1 Medicare y los Servicios de Salud en el Hogar: ¡Protéjase del Fraude!
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Medicare y los Servicios de Salud en el Hogar: ¡Protéjase del Fraude!
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Los Temas que se Cubrirán Hoy
• El Programa SMP
• Servicios de Salud en el Hogar y Medicare
• Servicios de Salud en el Hogar y el Fraude
• El lema de SMP:– ¡Protejer, Detectar, Reportar!
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¿Cuánto dinero cree usted se pierde cada año
al fraude y al abuso del Cuidado de Salud?
A) $5-10 millonesB) $25-125 millonesC) $10-20 billonesD) $75-250 billones
¿Qué Tanto se Pierde?
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¿Cuánto cree usted se pierde cada añoal fraude y al abuso del cuidado de
salud?
A) $5-10 millonesB) $25-125 millonesC) $10-20 billonesD) $75-250 billones
¿Qué tanto se Pierde?
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• Los Beneficiarios de Medicare y Medicaid– Pérdida de beneficios– Primas más altas– Robo de Identidad
• Los Contribuyentes– Medicare se paga con los impuestos– Billones de impuestos de los contribuyentes
son desperdiciados
¿Quién se ve Afectadopor el Fraude?
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¿Por qué es importante Reportar el Fraude?
• El fraude en el cuidado de salud lo pone en riesgo de robo de identidad
• ¡Porque ES SU DINERO!- Dólares de los contribuyentes- Primas más altas
• Conservar el Programa de Medicare
• ¡Las personas que cometen fraude le estan ROBANDO, no lo estan ayudando!
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¿Por qué es importante Reportar el Fraude?
• Su cuenta de Medicare podría ser marcada con un sello de “¡No Pagar!”
• Su doctor es la única persona que debe pedir las cosas para usted. De lo contrario, podrían no ser de la medida adecuada o podrían no funcionar apropiadamente.
• Cuando alguien le da algo que usted no necesita:• Su salud podría empeorar• Sus beneficios de Medicare podrían agotarse
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El Programa SMPwww.illinoissmp.org
Capacitando a Personas de la Tercera con el propósito de Prevenir el Fraude en el
Cuidado de Salud
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El Programa SMP• SMP (siglas en inglés) – La Patrulla de Medicare
para Personas de la Tercera Edad
• Un Programa Nacional– El programa SMP se encuentra en todos los 50
estados, incluyendo Washington D.C., Puerto Rico, Guam y las Islas Vírgenes
• Los Objetivos del Programa– Reclutar voluntarios para promover conciencia
dentro de la comunidad
– Capacitar a los consumidores sobre el fraude y el abuso dentro del cuidado de salud
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El Personal y los Voluntariosdel Programa SMP…
• Ofrecen presentaciones a grupos (¡grupos como este!)
• Comparten información y materiales durante ferias de salud o durante otros eventos
• Asisten a las personas con preguntas sobre errores en sus facturas o con problemas de fraude
• Asisten con el reporte de fraude a los investigadores
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Colaborades del Programa de SMP en Illinois
• Agencias de Illinois que sirven a las Personas de la Tercera Edad
• Catholic Charities
• Senior Services Associates
• White Crane Wellness Center
• Alivio Medical Center
• Solutions for Care
• Palatine Township Senior Citizens Council
• Westlake Hospital
• Family Service-RSVP Program (Champaign)
• Coalition of Limited English Speaking Elderly
• Illinois Network of Centers for Independent Living
• Illinois Attorney General’s Office – Oficina de Procuraduria General de Illinois
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Medicare y el Cuidado de Salud en el Hogar
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Para recibir Cuidado de Salud en el Hogar con cobertura de Medicare, la persona debe ser:
1) Una persona “confinada al hogar” Y,
2) Una persona que necesita:• Terapia Física• Terapia Ocupacional• Terapia del Habla O• Cuidado de enfermería especializada
Medicare y el Cuidado de Salud en el Hogar
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¿Qué significa estar “Confinado en el Hogar”?
• “Confinado en el Hogar” significa que el salir de su casa implica un gran esfuerzo
• Una persona confinada en el hogar todavía puede asistir a los servicios religiosos, a citas de doctor y a los programas de cuidado diurno para las personas adultas
• Sin embargo, una persona que se encuentra “Confinada al Hogar” no podría conducir un auto para ir al supermercado.
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¿Cuáles son los Servicios de Cuidado de Salud en el Hogar que
cubre Medicare?• Terapia Física• Patología del Habla y Lenguage• Terapia Ocupacional• Enfermería Especializada• Servicios Sociales Médicos• Asistente para Servicios de Salud en en Hogar (SOLO
si se está recibiendo otros servicios)• Ciertos suministros médicos• Equipo Médico Durable el que usted necesita por
separado (y para el cual usted paga 20% de co-seguro)
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Terapia FísicaLa Terapia Física incluye:• Ejercicios para la flexibilidad y el
fortalecimiento• Entrenamiento para utilizar equipo especial o
para ciertas actividades
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Patología del Habla y Lenguage
La Patología del Habla y Lenguage incluye:
• Terapia del habla, la deglución, de lectura, terapia auditiva, y de la memoria
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Terapia Ocupacional
La Terapia Ocupacional incluye:• Asistencia para llevar a cabo actividades
cotidianas (por ejemplo, ayuda para comer, ayuda para vestirse, etc.)
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Cuidado de Enfermería Especializada
• Los servicios de Cuidado de Enfermería Especializada son los que requieren la asistencia de una enfermera– El cuidado de heridas, el cambio de vías
intravenosas o el cambio de un catéter, etc.
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Servicios Sociales Médicos
• Los Servicios Sociales Médicos son lo que ayudan con las preocupaciones emocionales y sociales que se relacionan con su condición de salud– Consejería, el acceso a recursos, etc.)
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Asistente para Servicios Personales en el Cuidado de Salud en el Hogar
• Si usted esta recibiendo terapia física, terapia ocupacional, o cuidado de enfermería especializada– Medicare cubrirá también los servicios de cuidado
personal proveídos por un Asistente para Servicios de Salud en el Hogar (por ejemplo, ayuda para levantarse de la cama, para bañarse o para vestirse)
• Medicare NO cubrirá servicios de un Asistente para Servicios de Salud en el Hogar si usted solamente necesita servicios de cuidado personal
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Equipo/Suministro
•Medicare cubre ciertos suministros médicos como parte de su Cuidado de Salud en el Hogar
–Por ejemplo, el vendaje que se utiliza en el cuidado de enfermería
•Medicare cubre equipo médico durable que usted necesita por separado
–Por ejemplo, el oxígeno, una silla de ruedas, etc.–Y para el cual usted paga el 20% de co-seguro
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¿Qué sucede si Medicare NO CUBRE los Servicios?
Si alguna agencia de cuidado de salud en el hogar cree que Medicare NO cubrirá algun servicio que ellos le proveerán, la agencia DEBE pedirle a usted que firme la forma de “Aviso al Beneficiario por Adelantado”. Esta forma indica que usted se hace responsable de pagar por los servicios que Medicare no cubre. ¡Si la agencia no lo hace, NO podrán cobrarle a usted!
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Si yo necesito Cuidado de Salud en el Hogar, ¿Cómo lo obtengo?
• ¡Hable con su médico! Su médico es la única persona que debe pedir cualquier servicio de cuidado del salud o suministros que usted necesita.
• Una agencia de cuidado de salud en el hogar certificada por Medicare lo visitará para llevar a cabo una evaluación. Después, la agencia hará un “Plan de Cuidado” específico para usted.
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¿Qué es un “Plan de Cuidado”?
• Un “Plan de Cuidado” es un documento que indica los servicios que usted recibirá por parte de la agencia de cuidado de salud en el hogar y, el por qué los necesita
• Su médico debe recibir una copia del Plan de Cuidado y revisarlo. Usted también debe pedir una copia del Plan de Cuidado para su información.
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Cuidado de Salud en el Hogary el Fraude en Illinois
Se comete fraude cuando:• Se cobra a Medicare por servicios que
usted NO recibió• Se cobra por algo DIFERENTE a lo que
usted recibió
• Se cobra por servicios que usted NO necesita o por los servicios que NO fueron aprobados por su médico
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Cuidado de Salud en el Hogary el Fraude en Illinois
Se comete fraude cuando:• Se cobra por servicios adicionales que
usted NO necesita
• Se cobra por servicios para el cuidado de salud en el hogar aún cuando las personas no califican para estos servicios (por ejemplo, la persona no está confinada al hogar o no necesita terapia o cuidado de enfermería especializada)
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Cuidado de Salud en el Hogar y el Fraude en llinois
Se comete fraude cuando:• Las agencias visitan las viviendas de las
Personas de la Tercera Edad para proveer presentaciones, juegos, clases de ejercicio, análises de salud gratis, etc. con el fin de pedirle sus números de Medicare
• Las agencias envían facturas a Medicare como si se hubiera proveído algun tipo de servicio de salud en el hogar a los participantes
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Cuidado de Salud en el Hogar y el Fraude en llinois
• Las agencias proveen servicios básicos o de cuidado preventivo y envían una factura a Medicare como si se hubiera proveído cuidado de salud en el hogar
– Proveen servicios básicos como revisión de la presión arterial o revisión de la glucosa
– Ellos también dicen, ¡Si usted no desea visitar a su médico, nosotros lo visitamos a usted en su casa!
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Cuidado de Salud en el Hogar y el Fraude en llinois
• Las agencias envían formas al médico que han sido previamente rellenas por ellos para que el médico “solo” tenga que firmarlas y autorizar los servicios de cuidado de salud en el hogar
• Su médico es la única persona que debe pedir los servicios de cuidado de salud en el hogar para usted y la única persona que debe seleccionar la agencia – no lo contrario!
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Cuidado de Salud en el Hogar y el Fraude en llinois
Un Ejemplo de Fraude:• En Chicago, una agencia para el cuidado de
salud en el hogar provee “masajes gratuitos” a los residentes de una vivienda para las personas de la tercera edad. La agencia envía una factura a Medicare por servicios de enfermería especializada.
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Cuidado de Salud en el Hogar y el Fraude en llinois
Un Ejemplo de Fraude:• En Springfield, una agencia para el cuidado de
salud en el hogar realizó revisiones de presión arterial de casa en casa. A una señora, le dijeron que su médico les pidió que la visitaran. A otra señora, le dijeron que estaban tratanto de “prevenir que ella fuera a un asilo”. En cada uno de estos casos, ellos enviaron una factura a Medicare por servicios de salud en el hogar.
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¡Protejer!¡Detectar!¡Reportar!
Capacitando a Personas de la Tercera con el propósito de Prevenir el Fraude en el
Cuidado de Salud
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¡PROTÉJASE Del Fraude!
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¡PROTÉJASE del Fraude!
• Por favor NO provea su número de Medicare a personas que usted no conoce– Personas que llamen por teléfono– Personas que toquen a su puerta– En alguna presentación, clases de
ejercicio, servicios de análisis gratis, etc.
• Recuerde: Los servicios que son “gratis” NO requieren su número de Medicare!
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¡PROTÉJASE Del Fraude!
• Por favor NO acepte servicios de alguien que se comuníque con usted por teléfono o de alguien que lo visita en su casa sin previo aviso, ¡aún cuando le digan que su médico les pidio que lo hicieran!
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¡PROTÉJASE Del Fraude!
• Por favor, NO se enliste o se apunte para servicios de salud durante una presentación o durante un evento. – Si usted cree que necesita Cuidado de
Salud en el Hogar, hable PRIMERO con su médico. Su médico también le puede ayudar a buscar un proveedor de servicios para usted.
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¡PROTÉJASE Del Fraude!
• Si se está realizando una evaluación para que usted reciba Cuidado de Salud en el hogar, pida una copia de su Plan de Cuidado.
• NO firme ninguna hoja de servicio o hoja de horario u otras formas sin antes leerlas y,
• Por favor, ¡NO firme formas en blanco!
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¡DETECTEel Fraude!
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¡DETECTE el Fraude!• Pida una lista detallada de los servicios que
usted ha recibido. Revise la lista para eliminar errores.
• Lea el Sumario de Beneficios de Medicare o la Explicación de Beneficios de su compañía de seguro. Esté pendiente de lo siguiente:– Servicios que usted no recibio– Servicios que no fueron pedidos por su médico– Facturación doble de la misma cosa– Otros errores de facturación
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¡REPORTE el Fraude!
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¡REPORTE el Fraude!
• Si usted tiene preguntas sobre los servicios que recibió, comuníquese primero con su médico o con la agencia de servicios de cuidado de salud en el hogar
• Si esto no funciona o si usted sospecha fraude (por ejemplo, si en el Sumario de Beneficios de Medicare, usted detecta un reclamo sobre algo que nunca recibió), por favor comuníquese con el programa de SMP en Illinois al:
(800)699-9043
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¡Los Voluntarios son la llave para difundir el mensaje de
SMP!
¡Nosotros necesitamos SU ayuda!
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¡Gracias!
Si tiene usted preguntas, por favor comuníquese con:
AgeOptions(800)699-9043
TTY: (708)524-1653
Este documento fue posible, en parte, por el subsidio número 90MP0026 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Oficina de Administration on Aging. Se les exhorta a los beneficiarios que esten conduciendo proyectos bajo este patrocinio gubernamental a expresar libremente sus resultados y conclusiones. Los puntos de vista o las opiniones, por lo tanto, no necesariamente representan oficialmente a la Oficina del Administration on Aging.
