1 Universidad de los Andes Facultad de Ciencias Sociales ...

Relación entre adherencia y calidad de vida en pacientes con Hipertensión Arterial.

DepartamentodePsicología-UniversidaddelosAndes

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Universidad de los Andes

Facultad de Ciencias Sociales

Departamento de Psicología

Relación entre Adherencia y Calidad de Vida en pacientes con Hipertensión Arterial

Trabajo de grado para optar al título de

PSICÓLOGA

Juliana Andrea Gómez Pulido

Bajo la dirección de Diana María Agudelo Vélez

Bogotá, D.C.



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Tabla de Contenido

Abstract

Justificación y Planteamiento del Problema………………………………………………………

Objetivos………………………………………………………………………………………….

Metodología…….…………………………………………………………………….……………

Tipo de Investigación

Muestra……………………………………………………….……………………………

Instrumentos………………………………………...……………………….……………

Procedimiento……………………………………………….……………………………

Plan De Análisis………………………………….………………………………………..

Consideraciones Éticas……………………………………………….…………………..

Referentes Teóricos y Empíricos……………………………….………………………………..

Resultados ……………………………………………….………………………………….…

Discusión……………………………………………………………………………….………

Limitaciones, Conclusiones y Futuras Líneas de Investigación ………………………………..

Referencias……………………………………………………………………………………….

ANEXOS………………………………………………………………………………………..



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Abstract

La Hipertensión (HTA) es una de las primeras causas de muerte en el mundo, Colombia

no es la excepción: la prevalencia de HTA en el país es de aproximadamente un 23% en hombres

y un 57,1% en mujeres. Para combatir la enfermedad, es vital el control de la misma, el cual se

alcanza mediante el tratamiento adecuado y una alta adherencia al mismo, entendiendo que se

deben hacer cambios en el estilo de vida, lo cual incluye una dieta apropiada, el incremento de la

actividad física y la asistencia a citas médicas influyendo directamente en la salud y calidad de

vida del paciente diagnosticado. El presente estudio tuvo como objetivo principal evaluar la

relación existente entre la adherencia y la calidad de vida en pacientes diagnosticados con

Hipertensión areterial. La muestra se conformó por 177 personas (107 mujeres y 70 hombres),

entre las edades de 45 a 70 años en tres ciudades de Colombia (Bogotá, Medellín y Quibdó). Los

instrumentos utilizados fueron “The Short Form-36 Health Survey” (SF-36) y el Cuestionario de

Adherencia Morisky Green (Moriskey Green Adherence Test. No se encontró una relación directa

entre Adherencia y Calidad de vida, sin embargo, se observó que existen grandes diferencias

entre ciudades principalmente en Quibdó lo cual puede deberse a posibles inequidades sociales.

Palabras claves: Hipertensión, Adherencia, Calidad de vida, Colombia.

Abstract

Hypertension is one of the leading causes of death in the world, Colombia is no exception:

the prevalence of hypertension in the country is approximately 23% in men and 57.1% in women.

To combat the disease, it’s vital to control it, which is achieved by proper treatment and high

adherence to it, understanding that the patient should make changes in his/her lifestyle, including

a proper diet, increased physical activity and assistance to medical appointments. Since this

directly afects the health and quality of life of the patientes. The present study’s aim was to

evaluate the relationship between adherence and quality of life in patients diagnosed with

hypertension. The sample was composed of 177 people (107 women and 70 men) between the

ages of 45-70 years in three cities: Bogotá, Medellín and Quibdó. The instruments used were

"The Short Form-36 Health Survey" (SF-36) and adherence questionnaire Morisky Green

(Moriskey Green Adherence Test). A direct relationship between adherence and quality of life



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was not found, however, it was noted that there are great differences between cities, mainly in

Quibdo which may be due to possible social inequities

Key Words: Hipertension, Adherence, Quality of life, Colombia

Justificación y Planteamiento del Problema

Actualmente, las enfermedades cardiovasculares hacen parte de las primeras causas de

muerte en el mundo (Lozano et al., 2010). En el caso latinoamericano, los cambios sociales y

económicos han conllevado a que las tasas de mortalidad debido a esta enfermedad aumenten

(Pramparo et al., 2006). De acuerdo con Yusuf, et al. (2001), se prevé que para el año 2020 los

niveles de mortalidad de la enfermedad isquémica del corazón aumenten un 120% en mujeres y

un 137% en hombres latinoamericanos. Resulta interesante comparar estos datos con los de

países con ingresos económicos superiores, cuyo resultado prevé, en el mismo periodo, un

incremento de 29% y 48%, respectivamente. Un patrón similar fue encontrado en la tasa de

mortalidad de la enfermedad cerebrovascular, donde se prevé un incremento de 124% y 107%

entre hombres y mujeres provenientes de países en vía de desarrollo versus un 78% y 56% de

incremento en países desarrollados. Estas proyecciones se basaron en los cambios esperados de

los datos demográficos poblacionales, sin embargo, con los constantes cambios de estilo de vida

y el incremento de personas que padecen diabetes, obesidad e Hipertensión Arterial (HTA), estas

cifras pueden aumentar.

Según Alvarado, et al., (2012), la HTA en Colombia hace parte de los factores de riesgo

asociados a los infartos y ataques cerebrovasculares isquémicos. Así, la prevalencia de la HTA en

el país es de aproximadamente un 23% en hombres y en el caso de las mujeres es del 57,1%. Por

otro lado, los pacientes de más de 80 años tenían una prevalencia de 19,3%, seguido por el rango

entre 65 y 69 años con una frecuencia de 17, 9%. Con respecto al estrato socioeconómico, se hizo

evidente que personas de estrato 4 tenían una mayor prevalencia de la enfermedad con una cifra

de 29, 7%. Además, fue posible comprobar que un 75% de la población estudiada era sedentaria

y un 11, 8% consumía cigarrillo mientras que el 5% consumía alcohol de forma moderada. Este

tipo de conductas relacionadas con el estilo de vida, en conjunto con la prevalencia de la HTA,

demuestran que la población adulta es la más vulnerable a este tipo de enfermedad.



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Es por este motivo, que una vez la enfermedad haya sido diagnosticada, es de vital

importancia su control tanto a nivel individual como poblacional. Esto se debe a la alta

mortalidad y morbilidad con eventos cerebrovasculares y coronarios en adultos mayores. Al ser

controlados, los primeros pueden reducirse de un 28 a 44%, mientras que los segundos pueden

reducirse de un 20 a un 35%, dependiendo de la edad de las personas. Para alcanzar el control de

la HTA resulta importante un tratamiento adecuado y una alta adherencia al mismo, pues esto

afecta directamente la salud y la calidad de vida del paciente que ha sido diagnosticado.

Alrededor de un 80% de las personas hipertensas en Colombia saben que padecen de la

condición, sin embargo solo un 30% tienen la condición bajo control médico (Lucumí, 2014).

Esto demuestra que en países como Colombia, la falta de detección y el bajo control de la HTA

conllevan a serios problemas de salud pública (Agudelo, Lucumí Cuesta, & Vargas Trujillo,

2014).

Los hallazgos de la presente investigación pueden tener diferentes implicaciones

prácticas, pues servirían como un modelo efectivo para realizar un programa de psico- educación,

donde se trabaje sobre los comportamientos de las personas que sufren de HTA para generar un

incremento en la adherencia a los tratamientos. Asimismo, es posible realizar programas

educativos para los futuros médicos tratantes, donde se trabaje sobre la comunicación efectiva y

asertiva con sus pacientes. Es decir, al trabajar la correlación entre calidad de vida y adherencia

es posible que los programas de HTA contemplen esta relación, para así incentivar

comportamientos adherentes en los pacientes y, en consecuencia, incrementar la calidad de vida

de los mismos.

Teniendo en cuenta lo anterior se busca abordar la adherencia y calidad de vida

analizando su relevancia en el tratamiento de pacientes con hipertensión arterial. Por lo tanto,

esta investigación se desarrollará alrededor de la siguiente pregunta:¿Cuál es la relación entre

adherencia y calidad de vida en pacientes con Hipertensión Arterial?

Objetivos

General: Establecer la relación entre adherencia y calidad de vida en pacientes con Hipertensión

Arterial.

Específicos:



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• Estimar la presencia de comportamientos adherentes y no adherentes al tratamiento en

una muestra de pacientes con HTA.

• Establecer la relación entre la calidad de vida relacionada con la salud y la adherencia al

tratamiento en pacientes con HTA.

• Establecer comparaciones por ciudades (Bogotá, Medellín y Quibdó) entre calidad de

vida y adherencia en pacientes con HTA.

• Comparar la calidad de vida relacionada con la salud y la adherencia al tratamiento en

pacientes con HTA por sexo y edad.

Metodología

El presente estudio se desprende de El programa de determinantes sociales e inequidades

en control de la Hipertensión arterial (ProDSICHA): Mecanismos, Impacto e Intervención por el

programa de investigación de la Universidad de los Andes, donde se ve la oportunidad de

estudiar las variables mencionadas anteriormente.

Tipo de Investigación

La presente investigación es un estudio descriptivo-correlacional, porque busca analizar el

tipo de relación existente entre los comportamientos de adherencia y la calidad de vida en

personas con hipertensión.

Muestra

Se seleccionaron las ciudades de Bogotá, Medellín y Quibdó. En cada ciudad se

seleccionaron dos instituciones que desarrollen un programa de HTA. Como requisitos de

participación de las instituciones, se requería que tuvieran una cobertura igual o superior al

tamaño de muestra de cada ciudad, contar con un registro actualizado de las personas que hacen

parte del mismo y tener disposición de participar en el estudio. Finalmente, se usó un muestreo

heterogéneo y estratificado que permitiera tomar una muestra representativa de personas de cada

institución, por grupo de edad y sexo. En cada una de las ciudades se seleccionaron alrededor de

180 personas (540 personas en total), mayores de 18 años, con diagnóstico previo de HTA y

pertenecientes al programa de HTA de la instituciones seleccionadas mediante un manejo

ambulatorio.



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Instrumentos

Cuestionario de Adherencia Morisky Green (Moriskey Green Adherence Test): Este

instrumento ha sido adaptado, validado y aplicado en numerosas patologías y proporciona

información valida sobre las causas del incumplimiento de los pacientes. Este presenta una alta

especificidad, una validez concurrente y predictiva y cuenta con escasos requisitos

socioculturales para su comprensión. Así mismo, evalúa principalmente la adherencia

farmacológica, lo cual da mayor evidencia sobre el control de la HTA (Morisky et Al, 1986).

Para la presente investigación se añadió una pregunta sobre la prescripción y la ingesta de sodio,

lo cual se ve expuesto por la Guía Colombiana para la Hipertensión. Cuenta con un alfa de

Cronbach de 0.61, una correlación entre 0,479-0,561, una sensibilidad de 0.81 y una

especificidad de 0,44.

SF-8®: Se utilizó la versión española de este cuestionario, el cual está diseñado para

estudios poblacionales. Presenta un único ítem para cada uno de los dominios, permite el cálculo

comparable al SF-36 e incluye estimaciones de dos medidas resumen; la física y la mental, donde

los puntajes van de 0 a 100; a mayor puntaje, mayor calidad de vida (Quality Metric, 2011). Ha

sido validado en números estudios en Estados Unidos, la fiabilidad de sus medidas de resumen y

escalas han sido estimadas mediante la correlación de las mismas con el SF-36. La fiabilidad de

las 8 escalas osciló de 0.70 a 0.88 (Turner, Bayliss, Ware & Kosinski, 2003).

Procedimiento

Los participantes seleccionados fueron contactados mediante una llamada telefónica

protocolizada, se les presentó el estudio y al participar se les invitó a una sesión de evaluación en

un sitio pactado por los coordinadores de cada región (coordinado por las universidades

participantes en cada ciudad). Al momento de la encuesta, las personas nuevamente recibieron la

información del estudio consignada en el consentimiento informado, el cual debió ser firmado

para proceder con la evaluación (ver anexo 1). La aplicación de las encuestas se realizó en las

instalaciones de la Universidad de los Andes en Bogotá, en las instalaciones de la Universidad de

Antioquia en Medellín y en las instalaciones de la Universidad Tecnológica del Chocó en

Quibdó.



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Plan de análisis

Para el análisis de datos se utilizó la versión 22 de SPSS, mediante el uso de estadísticos

descriptivos y análisis de correlaciones. Dado que la prueba de adherencia es de respuesta

dicotómica, se procedió a transformar los resultados a una puntuación continua para hacer uso de

correlaciones de Spearman. La comparación por ciudad y sexo y edad, se realizó con pruebas

paramétricas o no paramétricas y una previa revisión del cumplimiento de los supuestos.

Consideraciones éticas

La presente investigación cumple con los lineamientos contemplados en la Resolución

No. 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y se categoriza como de riesgo

mínimo. A cada uno de los participantes se les protegió su dignidad, sus derechos y el bienestar

físico y psicológico, pues a cada uno se le hizo entrega y leyó el consentimiento informado en el

cual se le dio la información a cerca de los riesgos y beneficios, la voluntariedad de participar y

los mecanismos que garantizan la confidencialidad de la información obtenida (ver anexo 1)..

Cada persona participante firmó un documento donde declaró su ingreso voluntario al estudio y

el acatamiento de los compromisos previamente expuestos. Por otro lado, se les dio una garantía

de confidencialidad, donde todo el personal involucrado, firmó un documento en el cual se

estableció el compromiso de acatar los principios éticos. Además de esto no se guardó

información sobre identificación personal en archivos computarizados. Por otro lado, los

investigadores declararon no tener ningún conflicto de interés, no haber recibido ningún tipo de

sanción ética o disciplinaria en ejercicio de su profesión.

La investigación cumple con los aspectos éticos del Código de Conducta (APA, 2010).

Los psicólogos involucrados se encargaron de realizar un análisis riguroso de los datos recogidos,

para luego, ser divulgados a la comunidad científica de manera honesta y confiable. Por último,

la investigación se encuentra avalada por el comité de ética de la Universidad de los Andes

mediante el ACTA No. 531 de 2015 ( anexo 4).

Referentes teóricos y Empíricos

La hipertensión arterial es considerada como uno de los principales objetivos de la

prevención primaria y secundaria de los trastornos cardiovasculares (Ross, Walker y MacLeod,



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2004). Cuanto más alta la tensión, mayor es la probabilidad de padecer una enfermedad

cardiovascular (Kannel, 2000). Según Ross et al., (2004), existen tratamientos eficaces y sencillos

que teóricamente convierten la HTA en un factor de riesgo modificable. Sin embargo, el control

real de la HTA dista de ser óptimo. Miller (1997) y Thrall, Lip y Lane (2004), coinciden en que

uno de los factores determinantes que se han relacionado con el mal control de la enfermedad, ha

sido la baja adherencia al tratamiento o el bajo cumplimiento de las recomendaciones

terapéuticas. Entendiéndose por adherencia la incorporación en las rutinas de vida del paciente de

los nuevos hábitos recomendados, el cumplimiento del plan farmacológico y la asistencia a las

citas médicas (Granados et al, 2007). Lo anterior concuerda con estudios disponibles que indican

que entre un 20% y 80% de los pacientes hipertensos no siguen adecuadamente las instrucciones

de los médicos tratantes (Blumenthal, Sherwood, Gullette, Georgiades y Tweedy, 2002; Fodor et

al., 2005). Igualmente, estudios realizados en diferentes países, incluido España, reflejan que el

porcentaje de pacientes hipertensos que no cumplen correctamente el tratamiento oscila entre el

40% y el 80% (Banegas et al., 2002; Márquez et al., 2001).

El término adherencia sugiere que el paciente juega un rol activo en la aceptación de las

recomendaciones del médico en cuanto a la ingesta de fármacos y a las modificaciones en la

dieta, actividad física y consumo de tabaco (Haynes, 2001). Debe ser considerada como un

repertorio complejo que se establece en función de múltiples variables sujetas a la necesidad de la

comprensión y el control de los diferentes comportamientos que la definen, unido a la motivación

por llevarlos a cabo. Es decir, es una implicación activa y de colaboración voluntaria del paciente

en un curso de comportamiento aceptado por mutuo acuerdo, con el fin de prevenir dificultades y

obtener un resultado terapéutico deseado (Di Matteo & Di Nicola, 1985).

Kazarian & Evans (2001) explican en su texto que el término adherencia se refiere a:

“Una participación mucho más activa en la relación del régimen de tratamiento por parte del

paciente y el médico tratante (…) En esta conceptualización la relación médico-paciente es vista

como una sociedad, donde las decisiones y acciones se negocian, no se dictan” ( Kazarian &

Evans, 2001. P. 155).

En las anteriores definiciones se le otorga al paciente mayor participación a la hora de

tomar decisiones con respecto a su salud. Es decir, el paciente se adhiere a un plan que ha sido

previamente aceptado y acordado con el médico tratante, el cual ha permitido que el paciente



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participe activamente en la toma de la decisión de la ruta adecuada (Di Matteo & Di Niccola,

1985).

Numerosos estudios se han centrado en la búsqueda de factores determinantes implicados

en la conducta de adherencia; entre ellos se encuentran las características contextuales, la

interacción médico-paciente, así como ciertas características personales. Por ejemplo, la

motivación, conocimientos y actitudes sobre la enfermedad y el tratamiento, el grado de amenaza

que la enfermedad representa, variables de personalidad, entre otras (Granados Gámez y Gil

Roales- Nieto, 2005).

No obstante, es primordial entender que el contexto cultural juega un rol vital en la

adherencia, pues su significado y los comportamientos relacionados con el término varían

dependiendo de este (Kazarian & Evans, 2001). Es decir, el rol voluntario y activo del paciente

sobre su cuidado y tratamiento va más allá del cumplimiento pasivo de las indicaciones del

profesional de la salud y su fin es obtener mejores condiciones de salud y de vida (Holguín et., al,

2006). En este sentido, se entiende que el paciente comprendió los motivos por los que está

haciendo el tratamiento y se tuvieron en cuenta sus percepciones, dudas, sugerencias e

inquietudes.

En la actualidad, la adherencia a los tratamientos se considera algo comportamental y no

sólo un fenómeno médico. Son múltiples los factores, tanto individuales como médicos, que

afectan la consecución del tratamiento asignado. Entre ellos encontramos la pobre comunicación

entre paciente-médico, no recordar la información de manera adecuada y el déficit de

conocimiento y habilidades a la hora de tomar los medicamentos asignados. Por otro lado, desde

que los pacientes obtienen las primeras recomendaciones, muchos no tienen claro en qué consiste

el tratamiento y no se han concientizado completamente del tipo de comportamientos requeridos

para manejar la enfermedad (Benett & Newman, 2004). Es decir, muchos pacientes creen estar

siguiendo las recomendaciones adecuadamente, sin embargo, continúan teniendo

comportamientos que no van sujetos a las recomendaciones.

Muchas veces diferentes aspectos del tratamiento son descritos de forma general, lo cual

lleva a los pacientes a verlo como algo medianamente necesario, afectando la adherencia al

tratamiento recomendado (Haynes, 1979). Como se mencionó anteriormente, es importante

reconocer que muchos médicos tratantes también se encuentran desinformados y no cuentan con

las habilidades de comunicación necesarias (Myers & Midence, 1998) afectando la satisfacción



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del paciente con el equipo de atención de salud, pues a medida que este se sienta más cómodo y

tranquilo es probable que la adherencia al tratamiento aumente. Además, es probable que al

sentirse en confianza reporte honestamente lo que ha sentido y si ha seguido las recomendaciones

de su médico tratante (Rodríguez, 2001). Según Schleifer et., al (1991), múltiples estudios han

demostrado que muchos profesionales de la salud dejan de darle a los pacientes la prescripción

adecuada; mientras que algunos hacen cambios injustificados en los protocolos de medicación de

los pacientes o les prescriben regímenes de medicación incorrectos.

Dentro de los factores fundamentales para que exista una adherencia adecuada se

encuentran los cambios de estilo de vida, la asistencia a citas médicas y la ingesta de

medicamentos. Con respecto a los cambios de estilo de vida, el paciente debe adoptar hábitos

saludables. Dentro de estos cambios se encuentra: la reducción de peso, aumento de la actividad

física, una dieta rica en frutas y verduras, la reducción del consumo de grasa y el abandono del

tabaco (Guía Española de Hipertensión Arterial, 2005). Centelles, Lances y Roldán (2005)

coinciden con Varela et al (2005), al explicar que para que las personas puedan vivir con calidad,

deben integrar a su vida hábitos saludables que faciliten la perdida de peso, la disminución de la

presión arterial y la reducción del riesgo cardiovascular. Un componente muy importante es la

actividad física, debido a que permite desarrollar y mantener los niveles de condición física y es

considerado como un factor protector para las personas que sufren de enfermedades crónicas,

especialmente la hipertensión. Esto se debe principalmente a que disminuye la presión sanguínea

y reduce significativamente la presión arterial sistólica y diastólica (Centelles, Lances y Roldan,

2005).

Diversos estudios han demostrado que el aumento de la actividad física se asocia a la

disminución del riesgo de mortalidad. Esta práctica debe ser acorde a la características de cada

persona definiendo adecuadamente el tipo de ejercicio, el tiempo de práctica y la frecuencia,

cumpliendo con los requisitos necesarios para producir los efectos en la salud deseados (Ramírez,

2002). Otro importante componente para mantener un estilo de vida saludable es la dieta. Una

dieta rica en verduras, frutas y pocas grasas totales y saturadas, reduce significativamente los

riesgos asociados a la presión en personas hipertensas como no hipertensos. Un estudio realizado

en España llamado Prevención con Dieta Mediterranea (PREDIMED) contó con la participación

de pacientes de alto riesgo cardiovascular, los cuales durante los primeros tres meses siguieron

una dieta enriquecida en aceite de oliva virgen, frutos secos (avellanas, nueces, almendras) y



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baja en sal; mediante esta dieta disminuyeron los niveles de presión arterial y tuvieron una

correcta adherencia al tratamiento (Serrano-Martinez, 2008).

Otro factor que afecta de manera fundamental la adherencia del paciente al tratamiento

son las asistencias a citas de control. La no asistencia a las citas médicas es una de las formas más

graves y comunes de los pacientes de no adherirse al tratamiento. De acuerdo a estudios

realizados en Inglaterra, Alemania y Estados Unidos, entre otros, se considera que los pacientes

cumplen aproximadamente el 75 % de las citas que son programadas por sí mismos, sin embargo,

solo un 50% de las citas que son asignados para ellos por el centro médico o el profesional de la

salud son atendidas (Ortiz & Ortiz, 2005; Kramer et al., 1980). Por lo anterior, es importante

controlar el retorno del paciente, sin embargo, algunos pacientes cuentan con dificultades de

acceso a los centros médicos y muchas veces, en el caso de la hipertensión, los médicos no le

asignan fechas específicas a los controles de los pacientes, simplemente son informados de que

deben llamar en dos o tres meses. Por lo tanto, su ausencia pasará inadvertida y la falta de

adherencia sólo será notada en el momento en el que se presente algún tipo de complicación

(Sepúlveda, 2007).

La adhesión a la consulta y el rol de la relación entre médico y paciente, pueden

determinar el éxito del tratamiento, la actitud positiva y las repetidas consultas con los pacientes,

así como los consejos breves y eficaces pueden afectar de manera positiva la adherencia. Por el

contrario, profesionales de la salud con aptitudes y actitudes negativas para informar los pasos a

seguir, que muestran torpeza y falta de empatía pueden generar desmotivación en el paciente y

por lo tanto pueden llegar a influir en una baja adherencia (Piedrahita et al., 2013). Para los

equipos médicos es claro que la adhesión del paciente no siempre es óptima, por lo tanto es

necesario reforzarla por medio de la mejora en los accesos a los servicios de salud, la calidad de

la atención y la eficacia de la prestación del servicio (Macharia et al,. 1992).

Otro factor que podría considerarse determinante es la percepción de síntomas, dado a que

pueden considerarse como un predictor del nivel de seguimiento (Brondolo et al, 1999). Aunque

los pacientes tienden a ser informados de la naturaleza asintomática de la enfermedad, muchos de

ellos se ven influenciados por su educación, creencias personales y las influencias

socioculturales. Diversos estudios han demostrado que pacientes manifiestan “percibir” síntomas

que les muestran su nivel de tensión arterial, utilizándolos como guía a la hora de tomar sus

medicaciones y cumplir con el resto del tratamiento. A causa de esto, la enfermedad estaría



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señalada como sintomática, llevando a descuidos por parte de aquellos pacientes que no tienen

síntomas claros (Brondolo et al., 1999; Granados Gámez, Gil Roales-Nieto e Ybarra Sagarduy,

2006). En un estudio de Rodriguez, Molero y Acosta (2004), en una muestra de 8862 pacientes se

encontró que el 31,70% no seguía regularmente el tratamiento; entre las variables se encontró que

la falta de síntomas constituía un 28, 85%. Es decir, al no tener una presión arterial alta, los

pacientes tienden a relajarse y no seguir el tratamiento adecuadamente, indicando una baja

adherencia y una disminución de la calidad de vida de los pacientes.

La presencia de los factores anteriores ciertamente influye en la adherencia del paciente al

tratamiento, pues al no recibir suficiente o adecuada información no entienden el tratamiento

recomendado, evitando que se adhieran a éste de forma efectiva. La evidencia indica que la

ausencia de control en la HTA se asocia con un deterioro en la calidad de vida de las personas,

dado que aumenta la presencia de complicaciones y limita las posibilidades de funcionamiento en

diferentes áreas vitales. En este sentido, el constructo de calidad de vida relacionada con la salud

cobra relevancia.

La calidad de vida puede ser considerada como la percepción de los individuos sobre su

habilidad para funcionar bien en actividades cotidianas, incluyendo su bienestar físico y

psicológico, su vida social, el ocio y una satisfacción con su vida en general (Kitler, 1993, citado

por Fogari & Zoppi, 2004, Grimm et al.,1997). Fernández (1994) citado por Varela et., al.

(2005), indican que la calidad de vida es, fundamentalmente, un juicio subjetivo que el individuo

hace sobre la realización de sus necesidades, teniendo en cuenta factores objetivos como lo son

las condiciones biológicas, psicológicas, conductuales y sociales. Bajo este contexto surge el

concepto de calidad de vida relacionada con la salud.

Schwartzman (2003), citado por Vinaccia et., al. (2007) explica que la calidad de vida es

la valoración que efectúa una persona, de acuerdo con su propio discernimiento del estado físico,

emocional y social en el que se encuentra, y refleja el grado de satisfacción con su situación

personal, a nivel fisiológico (sintomatología general, discapacidad funcional, situación analítica,

respuesta sexual), emocional (sentimientos de tristeza, miedo, inseguridad, frustración) y social

(situación laboral o escolar, interacciones sociales, relaciones familiares, amistades, nivel

económico, participación en la comunidad, actividades de ocio entre otras). Mientras que para

Shumaker & Naughton (1996) citado por Shwarzmann (2003) es la percepción subjetiva,

influenciada por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades



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importantes para el individuo. Donde la percepción de las personas sobre su bienestar físico,

social, psíquico y espiritual, depende de sus propios valores, creencias, contexto cultural e

historia personal.

Según Schwarzmann (2003) citado por Vinaccia et., al. (2007) la evaluación de calidad de

vida para un paciente representa el impacto que tiene una enfermedad y su tratamiento sobre la

percepción que tiene un paciente de su bienestar. Es decir, la calidad de vida de una persona que

se encuentra enferma es el resultado de la interacción del tipo de enfermedad su evolución, la

personalidad de los pacientes, el impacto que ha generado en su vida y el soporte social recibido

y percibido por el paciente. Sin embargo, según Gómez et., al (2011), medirla es un problema

social debido a los enfoques de los estudios que, en su mayoría, son ensayos clínicos que buscan

el impulso de fármacos individuales, haciendo énfasis en el control de la presión arterial, dejando

a un lado los efectos negativos que traen a la calidad de vida de los pacientes.

Es evidente que el tratamiento farmacológico es indispensable para el control de la HTA,

no obstante, son muchos los pacientes que reportan los efectos adversos de los tratamientos

farmacológicos para la HTA, lo cual incide directamente en la calidad de vida de las personas

enfermas. Como explica Cohen (2001), la HTA es considerada una entidad asintomática en sus

primeras fases, en numerosos estudios se reportan síntomas tales como: mareos, olvidos

frecuentes y disfunción sexual. Erickson et al., (2004), encontraron una tendencia parecida,

determinaron la interrelación de los síntomas y la calidad de vida en pacientes hipertensos con

tratamiento farmacológico, hallaron que la variable síntomas tenía un mayor impacto en los

puntajes relacionados a salud mental y física en el cuestionario SF-36 que factores relacionados

con las características del paciente, presión arterial o fármacos antihipertensivos. Entre estos

síntomas se encuentra la disfunción sexual, este es de especial atención pues, además de

deteriorar la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes, afecta directamente la

adherencia terapéutica. Además, tiende a ser una de las complicaciones más frecuentes del

tratamiento farmacológico antihipertensivo y es uno de los principales obstaculizadores para la

aceptación del tratamiento.

Por otro lado, diferentes investigaciones con personas que han sido diagnosticadas con

HTA, plantean que una mejor calidad de vida está directamente relacionada con mayores niveles

de actividad física, menores niveles de obesidad, el género masculino, la raza afroamericana

(Grimm et al., 1997; Ohldin et al., 2004; Tsai et al, 2004) y ausencia de comorbilidad (Omer,



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Cenk & Ertugrul, 2005). Son múltiples los beneficios que trae la modificación de estilo de vida

sobre la calidad de vida, puesto que han sido relacionados con la disminución de los niveles de

presión arterial (Appel et al., 2003; Grimm et al., 1997; Gutiérrez, 2001; Tsai et al., 2004). Los

cambios en patrones alimenticios, la reducción del consumo de alcohol y cigarrillo y el ejercicio

o la actividad física han demostrado tener un impacto significativo en la calidad de vida del

paciente, inclusive en la disminución la presión arterial y en la necesidad de tomar medicamentos

antihipertensivos (Varela et., al 2005).

Algunos estudios han demostrado que pacientes con HTA tienen menores puntajes de

calidad de vida que la población general. Stewart et Al, (1989) encontraron que pacientes con

HTA reportaban una percepción general de salud más baja comparada con pacientes sin

patologías crónicas e indicaron que los cambios sufridos por los pacientes con respecto a su

percepción de bienestar y funcionalismo no se explican solo por la presencia de la HTA , sino por

variables como: la duración y severidad de la enfermedad, el tipo de tratamiento administrado,

los cambios del estilo de vida de los pacientes y la percepción que ellos tienen de la enfermedad

Es importante mencionar un estudio realizado por Banegas et al (2006), el cual destaca el

efecto de ser etiquetado como hipertenso. En una muestra de 3368 adultos mayores de 60 años, se

evaluó la calidad de vida relacionada con la salud por medio del SF-36, y encontraron que ni la

HTA ni el tratamiento se asociaron con los peores resultados de la calidad de vida. Observaron

que para la mayoría de las mujeres el ser identificadas como hipertensas produjo peores

resultados en su calidad de vida en comparación con pacientes que no eran etiquetadas de esta

forma. Los autores de este estudio atribuyen estos resultados a la prescripción de fármacos

antihipertensivos, más que a reacciones adversas al tratamiento. Por lo tanto, el hecho de tener

que cumplir con un tratamiento por toda la vida ejerce una influencia negativa mayor en los

puntajes de calidad de vida que los mismos fármacos.

A pesar de ser una enfermedad grave, la HTA es fácilmente controlable. Sin embargo, las

determinantes sociales, el desconocimiento tanto de pacientes como de los médicos y la dificultad

de conseguir medicinas y citas médicas para identificar los problemas multiplican la dificultad de

controlar la enfermedad, lo que conlleva efectos negativos en la vida de las personas. Además,

para que exista adherencia al tratamiento los esfuerzos para controlar la enfermedad deben

provocar la menor alteración o perturbación posible en la autonomía del paciente, causando

variaciones o cambios mínimos en su vida habitual o cotidiana (Moreno & Ximénez, 1996).



16

Debido que si el tratamiento de la enfermedad consiste en una ruta compleja de conductas a

seguir e invade diferentes esferas de la vida del paciente, la adherencia se verá gravemente

afectada. Pues a mayor complejidad del tratamiento, menos adherencia al mismo (Ortíz y Ortíz,

2007).

De lo anterior podemos inferir que la adherencia al tratamiento de HTA es un proceso

complejo de adaptación del paciente a una nueva vida y que en muchos casos es necesario

reforzar constantemente la importancia de seguir las indicaciones del equipo médico. Mediante la

comunicación adecuada entre médico-paciente es posible generar intervenciones que mitiguen los

efectos del tratamiento antihipertensivo y promover de manera efectiva una dieta apropiada, el

ejercicio físico y la constante asistencia a citas médicas; todos estos factores que conforman la

adherencia y que inciden directamente en el bienestar y la calidad de vida física y mental de las

personas que padecen enfermedades crónicas como la hipertensión.

Resultados

Estadísticos Descriptivos de la Muestra

En primer lugar, es importante mencionar que frente al tamaño de muestra estimado, la muestra

final se conformó por 177 personas, 107 mujeres (60,5%) y 70 hombres (39,5%) donde un

45,76% se encontraban entre los 50 y 59 años de edad 35,59% entre los 60 y 70 años y un

18,64% entre los 45 y 49 años. En cuanto a su procedencia, 38,98% eran de Quibdó, 31,64% de

Medellín y 29,38% de Bogotá D.C. Con respecto a los tratamientos hipertensivos un 29, 4% dio

inicio a estos tratamientos antes de los 45 años.

Estadísticos Descriptivos de las pruebas empleadas

En el análisis descriptivo del Cuestionario de Adherencia Morisky Green (Morisky Green

Adherence Test), se decidió agrupar en 7 diferentes subescalas el conjunto de preguntas: 98.3%

Adherencia a Medicamentos M=1,45; DE=0,49; 84.7% Adherencia Información :M=7.00;

DE=13.6; 31.07% Adherencia Opinión: M=7.03; DE=18,3; 80.7% Adherencia Hábitos en

Conjunto M=15.4;DE=36.4; 89.8% Adherencia Actividad Física: M=1,55; DE=0,499; 88.7%

Adherencia dieta: M=1.41; DE=0.49; y 100% Adherencia a Consultas Médicas: M=1,23;

DE=0,42.



17

En cuanto al Cuestionario de Salud SF8 se encontró que en la escala Funcionamiento

Físico: M=29.6; DE=9.49, Rol Físico: M=29.0; DE=9.26, Dolor Corporal M=36.5; DE=11.6,

Vitalidad: M=36.0; DE=6.97, Funcionamiento Social: M=27.7; DE=8.11, Salud Mental M=29.1;

DE=8.63, Rol Emocional: M=26.5; DE=5.89. A partir de lo anterior, se agruparon en dos grupos

las diferentes subescalas: 98.87% el Puntaje Físico M=29.6; DE=5.89 y 98.87% en el Puntaje

Salud Mental M=25.6; DE=9.14. En la tabla 1 se describen todas las pruebas con sus respectiva

características

Tabla 1

Estadísticos descriptivos del Cuestionario de Adherencia Morisky Green, el Cuestionario de salud SF-8.

Prueba N Mínimo Máximo Media DE

Cuestionario de

Adherencia AdMed 174 1 2 1,45 0,49

AdInfo 150 4 104 7 13,61

AdOpinion 55 3 101 7,03 18,3

AdhabCon 143 8 394 15,43 36,4

AdActivFis 159 1 2 1,55 0,49

AdDieta 157 1 2 1,41 0,49

AdConMed 177 1 2 1,23 0,42

Cuestionario de Salud FunFis 177 21,66 52,42 29,67 9,49

RolFis 177 21,66 52,42 29,01 9,26

DolCor 177 21,66 52,42 36,56 11,6

Vitalidad 177 21,66 45,66 36,03 6,97

FunSoc 177 21,66 52,42 27,76 8,11

SalMen 177 21,66 52,42 29,21 8,63

RolEmo 177 21,66 52,42 26,54 7,57

PuntajeFisico 175 14,37 45,7 29,67 5,89

PuntajeSaludMental 175 10,28 47,63 25,67 9,14

Nota: AdMed:Adherencia Medicamentos; AdInfo: Adherencia Información: AdOpinion: Adherencia Opinión; AdhabCon:

Adherencia Habitos en Conjunto; AdActivFis: Adherencia Actividad Física; AdDieta: Adherencia Dieta; AdConMed: Adherencia

Consulta Médica; FunFis: Funcionamiento Físico; RolFis: Rol Físico; DolCor: Dolor Corporal; Vitalidad: Vitalidad; FunSoc:

Funcionamiento Social; SalMen: Salud Mental; RolEmo: Rol Emocional; PuntajeFísico: Puntaje Físico; PuntajeSaludMental:

Puntaje Salud Mental



18

Estimación conductas adherentes y no adherentes por sexo, grupo de edad y ciudades

En cuanto a la estimación de conductas Adherentes y no Adherentes se realizó una Prueba

T para comparar las medias de acuerdo al sexo de los participantes, teniendo en cuenta los 4

grupos de conductas adherentes. Con respecto a los estadísticos descriptivos encontramos que en

Adherencia a Medicamentos contestaron un 98.5% de los hombres M=1,45; DE = 0,50 y 98.1%

de las mujeres de la muestra M=1,46; DE = 0,50. En Adherencia Actividad Física 88.57% de los

hombres M=1.45; DE = 0,50 y 88.7% de las mujeres M=1.61; DE = 0,49; Adherencia Dieta

88.5% hombres M=1,47; DE = 0,50 y 88.7% mujeres M=1,37; DE = 0,48 y en Adherencia a

Consultas Médicas 100% hombres M=1,30; DE = 0,46 y 100% mujeres M=1,19; DE = 0,39. A

partir de lo anterior, fue posible encontrar que 53.7% del total de la muestra son adherentes a los

medicamentos y un 45.2% son adherentes a la actividad física. En cuanto a la adherencia al

régimen alimenticio, un 52.50%. Finalmente, un 76.80% de las personas dice asistir con

regularidad al control médico.

Seguido esto, la prueba T nos muestra que para el grupo de Adherencia Medicamentos, no

hay diferencias significativas entre hombres y mujeres (t = -0,10; p >0,05, gl: 172), sin embargo,

hay una tendencia a que los hombres sean más adherentes a la hora de tomar los medicamentos.

Ahora, con relación a la Adherencia Actividad Física, se encontraron diferencias significativas

entre hombres y mujeres (t =-1,94; p <0,05, gl: 157) donde un 54.8% de los hombres tienden a

seguir las recomendaciones de actividad física, mientras que solo un 39.7% de las mujeres se

adhiere a esta recomendación. En lo que respecta a Adherencia Dieta (t = 1,23; p >0,05, gl: 155),

y Adherencia Consulta médica (t = 1,74; p >0,05, gl: 175), se determinó que no hay diferencias

significativas entre ambos sexos; indicando que el sexo no es un factor determinante en la

adherencia de las personas.

Tabla 2

Prueba T de, Adherencia Medicamentos, Adherencia Actividad Física, Adherencia Dieta y

Mujeres Hombres M DE M DE t Sig. gl AM 1,46 0,50 1,45 0,50 -0,10 0,919 172 AA 1,61 0,49 1,45 0,50 -1,94 0,053 157



19

AD 1,37 0,48 1,47 0,50 1,23 0,218 155 AC 1,19 0,39 1,30 0,46 1,74 0,082 175 Nota: AM: Adherencia Medicamentos; AA: Adherencia Actividad Física; AD: Adherencia Dieta; AC: Adherencia Consulta. Siguiendo esta misma línea, se procedió a realizar una Anova para hacer comparaciones

entre los grupos de edades, los cuales se encuentran divididos en rangos. Donde el rango 1 está

constituido por las edades de 45 a 49 años, el Rango 2 entre los 50-59 años y el Rango 3 entre los

60-70 años. En la escala de Adherencia a Consultas Médicas entre grupos (F (2)=3,18; p=<0,05)

existen diferencias significativas entre los grupos de edades; en Adherencia Medicamentos

(F(2)=0,46; p=>0.05); Adherencia Actividad Física (F(2)=0.86; p=>0,05) y Adherencia Dieta

(F(2)=0,74; p=>0.05) no se encontraron diferencias significativas. Lo anterior, nos lleva a

determinar que con respecto a Adherencia Consulta Médica existen diferencias significativas

entre el rango 1 y el rango 3 de edad, implicando que las personas entre 60 y 70 años son los

menos adherentes, mientras que los más jóvenes entre 45 y 59 años tienden a asistir con mayor

frecuencia a las citas de control. Los resultados se relacionan en las tablas presentadas a

continuación:

Tabla 3

Anova de Adherencia Consulta Médica, Adherencia Medicamentos, Adherencia Actividad Física

y Adherencia Dieta por grupos de edades

Rangos De Edad Total 1 2 3

M DE M DE M DE M DE f Sig gl AC 1,23 0,42 1,39 0,49 1,21 0,41 1,17 0,38 3,18 0,044 2 AM 1,45 0,49 1,45 0,50 1,42 0,49 1,50 0,50 0,46 0,627 2 AA 1,55 0,49 1,62 0,49 1,57 0,49 1,48 0,50 0,86 0,422 2 AD 1,41 0,49 1,45 0,50 1,36 0,48 1,45 0,50 0,74 0,477 2 Nota: AC: Adherencia Consulta; AM: Adherencia Medicamentos; AA: Adherencia Actividad Física; AD: Adherencia Medicamentos Comparaciones por ciudades

Al analizar los resultados por Ciudad con respecto a las diferencias entre Adherencia y

calidad de vida, se procedió a realizar una Anova. Donde Adherencia Consulta Médica:

F(2)=7,26; p= <0,05; Adherencia Medicamentos: F(2)=4,03; p=<0,05; Adherencia Actividad

Física F(2)=11,8; p=<0,05 y Adherencia Dieta: F(2)=6,84; p=<0,05. A partir de lo anterior, se



20

encontró que existen diferencias significativas de acuerdo a los análisis Post Hoc realizados, los

cuales indican que en la Adherencia Consulta Médica entre Bogotá y Medellín y entre Medellín y

Quibdó existen diferencias significativas; al analizar los resultados es posible notar que las

personas de Bogotá y Medellín son más adherentes, que las personas de Quibdó. En cuanto a

Adherencia Medicamentos, encontramos que en Bogotá y Quibdó las personas son más

adherentes, mientras que los participantes de Medellín son los menos adherentes. Con respecto a

la Adherencia Actividad Física hay una mayor adherencia por parte de las personas en Bogotá y

Medellín, seguidos por las personas de Quibdó. Por último, en cuanto a la Adherencia Dieta hay

diferencias significativas entre Bogotá, Medellín y Quibdó. Para la primera, encontramos que

Bogotá es más adherente, seguido por Bogotá y luego por Medellín. Mientras que en los hábitos

alimenticios, Bogotá y Medellín tienden a tener los mismos niveles de adherencia, mientras que

las personas de Quibdó son los menos adherentes a las recomendaciones alimenticias. Los

resultados se relacionan en la tabla a continuación.

Tabla 4

Anova de Adherencia Consulta Médica, Adherencia Medicamentos, Adherencia Actividad Física

y Adherencia Dieta por ciudades

Ciudades Total Bogotá Medellín Quibdó M DE M DE M DE M DE f Sig gl AC 1,23 0,42 1,37 0,48 1,07 0,26 1,26 0,44 7,26 0,001 2 AM 1,45 0,49 1,37 0,48 1,61 0,49 1,39 0,49 4,03 0,019 2 AA 1,55 0,49 1,51 0,50 1,35 0,48 1,77 0,42 11,8 0,000 2 AD 1,41 0,49 1,33 0,47 1,27 0,44 1,58 0,49 6,84 0,001 2

Nota: AC: Adherencia Consulta; AM: Adherencia Medicamentos; AA: Adherencia Actividad Física; AD: Adherencia Medicamentos

Correlaciones entre Pruebas Empleadas

Dado que los puntajes de adherencia no son continuos si no dicótomicos, se transformó

esta variable a puntuaciones continuas y se usaron correlaciones de Spearman buscando

relacionar los diferentes puntajes de adherencia con los de Calidad de vida: Puntaje Físico y

Puntaje Salud Mental. Es de destacar, que no existen realmente correlaciones significativas entre



21

los Puntaje de Salud Física y Adherencia a Consultas Médicas (r =,084; p=0,271), Adherencia a

Medicamentos (r =,116; p=,130); Adherencia a la Actividad Física (r =-,077, p=.337);

Adherencia a la Dieta (r =-,028 ; p=,729). Ni correlaciones significativas entre Puntajes Salud

Mental y Adherencia a Consultas Médicas (r =-,056; p=,458), Adherencia a Medicamentos (r

=-,147; p= ,054), Adherencia a la Actividad Física (r =-,060; p=,458) y Adherencia a la Dieta

(r =-,030 ; p=,70)

No obstante, es importante mencionar que a pesar de no tener puntajes significativos,

existe una tendencia a que las personas que son adherentes a los medicamentos y asisten a las

consultas médicas tengan un mayor puntaje de salud física. Mientras que las personas que tienen

una menor adherencia a los medicamentos y no incorporan las recomendaciones de actividad

física, de alimentación y no asisten a consultas médicas tienen una menor salud mental. Los

resultados se condensan en la tabla presentada a continuación.

Tabla 5

Correlaciones de Spearman entre el Cuestionario de Adherencia Morisky Green y el Cuestionario de salud SF8

Puntaje Físico

Puntaje Salud

Mental

AC 0,084 -0,056 0,271 0,458

AM 0,116 -0,147 0,130 0,054

AA -0,077 -0,06 0,337 0,458

AD -0,028 -0,03

0,729 0,71 Nota: AC: Adherencia Consulta; AM: Adherencia Medicamentos; AA: Adherencia Actividad Física; AD: Adherencia Dieta;

Comparaciones de la calidad de vida por Ciudades, sexo y edad

Luego, se procedió a analizar los resultados por ciudad, con respecto a la Calidad de vida.

En cuanto al Puntaje Físico F(2)=5,36; p=<0.05 y Puntaje Salud Mental F(2)=0,105; p=>0.05.

Teniendo en cuenta estos resultados, se procedió a analizar las pruebas Post Hoc realizadas,



22

conllevándonos a determinar que con respecto al Puntaje Físico existen diferencias significativas

entre Bogotá y Quibdó, donde Bogotá tiene un mayor puntaje de salud física, mientras que

Quibdó tiene el puntaje más bajo de las ciudades, indicando que las personas en Bogotá tienen

mejor salud física. Por otro lado, en el Puntaje Salud Mental, no se encontraron diferencias

significativas en ninguna de las tres ciudades.

Tabla 6

Anova de escalas puntaje físico y puntaje salud mental por ciudades

Ciudades

Total Bogotá Medellín Quibdó

M DE M DE M DE M DE f Sig gl PF 29,67 5,89 31,1 4,69 30,4 6,27 27,9 6,02 5,36 0,005 2 PSM 25,67 9,14 25,3 8,44 26,1 10,2 25,5 8,88 0,1 0,9 2

Nota: PF: Puntaje Físico; PSM: Puntaje Salud Mental

Al comparar Calidad de Vida por sexo y edad, se procedió a realizar una Prueba T para

sexo y una Anova para los rangos de edades. En cuanto a Calidad de vida por genero se encontró

que el 100% de los participantes masculinos y 98.1% de las participantes femeninos

respondieron al cuestionario. Para Puntaje Físico en hombres la media fue de 30.36 con una

Desviación Estándar de 5.47 y para las mujeres la media fue de 29 con una Desviación Estándar

5.47. En cuanto al Puntaje de Salud Mental los hombres tuvieron una Media de 24.48 con una

Desviación Estándar de 8.79, mientras que las mujeres tuvieron una media de 26.46 con una

Desviación Estándar de 9.33. El resultado de la prueba T para el Puntaje Físico: t = 1,27; p

>0,05, gl: 173 y en Puntaje Salud Mental: t =-1, 406; p >0,05, gl: 173 llevándonos a determinar

que no hay diferencias significativas.

Tabla 7

Prueba T de escalas Puntaje Físico y Puntaje Salud Mental por genero

Mujeres Hombres M DE M DE t Sig. gl PF 29,2 6,13 30,3 5,47 1,27 0,206 173 PSM 26,4 9,33 24,4 8,79 -1,406 0,161 173




23

Finalmente, con relación a la edad se realizó una Anova donde para el Puntaje Físico

F(2)=1,69; p=>0.05 y Puntaje Salud Mental F(2)=0,99; p=>0.05. A partir de estos resultados, es

posible determinar que no hay diferencias significativas por edades, lo anterior se puede observar

en la tabla relacionada a continuación.

Tabla 8

Anova de escalas Puntaje Físico y Puntaje Salud Mental por edad

Rangos De Edad

Total 1 2 3 M DE M DE M DE M DE f Sig gl

PF 29,6 5,89 28,1 6,64 29,6 5,67 30,4 5,69 1,69 0,187 2 PSM 25,6 9,14 27,4 8,91 24,7 8,73 25,9 9,75 0,99 0,372 2


Discusión

En primer lugar, se encuentra que participar del total de participantes 60,5% fueron

mujeres mientras que de hombres 39,5%. Lo cual podría verse explicado por la frecuencia en que

estas consultan a los médicos, es decir, las mujeres tienden a involucrarse más en la búsqueda de

ayuda profesional. Esto va a acorde con algunos estudios en poblaciones con características

parecidas, donde el mayor porcentaje se concentró en el género femenino después de los 50 años

( Hazuda, 1996). Por otro lado, la mayor cantidad de la población se estima que se encuentra

entre los 45 y 49 años, diferendo un poco de estudios similares realizados en personas

Hipertensas en Colombia (Rodríguez & Gómez, 2010) donde el 50% de la población estimada

era clasificada como adulta mayor (>60 años). Por otro lado, es importante mencionar que en esta

muestra puede existir un sesgo, debido a que los participantes se encuentran de un grupo

identificado y controlado, comprometido con seguir el tratamiento médico prescrito. El problema

siguen siendo aquellos que no se encuentra controlados, que no responden llamadas y que en

general no asisten a los controles ni siguen las recomendaciones del tratamiento.

Comportamientos Adherentes y No Adherentes

Para empezar, se buscaba comparar los comportamientos adherentes y no adherentes de

los participantes de la investigación, lo cual nos permitía responder simultáneamente tres de los



24

objetivos (identificación de comportamientos adherentes y no adherentes, comparaciones por

sexo, edad y ciudad). En cuanto a las comparaciones por sexo, los resultados sugieren que la

adherencia no discrimina entre sexos, ya que tanto los hombres como a las mujeres de la muestra

tienden a tener los mismos niveles de adherencia, exceptuando la actividad física, donde los

hombres tienden a tener mayores niveles de adherencia que las mujeres. No obstante, el sexo no

es un factor determinante en la mayoría de los comportamientos adherentes de los hombres y de

las mujeres, contradiciendo lo esperado y los hallazgos de Isaza, Moncada, Mesa & Osorio,

(2004) los cuales encontraron que las mujeres en diferentes ciudades de Colombia tienden a ser

más adherentes que los hombres. Mientras que Paternina et al., (2008) y Vick et al, (2004),

encontraron que la falta de adherencia predomina esencialmente en el sexo masculino. Sugiriendo

que es posible que existan otro tipo de circunstancias que determinen la adherencia de los

hombres y las mujeres.

En función de la edad, se estableció que si existen diferencias significativas entre los

rangos de edad 1 y 3, especialmente en la adherencia a la consulta médica, donde los que tienden

a asistir con mayor frecuencia a las consultas médicas son los más jóvenes (45-49 años) a

diferencia de las personas con mayor edad (60-70 años). Indicando que, con el aumento de la

enfermedad y el envejecimiento, las personas tienden a ser menos adherentes. Lo cual concuerda

con lo esperado y con diversos estudios donde se comprueba la relación directa que existe entre

las edades y la adherencia, pues a mayor edad menor es la adherencia al tratamiento, incluyendo

la asistencia a citas médicas (Rebollo, et. al., 2001; Alvarado et al., 2012; Paternina et al., 2008;

Yusuf et al., 2001). Así mismo, concuerda con el análisis descriptivo transversal realizado por

Paternina et al., (2008), y los resultados de Puigventos et al., (1997) y Vik et al., (2004) con

respecto a la adherencia y edad, en cuanto a que los pacientes hipertensos de mayor edad corren

un mayor riesgo de incumplir con las indicaciones médicas.

En cuanto a los resultados de las comparaciones por ciudades se encontró que existen

grandes diferencia entre las ciudades en lo relacionado a comportamientos adherentes. Al realizar

esta comparación hallamos que existen diferencias significativas en los diferentes tipos de

adherencias. En lo referente a la Adherencia Consulta Médica encontramos que hay una mayor

adherencia a la consulta médica en Bogotá y Medellín, mientras que las personas de Quibdó son

los que puntúan más bajo en la asistencia a los controles médicos. Es posible que factores como

el acceso a centros de salud, la infraestructura y los medios de transporte de las ciudades permita



25

que las personas que se encuentran en ciudades más desarrolladas como Bogotá, tengan una

mayor posibilidad a acceder a las consultas médicas. Esto va de la mano con los planteamientos

de Macharia et al, (1992), los cuales indican que la adherencia se ve afectada por la dificultad de

acceso a los servicios de salud, la calidad de la atención y la eficacia de la prestación de servicios.

Por otra parte, encontramos que también existen diferencias significativas en cuanto al consumo

de los medicamentos, sin embargo, resulta curioso que las personas de Bogotá y Quibdó son más

adherentes que las personas de la ciudad de Medellín. Esto puede verse asociado a que gran parte

de las personas en Medellín se encuentran bajo un régimen subsidiado de salud, lo cual indicaría

que el acceso a los medicamentos es más difícil debido a que es posible que no haya una

disponibilidad de los mismos o que la entidad no cubra lo recetado. Lo cual va de la mano con los

hallazgos de Delgado, Robledo, Vélez, Cerezo, Paz, Muñoz, Quintero & Vélez (2008), los cuales

indican que pacientes de esta ciudad muchas veces no quedan satisfechos debido al acelere de los

médicos, la mala atención y la falta de medicamentos a la hora de reclamarlos.

Por otra parte, encontramos que también existen diferencias significativas en la

adherencia a la actividad física y a los hábitos alimenticios saludables. En cuanto a la primera, las

personas de las ciudades de Bogotá y Medellín son más adherentes que las personas de Quibdó;

mientras que en la Adherencia a la dieta, nuevamente Bogotá y Medellín son los más adherentes,

mientras que las personas de Quibdó puntúan más bajo en esta escala. En el caso de Quibdó, es

posible que al tener un contexto cultural distinto sus hábitos alimenticios varíen y se liguen a

aspectos menos saludables cómo el consumo de alimentos altos en sodio, grasas y harinas.

Concordando con un estudio desarrollado por Colorado & Chaverra (2009), los cuales

determinaron que personas que sufren de HTA no usan parte de su tiempo libre en actividades

donde se realice un gasto energético importante y por el contrario el sedentarismo y los hábitos

nocivos tales como el consumo de tabaco, licor y los desequilibrios alimenticios hacen parte

constante de sus vidas.

Correlaciones entre pruebas empleadas

Ahora bien, no se encontraron correlaciones significativas entre las variables de

Adherencia y las variables de Calidad de Vida. Lo cual sugiere que no hay una relación directa

entre las variables, contrario a lo que se esperaba, dado a que como indica Centelles, Lances y

Roldán (2005), Varela et al (2005) para que la personas con enfermedades crónicas como la

hipertensión puedan vivir con calidad deben integrar a su vida hábitos saludables. Así mismo,



26

como plantea Ramírez (2002), diversos estudios han demostrado que integrar a la vida estos

hábitos reduce significativamente los riesgos asociados a la presión en personas hipertensas.

No obstante, cabe resaltar que de acuerdo a los resultados encontrados, es posible decir

que las personas que son adherentes con la ingesta de medicamentos y asistan habitualmente a

controles médicos tiendan a tener una mejor percepción de su salud física, sugiriendo que tienen

una mejor calidad de vida. Lo anterior, iría de la mano con lo planteado por (Grimm et al., 1997;

Ohldin et al., 2004; Tsai et al, 2004) los cuales indican que las personas que han sido

diagnosticadas con HTA, al cambiar su estilo de vida y seguir las recomendaciones médicas que

incluye la ingesta de medicamentos, tienen mayores niveles de actividad física y en general mejor

salud. Para un país como Colombia, lo anterior evidencia que mediante la aplicación de

programas de modificación de estilo de vida en personas hipertensas, es posible aumentar su

adherencia y lograr un cambio significativo en la calidad de vida de las personas (Varela et al,

2005), así como en la manera en que estos manejan la enfermedad.

Comparaciones por ciudades, sexo y edad

Finalmente, en la percepción de calidad de vida de los pacientes se encontró que existen

diferencias significativas, principalmente en Bogotá y Quibdó, donde se ven los mayores

contrastes específicamente en el puntaje físico. En Bogotá, las personas tienen un mayor puntaje

de salud física, mientras que los habitantes de Quibdó tienen el puntaje más bajo de las tres

ciudades. Estos hallazgos podrían verse explicados por el mismo ritmo de vida de la ciudad

donde se encuentran, posiblemente llevando a las personas a sentir mayor satisfacción de su salud

física, puesto a que pueden hacer múltiples actividades durante su día a día debido a que no se

ven tan afectados por los síntomas somáticos de la enfermedad. En relación a Quibdó, es posible

que tanto hombres como mujeres tiendan a tener una concepción negativa de su estado físico,

indicando que su calidad de vida es desfavorable en cuanto a sus relaciones interpersonales,

visión del futuro, estado de ánimo, autoeficacia y síntomas somáticos asociados a la HTA, como

mareo, fatiga, taquicardia entre otros (Vinaccia et. al., 2007); afectando directamente sus

interacciones sociales y sus rutinas. Así mismo, coinciden con Erickson et al, (2004) y Stweart et

al., (1989), los cuales encontraron que los síntomas de la enfermedad tiende a incidir en los

puntajes relacionados con la salud física y mental, pues algunos pacientes con HTA tienden a

reportar una percepción general de la salud más baja.



27

A partir de lo anterior, es posible concluir que existen diferencias significativas por

ciudades, especialmente en la Calidad de Vida en la ciudad de Quibdó, específicamente en el

puntaje de Salud Física. Esto podría verse explicado por diversos factores, incluyendo las

inequidades sociales que existen en la región, el difícil acceso a puestos de salud y a el

desconocimiento de los factores psicosociales que pueden afectar a los pacientes con hipertensión

en relación a la calidad de vida.

Al igual que con la adherencia, en lo relacionado a la Calidad de vida, los resultados

sugieren que no hay diferencias significativas por sexo, indicando que esto no influye

directamente en una mejor o peor calidad de vida. Aunque esto es contrario a los resultados de

algunos autores (Rebollo, et .al., 2001; Vinaccia, et.al., 2007) los cuales encontraron que las

mujeres tienden a tener una peor percepción de calidad de vida que los hombres. Mientras que

Rodríguez-Marín (1995), halló en diferentes investigaciones que las mujeres tienden a encontrar

ganancias secundarias de los síntomas de una enfermedad crónica más fácil que los hombres

Por otra parte, en relación a la comparación entre edad y Calidad de Vida, tampoco fue

posible encontrar diferencias significativas, implicando que la edad no es un factor determinante

en la percepción o la evaluación que hacen las personas con respecto a su salud física y mental.

Lo mencionado anteriormente, coincide con lo reportado por un estudio desarrollado por Roca-

Cusachs, Ametlla, Calero, et. al., (1992), donde observaron que en la población hipertensa, ni la

edad, el sexo, la gravedad, el tiempo o evolución de la enfermedad influían en la calidad de vida

de las personas.

Limitaciones, Conclusiones y Futuras Líneas de Investigación

Para empezar, es importante señalar que los resultados del presente estudio no pueden ser

generalizados, sólo aplican para la muestra estudiada. Seguido esto, es prudente mencionar que se

pudieron realizar los análisis estadísticos pensados, sin embargo, muchos de los resultados no

fueron los esperados.

Con respecto a las limitaciones, encontramos que existe un sesgo importante, pues la

mayoría de las personas que participaron en el estudio se encuentran en un grupo identificado y

controlado, no obstante, el problema principal son aquellas personas que no se encuentran

controladas y medicadas, pues se puede ver comprometida su salud debido al avance constante de

la HTA. Por otro lado, un gran limitante es la deseabilidad de las respuestas, es posible que esto



28

haya influido directamente en los altos porcentajes de las diferentes adherencias, especialmente el

de la adherencia a la consulta médica y al consumo de medicamentos. Esto, es importante tenerlo

en cuenta, debido a que muchos de los participantes pudieron no ser completamente honestos a la

hora de responder las preguntas de la encuesta, debido a que sabían que la EPS se encontraba

trabajando de la mano en el estudio.

Un aspecto muy interesante a resaltar es que en la ciudad de Quibdó se encuentran las

mayores diferencias, tanto en adherencia como en Calidad de Vida. Es posible que estas

diferencias se deban a las inequidades sociales, el difícil acceso a los centros y servicios de salud,

la calidad de las consultas médicas y la falta de entendimiento del tratamiento a seguir. Es por

este motivo que se recomienda realizar un análisis por separado de esta ciudad para tener un

conocimiento más detallado a cerca de los motivos de estas diferencias.

Por otra parte, no se encontraron relaciones significativas entre adherencia y calidad de

vida como era esperado, lo cual puede estar asociado al tamaño de la muestra, puesto a que para

cada ciudad hubo una participación reducida, posiblemente afectando la significación estadística.

Así mismo, otro factor que pudo incidir en este resultado es el sesgo de selección y participación,

donde es posible que haya existido una mayor inclinación de la muestra a la adherencia,

afectando los resultados encontrados.

Para futuras investigaciones se recomienda llevar a cabo las sugerencias planteadas

anteriormente. Así mismo, se sugiere el uso de una muestra más grande con un número más

equitativo de hombres y mujeres, para poder hacer comparaciones más adecuadas entre sexos.

A manera de conclusión, los hallazgos de esta investigación tienen una implicación

práctica importante, ya que demuestran que es esencial la creación de políticas públicas y

modelos de intervención adecuados para las personas con Hipertensión. Especialmente en

ciudades como Quibdó, donde es necesario reforzar los hábitos adherentes, para lograr

incrementar la calidad de vida de las personas, tanto a nivel físico como mental.

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ANEXOS

Anexo 1: Consentimiento Informado

Consentimiento para participar en la investigación Determinantes sociales e inequidades en el control de la hipertensión arterial, sus mecanismos e impactos: un estudio de métodos mixtos, longitudinal y multicéntrico. Yo, _____________________________________, he sido invitado (a) a participar en la presente investigación, la cual se realizará bajo la dirección de la Psicóloga Diana María Agudelo Vélez profesora de la Universidad de los Andes. El trabajo de investigación será llevado a cabo en las ciudades de Medellín, Bogotá y Quibdó y tiene como objetivo examinar a lo largo del tiempo los determinantes sociales e inequidades en el control de la Hipertensión arterial, en sus mecanismos e impactos en población adulta en tres ciudades colombianas. He sido informado (a) que durante el transcurso del presente estudio inicialmente haré parte de una entrevista en la que se me harán preguntas generales respecto a mis datos sociodemográficos, historia médica y/o, estado emocional. Esta entrevista será acordada conmigo y se realizará en el lugar que se acuerde entre el evaluador y yo. Luego, participaréen una evaluación psicológica la cual consistirá en una serie de cuestionarios que evalúan diferentes aspectos psicológicos (depresión, ansiedad, estrés) y de calidad de vida (estado general de salud, satisfacción con la vida, apoyo social etc). Igualmente, el equipo de investigación consultará mi historia clínica para completar algunos datos médicos importantes (datos de exámenes médicos recientes, diagnóstico, tratamiento). Después y según los resultados iniciales, es posible que yo sea elegido(a) para un seguimiento anual donde me contactarán y me harán entrevistas posteriores, así como nuevas revisiones de mi historia clínica para actualizar mis datos sobre tratamiento y estado de la hipertensión. Adicionalmente, se me realizarán tomas anuales de presión arterial, de mi talla y peso corporal. Esta investigación presenta algunos criterios de exclusión, por tanto, les informaré a los investigadores del presente estudio si reúno alguno de los siguientes criterios: •Tengo historia de haber sufrido algún problema cerebro vascular o enfermedad neurológica (Ej. tumor cerebral, epilepsia). •Tengo historia de enfermedades psiquiátricas (eje. Trastorno bipolar, esquizofrenia, psicosis). •Tengo problemas de lenguaje (afasia) •Tengo historia de problemas de aprendizaje y/o retardo mental En caso de cumplir alguno de los criterios arriba mencionados deberé informárselo al investigador del estudio. Por cuestiones de privacidad y confidencialidad, simplemente deberé decir que cumplo uno o más de los criterios arriba enumerados, sin necesidad de especificar cuales. En caso de comentar los criterios de exclusión que cumplo, esta información será



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guardada en la más estricta confidencialidad.Es posible que durante la realización de la evaluación me sienta un poco cansado (a) o sienta un poco de frustración, debido a que algunas de las tareas que se me solicitarán realizar pueden requerir de esfuerzo. Por tal motivo, durante el transcurso dela evaluación podré tomar uno o varios descansos con el objetivo de que estos me ayuden a sentirme mejor y a realizar las tareas lo mejor posible. Participar en esta investigación no tendrá ningún costo para mí ni tampoco recibiré ningún pago por participar, sin embargo los resultados que se desprendan del presente estudio pudieran servir a la futura comprensión de los factores que influencian el desarrollo y mantenimiento de la hipertensión y la dificultad para manejar los tratamientos. Este estudio no compromete a los investigadores con ningún tratamiento para mí, ya que éste debe ser ofrecido por la Institución de salud a la cual pertenezco. He sido informado de que se mantendrá la confidencialidad de mis resultados en el presente estudio. Solamente personas autorizadas podrán tener acceso a mi historia médica y a los resultados del presente estudio. Si los resultados son publicados en ningún momento mi nombre será incluido. Los investigadores pueden usar la información obtenida de mi evaluación en análisis posteriores a menos que yo explícitamente informe que quiero ser retirado completamente del estudio. Yo entiendo que mi participación en el presente estudio es voluntaria y que puedo retirarme en cualquier momento sin que esto conlleve ningún tipobde perjuicio para mí. También entiendo que puedo dejar de formar parte del estudio según el criterio de los investigadores al no cumplir con los criterios para continuar participando. Si tuviera alguna pregunta respecto a la presente investigación, deberé ponerme en contacto con: Diana María Agudelo Vélez Vicerrectoría de Investigaciones Profesora Asociada Comité de Ética de la Investigación Departamento de Psicología Universidad de los Andes Universidad de los Andes Teléfono: 3394949 ext. 321 Teléfono: 3324365 ext 2580 [email protected] He leído completamente el presente consentimiento y doy fe de que lo entiendo completamente. Todas las preguntas respecto al presente consentimiento y al estudio han sido respondidas de manera satisfactoria. Estoy de acuerdo en participar en el presente estudio. Nombre del participante:_______________________ Firma: _____________c.c: Fecha:________ Nombre del evaluador: Firma:_____________________________________________



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Nombre del testigo 1: _______________ Nombre del testigo 2:______________________ Firma__________________c.c: ________ Firma:_____________________c.c:__________

Anexo 2: Cuestionario de Adherencia Morisky Green (Morisky Green Adherence Test)

Sección4.Protocoloadherenciaaltratamiento40101Ustedconsideraquelainformaciónqueledioelmédicocuandolecomunicóeldiagnósticodelahipertensiónarterialfue:

Suficiente 01

Insuficiente 02

Noledieroninformación(pasara40103) 03

Nolorecuerda(pasara40103) 04

Nosabe(pasara40103) 88

Noresponde(pasara40103) 9840102Ustedconsideraquelainformaciónqueledioelmédicofue

Clara 01

Confusa 02

Útil 03

Innecesaria 04

Nosabe 88

Noresponde 9840103 Cuando el médico le propusoel tratamiento con medicamentos para lahipertensiónarterial¿lepreguntósuopinión?

Sí 01

No(pasara40105) 02


Noresponde(pasara40105) 98

Noseleordenaronmedicamentos(irapregunta40111) 7740104 ¿Usted siente que su opinión sobre eltratamiento con medicamentos fuetenidaencuentaporelmédico?

Sí 01



40

No 02

Nosabe 88

Noresponde 9840105 ¿Quémedicamentos está tomando? (enloposibleverifiquelascajas/empaquesdelosmedicamentos)Alfametildopa 01Amlodipino 02Atenolol 03Benazepril 04Bisoprolol 05Captopril 06Carvedilol 07Cilazapril 08Diazóxido 09Diltiacem 10Enalapril 11Espironolactona 12Felodipino 13Fosinopril 14Furosemida 15Hidralazina clorhidrato 16Hidroclorotiazida 17Indapamida 18Isradipino 19Labetalol 20Lacidipino 21Lisinopril 22Metolazona 23Metoprolol 24Minoxidilo 25Nadolol 26Nicardipino 27Nifedipino 28Nitrendipino 29Oxprenolol 30Perindopril 31Prazosina 32Propranolol 33Quinapril 34Ramipril 35Timolol 36Trandolapril 37



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Verapamilo 38Losartan 39Otro. Cual?_________________ 40No sabe 88No responde 9840106[NOLEER]¿Sepudoverificarlosmedicamentosqueestátomando?

Sí, con las cajas 01

No 02

40107¿Algunavezolvidatomarlamedicaciónparalahipertensiónarterial?

Sí 01

No 02

No sabe 88

No responde 98

No aplica 99

40108¿Algunasvecesolvidatomarlosmedicamentosalashorasindicadas?

Sí 01

No 02

No sabe 88

No responde 98

No aplica 99

40109Cuandosesientemejor¿avecesdejadetomarlamedicación?

Sí 01

No 02

No sabe 88

No responde 98

No aplica 99

40110Cuandosesientepeor¿avecesdejadetomarlamedicación?



42

Sí 01

No 02

No sabe 88

No responde 98

No aplica 99

40111Cuandoelmédicolepropusoeltratamientoconindicacionesdealimentaciónyactividadfísica¿lepreguntósuopinión?

Sí 01

No(pasara40113) 02


Noresponde(pasara40113) 98

Nolediorecomendacionessobreesto(irapregunta40119) 7740112¿Ustedsientequesuopiniónsobreeltratamientocondietayactividadfísicafuetenidaencuentaporelmédico?

Sí 01

No 02

Nosabe 88

Noresponde 9840113¿Lehanindicadoenelprogramaunadietabajaensal?

Sí [Pasar a 40114] 01

No [Pasar a 40115] 02

No sabe [Pasar a 40115] 88

No responde [Pasar a 40115] 98

No aplica [Pasar a 40115] 99

40114¿Lacumplesiempre?

Sí 01

No 02

40115¿Harecibidootrarecomendaciónsobreladietaoalimentación?

Sí 01



43

No(pasara40117) 0240116¿Quétipoderecomendaciónsobreladietaoalimentaciónlehandado?

Queeviteelconsumodegrasas,azúcaresyharinas 01

Que procure consumir alimentos altos en potasio (banano, apio, frutos secos yplátanos)

02

Queconsumafrutasyverduras 03

Otra¿Cuál? 0440117¿Elmédicooprofesionaldesaludlehadadorecomendacionesopautassobrelaactividadfísica(caminar,correr,nadar)?

Sí 01

No [Pasar a 40119] 02

40118¿Lascumplesiempre?

Sí 01

No 02

40119¿Asistesiemprealasconsultasdeseguimientoprogramadas?

Sí [Terminar esta sección] 01

No [Pasar a 40120] 02

40120¿Cuáleslaprincipalrazónparanoasistiralasconsultas?

No tiene tiempo 01

Lo olvida 02

El lugar de la consulta es muy lejos 03

Otra. ¿Cuál? 04

No sabe 88

No responde 98

No aplica 99

Anexo 3 :Cuestionario de salud SF – 8:



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Calidad de Vida Relacionada con la Salud Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. [ENTREGAR

TARJETA 6]

501. ¿En general, usted cómo calificaría su estado de salud durante el último mes? [LEER

OPCIONES]

Muy malo 01

Malo 02

Regular 03

Bueno 04

Muy bueno 05

Excelente 06

502. Durante el último mes, ¿en qué medida los problemas de salud física han limitado sus

actividades habituales (caminar, subir escaleras)? [LEER OPCIONES]

No pude hacer actividades habituales 01

Bastante 02

Moderadamente 03

Muy poco 04

Nada en absoluto 05

503. Durante el último mes, ¿qué tanta dificultad tuvo para hacer sus actividades diarias,

tanto en su casa como fuera de su casa, debido a su salud física? [LEER OPCIONES]

No pude hacer actividades diarias 01

Bastante 02

Moderadamente 03

Poca 04

Nada en absoluto 05

504. ¿Qué tanto dolor físico ha tenido usted durante el último mes?? [LEER OPCIONES]



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Ninguno 01

Muy poco 02

Poco 03

Moderado 04

Mucho 05

Muchísimo 06

505. Durante el último mes ¿qué tanta energía tuvo usted? [LEER OPCIONES]

Ninguna 01

Poca 02

Moderada 03

Bastante 04

Mucha 05

506. Durante el último mes, ¿en qué medida su salud física o sus problemas emocionales

han limitado sus actividades sociales con la familia o amigos? [LEER OPCIONES]

No pude hacer actividades sociales 01

Bastante 02

Moderadamente 03

Poca 04

Nada en absoluto 05

507. Durante el último mes, ¿qué tanto le han molestado problemas emocionales (tales como

sentirse ansioso(a), deprimido(a) o irritable? [LEER OPCIONES]

Extremadamente 01

Bastante 02

Moderadamente 03

Levemente 04

Nada en absoluto 05



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508. Durante el último mes, ¿en qué medida problemas personales o emocionales le han

impedido hacer su trabajo habitual, sus estudios u otras actividades diarias? [LEER

OPCIONES]

No pude hacer actividades diarias 01

Bastante 02

Moderadamente 03

Muy poco 04

Nada en absoluto 05



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Anexo 4: Aval Comité de Ética

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