MinisterioPERU de Vivienda, Construcción

y Saneamiento

(bello y hirma)

FORMULARIO UNICO DE EDIFICACIÓN - FUE

UCENCIA

Municipalidad de S A V j ...M A & T í A J - TN° de Expediente

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:

1.1 TIPO DE TRÁMITE: 1.2 TIPO DE OBRA: Fecha inicio de obra E Z T TI I ANTEPROYECTO EN CONSULTA

I X Í LICENCIA DE OBRA

I I REGULARIZACIÓN DE LICENCIA

0 EDIFICACIÓN NUEVA

□ AMPLIACIÓN

□ REMODELACIÓN

□ REFACCIÓN (*) □ DEMOLICIÓN □ OTROS(*) Sólo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nación - Art. 9o Ley N° 29090

| | ACONDICIONAMIENTO (*)

I | PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

□ CERCADO

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:

| | A APROBACIÓN CON FIRMA DE PROFESIONALES B CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

f X l c APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA DE PROYECTO POR REVISORES URBANOS O COMISIONES TÉCNICAS

Revisores Urbanos □ I I D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA DE COMISIÓN TÉCNICA

Comisión Técnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:______________

I X l "A" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES

I I "B" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICASI I "C" PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN

□ "D" AUTOLIQUIDACIÓN

2. DEL SOLICITANTE: (Según art. 8o de la Ley N° 29090) PROPIETARIO NO PROPIETARIO (*)

2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condominos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090)

[ ( t U R I ZApellido Paterno tL jJ 2 h R o R M l S R i

I c iDNI/CE

Domicilio

I A ~Ú l¿£TO

Apellido Materno Nombres

| AL-TP Af-t A -A-O/U A,\ | y , /y/-uv i /\S |Departamento Provincia Distrito

10 5' /A IUrbanización /A.H. / Otro

Estado Civil Soltero(a) □Del(la) CónyugeI O l-J A k: /

Apellido Paterno

I O l í 2 T P ? ? IDNI/CE

Mz Lote Sub Lote

Casado(a) D

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Viudo(a) □

N° Int.

Divorciado(a) □

I <Dg Cf U R J Z- A ~Apellido Materno Nombres

2.2 PERSONA JURIDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)

Razón Social o DenominaciónDomicilio

RUC

Departamento Provincia Distrito

■L i l i 3 1 IUrbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

___ _____________________________ ___________________________ FUE - Ucencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: pe rsona n a tu r a l | | pe rso n a ju r íd ic a

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

D N I/C E

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro

Poder inscrito en:

Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

I o en:Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos □ Registro Mercantil □ Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIÓN:

•SAN M I fODepartamento

MARTI OProvincia

T^ft-APcrfo~Distrito

Bar .ua o fio Aw t o X l o aw

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

< 2 8 2 . ?> G> ' 11 - s o 3 ^ o - 2 . o 5 . 2 $ 3 Z . 9 SArea Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: (Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Régimen de la Propiedad:

PropiedadIndividual □

Inscrito en el Registro de Predios de:

PropiedadConyugal X En

Copropiedad □ N° deCondóminos □

Con el:

Código del Predio

Asiento Fojaso en:

Tomo Ficha1 1 0 5 5 3 2 ^Partida Electrónica

4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE: Licencia de Edificación I I____ por regularizar •---1

Licencia de Edificación I anterior ■-----1

Declaratoria de Edificación *-----’

N° de Licencia de Edificación anterior:

Inscrita en el Registro de Predios de:

Con el:

.... ’Codigo’^eí Predio......................

Ó inscrita en: o en:Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

- mf $ Sub

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

□ Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurídicas

I I Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )1— 1 Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )

Planos ( X) de Arquitectura

□ Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones y memoria descriptiva

| ;X | Planos ( ) de Instalaciones Eléctricas

I I Planos ( ) de Instalaciones1— I Electromecánicas

□ Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

□ Póliza de Responsabilidad Civil

| | Carta de Seguridad de Obra

I I Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores1— i Unitarios Oficiales de Edificación

I I Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos 1— 1 unitarios de mercado publicados

I I Autorización de la junta de propietarios (para propiedad 1— 1 exclusiva y bienes de propiead común)

I I Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( )1— 1 Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )

I I Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y — 1 hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

□ Otros:

□ Documento que acredite derecho a edificar

Plano de Ubicación y Localización

|~~̂P| Planos ( ) de Estructuras

|3<f plar>os ( ) de Instalaciones Sanitarias

| | Planos ( ) de Instalaciones de Gas

fX l plano de seguridad y evacuación amoblado L— l (para Anteproyecto)

|*V| Memorias Descriptivas de cada Lí- J especialidad

□ Estudio de Impacto Ambiental

□ Estudio de Impacto Vial

R71 Comprobante de pago por los Derechos correspondientes

| | Estudio de Mecánica de Suelos

I I Informe Técnico favorable emitido por los 1— I Revisores Urbanos

□ Plano de cerramiento del predio para Demolición Total

I I Póliza de Seguro contra todo riesgo para — I Terceros en caso de uso de explosivos

Municipalidad Provincial Sub Gerencia dg Pi

Coni

Gely A.

Fecha:

\S ub Gerente a

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

San Martínnient >

an s í

6. DEL PROYECTO:FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

6.1 CUADRO DE ÁREA (m2):

PISOS Existente(m2.)

Demolición(m2.)

Nueva(m2.)

Amp./Rem.(m2.)

SUB-TOTAL(m2.)

l v P i í r o 3 . c> < . * &

Pisos Superiores (*)

ÁREA TECHADA PARCIALAREA TECHADA TOTAL

6.2 PROYECTISTAS:1. ARQUITECTURA

I g - i a u g a ^ l - O ^ c e M - ^ f t e s H I n - f S INnmhrPC \/ anollirlrve 111 .. . 1 * t Arrw ■Nombres v apellidos

2. ESTRUCTURAS

N° CAP Cantidad Planos

Sello y Firma

\ F 5 U X ¿jL?1̂ QAC’DQUAL i<LCG£>A | 7 ^ 9 ¿iNombres y apellidos “ n° tip> v apel

3. INSTALACIONES SANITARIAS

N° CIP Cantidad Planos

Sello y Firma

I f g t - i v jo js > e l o üÑombres y apellidos “ -- ------------------ Cantidad

Planos4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS

'vGCiO l)W ¿ÁV LUOI^tdk )^eAT5CfC'l| f¿3M I I: " N° ÚF Cantidad

Sello y Firma

lombres y apellidosPlanos

5. OTRAS Sello y Firma

Nombres y apellidos I Z T ~ 1N° CIP Cantidad Planos

Sello v Firma7. DE LA OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación La Municipalidad entregará, ¡unto con el Formulario Unico e»l r.uaHm Hp Vainroc i ini^ríoc r v ¡ ^ i ^ __ ¡a___ _____ ,

Tipo de Obra Unid. Area Valor Unitario (SI.) Presupuesto Estimado (SI.)EDIFICACIÓN NUEVA m2 ? 3 S • O f . «R +AMPLIACIÓN m2REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)CERCADO mi (No corresponde) (No corresponde)DEMOLICIÓN m2OTROS m2VALOR DE OBRA TOTAL (*) s/. +

7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto ] Ingeniero Civil [

^ A o j D O U A u í l U E b A ¡ x T o s e j L o / JApellido Paterno Apellido Materno Nombres

7 0 5 9 7DNI/CE Registro CAP/CIP

Telefono Celular Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización/A.H./Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

[ 10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN-

RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN N°:

Fecha emisión

Fecha caducidad

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN N°:

Fecha emisión

Fecha caducidad

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARÍA(S):

A:V < s / < 3____ Fecha

Municipalidad PreviSu1, ’ *cia. . . . . . dp.

iG ely A . Cl u]INCENII

Reg CIP SJb

San IVlartín

irma del Funcionario Municipal que autoriza

FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)

MUNICIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE N°

FECHA EMISIÓN

FECHA VENCIMIENTO

N°:RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

...................................................................................................................................^ f e s - i 2 o 4 . 3 - 3 6 P C U C - ( 5 ( P O / v \ V S T A

LICENCIA DE

USO: ZONIFICACIÓN: ALTURA: < mi. Pisos

PROPIETARIO:

UBICACIÓN:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro

AREA TOTAL: CONSTRUIDA

RESPONSABLE DE OBRA:

Mz Lote Sub Lote Áv / Jr. / Calle / Pasaje

m2. VALOR DE OBRA : SI.

N° Int.

Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: SI.

OBSERVACIONES:

Recibo N°

LA OBRA A EDIFICARSE DEBERÁ AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIÓN QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRAMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIÓN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Municipalidad Pf° X l a' f e f enn^ arlm

Fecha:

Sv°'

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^ ............... .w tIttGely A. C s i «N• ¡ Re<

y.&é&3ma del Funcionario Municipal que otorga la Lid

Huansi