INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

Definición

La insuficiencia tricuspídea es una enfermedad valvular cardíaca. Se refiere a la incapacidad de la válvula tricúspide del corazón de cerrarse correctamente durante la sístole ventricular. Como consecuencia, con cada latido un poco de sangre pasa del ventrículo derecho a la aurícula derecha, lo opuesto a la dirección normal.

Etiología

Funcional:

Anatómicamente la válvula tricúspide es normal, por lo cual es secundaria a cambios del anillo y del tamaño del VD, por sobrecargas de presión y o volumen del mismo.

Los desórdenes más frecuentes, que inducen hipertensión pulmonar y secundariamente dilatación del VD son:

Disfunción ventricular izquierda. Estenosis e insuficiencia valvular mitral Patología pulmonar primaria (cor pulmonar, embolismo de pulmón) Cortocircuitos de derecha a izquierda. Síndrome de Eisenmenger Estenosis e insuficiencia valvular pulmonar. Hipertiroidismo

Orgánica:

Alteración intrínseca de la estructura de la válvula tricúspide, sus causas más frecuentes:

Valvulopatía Reumática Endocarditis Infecciosa Prolapso (enfermedad mixomatosa) Infiltración Tumor Carcinoide Enfermedad de Ebstein (congénita) Traumática (Relacionado con catéter: Marcapaso, Cardiodesfibriladores,

Biótomos) Endomiocardiofibrosis Disfunción o ruptura de músculo PapilarA. Valvulopatía Reumática:Siempre asociada a valvulopatía reumática izquierda.

Hay fusión comisural, retracción, fibrosis de las valvas, poca calcificación, dilatación del anillo por hipertensión pulmonar (valvulopatía izquierda: estenosis (EM) o insuficiencia mitral (IM) o secundario a la sobrecarga volumétrica que produce.

B. Endocarditis infecciosa:  La endocarditis derecha es de evolución lenta y presenta vegetaciones de gran tamaño (verdaderas”masas” móviles, a veces difíciles de diferenciar de tumores). De acuerdo a las series, la más frecuente localización de grandes vegetaciones es la superficie auricular de la valva anterior

C. Prolapso de VT:Otra causa de IT orgánica es el prolapso de válvula tricúspide,(PVT) definido como movimiento anormal de una o más valvas por encima del plano del anillo

tricuspídeo. El eje largo paraesternal izquierdo de VD y la vista 4 cámaras apical y subxifoidea son las más adecuadas para su búsqueda. El PVT compromete fundamentalmente las valvas anterior y septal.

D. Tumor CarcinoideEl síndrome carcinoide es una patología rara, pero importante causa de afección intrínseca de la válvula tricúspide y pulmonar. Presenta alta morbilidad y mortalidad por compromiso de cavidades derechas. Una vez que se declara el síndrome carcinoide, lo cual ocurre entre el 2 y 5% de los pacientes con tumores carcinoides, aproximadamente el 50% de estos pacientes desarrollará compromiso cardiovascular. Típicamente presenta afectación de cavidades derechas. Sólo los tumores carcinoides que comprometen el hígado presentan repercusión cardiaca, como así también aquellos cuyas secreciones, no drenan en el sistema porta. La repercusión cardiaca no está dada por la presencia de metástasis del tumor a nivel cardíaco, sino por sustancias vaso activas liberadas por el tumor, las cuales habitualmente son neutralizadas por el hígado, el cerebro y los pulmones. Pero al presentar el paciente metástasis hepáticas, grandes cantidades de estas sustancias arriban al corazón en su forma activa, desarrollándose así la patología cardiaca.Las características anatomopatológicas, están dadas por la presencia de placas de tejido fibroso, que comprometen las válvulas tricúspide y pulmonar.Existe dilatación de aurícula y ventrículo derecho en el 90% de los casos, además de alteraciones en la motilidad del septum interventricular, la cual se da en aproximadamente el 50% de los pacientes con afectación cardiaca. Hay engrosamiento tanto de las valvas de la tricúspide como de las estructuras del aparato subvalvular, las cuales usualmente están acortadas y retraídas, provocando la pérdida de la coaptación normal y la consiguiente regurgitación tricuspidea

E. Enfermedad de EbsteinEs una rara malformación congénita, que representa el 0,5 % de las cardiopatías congénitas del Recién Nacido, pero el 40 % de las malformaciones congénitas de la Válvula Tricúspide  La anomalía de Ebstein es una alteración caracterizada por el desplazamiento apical de la valva septal (y posterior) de la válvula Tricúspide, dentro del ventrículo derecho, mayor o igual a 8 mm/m2 de superficie corporal.

F. Traumática: Relacionado con catéter: Marcapaso, Cardiodesfibriladores, Biótomos.La presencia de catéteres marcapasos o de catéteres cardiodesfibriladores genera algún grado de insuficiencia valvular y en ocasiones esta ultima es secundaria a endocarditis sobre catéter.

G. Endomiocardiofibrosis: es patología sumamente infrecuente. Se trata de una miocardiopatía restrictiva que afecta solo al corazón derecho o también asociada al izquierdo. Puede hallarse fibrotrombo que se ubica en la porción trabeculizada y afecta a los músculos papilares, preferentemente al posterior, con retracción valvular e insuficiencia. Tiene la particularidad que el trombo se localiza sobre un miocardio contráctil a diferencia de la enfermedad coronaria

H. Disfunción o ruptura de músculo PapilarSe produce como consecuencia de un infarto del miocardio del ventrículo derecho o del septum interventricular, que puede también implicar la pared sobre la cual apoya el músculo papilar, minando su capacidad de mantener la tensión acorde sistólica y causando la regurgitación tricúspidea

Cuadro clínico

Sin hipertensión pulmonar, la IT se tolera en general bien. Sin embargo, cuando la hipertensión pulmonar coexiste con la IT, el gasto cardiaco disminuye y las manifestaciones de la insuficiencia cardiaca derecha se intensifican.

Síntomas

- Astenia- Fatiga- Ortópnea

Signos

- Pérdida de peso y caquexia.- Reducción del gasto cardíaco.- Disnea siempre moderada y sin crisis nocturnas de disnea paroxística ni

edema agudo del pulmón.- Ingurgitación venosa del cuello, con pulso venoso sistólico y evidente reflujo

hepatoyugular de Rondot; esto se refleja en una presión venosa central muy elevada.

- Hepatomegalia congestivodolorosa, que puede acompañarse de ascitis, edemas en los miembros inferiores y regurgitación hepatoyugular, producto de una

- Cianosis e ictericia en pacientes con Insuficiencia tricuspídea grave.- A la auscultación revela habitualmente S3, que se origina en el ventrículo

derecho y que se acentúa con las inspiración. Cuando se produce la Insuficiencia tricuspídea en presencia de hipertensión pulmonar, el soplo sistólico suele ser de tono alto, pansistólico y más fuerte en el cuarto espacio intercostal en la región paraesternal; aunque en ocasiones es más fuerte en la zona subxifoidea. Cuando la Insuficiencia tricuspídea aparece sin hipertensión pulmonar, el soplo es habitualmente de baja intensidad y se limita a la primera mitad de la sístole. EL soplo aumenta durante la maniobra de Mueller (anteriormente), el ejercicio, la elevación de las piernas y la compresión hepática.

DIAGNÓSTICO Electrocardiograma: Pueden estar presentes las siguientes pistas: a) hipertrofia ventricular derecha (VD) y deformación o strain con un eje derecho del QRS, y b) crecimiento auricular derecho con ondas P prominentes.

Radiografía de tórax: Puede observarse una cardiomegalia asociada a unos bordes prominentes del corazón derecho. Vena cava superior dilatada y fácilmente visible en posición posteroanterior, ascendente y paralela a la columna vertebral.

Ecocardiografía:

La ecocardiografía bidimensional combinada con un estudio Doppler-color y espectral constituye el examen más exacto para la detección y cuantificación de la insuficiencia tricuspídea. Permite observa la morfología de la válvula tricúspide:

La anomalía de Ebstein se caracteriza por un desplazamiento apical de la valva tricúspide septal hacia el ventrículo derecho. La aurícula derecha está agrandada.

El prolapso de la VT se observa en casi un 30% de los pacientes con prolapso de la válvula mitral. El aspecto característico incluye un anillo dilatado, un prolapso con ondulación.

La cardiopatía carcinoide se caracteriza por unas valvas engrosadas e inmóviles que se mantienen en posición semiabierta y causan un aspecto de estenosis, así como una regurgitación de flujo libre.

La afección reumática: Las valvas están engrosadas y muestran una cierta deformación en cúpula en la diástole.

En la endocarditis infecciosa, suele observarse vegetaciones móviles en la ecocardiografía transtorácica.

Ecocardiografía transesofágica (ETE): La ecocardiografía transtorácica con frecuencia es de calidad diagnóstica, está indicada para obtener una mejor definición anatómica de las lesiones valvulares o una medición precisa del anillo tricuspídeo.

TRATAMIENTOLa decisión de tratar la IT se basa en gran parte en las consecuencias hemodinámicas y funcionales de la enfermedad, así como en la coexistencia de otras lesiones valvulares o congénitas.

MEDICO: Dieta hiposódica, diuréticos (furosemida, espironolactona). La insuficiencia funcional desaparece cuando se normaliza la presión pulmonar

a) Tratar la hipertensión pulmonar.b) Tratamiento de la estenosis mitral

La insuficiencia orgánica sin repercusión hemodinámica no requiere tratamiento, solo control periódico.

QUIRURGICO

La insuficiencia orgánica de importante repercusión hemodinámica debe tratarse quirúrgicamente (insuficiencia tricúspide grave)

a) Reparación de la VT, si no está destruida, tratamiento de elección (técnicas de sutura o anuloplastia)

b) Sustitución de la VT, si está destruida con válvulas bioprotésicas.