1- Hemorragia digestiva alta

8/9/2019 1- Hemorragia digestiva alta

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Hemorragia DigestivaHemorragia Digestiva

Dr. Danilo UreaDr. Danilo Urea


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Hemorragia DigestivaHemorragia Digestiva

-- Puede ser consecuencia de varias lesionesPuede ser consecuencia de varias lesionesdistintas y provenir de diversos sitios deldistintas y provenir de diversos sitios deltracto gastrointestinal.tracto gastrointestinal.

-- Puede ser masiva o trivial, visible u oculta.Puede ser masiva o trivial, visible u oculta.-- Adopta cuatro formas:Adopta cuatro formas:

a)a)AltaAltab)b)BajaBajac)c)OcultaOculta

d)d)DudosaDudosa


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EsEs alrededoralrededor dede cincocinco vecesvecesmasmas frecuentefrecuente queque lala bajabaja..

-- Afect aAfecta loslos hombreshombres conconmayormayor frecuenciafrecuencia yy aa laslaspersonaspersonas dede edadedad avanzadasavanzadas..

Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta


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DefinicinDefinicin

Se denominahemorragia digestivaaltaSe denominahemorragia digestivaalta(HDA) al escape desangreal lumen del(HDA) al escape desangreal lumen del

tubo digestivo, entre el esfagoalto y eltubo digestivo, entre el esfagoalto y elngulo de Treitz. Es una causa frecuentengulo de Treitz. Es una causa frecuentede consulta y dehospitalizacin ende consulta y dehospitalizacin en

Servicios de Urgencia.Servicios de Urgencia.


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Presentacin ClnicaPresentacin Clnica

LosLos signossignos clnicosclnicos dedehemorragiahemorragia digestivadigestivasonson indicadoresindicadores deldel sitiositio deldel origen,origen, lalaetiologaetiologa yy lala magnitudmagnitud dede lala hemorragiahemorragia..-- HematemesisHematemesis:: SangreSangre rojaroja fresca,fresca, tipotipo

borraborra dede cafcaf.. (Melanemesis)(Melanemesis)-- MelenaMelena:: ExcrecinExcrecin dede sangresangre negranegra porporelel rectorecto..-- HematoqueziaHematoquezia:: excrecinexcrecin dedesangresangrerojaroja

vivaviva porpor elel rectorecto..


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Antecedentes, Sntomas y signosAntecedentes, Sntomas y signos

AnamnesisAnamnesis EdadEdad

Antecedentes quirrgicosAntecedentes quirrgicosAntecedentes de enfermedad HepticaAntecedentes de enfermedad Heptica Ingestin de AINESIngestin de AINES

Presencia de dolorabdominalPresencia de dolorabdominal Modificacin del habitointestinalModificacin del habitointestinal Perdida de pesoPerdida de peso


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Evaluacin deLaboratorioEvaluacin deLaboratorio

Hematocrito pocotiempo despus deinstalacinHematocrito pocotiempo despus deinstalacindehemorragia puede noreflejar con precisin ladehemorragia puede noreflejar con precisin la

perdida desangre.perdida desangre. Px con sangrado de escasamagnitud durantePx con sangrado de escasamagnitud duranteperiodo prolongado, deficiencia dehierro (VCM)periodo prolongado, deficiencia dehierro (VCM)es un indicioimportante.es un indicioimportante.

El nivel de nitrgeno ureico en sangre puedeEl nivel de nitrgeno ureico en sangre puedeestaraumentado debidoa la degradacin de lasestaraumentado debidoa la degradacin de lasprotenassanguneas para formar urea por lasprotenassanguneas para formar urea por lasbacteriasintestinales.bacteriasintestinales.


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Alrededor del 10% de pacientes conAlrededor del 10% de pacientes conhemorragia profusa, origen digestivohemorragia profusa, origen digestivoaltose presenta con hematoquecia.altose presenta con hematoquecia.

Lavado nasogstrico, tasa deLavado nasogstrico, tasa desensibilidad y especificidad parasensibilidad y especificidad parahemorragiaactivason de 79 y 55%hemorragiaactivason de 79 y 55%respectivamente.respectivamente.

Noseaconsejarecurriral lavado paraNoseaconsejarecurriral lavado paraevaluaractividad de lahemorragiaevaluaractividad de lahemorragia..


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Estudios DiagnsticosEstudios Diagnsticos

EndoscopiaEndoscopia

Estudiosradiogrficos con barioEstudiosradiogrficos con bario

Estudios diagnostico porimgenesEstudios diagnostico porimgenescon radionclidocon radionclido

AngiografaAngiografaOtras: Tomografa computarizada delOtras: Tomografa computarizada del

abdomenabdomen


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HemorragiaDigestiva Alta AgudaHemorragiaDigestiva Alta Aguda

Por logeneral essecundariaaPor logeneral essecundariaaenfermedad erosiva de laenfermedad erosiva de la

mucosa.mucosa.Responsable dehasta 20,000Responsable dehasta 20,000

muertes porao en EE.UU.muertes porao en EE.UU.

Tendencia creciente entreTendencia creciente entrepersonas de edad avanzadapersonas de edad avanzadamayor de 65 aosmayor de 65 aos..


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Alrededor de 80% de episodiosAlrededor de 80% de episodiosdeHDA son autolimitados y solodeHDA son autolimitados y solorequieren Tx desoporterequieren Tx desoporte

Dosvariables pronosticas deDosvariables pronosticas demayorimportanciason la causamayorimportanciason la causa

dehemorragia y la presenciaodehemorragia y la presenciaoausencia de enfermedadesausencia de enfermedadessimultaneassimultaneas


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Factores PronsticosFactores Pronsticos

Cantidad de unidadesCantidad de unidadesdesangredesangre

transfundidatransfundida Hemorragiaactiva enHemorragiaactiva en

laEDAlaEDA

Hemorragia de laHemorragia de laulceramayor de 2ulceramayor de 2cmscms

Ciruga de emergenciaCiruga de emergencia

Edad avanzadaEdad avanzada Presencia dePresencia de

enfermedadesenfermedadessimultaneassimultaneas

Causa de laCausa de lahemorragia (varices)hemorragia (varices)

Sangreroja en elSangreroja en elvomitoo lamateriavomitoo lamateriafecalfecal


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HemorragiaDigestiva Alta AgudaHemorragiaDigestiva Alta Aguda

CausasCausas-- CausasCausas frecuentesfrecuentes::

UlceraUlcera gstrica,gstrica, Ulce raUlcera Duodenal,Duodenal, VaricesVarices

Esofgicas,Esofgicas, DesgarroDesgarro dede MalloryMallory WeissWeiss..

-- CausasCausas menosmenos frecuentesfrecuentes::

LesionesLesiones dede Dieulafoy,Dieulafoy, EctasiasEctasiasvasculares,vasculares, GastropataGastropata porpor HipertensinHipertensinPortal,Portal, VaricesVarices Gstricas,Gstricas, Neoplasias,Neoplasias,Esofagitis,Esofagitis, ErosionesErosiones GstricasGstricas..


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Otras causasOtras causas--Ulcera esofgicaUlcera esofgica

--Duodenitis erosivaDuodenitis erosiva--FstulaaortoentericaFstulaaortoenterica

--HemobiliaHemobilia

--Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn


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EsofagitisEsofagitis

EsEs unauna causacausa dedehemorragiahemorragia hastahasta 88%% enenPxPx concon HDAHDA.. ElEl sangradosangrado secundariosecundario aa

esofagitisesofagitis aa menudomenudo representarepresenta unaunahemorragiahemorragia ocultaoculta.. ElEl sangradosangradoclnicamenteclnicamente manifiestomanifiesto eses masmas probableprobable

enen presenciapresencia dede unauna enfermedadenfermedad ulcerosaulcerosaimportanteimportanteoo concon coagulopatiacoagulopatia subyacentesubyacente


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Desgarro de Mallory WeissDesgarro de Mallory Weiss

Son laceraciones en laregin de la uninSon laceraciones en laregin de la uningastroesofagica que por logeneral afectagastroesofagica que por logeneral afecta

lamucosagstrica. De un 10 a 20%lamucosagstrica. De un 10 a 20%afectamucosa del esfago.afectamucosa del esfago.

Responsable 5 a 10% los casos deHDA.Responsable 5 a 10% los casos deHDA. En Px con lesionessangrantes,En Px con lesionessangrantes,

tratamiento endoscopio con mtodostratamiento endoscopio con mtodosanticoagulantes, inyeccioneso colocacinanticoagulantes, inyeccioneso colocacinde bandas.de bandas.


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Causasrelacionadas conCausasrelacionadas con

hipertensin portalhipertensin portal Puede provocarhemorragia por diversosPuede provocarhemorragia por diversos

mecanismos: comovarices esofgicas,mecanismos: comovarices esofgicas,

varicesgstricas, varices ectopia yvaricesgstricas, varices ectopia ygastropata porhipertensin portal.gastropata porhipertensin portal.

Alrededor del 10% detodos los Px conAlrededor del 10% detodos los Px con

HDA es provocado porvaricessangrantes,HDA es provocado porvaricessangrantes,la cual seasocia con inestabilidadla cual seasocia con inestabilidadhemodinmica.hemodinmica.


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Si el interrogatorio, el examen fsicoo losSi el interrogatorio, el examen fsicoo losestudiosauxiliaresrevelan enfermedadestudiosauxiliaresrevelan enfermedad

heptica y HDA deben recibirtratamientoheptica y HDA deben recibirtratamientofarmacolgicorpido y tratamientofarmacolgicorpido y tratamientoendoscpicosobretodo la ligadura de lasendoscpicosobretodo la ligadura de las

varices con bandas degoma.varices con bandas degoma.


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UlcerasDuodenal y GstricaUlcerasDuodenal y Gstrica

La enfermedad ulcerosa es la causamasLa enfermedad ulcerosa es la causamasfrecuente deHDA aguda.frecuente deHDA aguda.

Ulcerasgastroduodenales eranUlcerasgastroduodenales eranresponsables de casi 50% de los casos.responsables de casi 50% de los casos.

Las ulceras duodenalessangran con casiLas ulceras duodenalessangran con casi

el doble de frecuencia que lasgstrica.el doble de frecuencia que lasgstrica.


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Factores Predisponentes para laFactores Predisponentes para la

HemorragiaHemorragiaAcidogstricoAcidogstrico Helicobacter PyloriHelicobacter PyloriAgentesantiflamatorios no esteroidesAgentesantiflamatorios no esteroides

(AINES).(AINES).

Enfermedades cardiovasculares y cerebrosEnfermedades cardiovasculares y cerebrosvasculares.vasculares.

EtanolEtanol


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Factores PronsticosFactores Pronsticos

Lamayorason autolimitadas y recuperanLamayorason autolimitadas y recuperanpor completo. En un subgrupo lapor completo. En un subgrupo la

hemorragia es continuaorecurrente.hemorragia es continuaorecurrente. La edad avanzada, la presencia deLa edad avanzada, la presencia de

enfermedadessimultaneas, las evidenciasenfermedadessimultaneas, las evidencias

clnicas dehemorragias agresivas y alclnicas dehemorragias agresivas y alpresencia de ulceras extensas ( mayor depresencia de ulceras extensas ( mayor de2cm).2cm).


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Presencia devasossangrantes en la basePresencia devasossangrantes en la basede una ulcera predeca lahemorragiade una ulcera predeca lahemorragia

descontroladaorecurrente y estableci ladescontroladaorecurrente y estableci laimportancia del aspecto endoscpico.importancia del aspecto endoscpico.


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TratamientoTratamiento

Objetivos:Objetivos:

1)1) El principio fundamental es la necesidad deEl principio fundamental es la necesidad deevaluar y estabilizar en formainmediata elevaluar y estabilizar en formainmediata elestadohemodinmico del paciente.estadohemodinmico del paciente.

2)2) Tratar la ulcera ppticaTratar la ulcera pptica

3)3) Detener el sangradoactivoDetener el sangradoactivo

4)4) Prevenir larecurrencia de lahemorragiaPrevenir larecurrencia de lahemorragia


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TratamientoFarmacolgicoTratamientoFarmacolgico

Diversosagentes para lahemorragiaDiversosagentes para lahemorragiaulcerosaactiva comooctreotida,ulcerosaactiva comooctreotida,

somatostatina, vasopresina, secretina,somatostatina, vasopresina, secretina,antagonistas de losreceptoresH2,antagonistas de losreceptoresH2,inhibidores de la bomba de protones,inhibidores de la bomba de protones,

antifibrinoliticos y prostaglandinas.antifibrinoliticos y prostaglandinas.


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TratamientoEndoscpicoTratamientoEndoscpico

Suele considerarse el mtodomas eficazSuele considerarse el mtodomas eficazpara el control de lahemorragia ulcerosapara el control de lahemorragia ulcerosa

aguda y segn el aspecto de la ulcera enaguda y segn el aspecto de la ulcera enel momento de la endoscopia, lael momento de la endoscopia, laprevencin de unahemorragiarecurrente.prevencin de unahemorragiarecurrente.


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Terapia con InyeccionesTerapia con Inyecciones

Lasinyeccionesrepresentan la principalLasinyeccionesrepresentan la principalmodalidad notrmica para el control de lamodalidad notrmica para el control de la

prevencin de lashemorragias por ulceraprevencin de lashemorragias por ulcerapptica.pptica.

Agentesinyectados comprenden:Agentesinyectados comprenden:

AdrenalinaAdrenalina Dextrosa 50% en aguaDextrosa 50% en agua Etanol absolutoEtanol absoluto Solucin fisiolgicaSolucin fisiolgica


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NuevastcnicasEndoscpicasNuevastcnicasEndoscpicas

Las nuevasmodalidades para detener laLas nuevasmodalidades para detener lahemorragiason:hemorragiason:

ClipsmetlicosClipsmetlicos Ligadura con banda degomaLigadura con banda degoma EndoasasEndoasas

Coagulacin con argonCoagulacin con argon--plasmaplasma Dispositivo desuturaDispositivo desutura


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Tratamiento AngiograficoTratamiento Angiografico

Raravez es necesario en Px con ulceraRaravez es necesario en Px con ulcerasangrante pero puedeservalioso en casossangrante pero puedeservalioso en casos

dehemorragiasevera persistente en losdehemorragiasevera persistente en losque el Tx endoscpicoseainfructuosooque el Tx endoscpicoseainfructuosooinaccesible y la cirugaimplique un riesgoinaccesible y la cirugaimplique un riesgodemasiado elevadodemasiado elevado

Inyeccin intraarterial devasopresina deInyeccin intraarterial devasopresina de20 a 80% control de lahemorragia por20 a 80% control de lahemorragia porulcera.ulcera.


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Tratamiento QuirrgicoTratamiento Quirrgico

La cirugase utiliza con menos frecuencia en elLa cirugase utiliza con menos frecuencia en elTx de Px con ulcerassangrantes quizs por elTx de Px con ulcerassangrantes quizs por elempleo de nuevos frmacosinhibidores de laempleo de nuevos frmacosinhibidores de la

secrecin acida.secrecin acida. Norespondea pautasteraputicas y no esNorespondea pautasteraputicas y no es

posibleobtener lahemostasia endoscopica.posibleobtener lahemostasia endoscopica.


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Otras Causas deHDAOtras Causas deHDA

Erosiones gstricasErosiones gstricas::

La lesinhistolgica implica unaLa lesinhistolgica implica unasolucinde continuidad en lamucosa,solucinde continuidad en lamucosa,perono en lamuscular de lamucosa, porperono en lamuscular de lamucosa, por

lotantonoafectavasossanguneoslotantonoafectavasossanguneosprincipales.principales.

Seconsideraresponsable de 16% deHDA.Seconsideraresponsable de 16% deHDA.


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La erosionessubepitelialesseasocian conLa erosionessubepitelialesseasocian conlasituaciones clnicassiguientes:lasituaciones clnicassiguientes:

1) Ingestin de Aines1) Ingestin de Aines 2) Enfermedadesrelacionadas con el2) Enfermedadesrelacionadas con el

estrsestrs 3) Uso de etanol3) Uso de etanol


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Otras causas:Otras causas:

Cncer: adenocarcinomagstricoCncer: adenocarcinomagstrico

DuodenitisDuodenitis

--Lesin de dieulafoy: 6%Lesin de dieulafoy: 6%

-- Lesionesvasculares: Ectasiavascular,Lesionesvasculares: Ectasiavascular,malformacionesarteriovenosas, hemangiomamalformacionesarteriovenosas, hemangiomay enfermedad Oslery enfermedad Osler--WeberWeber--rendo.rendo.


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