1-SISTEMA BETHESDA 2001

II Jornada de controversias

en citodiagnstico ginecolgico

SISTEMA BETHESDA

I Workshop, 1988 Bethesda (Maryland) USAObjetivo de establecer una nomenclatura uniforme y aclaratoria que facilitase la comunicacin entre el citlogo y el clnico.

II Workshop, 1991Se evalu su impacto y se revisaron categoras

III Workshop, 2001

SISTEMA BETHESDA 2001

Reunin: 30 de Abril al 2 de Mayo de 2001 400 profesionales entre citopatlogos, citotcnicos y gineclogos 45 sociedades profesionales, procedentes de 20 pases (ACS, ACOG,CAP,WHO...) Se formaron nueve foros de discusin


Foros

(Diane Solomon)

Calidad de la muestra Cambios no neoplsicos Clulas endometriales ASCUS Lesiones intraepiteliales escamosas AGUS Pruebas complementarias Diagnstico asistido por computadora Recomendaciones

Foro : Calidad de la muestraDiane Davey Geopge Birdsong H Buck Teresa Darragh Paul Elgert Michael Henry Heather Mitchell Suzanne Selvaggi



Foro: Calidad de la muestra Categoras Bethesda 1991 Bethesda 2001

Satisfactoria para evaluacinSatisfactoria para evaluacin pero limitada por...

Satisfactoria para evaluacin Insatisfactoria para evaluacin

Insatisfactoria para evaluacin


Foro: Calidad de la muestra

Satisfactoria para evaluacinDescribir la presencia o ausencia de componente endocervical o de zona de transformacin. Factores que afecten parcialmente a la calidad de la muestra:(< 75% -hemorragia, inflamacin, artefactos, etc-)

Hemorragia

Agrupamiento

Defecto de fijacin

Inflamacin



Insatisfactoria para evaluacinMuestra no procesada (especificar razn)(Falta de identificacin, preparacin rota, etc)

Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para evaluar anomalas de la celularidad epitelial (especificar razn)(> 75% hemorragia, inflamacin intensa, mala fijacin; insuficiente celularidad escamosa, etc.)

SIEMPRE QUE NO VEAMOS CLULAS ANMALAS

Clula escamosa atpica

Tricomonas


Celularidad escamosa Bethesda 1991:Clulas epiteliales escamosas bien preservadas, presentes en ms del 10% de la preparacin


Bethesda 2001:

La muestra ha de tener un mnimo estimado de aproximadamente 8.00012.000 clulas epiteliales escamosas bien preservadas


Celularidad escamosa


Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 157 clulasObjective 4X Se precisa 10X toda la preparacin: 10000 clulas Ocular Field Number 20 # of "cells" 157 The "cell" size relative to the entire field corresponds to superficial Representation of microscopic fields with the following parameters:




Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 500 clulasRepresentation of microscopic fields with the following parameters: Objective Ocular Field Number # of "cells" 4X 10X 20 500

Se precisan 20 campos:

10000 clulas




Representation of microscopic fields with the following parameters: Objective 4X Objetivo: 4x 10XOcular: 10x Campo: 1000 clulas Ocular

Se precisan 10 campos:

Field Number 20 # of "cells" 1000

10000 clulas

The "cell" size relative to the entire field corresponds to superficial squamous cells (50 um) 10 fields would need to be covered at this density to have 10,000 cells




157 CELLS Preparacin Objective4X Ocular 10X Field Number 20 # of "cells" 157

500 CELLS 20 camposObjective 4X Ocular 10X Field Number 20

1000 CELLS Objective 10 campos

Representatio

Representation of microscopic fields with the following parameters:

Ocular Field Number Representation of microscopic fields with the following para # of "cells"

The "cell" size squamous cel

The "cell" size relative to the entire field corresponds to superficial



Celularidad escamosa en citologa lquida

Preparados con ThinPrep o AutoCyte Prep

Se requiere un mnimo de 5.000 clulas epiteliales escamosas bien preservadas



Celularidad escamosa en citologa lquidaOcular FN20 Objetivo 10xDimetro del crculo mm rea del crculo Nmero de campos Nmero de clulas por campo

Ocular FN20 Objetivo 40xNmero de campos Nmero de clulas por campo

1213

113.1132.7

3642.3

138.9118.3

576676

8.77.4

20

314.2

100

50.0

1600

3.1

Citopreparacin lquida

Citopreparacin lquida


Componente endocervical/zona de transformacin





Estudios transversales: Mayor probabilidad de encontrar SIL en los frotis con

presencia de componente endocervical(Voojs PG, Acta Cytologica 1985)

Presencia de ms de 50 clulas endocervicales(Mintzer M, Cancer Cytopathology,1999)

50 cells




Estudios longitudinales: Han fracasado en demostrar ms SIL en pacientes con frotis sin CE que en aquellas con CE.(Mitchel H, Lancet 1991; Birdsong, Diagn Cytopathol 2001)

No asociacin de falsos negativos y la ausencia de CE(O`Sullivan JP, Cytopathology 1998)

Foro : Cambios no neoplsicosNancy Young Marluce Bibbo Sally-Beth Buckner Terence Colgan Doroty Rosenthal Edward Wilkinson



Foro: Cambios no neoplsicosBethesda 1991 Bethesda 2001

Clasificacin general - categoras (opcional)Dentro de los lmites de la normalidad Cambios celulares benignos Anomalas de la celularidad epitelial Negativo para lesin intraepitelial o Malignidad(Incluir organismos y cambios celulares reactivos)

Anomalas de la celularidad epitelial(especificar escamosa o glandular)

Otros: Ej: Presencia de clulasendometriales en mujer de > 40 aos. Neoplasias no epiteliales.


Foro: Cambios no neoplsicosBethesda 1991 Bethesda 2001

Diagnstico descriptivoCambios celulares benignos

Interpretacin/ResultadosNegativo para LI o malignidad

InfeccinCambios reactivosCambios celulares reactivos asociados con: Inflamacin (reparacin

OrganismosOtros hallazgos no neoplsicos:(opcional)

Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamacin (reparacin

tpica), Radiacin, DIU, atrofia (vaginitis atrfica), otros.

tpica), Radiacin, DIU

Atrofia

Clulas glandulares en posthister.

(endometriosis, adenosis, metaplasia RQ)

Foro: Cambios no neoplsicos


Listado de Organismos

Trichomonas Vaginalis Hongos morfolgicamente consistentes con Candida Desviacin de flora vaginal sugestiva de Vaginosis bacteriana* a Bacterias morfolgicamente consistentes con Actinomyces Cambios celulares asociados con virus Herpes Simplex Otros.

* Predominio de cocobacilos consistentes con desviacin en flora vaginal

OrganismosHongos-candida Vaginosis bacteriana

OrganismosTricomonas Herpes simplex

Cambios celulares reactivosInflamacin

Cambios celulares reactivosReparacin tpica

Cambios celulares reactivosRadioterapia

Foro: Clulas endometrialesAnn T. Moriarty (moderador) Edmund Cibas Gary W. Gill (CT) Meg McLachlin Ellen Sheets Theresa M. Somrak (CT) Rosemary E. Zuna



Foro: Clulas Endometriales

Clulas endometriales

Introduccin La citologa cervicovaginal no es una prueba adecuada para la deteccin de lesiones endometriales y no debe ser utilizada para tal fin si se sospechan

Clulas endometriales citolgicamente benignasClulas glandulares intactas exfoliadas, no arrastradas por procedimientos tcnicos (se excluyen clulas estromales e histiocitos)


Cundo debemos informarlas? En el pasado: Mujeres postmenopausicas y premenopausicas


(fuera de fase perimenstrual) Bethesda 1991: Lo redujo a mujeres postmenopausicas ( Anomalas de la celularidad epitelial Celulas glandulares )

En mujeres menores de 40 aos, rara vez est asociada a patologa endometrial (Gray J. Diagn Cytopathol 1999) El empleo de la THS y tamoxifeno ha cambiado el significado de la presencia de estas clulas en los frotis (Sarode VR Acta Cytol 2001) Falta de informacin clnica

TODA MUJER A PARTIR DE 40 AOS(CON TERAPIA HORMONAL O SIN ELLA)




Categora General: Otros Interpretacin/Resultados:

Presencia de cells endometriales.- Ver comentario No evidencia de SIL (opcional)

Comentario: La presencia de cells endometriales a partir de los 40 aos fuera de fase o tras la menopausia puede estar asociada con endometrio benigno, alteraciones hormonales y menos frecuentemente con anomalas uterinas o endometriales. Se recomienda correlacin clnica


Evaluacin hormonalSe recomienda no incluir ste apartado en la clasificacin


No se correlaciona con niveles de estrgenos plasmticos Las muestras son frecuentemente inapropiadas Falta de informacin clnica.



Foro : ASCUS

Mark Sherman Fadi Abdul-Karim Jonathan Berek Patricia Braly Robert Gay Celeste Powers Mary Sidawy Sana Tabbara Lesley Turnbull


Foro: ASCUSBethesda1991 Bethesda 2001

Anomalas de la celularidad epitelialASCUS

Clulas escamosas atpicas

ASCUSProbable proceso reactivo

ASC-USDe significado indeterminado

ASCUSProbable SIL

ASC-HNo puede ser excluido una lesin escamosa de alto grado (HSIL)


Clulas escamosas atpicas (ASC)DEFINICIN Cambios citolgicos sugestivos de lesin intraepitelial escamosa que son cuantitativa o cualitativamente insuficientes para una interpretacin definitiva

Foro: ASCUS

Esta categora no debe exceder el 5% del total de muestras La ratio ASC:SIL no debe superar 2:1, 3:1


Foro: ASCUS Clulas escamosas atpicas (ASC)

ASC-US (significado indeterminado)

90-95% de la totalidad de ASC Minora de casos ASCUS-proceso reactivo Muchos casos ASCUS-NOS o ASCUS-SIL

Se excluyen los casos que sugieren HSIL

Clulas escamosas atpicasASC-US

Clulas escamosas atpicasASC-US


Foro: ASCUS

Clulas escamosas atpicas (ASC)

Clulas escamosas atpicas ASC-H (no puede excluirse HSIL)ASCUS-US

5-10% de citolgicos sugestivos de lesin intraepitelial Cambios la totalidad de ASC Tiene un alto valor predictivo cualitativamente insuescamosa que son cuantitativa o para CIN2-3 ficientes para una interpretacin definitiva Bibliografa: su asociacin con CIN2-3 es inferior al HSIL pero suficientemente mayor que para el ASC-US Se sugiere comprobacin histopatolgica

Clulas escamosas atpicasASC-H

Foro : Lesin intraepitelial escamosaTom Wright Richard DeMay Rose Marie Gatscha Lydia Howell Ronald Luff Volker Schneider Leo Twiggs



Foro: lesin intraepitelial escamosa

Categoras

Lesin intraepitelial escamosa bajo grado(HPV, CIN1/DISPLASIA LEVE)

Lesin intraepitelial escamosa alto grado(CIN2,CIN3/DISPLASIA MODERADA, SEVERA O CIS) Hallazgos sospechosos de invasin


Foro: lesin intraepitelial escamosa

DiscusinDiscusin acerca de volver a la denominacin CIN (algunos clnicos diferencian el manejo entre un CIN 2 y un CIN 3) Razones biolgicas que justifican mantener las 2 categoras de alto y bajo grado, con lnea divisoria entre el CIN 1 y CIN 2 Las diferencias entre CIN 1 y CIN 2 son ms reproducibles que de CIN 2 y CIN 3

Lesin intraepitelial escamosaBajo Grado: CIN-I/HPV

Lesin intraepitelial escamosaBajo Grado: CIN-I/HPV

Lesin intraepitelial escamosaAlto Grado: CIN-II/HPV

Lesin intraepitelial escamosaAlto Grado: CIN-II/HPV

Lesin intraepitelial escamosaAlto Grado: CIN-III

Lesin intraepitelial escamosaAlto Grado: CIN-III

Lesin intraepitelial escamosaAlto Grado: CIN-III Sospecha de microinvasin

Carcinoma epidermoide invasor


Foro : AGUS

David Wilbur David Chhieng J Thomas Cox Jamie Covell Barbara Guidos Kenneth Lee Dina Mody


Foro: AGUSBethesda 1991 Bethesda 2001

Anomalas de la celularidad epitelialAGUS

Clulas glandulares atpicas

Endocervical-Prob. reactivo Endometrial-Prob. reactivo Glandular-Prob. reactivo

Endocervicales-Nos Endometriales-Nos Glandulares-Nos Endocervicales-Prob. neoplsico (Endocervicales prob. AIS) Glandulares- Prob. neoplsico

Endocervical-Prob. neoplsico (incluido AIS) Endometrial- Prob. neoplsico Glandular- Prob. neoplsico


Foro: AGUS

Clulas glandulares atpicas (AGC)Este diagnstico no debe superar el 1% del total (0.3-0.5%) Seguimiento y correlacin histolgica (Bibliografa)

SIL: 9-43% Carcinoma: 3-9% AIS: 1-7%


Foro: AGUS

Clulas glandulares atpicas (AGC)

Criterios MorfolgicosMuestran solo algunos de los criterios que definen el AIS

Benignidad-malignidad

Membrana nuclear irregular Clulas sueltas atpicas Citoplasmas escasos

Adenocarcinoma Endocervical in situ




Clulas glandulares atpicasAG-NOS

Clulas glandulares atpicasAG-Probable proceso neoplsico endocervical

Clulas glandulares atpicasAG-Probable proceso neoplsico glandular

Adenocarcinoma


Consideraciones sobre el manejo clnicoDiagnstico de AGC : colposcopia y biopsia EC Muestra endometrial si > 35 aos AGC con colposcopia y biopsias negativas : seguimiento cada 4 a 6 meses hasta que tenga 3 o 4 citologas normales. Si aparece un segundo AGC, plantearse conizacin, biopsia endometrial o Eco plvica, entre otros. Test de HPV de alto riesgo, pueden ayudar en colposcopias negativas

Foro: AGUS

Foro : HPV


(pruebas complementarias)

Stephen Raab Karen Allen Christine Bergeron Diane Harper Walter Kinney Alexander Meisels

Foro: Pruebas complementarias


Pruebas Complementarias

Deteccin por ejemplo de DNA HPV por PCR, hibridacin in situ, etc. Las recomendaciones clnicas asociadas al test de hpv deben limitarse a ACS-US - Modelo probabilstico estableciendo riesgo - Modelo interpretativo: SIL NIL


Foro : Diagnstico asistido por computadora

Marianne Prey Mike Facik Albrecht Reith Max Robinowitz Mary Rubin Sue Zaleski

Foro: Citologa cervical automatizada


Sistemas automticosHemos de incluir el sistema automtico empleado y los resultados

En informe propio firmado por el director del laboratorio en cribados sin revisin. Como apartado en los casos revisados y firmado por el citopatlogo.

Foro: Recomendaciones y notasR.Marshall Austin Lisa Flowers Blair Holladay Paul krieger Dennis McCoy Gabriele Medley Dennis O`Connor Mark Sidoti



Foro: Recomendaciones

Recomendaciones y notas

Proporcionan un medio de comunicacin entre citlogo y clnico. Son opcionales. Las recomendaciones han de ser concisas y basadas en guas de practica clnica publicadas por organizaciones profesionales. Las notas podramos usarlas incluso para explicar un resultado negativo.Este resultado es de un test de screening con una inherente, aunque baja, probabilidad de error. Tu paciente debera consultarte inmediatamente si experimenta cualquier signo o sintoma sospechoso, a pesar del resultado de la Pap.

II Jornada de controversias

en citodiagnstico ginecolgico

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