1. seminario capacitación alcor mayo 2011

Mecanismos de Pago.Vehiculo para fomentar la eficiencia y competitividad de

proveedores públicos

Dr. Emilio Santelices C.M.B.A

Depto. Desarrollo Estratégico

Gabinete Ministerio Salud

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Agenda

• Alcances del Programa Clínico Financiero

• Fundamentos Mecanismos de Pago x GRD

• Desarrollo del Programa GRD Win SIG

• Desafíos Futuros

2


Transformación Hospitalaria

DESDE

• Énfasis en la Oferta

• Atención en Silos

• Servicios y deptos.

• Jefes de servicios

• Médicos Directores

• Hospitales de Alta complej.

• Pptos historicos y PPV

• Hospital / APS

• Eficacia

• Indicadores de Procesos

• Remuneraciones Fijas

HACIA

• Adaptación a la demanda

• Integración Clínica

• Organización Matricial.

• Product manager

• Profesionales de la Gestión

• Plataformas de Servicios

• Ajuste de riesgo

• Sistemas integrados

• Efic. tecnica y asignativa

• Indicadores de Resultado

• Incentivos asociados a Res.

3


El Nuevo Hospital

• Niveles de intervención

• MACRO

• Cambios legales

• Gobernabilidad y no solo gestión

• Riesgo compartido

• Profesionalizar directivos

• MESO

• Cultura ( Empresa, Cliente, Valor, Resultados)

• Rendición de cuentas , Benchmarking hospitalario

• Profesionalizar gestores clínicos

• MICRO.

• Compartir valores

• Gestión clínica

Potencial de uso de la información ajustada

Identificación de casos a riesgo/desviados:

Disease Management.

MicroEvaluación de resultados por profesional.

Evaluación eficiencia y calidad institución.

MesoIdentificación áreas mejora.

Financiación proveedores según

necesidad. Incentivos sobre resultados.

Macro


Agenda






Relación entre paciente, asegurador y proveedor a través de la historia de los métodos de pago

$ = Dinero

Fuente: Hsiao, W. 2006. Flagship program on Health Sector Reform and Sustainable Financing. Banco Mundial.

= Locus del riesgo

Seguro tradicional

de salud

Seguro

Paciente

Atención

$ $

Proveedor

Actualidad

Intermediario

(Seguro u

otro)

$

Atención

Proveedor

$

Paciente

Históricamente

Atención

Paciente Proveedor

$


Riesgo

Financiero

Costo Por

Servicio

Per

Diem

Por

CasoEpisodio Capitación

Ajustada

Por Riesgo

Proveedor

Financiador

Unidad de Pago

% de

Prima

Compartiendo el Riesgo Financiero

GRD CRG


Métodos de pago: descripción, ventajas, desventajas, ejemplo

Método de

pago

Posibles

ventajas

Posibles

desventajas Evidencia empírica de un país

Presu-

puesto

• Contención de

costos

• De fácil

administración

• Baja inversión en

tecnologías

• Selección de

pacientes

• Bajo presupuesto

Alemania: Hospitales con presupuestos flexibles

para contener gastos. Cada hospital con su

presupuesto. Si lo excede, obtiene sólo los

costos variables del GRD, equivalente a sólo

35% del exceso de gasto. Fuerte incentivo

para permanecer dentro del presupuesto.

Salario • Contención de

costos

• Provisión

equitativa

• De fácil

administración

• Baja productividad

• Baja calidad de

atención

• Baja moral de

proveedores

• Pagos informales

Hungría: Mayoría de especialistas son

empleados públicos y asalariados. Debido a bajo

sueldo, cobraban pagos informales. Desde 2002,

Gobierno aumentó en 50% sueldo para resolver

el problema.

Pago por

Acto (PPA)

• Alta

accesibilidad

• Alta calidad en

presencia de

competencia

• Sobre-provisión

• Altos costos de

administración

Bélgica: Reformas en los 90s centradas en

eliminar el abuso, la ineficiencia, el exceso de

provisión y consumo, todo producto del sistema

FFS.

9

PPA: Pago por acto

Fuente: Organización Mundial de la Salud. 2007. Provider Payments and Cost Containment Lessos from OECD Countries.

Technical Briefs for Policy Makers No. 2. Ginebra.


Métodos de pago: descripción, ventajas, desventajas, ejemplo

Método de

pago

Posibles

ventajas

Posibles

desventajas Evidencia empírica de un país

GRD • Contención

de costos

• Tratamiento

costo-efectivo

• Reducción de

prestaciones

innecesarias

• Selección de

pacientes

• Aumentos en

hospitalizaciones

• Alta prematura

• Costos de

monitoreo

• Sub-tratamiento

Australia: Pago GRD considerado

eficiente pero criticado por producir "altas

rápidas de pacientes enfermos". En

desarrollo medidas para hacer

comparables calidad y resultados en

salud.

Capitación a

médico de

cabecera

• Contención

de costos

• Provisión de

cuidados

preventivos

• Sub-provisión

• Aumento en

referencias a

hospitales y

especialistas

• Baja calidad de la

atención

España: Médicos generales con sueldo

fijo más componente de capitación según

edad de sus pacientes o según

naturaleza de la población en su área de

servicio (ej.: % de población > 65 años).

Variaciones en capitación entre

provincias.

10

PPA: Pago por acto

Fuente: Organización Mundial de la Salud. 2007. Provider Payments and Cost Containment Lessons from OECD Countries.



Combinación de métodos de pago

Combinación Países Base teórica Experiencia de reforma de país

seleccionado

Capitación +

PPA

Rep. Checa,

Dinamarca, Finlandia

Italia, Nueva Zelanda,

Noruega, Portugal,

Eslovaquia, Reino

Unido

PPA alienta a

proveedores a reducir el

número de referencias a

hospitales

Italia: Reformas de 1992 y 1999

complementaron tasa básica de capitación

de MG y pediatras con remuneración

adicional de PPA para tratamientos

específicos (cirugía menor por ejemplo,

cuidados preventivos, puesto de cirugía

seguimiento).

GRD +

Presupuesto

Australia, Rep. Checa,

Dinamarca, Alemania

Hungría, Italia, Nueva

Zelanda, Noruega

El presupuesto ajustado

por complejidad

mejorará la

accesibilidad de los

servicios

Portugal: Presupuesto ajustado por

complejidad para el hospital. Aplicación del

modelo comenzó en 1997 con un 10% y

alcanzó 50% en el año fiscal 2002.

PPA +

Presupuesto

Rep. Checa, Hungría,

Holanda, Polonia

Sobre-provisión bajo

PPA puede ser reducida

con límites de precio o

volumen.

Holanda: Desde 2000, financiamiento de

hospitales ha buscado integrar el sistema de

PPA a especialistas y el sistema de

presupuesto del hospital en un único

presupuesto integrado.

PPA: Pago por acto

GRD: Grupo relacionado de diagnóstico

Fuente: Organización Mundial de la Salud. 2007. Provider Payments and Cost Containment Lessons from OECD Countries.



Consecuencias de los GRDs en EEUU

• La principal consecuencia es que permitieron aumentar la eficiencia de la atención hospitalaria:

– Antes de los GRDs hasta 1983 el gasto hospitalario de Medicaid crecía en 14% al año.

– Con los GRDs la tasa de crecimiento del gasto hospitalaria de Medicare se redujo en 1/3, pasando a ser alrededor de 10%.

• También disminuyeron los días de estada hospitalarios.

• Se hizo más transparente el sistema de facturación de la atención hospitalaria.

Fuente: Scanlon , WJ. 2006. The Future Of Medicare Hospital Payment. Health Affairs, 25, no.1 (2006):70-80.


Difusión: razones de implementación fuer a de EEUU

• Las principales razones de implementación en los países europeos fueron la

eficiencia y la transparencia.

• Otras razones fueron mejorar la calidad, promocionar actividades ambulatorias,

promover prevención, y otras

País Eficiencia Tranparencia Calidad Otros

Austria X X X

Bélgica X X X

Dinamarca X X

Inglaterra X X

Finlandia X X

Francia X X X X

Alemania X X

Italia X

Portugal X

España X X X

Suecia X X

Suiza X

Países Bajos X X

Fuente: Hope, “DRGs as a Financing Tool” 2006.


NOVENO CONCURSO NACIONAL

DE PROYECTOS DE INVESTIGACION Y DESARROLLO

2003

“ Desarrollo de un Sistema de Evaluación y Seguimiento del Desempeño de la Gestión Clínica de los grandes hospitales chilenos”. DO 111058

MINISTERIO DE

SALUD

SSMS

SSMO

H. EL SALVADOR

H. BARROS LUCO

GOBIERNO DE CHILE


Agenda





15


Implementación de programa Clínico Financiero

• Objetivo

– Instalar nuevo sistema de mecanismos de pago ajustado porriesgo

• Producto

– Establecer un modelo que permita integrar la gestión clínica yfinanciera de los Hospitales de manera óptima, lo cual setraduce en:

• Generación de sinergias

• Mejora en los procesos

• Administración de costos

• Asignación de recursos

• Medición del producto final

• Benchmarking

• Instituciones involucradas

– FONASA

– Dirección de Presupuesto (Dipres)

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 17Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

Programa Clínico FinancieroEl trabajo realizado


Programa Clínico FinancieroEl trabajo realizado


Programa Clínico FinancieroLa eficiencia hospitalaria

23Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

AÑO 2010

9.935 camas

486.268 egresos (41%)

Año 2011

16.311 camas

791.840 egresos (60%)

Año 2014

19.655 camas

947.548 egresos (80%)


Inversiones 2011

• Incremento de Recurso Humano

• Inversión en Recursos Humanos

• Inversión en Software


ResultadosRepresentan el 20% de la actividad anual de 20 Hospitales

25


Índice de Complejidad y Estadía Promedio según Hospital

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Hospitales

Índice Complejidad Estadía promedio

Resultados (3)


Distribución de Egresos según Severidad,

Complejidad y Estadía promedio

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3

%

Severidad Estadía Complejidad

Resultados (4)


Resultados (6)

0

2

4

6

8

10

12

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8

Esta

día

Pro

med

io

Índice de Complejidad

Estadía promedio y complejidad de hospitalescon 300 < camas < 500

Hospital 6 Hospital 7 Hospital 8 Hospital 9 Hospital 10 Hospital 11


Resultados (7)

0

2

4

6

8

10

12

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8

Esta

día

Pro

med

io

Índice de Complejidad

Estadía promedio y complejidad de hospitalescon 500 < camas

Hospital 12 Hospital 13 Hospital 14 Hospital 15 Hospital 16

Hospital 17 Hospital 18 Hospital 19 Hospital 20


Egresos Hospitalarios

(IR)-DRG

Costos Hospital

WinSIG/OPS

Grupos Relacionados al Diagnóstico (GRD)

20 Hospitales- 486.268 egresos (41%)- 9.935 camas

Incremento gradual a 60 Hospitales

- 947.548 egresos (80%)- 19.655 camas

Impacto del proyecto

• Conocer casuística país según niveles de severidad


Programa Clínico FinancieroLa eficiencia hospitalaria

Etapa 1: Primeros

Contactos, entrega de

listados homologados.

Etapa 2: Homologación de centros de

costos y actas de confirmación

Etapa 3: Configurando

Access

Etapa 4: WinSIG operando con homologación

Sin Contacto No van homologar

9

20

2

9

2 1

Homologación WinSIG

Número de Hospitales

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4WinSIG

Estándar


Programa Clínico FinancieroResultados

362.131.142,872.18

964.543.351.21PB

n

i

i pesoGRDegresos

egresosaasociadosCCtosPB

1

_*

____cos

• 6 hospitales del país

• Costos enero 2011- marzo 2011

• Total de egresos 15.168

• Producción 18.872,42

• Precio Base

n

i

i pesoGRDegresos1

_*

Pago por GRD: decisiones básicas

—Sistema GRD: ¿propio o importado?

—Ámbito de aplicación:

—100% actividad, cirugía ambulatoria, hospitalización adomicilio, urgencia incluida

—Fijación del precio

—¿Cómo fijar las tarifas? Relativo vs Precio;Estimaciones de costo —Tratamiento de Outliers:Bonificaciones, cofinanciación

—Tarifas por tipo de proveedor

— docentes / no docentes (costesjustificables)— públicos - privados

—Contramedidas para controlar el volumen deactividad—Objetivos, topes, marginalidad

18

La tendencia que viene: capitación ajustada

Convergencia

Modelo asistencial Sistema de pago

Concentración de costes Paciente = unidad de compra

y evaluaciónPatología crónica

Desarrollo de SCPIntegración de proveedores

poblacionales

Gestión de enfermedades

Incentivos pro-eficiencia

Mitigación selección de riesgos

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 35

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Primary Care

Physicians

Specialists Hospitals Comply with

Treatment

Guidelines

Countries

Fuente: OECD, Estudio sobre características del Sistema de Salud 2008-2009 (incluye EEUU)

Países de la OECD están usando P4P


En sintesis

• Los Mecanismos de Pago son un “drivers” que puede contribuir en la asignación de recursos (eficiencia asignativa) y en la performance hospitalaria(Eficiencia Técnica).

• Su introducción se enmarca en un cambio más profundo de la organización Hospitalaria.

• Debemos prepararnos para la atención de poblaciones en un modelo integrado de atención incorporando otros mecanismos de pago (ACG, “Bundled payment”).

• Pago Asociado a Resultados

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 37

Gracias.

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