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Protocolo de diagnstico y tratamiento de las exacerbaciones asmticasA. Trisn Alonso, A. Lpez Via y P. Ussetti GilServicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Resumen Las crisis de asma son episodios agudos que consisten en un empeoramiento clnico ms all de la variabilidad diaria de uno o ms de los sntomas tpicos de asma, y que obligatoriamente se acom-paan de un empeoramiento de la funcin pulmonar. Pueden estar desencadenadas por multitud de factores diferentes aunque, independientemente de la etiopatogenia, lo primordial ser determi-nar la gravedad de la exacerbacin para decidir el tratamiento a implantar. Los objetivos del trata-miento de las crisis de asma son: aliviar los sntomas, revertir la obstruccin y la hipoxemia y redu-cir el riesgo futuro facilitando un plan de accin por escrito para prevenir la aparicin de nuevas crisis. A continuacin se revisan los aspectos ms importantes en el manejo y se expone un algo-ritmo de actuacin ante una crisis de asma.

AbstractAsthma exacerbations: diagnosis and treatment guideline

Asthma excerbations are acute episodes of worsening (beyond day-to-day variability) of one or more typical symptoms of the disease, mandatorily accompanied by impairment in lung function. The causes behind the exacerbations are many. Irrespective of etiology, to characterize the severi-ty of the episode in order to guide the therapeutic choice is the most important step. The goals of therapy are: to improve the symptoms, reversal of airflow obstruction, correct the hypoxemia and prevent new severe asthma exacerbations. Thus, in order to prevent new crisis patients should be provided with a written personalized action plan. The major aspects regarding the management of asthma exacerbations are reviewed below. An algorithm on the management of exacerbations of asthma is showed.

Palabras Clave:- FEV1- Crisis de asma de riesgo vital

- Glucocorticoides

- Salbutamol

Keywords:- FEV1- Near-fatal asthma

- Glucocorticoids

- Salbutamol

IntroduccinLas exacerbaciones o crisis de asma son episodios agudos o subagudos que consisten en un empeoramiento clnico ms all de la variabilidad diaria de uno o ms de los sntomas tpicos del asma (disnea, tos, opresin torcica y/o sibilan-cias), y que obligatoriamente se acompaan de un descenso del flujo espiratorio observado por la medicin del flujo es-piratorio mximo (FEM) o volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)1-3.

Etiopatogenia de las crisis de asmaExisten varios factores que pueden desencadenar una crisis de asma tales como:

1. Virus respiratorios (sobre todo el rinovirus y el virus de la influenza).

2. Tratamiento incorrecto o mala adherencia al mismo.3. Exposicin a alrgenos ambientales y/o domsticos.4. Exposicin a desencadenantes como el humo del taba-

co, alimentos o aditivos.

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PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES ASMTICAS

Existen una serie de factores que predisponen a tener una crisis de riesgo vital: ingresos previos en la Unidad de Cui-dados Intensivos (UCI) con o sin intubacin orotraqueal (IOT) y/o ventilacin mecnica (VM), hospitalizaciones fre-cuentes el ao previo, mltiples visitas al Servicio de Urgen-cias el ao previo, tratamiento actual o reciente con corticoi-des orales, paciente sin tratamiento previo con esteroides inhalados, abuso de medicacin de rescate, comorbilidad cardiovascular, crisis de inicio de instauracin rpida, pacien-tes sin seguimiento peridico de su enfermedad, y trastornos psicolgicos o enfermedades psiquitricas que dificulten el cumplimiento teraputico.

EvaluacinLa gravedad de la exacerbacin determinar el tratamiento a implementar, y por ello la primera medida que se debe tomar es la evaluacin de la crisis mediante una breve anamnesis y explo-racin fsica que determine si se trata de una crisis de riesgo vital o no. En tal caso, se iniciar un tratamiento con broncodi-latadores y oxgeno, y se contactar con la UCI sin ms dilacin.

La valoracin de la crisis se debe realizar en dos etapas1:1. Valoracin inicial o esttica, cuyo objetivo es identifi-

car a los pacientes con factores de riesgo para desarrollar una crisis de riesgo vital, y determinar la gravedad de la crisis mediante la medicin de la funcin pulmonar.

2. Valoracin dinmica o tras la respuesta al tratamiento, cuya finalidad es valorar la respuesta en la funcin pulmonar al tratamiento instaurado.

Si el paciente no presenta criterios de crisis de riesgo vital, los pasos a seguir son los que enumeramos a continuacin:

Anamnesis

Se debe investigar sobre el momento de aparicin, duracin y gravedad de los sntomas; existencia de sntomas noctur-

5. Ingesta de frmacos tales como cido acetilsaliclico (AAS), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), etc.

6. Esfuerzo fsico.7. Menstruacin.8. Factores psicolgicos.

ClasificacinLas crisis de asma se pueden clasi-ficar en funcin de la rapidez de instauracin de los sntomas o se-gn su gravedad1.

Segn la rapidez de instauracin

Se dividen a su vez en varios grupos que enumeramos a continuacin.

Instauracin lenta (das o semanas)Constituyen la mayor parte de las crisis (aproximadamente el 80%). Generalmente estn desencadenadas por un mal con-trol de la enfermedad (mal cumplimiento teraputico, expo-sicin continua a alrgenos, etc.) o por infecciones respirato-rias (la mayor parte vricas). Tienen una respuesta lenta al tratamiento.

Instauracin rpida (menos de 3-4 horas)Secundarias a la exposicin a alrgenos inhalados, alimentos, frmacos (AAS, AINE), estrs, etc. Suelen tener un factor precipitante claro y su mecanismo responsable es la bronco-constriccin. Tienen mayor gravedad inicial, aunque mejor respuesta al tratamiento.

Segn la gravedad

Las crisis se dividen como sigue.

LeveCaracterizadas por presentar segn la GEMA (Gua Espao-la para el Manejo del Asma) un FEV1 o FEM igual o superior al 70% del valor terico del paciente o su mejor valor perso-nal previo.

ModeradaValores del FEV1 entre el 50-70%.

GraveCon un FEV1 inferior al 50% del valor personal previo.

De riesgo vital o con riesgo de parada cardiorrespiratoria inminenteSe trata de pacientes que presentan signos de gravedad como los que se muestran en la tabla 1.

TABLA 1Clasificacin de las crisis asmticas segn la gravedad

Crisis leve Crisis moderada Crisis grave PCR inminente

Disnea Al caminar

Tolera el decbito

Moderada Intensa Muy intensa

Habla Prrafos Frases Palabras

FR Aumentada > 20-30 > 20-30

FC < 100 lpm 100-120 lpm > 120 lpm Bradicardia

Uso musculatura accesoria

Ausente Presente Presente Movimiento paradjico toracoabdominal

Sibilancias Presentes Presentes Presentes Silencio auscultatorio

Nivel de consciencia Normal Agitado Agitado Letargia/Comatoso

Pulso paradjico Ausente

< 10 mm Hg

10-25 mm Hg > 25 mm Hg Ausencia (fatiga muscular)

FEV1 o FEM > 70% 50-70% < 50%

SatO2 > 95% 90-95% < 90% < 90%

PaO2 Normal > 60 < 60 < 60

PaCO2 < 45 < 45 > 45 > 45

FC: frecuencia cardaca; FEM: flujo espiratorio mximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FR: frecuencia respiratoria; lpm: latidos por minuto; PaCO2: presin arterial de dixido de carbono; PaO2: presin arterial de oxgeno; PCR: parada cardiorrespiratoria; rpm: respiraciones por minuto; SatO2: saturacin de oxgeno determinada mediante pulsioximetra.Modificada de GEMA 20091.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

La dosis de salbutamol o terbutalina (sin existir diferen-cia entre ellos en cuanto a eficacia) es de 2-4 inhalaciones (200-400 mcg de salbutamol) cada 20 minutos durante la primera hora, continuando despus con 2 inhalaciones cada 3-4 horas hasta la remisin de la crisis.

Si tras el tratamiento inicial, se logra una mejora obser-vada mediante la desaparicin de los sntomas y la mejora del FEV1 (ms del 80% del mejor valor personal del pa-ciente) en las siguientes 4 horas, no son necesarios ms tra-tamientos.

Si por el contrario, no existe una respuesta adecuada inicial, se deben administrar glucocorticoides sistmicos (0,5-1 mg/kg/da de metilprednisolona o equivalente du-rante 5-10 das, sin ser necesario realizar una pauta descen-dente)5.

Previo al alta, se debe facilitar al paciente un plan de ac-cin por escrito, as como una revisin posterior para man-tener la continuidad asistencial.

Crisis moderada-graveDeben ser valoradas en medio hospitalario. En primer lugar, se debe administrar oxgeno para asegurar una SatO2 mayor del 92%, aunque evitando concentraciones elevadas, ya que podran conducir a una insuficiencia respiratoria hipercp-nica.

Posteriormente se debe iniciar un tratamiento con SABA: 2-4 inhalaciones de salbutamol o terbutalina mediante cma-ra inhalatoria cada 20 minutos la primera hora, continuando con 6-10 inhalaciones cada 2 horas.

Otra alternativa consiste en la administracin de nebuli-zacin de forma intermitente (2,5-5 mg disueltos en 3 cc de suero salino fisiolgico [SSF] cada 20 minutos) o de forma continua (a un ritmo de 10-15 mg/hora), sin existir diferen-cia en cuanto a efectividad entre ellas6.

A pesar de su frecuente empleo, las nebulizaciones no ofrecen ventajas frente al empleo del cartucho presurizado con cmara espaciadora7.

En pacientes con crisis graves y mala respuesta al trata-miento que precisan ingreso en una UCI y VM se puede considerar la administracin de salbutamol intravenoso o subcutneo aadido al nebulizado, aunque existe poca evi-dencia sobre su uso, y tiene ms efectos adversos (los pacien-tes deben estar monitorizados)8.

La administracin concomitante de bromuro de ipratro-pio (SAMA) asociado a salbutamol es til en fases precoces en pacientes con crisis moderadas-graves con mala respuesta al tratamiento inicial, ya que el efecto broncodilatador que proporciona el anticolinrgico es aditivo al del SABA9.

El tratamiento con glucocorticoides sistmicos, indepen-dientemente de que se usen por va oral o intravenosa, debe ser instaurado precozmente en todas las crisis de asma mo-deradas-graves, puesto que disminuyen la mortalidad, la tasa de reingresos y la necesidad de SABA5,10.

En cuanto a los glucocorticoides inhalados (GCI) admi-nistrados junto con los broncodilatadores, pueden ser de uti-lidad en el manejo de las crisis moderadas-graves, ya que se asocian a una mejora de la funcin pulmonar y a un descen-so de las hospitalizaciones, siempre y cuando sean pautados antes del alta hospitalaria11 (tabla 2).

nos; si existe limitacin al ejercicio; necesidad de uso de ago-nistas beta-2 adrenrgicos; tratamiento que realizaba previa-mente y adherencia al mismo; presencia de factores agravantes y desencadenantes y existencia de episodios pre-vios similares que precisasen valoracin en el Servicio de Urgencias, hospitalizacin y/o ingresos en la UCI (con nece-sidad de VM no invasiva [VMNI] y/o IOT).

Exploracin fsica

Hay que valorar la frecuencia respiratoria (FR) y cardiaca (FC), uso de musculatura accesoria, nivel de consciencia, aus-cultacin pulmonar (existencia de sibilancias, silencio auscul-tatorio), cianosis y capacidad de completar frases sin disnea.

Pruebas complementarias

Es imprescindible realizar una espirometra o determinacin del FEM. Tambin se debe medir la saturacin de oxgeno mediante una pulsioximetra, estando indicado realizar una gasometra arterial en caso de presentar una SatO2 menor del 92% o en pacientes taquipneicos.

En las fases iniciales de la crisis de asma se puede detectar una hipoxemia leve junto con hipocapnia y alcalosis respira-toria, mientras que segn avanza la crisis el valor de CO2 se va normalizando para posteriormente aumentar ya en esta-dios graves.

Aunque no existe correlacin entre los datos de inter-cambio gaseoso y el grado de obstruccin pulmonar, es raro encontrar hipercapnia en pacientes que presenten valores de FEV1 superiores al 25% del predicho.

La realizacin de una radiografa de trax no es necesaria a no ser que se precise descartar otras patologas como parte del diagnstico diferencial o en caso de mala respuesta al tratamiento inicial.

TratamientoLos objetivos del tratamiento de la crisis de asma son aliviar los sntomas, revertir la obstruccin y la hipoxemia y reducir el riesgo futuro facilitando un plan de accin por escrito para prevenir la aparicin de nuevas crisis1-3.

Manejo de las crisis de asma

Si el paciente no cumple criterios de crisis de riesgo vital, tras realizar una primera valoracin, se clasificar la crisis y se instaurar un tratamiento en funcin de la gravedad de la misma (fig. 1).

Crisis levePueden ser tratadas de forma ambulatoria. Inicialmente se deben administrar agonistas beta-2 adrenrgicos de corta ac-cin (SABA) por va inhalatoria mediante cmara espacia- dora4.

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Fig. 1. Tratamiento de la crisis asmtica.FEM: flujo espiratorio mximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; GCI: glucocorticoides inhalados; IOT: intubacin orotraqueal; IV: intravenoso; LABA: agonistas beta-2 de larga duracin; PCR: parada cardiorrespiratoria; SABA: agonistas beta-adrenrgicos de accin corta; SatO2: saturacin de O2; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva; VO: va oral.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Pauta de corticoides orales 7-10 dasAsociacin LABA/GCI pautados

SABA de rescatePlan de accin por escrito

Cita de revisin

Ingreso en UCI

OxgenoSalbutamol + ipratropio nebulizados

Valorar si precisa VMNI o IOT

Alta

Oxgeno si Sat < 92%Salbutamol + ipratropio cada 4-6 horas

Hidrocortisona 200 mg/6 h IV o Prednisona 20-40 mg/12 hConsiderar magnesio IV

Hospitalizacin

Evaluacin inicialHistoria clnica

Exploracin fsicaDeterminacin de SatO2 y FEM o FEV1

Reevaluar respuesta al tratamiento en 1-3 horas

Crisis leveFEV1 > 70 %

Buena respuestaFEV1 > 60%

AsintomticoSatO2 > 92%

Mala respuestaFEV1 < 60%SintomticoSatO2 < 92%

Crisis moderada-graveFEV1 < 70%

Oxgeno si Sat < 92%Salbutamol + ipratropio 4 puls/15 min

Hidrocortisona 200 mg IV oPrednisona 20-40 mg VO

Fluticasona 500 mcg cada 10-15 min o budesonida 800 mcg cada 20 min

Salbutamol 2-4 puls/20 minAdministrar corticoides sistmicos si no existe respuesta inmediata

PCR inminente

Crisis asmtica

ingresados en la UCI con mala respuesta al tratamiento con-vencional.

TeofilinaEl uso de este frmaco durante las crisis no ha demostrado mayor beneficio broncodilatador que la terapia habitual, y adems presenta efectos secundarios graves como arritmias cardacas, por lo que nicamente debe ser considerado su uso en aquellos pacientes graves ingresados en la UCI12,13.

Otros tratamientos

Con respecto al uso de otros frmacos durante las crisis de asma, tales como teofilina, sulfato de magnesio, heliox, anti-biticos o los antagonistas de los receptores de los leucotrie-nos, no existen datos suficientes que demuestren el beneficio de su administracin en las crisis de asma, y nicamente se debe considerar su uso en aquellos pacientes con crisis graves

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

3. Disminucin persistente del FEV1 o FEM menor del 40% de su valor basal.

Criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos

Para el ingreso en la UCI hay que tener en cuenta los si-guientes criterios:

1. Pacientes que precisen VM.2. Crisis de riesgo vital o crisis grave con fracaso del tra-

tamiento evidenciado como: deterioro del FEV1, persistencia o empeoramiento de la hipoxemia, hipercapnia, acidosis res-piratoria, agotamiento muscular, disminucin del nivel de consciencia o parada respiratoria.

Criterios de alta hospitalaria

Los criterios para el alta hospitalaria son los siguientes17,18:1. Desaparicin o mejora de los sntomas.2. Ausencia de despertares nocturnos.3. FEV1 o FEM mayor del 70% de su mejor valor per-

sonal.4. Variabilidad diaria del FEM menor del 20%.5. Uso de beta-2 agonista de rescate menos de 3 veces al

da.6. Ausencia de disnea al esfuerzo.7. Inicio de tratamiento con esteroides inhalados.8. No necesidad de medicacin intravenosa.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

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AntibioterapiaLa mayor parte de las crisis de asma estn desencadenadas por infecciones vricas, por lo que no suele ser necesario el tratamiento antibitico concomitante.

Sulfato de magnesioNo se recomienda su uso de rutina, nicamente aquellos pa-cientes con crisis graves de asma y mala respuesta al trata-miento se podran beneficiar de la administracin de una dosis nica de 2 g de sulfato de magnesio endovenoso14.

HelioxSe trata de una mezcla de helio y oxgeno en proporcin 80:20 o 70:30. nicamente debe ser considerado su uso de forma extraordinaria en pacientes con crisis de asma de riesgo vital y mala respuesta al resto de los tratamientos, aunque no existe suficiente evidencia que apoye su uso de forma sistemtica15.

Ventilacin mecnica no invasivaA pesar de que existen mltiples estudios al respecto, el uso de la VMNI en las crisis de asma es an controvertido. En casos de mala respuesta al tratamiento inicial con persisten-cia de la insuficiencia respiratoria se puede valorar el uso de VMNI o incluso plantear la necesidad de IOT.

Criterios de ingreso y derivacin

Criterios de hospitalizacin

1. Cuando tras 3 horas de tratamiento adecuado persisten los sntomas se plantear la hospitalizacin. Varios estudios han demostrado que una vez que se alcanza la meseta de respues-ta mxima a los broncodilatadores, la administracin de ms medicacin no conduce a una mayor mejora clnica, por tan-to, la decisin de ingresar a un paciente con una crisis de asma se puede determinar aproximadamente a las 3 horas de instaurado el tratamiento4,16,17.

2. Insuficiencia respiratoria (necesidad de oxgeno para mantener una SatO2 igual o superior al 90%).

TABLA 2Dosis de los frmacos usados para el tratamiento de las crisis de asma

Frmacos Dosis

Beta-2 agonistas adrenrgicos (SABA)

Salbutamol 4-8 pulsaciones (100 mcg/puls) cada 10-15 min (IP con cmara)

Terbutalina 2,5-5 mg nebulizados cada 20 min

Anticolinrgicos Bromuro de ipratropio

4-8 pulsaciones (20 mcg/puls) cada 10-15 min (IP con cmara)

500 mcg nebulizados cada 20 min

Corticoides inhalados (GCI)

Fluticasona 500 mcg cada 10-15 min

Budesonida 800 mcg cada 20 min

Corticoides sistmicos

Metilprednisolona 0,5-1 mg/kg/da

Prednisona 20-40 mg/12 horas

Hidrocortisona 100-200 mg/6 horas

Sulfato de magnesio 2 g a pasar en 20 min (IV)

Aminofilina Inicialmente 5 mg/kg en 20-30 min seguidos de 0,5-0,7 mg/kg/h

IP: inhalador presurizado; IV: intravenoso; puls: pulsaciones.

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PROTOCOLO DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES ASMTICAS

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Protocolo de diagnstico y tratamientode las exacerbaciones asmticasResumenAbstractIntroduccinEtiopatogenia de las crisis de asmaClasificacinEvaluacinTratamientoCriterios de ingreso y derivacinConflicto de interesesBibliografa