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La obesidad: un desorden metabólico de alto riesgo para la saludCarlos Hernán Daza, M.D., M.Sc., M.P.H.*

La obesidad es un trastorno metabólico y nutricional de serias consecuencias para lasalud. A pesar de existir un mejor conocimiento clínico y epidemiológico del problema,la prevalencia de la obesidad ha aumentado significativamente en países industrializadosy en desarrollo. Existen pautas estandarizadas para el diagnóstico clínico-nutricional yel tratamiento multifactorial de la obesidad con énfasis en la promoción de estilos de vidasaludable que incluyan alimentación balanceada, mayor actividad física y disminucióndel sedentarismo. Se reconoce el alto riesgo que representa la obesidad en la incidenciade varias enfermedades crónicas: hipertensión arterial, enfermedad isquémica coronaria,accidentes cerebro-vasculares, diabetes tipo 2 y ciertas formas de cáncer, que son causaimportante de morbilidad y mortalidad en los países del hemisferio occidental.

Palabras clave: Obesidad. Sobrepeso. Desorden metabólico y nutricional. Desequilibrio calórico.Estilos de vida. Diagnóstico, prevención y tratamiento de la obesidad.

la prevalencia de obesidad no acompa-ña la tendencia observada en las últi-mas décadas en los países desarrolla-dos, la cual se caracteriza por una dis-minución del consumo de grasa ycolesterol en la dieta, aumento del ejer-cicio físico, disminución del hábito defumar y un mejor tratamiento de enfer-medades crónicas y degenerativas.

Paradójicamente, y a pesar de estastendencias favorables en los estilos devida y comportamientos de salud, laobesidad se ha convertido en uno de losfactores de riesgo para la incidencia dehipertensión arterial, enfermedadcardiovascular y diabetes. Quedan aunmuchos aspectos del problema por re-solver que solo la investigación cientí-fica puede dilucidar.

La obesidad tiene múltiples causasy su desarrollo es el resultado de unacompleja interacción de factoresgenéticos, psicológicos, socioeconó-micos y culturales. Por las característi-cas genéticas, los factores ambientalesque determinan la forma como se pro-cesan y consumen los alimentos y elgrado de actividad física, las diferen-cias en la susceptibilidad de padecerobesidad son peculiares para cada per-

* Profesor Epidemiología Nutricional, Escuela de Salud Pública, Facultad de Salud, Universidad delValle, Cali.

RESUMEN

La obesidad es quizás el trastornometabólico y nutricional más antiguoque se conoce en la historia de la huma-nidad. Así lo demuestran momias egip-cias y esculturas griegas. Más reciente-mente, sujetos obesos han sido motivode pinturas y esculturas de un reconoci-do artista colombiano de gran prestigionacional e internacional.

El ser humano tiene mayor riesgo devolverse obeso cuando la poblacióndispone de gran variedad de alimentos,incluyendo los de proceso industrial, yla vida se hace más fácil, mecanizada yociosa. Estos cambios en los estilos devida propician el sedentarismo y, a suvez, el desequilibrio entre la energíaque se ingiere y el gasto calórico nece-sario para satisfacer las necesidadesmetabólicas, termogénicas y de activi-dad física.

Un desequilibrio calórico excesivoy sostenido ocasiona incremento exa-gerado de peso y depósito de grasa ycomo consecuencia la obesidad, que esuno de los factores más importantes deriesgo para la salud, tanto en la pobla-ción de países industrializados como enel mundo en desarrollo.

Sin embargo, llama la atención que

sona y grupo social.Asimismo, los individuos con me-

nor educación y más bajos ingresos,son los que en promedio presentanmayor prevalencia de obesidad, com-parados con los grupos afluentes de lapoblación, que se creía son los máspropensos a padecer este trastornometabólico. En otras palabras, la obesi-dad no respeta ninguna clase económi-ca y social.

¿QUÉ ES LA OBESIDAD?

La obesidad es una enfermedad cró-nica multifactorial compleja que se de-sarrolla por la interacción del genotipoy el medio ambiente1. El conocimientosobre cómo y porqué se produce laobesidad es aún incompleto, pero estáclaro que el problema tiene su raíz enfactores sociales, culturales, de com-portamiento, fisiológicos, metabólicosy genéticos.

De hecho, la obesidad es un proble-ma de desequilibrio de nutrientes, quese traduce en un mayor almacenamien-to de alimentos en forma de grasa, quelos requeridos para satisfacer las nece-sidades energéticas y metabólicas delindividuo. Comparativamente, las per-sonas obesas ingieren más energía con

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los alimentos que las personas delga-das2.

La obesidad resulta cuando se au-menta el tamaño y el número de lascélulas grasas (adipocitos) de una per-sona. Un individuo adulto de tamaño ypeso promedio tiene entre 25 y 30 billo-nes de adipocitos, pero cuando su pesose eleva, estas células aumentan de ta-maño inicialmente y luego su númerose multiplica.

Cuando una persona comienza aperder peso, las células grasas disminu-yen de tamaño pero el número se man-tiene constante, lo cual explica la difi-cultad de bajar en forma permanente elpeso excesivo. Cada célula grasa pesamuy poco (alrededor de 0.4 a 0.6microgramos). Sin embargo, el peso debillones y billones de células grasaselevan significativamente el peso cor-poral. Aunque no es práctico contar ymedir los adipocitos de una persona, laciencia ha logrado diseñar métodos fá-ciles para determinar la obesidad.

Se ha comprobado mediante obser-vación directa de la ingesta de alimen-tos, que las personas obesas eligen yconsumen comidas más abundantes quelas delgadas. Y en estudios sobre com-portamiento alimentario se ha visto quela variabilidad, tamaño y contenidoenergético de las comidas depende dellugar donde se hacen. Por ejemplo,comer en cafeterías determinó que seconsumiera un mayor número de ali-mentos3.

En términos cuantitativos, el sobre-peso en personas adultas se define comoun índice de masa corporal (IMC) de 25a 29.9 kg/m2 y la obesidad como unIMC de 30 kg/m2 ó más.

Un IMC aceptable está entre 22 y24.9 kg/m2 y como objetivo deseable enel tratamiento de la obesidad moderadao severa, por lo general se trata dealcanzar un IMC por debajo de 30 kg/m2, o sea una reducción de 5 puntos.Además el sobrepeso y la obesidad no

Se puede relacionar el peso y la tallade varias maneras. De todas ellas, lamás útil es la proporción llamada índicede masa corporal (IMC) o índice deQuetelet, que se obtiene de dividir elpeso en kilogramos por la talla en me-tros elevada al cuadrado:

IMC = Peso (kg)/Talla (m2)

La correlación del IMC con la grasacorporal es de 0,7 a 0,8 cuando ésta sedetermina mediante la medición direc-ta de la densidad corporal, que es elmétodo de laboratorio más preciso. Loslímites aceptables del IMC correspon-dientes a cada talla, parecen aumentarligeramente con la edad en la mujerpero no en el varón. IMC se usa tambiénpara valorar los riesgos de salud asocia-dos con el exceso de peso y puede seruna guía útil para el tratamiento4.

La relación entre la circunferenciade la cintura o abdominal y la de lascaderas o glútea, proporciona un índicede la distribución regional de grasacorporal y ha resultado una buena guíaen estudios epidemiológicos para valo-rar los riesgos que ocasiona el excesode peso para la salud5.

Para la valoración individual de laobesidad resulta más práctica la circun-ferencia de la cintura. Las personas deambos sexos situadas en el quintil supe-rior de este parámetro, es decir en el20% más alto de la distribución, tienenun aumento significativo del riesgo decardiopatía isquémica y diabetes. Apartir de estas observaciones, los De-partamentos de Agricultura y de Saludde los Estados Unidos, publicaron unastablas de peso deseable o «normal»para ambos sexos que con algunos ajus-tes, se han adoptado por la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) comoestándares antropométricos de uso in-ternacional6. El riesgo de complicacio-nes metabólicas y de salud (hipertensiónarterial y diabetes) se relaciona tanto

son mutuamente excluyentes, pues per-sonas obesas (con aumento significati-vo del tejido adiposo) pueden tenertambién sobrepeso (por aumento de lamasa muscular especialmente). Un IMCde 30 corresponde a cerca de 13.6 kg(30 libras) de sobrepeso y equivale a100 kg (221 libras) en una persona de1.83 m (6’0") y a 84.5 kg (186 libras) enotra de 1.68 m (5’6") de estatura.

Aun no se han establecido cifras deIMC para evaluar la obesidad en niñosy adolescentes. El método que se usa enla actualidad se basa en la determina-ción del peso para la talla y cuando lascifras están por encima de dos desvia-ciones estándar del peso deseable, seconsidera que existe obesidad.

Como el exceso de peso y la distri-bución de la grasa corporal son factoresimportantes para predecir los riesgosde salud asociados con la obesidad,conviene definir claramente los térmi-nos utilizados para describir el proble-ma. El exceso de peso es su aumento enrelación con la talla por encima delesperado, de acuerdo a la población dereferencia utilizada, y la obesidad con-siste en un porcentaje anormalmenteelevado de grasa corporal, que puedeser general o localizado2.

Para determinar si una persona esobesa o simplemente tiene exceso depeso por aumento de su masa muscular,se utilizan técnicas antropométricas ynormas de referencia que permiten cuan-tificar el peso y la grasa del cuerpo yestablecer la distribución de la grasa enlos diferentes segmentos corporales.

MEDIDASANTROPOMÉTRICAS

Las medidas antropométricas quese utilizan en la valoración del excesode peso y la obesidad, son la talla y elpeso, las circunferencias del tórax, lacintura, las caderas o las extremidadesy el pliegue cutáneo.

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con el IMC como con la circunferenciade la cintura tal como aparece en losCuadros 1 y 2.

Cuadro 1Riesgo de complicaciones

metabólicas y de salud según elÍndice de Masa Corporal (IMC)

IMC Riesgo

18.5-24.9 Promedio25.0-29.9 Aumentado30.0-34.9 Alto35.0-39.9 Muy alto >40.0 Extremadamente alto

En los Estados Unidos de América,el porcentaje de población con sobre-peso (IMC >25) y obesa (IMC >30) haaumentado significativamente en losúltimos 20 años. La prevalencia de hom-bres con sobrepeso es 59% y con obesi-dad 20%. En las mujeres el sobrepesoes menor (51%) pero la obesidad esmayor (25%).

Si una persona tiene sobrepeso oestá obesa, es indispensable que recibaatención médica y nutricional que leayude a reducir el peso y evitar compli-caciones, a mediano y largo plazo, aso-ciadas con el exceso de grasa corporal.

INDICADORES DEEXCESO DE PESO

En el pasado la obesidad se medíacomparando el peso del paciente con elpeso «deseable» o «relativo» de unapersona de la misma edad y sexo en unapoblación de referencia. Las tablas depeso deseable que se usan para losseguros de vida se basan en pesos cor-porales asociados con la más baja mor-talidad observada en la población deasegurados, que son preponderan-temente individuos caucásicos de clasemedia alta7.

El peso relativo se calcula dividien-do el peso actual del paciente por elpeso estándar correspondiente al peso,

la edad y el sexo de un individuo «nor-mal» de la misma categoría. Una medi-ción clínicamente más útil para diag-nosticar el sobrepeso es el IMC quecomo se mencionó anteriormente, seobtiene de dividir el peso en kilogra-mos por la talla en metros elevada alcuadrado (peso/talla2). Los valoresestándar se pueden usar para todos lospacientes adultos, ya sea hombres omujeres.

La más baja morbilidad y mortali-dad para ambos sexos se presenta enpersonas con un IMC de 22 a 25. Losestudios para seguros de vida y otrosestudios epidemiológicos sugieren quelas tasas de mortalidad empiezan a ele-varse significativamente con pesosmayores del 20% que el deseable, locual corresponde a un IMC de 27. Indi-viduos con un IMC de 30 ó más tienenun mayor riesgo de mortalidad. Estosindicadores son mediciones de sobre-peso y solamente estiman la grasa cor-poral. Un atleta musculoso podríaclasificarse con sobrepeso si se utilizanlos indicadores anteriores y sin embar-go, tener un bajo contenido de grasa.

Para determinar si un individuo esobeso o simplemente tiene sobrepesopor aumento de su masa muscular, serequieren técnicas apropiadas paracuantificar la grasa corporal.

MEDICIÓN DE LAGRASA CORPORAL

El cuerpo humano tiene al momentode nacer aproximadamente 12% de gra-sa, que es una cantidad superior a la de

cualquier otro mamífero, a excepciónde la ballena. Durante el períodoneonatal el tejido adiposo corporal au-menta rápidamente hasta alcanzar unmáximo de 25% hacia los seis meses,momento en que comienza a declinarhasta el período prepuberal8.

Durante la pubertad se produce unaumento significativo del tejido adipo-so en las mujeres y una reducción igual-mente grande en los varones. Hacia los18 años de edad los hombres tienenentre 15% y 18% de grasa en su orga-nismo y las mujeres entre 20% y 25%.

La grasa aumenta en ambos sexosdespués de la pubertad y durante la vidaadulta llega a alcanzar entre 30% y40% del peso corporal. Entre los 20 ylos 50 años el contenido de grasa de loshombres se duplica y el de las mujeresaumenta aproximadamente en 50%. Sinembargo, el peso total sólo se eleva de10% a 15%, lo cual indica que se produ-ce una reducción de la masa magracorporal.

Más de 90% de la energía corporalse almacena en forma de triglicéridosen el tejido adiposo. Las proteínas pro-porcionan cantidades importantes, peromenores, de esta energía. Los depósitosde glucógeno son relativamente peque-ños, pero constituyen una fuente inme-diata de glucosa durante el ejercicio y elayuno por períodos cortos9.

El tejido adiposo tiene varias fun-ciones, siendo la más importante elalmacenamiento de ácidos grasos y suliberación como combustible meta-bólico. Las células grasas o adipocitosalmacenan los triglicéridos, y su núme-

Cuadro 2Riesgo de complicaciones de acuerdo con la

circunferencia de cintura

Riesgoaumentado muy alto

Hombre >37 pulgadas (>94 cm) >40 pulgadas (>102 cm)Mujer >32 pulgadas (>80 cm) >35 pulgadas (>88 cm)

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ro y tamaño varía en las diferentes re-giones del cuerpo.

El depósito de grasa visceral sirveprimordialmente para la movilizaciónfácil y rápida de reservas energéticas.En la mujer, el depósito glúteo-femoralde grasa sirve fundamentalmente comositio de almacenamiento durante losperíodos de estrés fisiológico, talescomo el embarazo y la lactancia. Estaespecialización anatómica y funcionalse regula por un balance de hormonassexuales.

Para cuantificar la grasa corporal semide el espesor del tejido subcutáneocon instrumentos especiales (calibra-dores de pliegues de piel). Los plieguescutáneos son fáciles de medir, el instru-mento es portable y el procedimientoeconómico.

Sin embargo, estas medidas puedenser imprecisas si el observador no tieneexperiencia en tomarlas, porque los plie-gues cutáneos no son igualmente com-presibles y el espesor de la piel esvariable. La grasa corporal aumentacon la edad, aunque la suma de lasmediciones de los pliegues cutáneospermanezca constante. De estos hallaz-gos se deduce que, al envejecer la per-sona, la grasa se acumula en áreas dis-tintas del tejido adiposo.

Aproximadamente la mitad de lagrasa del cuerpo se deposita debajo dela piel (tejido celular subcutáneo). Elporcentaje de grasa interna o visceral seeleva con el aumento de peso.

Métodos más precisos y técnica-mente avanzados para determinar lagrasa corporal, incluyen el pesaje bajoel agua, que requiere la inmersión com-pleta del individuo y la medición delcontenido de gas en el abdomen y lospulmones.

También la medición del agua cor-poral con isótopos de hidrógeno, elultrasonido, la imagen por resonanciamagnética (IRM) y el análisis de la

aumentaron de peso11.Las condiciones socioeconómicas

también desempeñan un papel impor-tante en el desarrollo de la obesidad. Elexceso de peso es 7 a 12 veces másfrecuente en las mujeres de los gruposde bajos ingresos, en comparación conlas clases altas. En los varones, la rela-ción entre la clase social y racial, por unlado, y el exceso de peso por el otro, esmucho menos marcada.

La población de los Estados Unidoses una de las más gordas del mundo, locual puede deberse a la mayor propor-ción de automóviles y la gran cantidadde tiempo que se dedica a la televisión,con la consiguiente disminución delgasto energético. A esto se agrega queexisten diferencias marcadas en la can-tidad y calidad de la ingesta alimentaria,con una inclinación al exceso calórico2.

Desde 1960, el número de hombresy mujeres con sobrepeso y obesidad haaumentado en los Estados Unidos, y enla última década el porcentaje de indi-viduos en esta categoría se elevó a54.9% en adultos de 20 y más años.

Los estudios sobre prevalencia deexceso de peso y obesidad en Latino-américa han sido relativamente esca-sos, lo cual limita una valoración ciertay actualizada del problema. Para obviaresta falta de datos epidemiológicos, seha propuesto incluir a la obesidad comoparte de los indicadores de riesgo deenfermedades crónicas no transmisi-bles12. Sin embargo, si se toman los tresgrados de obesidad en conjunto (clasi-ficación FAO), la prevalencia desobrepeso y obesidad está alrededor de50% en población adulta, ocupandoUruguay y Chile los primeros puestos,donde las mujeres de más bajos ingre-sos son las más afectadas13. Si se com-para la prevalencia de sobrepeso y obe-sidad en Latinoamérica con las infor-madas en Australia, Inglaterra y Esta-dos Unidos, se observa que son simila-res y aun mayores en algunos países.

impedancia bioeléctrica. Esta últimaparece ser el primer método reproduci-ble y fácil de usar para determinar lacomposición corporal en la prácticamédica diaria.

PREVALENCIA DELA OBESIDAD

El Centro Nacional de Estadísticasde Salud de los Estados Unidos haestimado una prevalencia de obesidadde 35% en la población de ese país.Entre las mujeres, las de origen hispanoy las de raza negra muestran porcenta-jes mucho más altos de exceso de pesoque las de raza blanca, mientras queestas diferencias raciales son muchomenos marcadas en los varones. Enambos sexos, la prevalencia de obesi-dad aumenta con la edad y ha experi-mentado un ascenso brusco durante elúltimo decenio10.

El porcentaje de grasa corporal de-pende del grado de actividad de cadaindividuo. Durante el ejercicio físico lagrasa corporal suele disminuir a la vezque aumenta el tejido muscular. Sinembargo, cuando el entrenamiento con-cluye, el proceso se invierte. Estas dife-rencias entre grasa corporal y tejidomagro pueden aparecer sin cambios enel peso corporal, pero si se mantieneuna actividad física regular durante lavida adulta, puede evitarse el aumentode grasa en el organismo. La importan-cia del ejercicio se aprecia sobre tododespués del adelgazamiento.

Un estudio realizado sobre la rela-ción entre pérdida de peso y ejercicio,demostró que la combinación de ejerci-cio y dieta no tiene efectos significati-vos en la pérdida de peso. Sin embargo,en el seguimiento efectuado a los 18meses, los varones que se habían man-tenido activos físicamente seguían con-servando el peso alcanzado, mientrasque los que habían dejado de hacerlo

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EFECTOS ADVERSOSDE LA OBESIDAD

Uno de los avances más importan-tes en el conocimiento de los riesgospara la salud que se asocian con elexceso de peso, procede de estudiossobre ubicación predominante de lagrasa corporal. Existen dos tipos depersonas de acuerdo con la distribuciónde grasa: 1) androide, en la parte supe-rior del cuerpo o tipo masculino, y 2)ginecoide, en la parte inferior del cuer-po o tipo femenino2.

A finales de la década de 1940,Vague sugirió que el predominio degrasa abdominal podría elevar el riesgode diabetes y de enfermedad cardio-vascular14. Más de 30 años después,varios estudios prospectivos de ampliacobertura sobre la relación entre la dis-tribución de la grasa, por un lado, y lamorbilidad y mortalidad por el otro,han confirmado su hipótesis15.

Se estima que 97 millones de adul-tos en los Estados Unidos tienen sobre-peso o sufren de obesidad, lo cual au-menta substancialmente el riesgo demorbilidad por hipertensión, dislipi-demia, diabetes tipo 2, enfermedadcoronaria del corazón, accidentescerebrovasculares, enfermedad de lavesícula biliar, osteoartritis, apnea noc-turna, problemas respiratorios, cáncerdel endometrio, glándula mamaria, prós-tata y colon16.

El peso corporal elevado se asociacon el aumento de todas las causas demuerte. Los individuos obesos puedensufrir además de discriminación yestigmatización social. El sobrepeso yla obesidad como factor de riesgo en laprevención de la mortalidad, constitu-yen hoy en día un importante reto desalud pública, no sólo en los paísesindustrializados sino también en lospaíses en desarrollo.

Numerosos estudios2 indican queuna alta proporción de grasa, ya sea en

mendar a todas las personas con IMCigual o mayor a 27. También es desea-ble la reducción de peso en todos losgrados de obesidad si el paciente pre-senta concomitantemente diabetes,hipertensión arterial, enfermedadcoronaria u otros factores de riesgocardiovascular.

Para contrarrestar el incremento dela obesidad se requieren medidas desalud pública que incluyan educación,consejo y posiblemente legislación, si-milar a la establecida para disminuir elconsumo de cigarrillo.

OBESIDAD EHIPERTENSIÓN ARTERIAL

La relación entre hipertensión yobesidad se conoce desde hace muchotiempo. En adultos jóvenes obesos en-tre 20 y 45 años, la prevalencia dehipertensión arterial es seis veces ma-yor que en individuos de la misma edadcon peso normal. La distribución de lagrasa corporal parece tener un efectoimportante sobre el riesgo de hiper-tensión arterial. Así, la grasa localizadaen la mitad superior del cuerpo tienemayor probabilidad de elevar la presiónarterial que la localizada en la parteinferior18.

La elevación de la tensión arterialparece que se debe al incremento de laresistencia arteriolar periférica. Duran-te la reducción de peso y después de suestabilización la tensión arterial suelebajar. La obesidad también hace au-mentar el trabajo cardíaco, incluso concifras de tensión arterial normal.

OBESIDAD Y DIABETES

La obesidad aún siendo moderada yespecialmente la obesidad abdominal,puede elevar diez veces el riesgo depadecer diabetes no-insulino depen-diente (tipo 2). En individuos obesos, laacumulación de grasa abdominal pro-

el tronco o el abdomen, se asocia conresistencia a la insulina, hiperin-sulinemia, tolerancia a la glucosa dis-minuida, diabetes, perfil lipídicoplasmático aterogénico y presión arterialelevada.

Existe consenso sobre los riesgos desalud que impone el sobrepeso y laobesidad, pero se tiene menos acuerdosobre su manejo y tratamiento. Inclusoalgunos proponen dejar de tratar la obe-sidad por la dificultad de mantener lapérdida de peso a largo plazo y por losefectos negativos que se pueden pre-sentar con los cambios cíclicos en elpeso de los sujetos obesos.

MORBILIDAD YMORTALIDAD ASOCIADAS

CON LA OBESIDAD

Los mayores riesgos de salud debi-dos a la obesidad se proyectan gráfica-mente en una relación curvilínea, conprevalencias que se elevan de maneraprogresiva y desproporcionada con elaumento de peso. Los incrementos depeso durante la edad adulta y que con-tinúan durante varios años, son los queproducen mayores efectos adversos17.

Hombres con 20% por encima delpeso deseable muestran un incrementode 20% en la probabilidad de muertepor todas las causas; 25% en la morta-lidad por enfermedad coronaria, 10%por accidentes cerebrovasculares, dosveces el riesgo de padecer diabetes y40% de enfermedades de la vesículabiliar.

El término «obesidad maligna» seutiliza para definir a las personas quepresentan un exceso de peso de 60%por encima del peso deseable y quecorresponde a un exceso absoluto de45.5 kg (100 libras). Con este nivel deobesidad, se duplica como mínimo laprevalencia de morbilidad y mortalidadpor todas las causas.

La reducción de peso se debe reco-

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duce liberación de ácidos grasos a tra-vés de la vena porta y ocasiona unexceso de síntesis hepática de trigli-céridos, resistencia a la insulina ehiperinsulinemia.

La grasa tisular tiene aparentementedos mecanismos de actuación en lafisiopatología de la diabetes. Por unlado, aumenta la demanda de insulina ypor otro, en individuos obesos, aumen-ta la resistencia a la insulina y porconsiguiente la hiperinsulinemia. Lasensibilidad de la grasa tisular a la insu-lina se mantiene alta y por tanto, esprobable que los nutrientes se incorpo-ren a la grasa para su almacenamien-to19.

La resistencia a la insulina en laobesidad se puede atribuir en parte a ladisminución de los receptores deinsulina y también a defectos post-receptores intracelulares. La reducciónde peso en obesos no-insulino depen-dientes mejora el control glicémico yconcomitantemente contribuye a la re-ducción de problemas como la hiper-tensión arterial y la hiperlipidemia.

DISTRIBUCIÓN DE GRASAY ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR

En investigaciones longitudinalesde larga duración, como el Estudio deFramingham de los Estados Unidos15,se observó un aumento del riesgo deenfermedad cardiovascular asociadocon niveles altos de obesidad, indepen-dientemente de otros factores de ries-go.

Se calcula que en varones por cada10% de aumento en el peso corporal, seeleva la presión arterial sistólica en 6.5mm/Hg, el colesterol plasmático en 12mg/dl y la glucosa en ayunas en 2 mg/dl. Asimismo, aumenta en 20% la inci-dencia de enfermedad coronaria.

La obesidad en los varones tiende alocalizarse en la mitad superior del cuer-

peso normal. La menstruación proba-blemente se inicia cuando el peso cor-poral alcanza una masa crítica mínima.

OBESIDAD YENFERMEDADES BILIARES

Las mujeres obesas entre 20 y 30años de edad tienen un riesgo seis vecesmayor de desarrollar enfermedades dela vesícula biliar, que las mujeres depeso normal. Hacia los 60 años de edad,se puede esperar que alrededor de untercio de las mujeres obesas sufran deenfermedad biliar.

Por cada kilogramo de grasa, sesintetiza aproximadamente 20 mg/dl decolesterol y como corolario, en las per-sonas obesas, la bilis se satura más decolesterol. Además, la motilidad de lavesícula biliar disminuye y se produceinfiltración grasa del hígado y esteatosisasociadas con la obesidad. Sin embar-go, este problema no se asocia general-mente con trastornos en las pruebas defunción hepática2.

OBESIDAD Y TRASTORNOSPULMONARES

Los individuos obesos pueden pre-sentar varios trastornos de la funciónrespiratoria. En un extremo, algunospacientes sufren del llamado síndromede Pickwick, que consiste en disminu-ción de la ventilación por causa de laobesidad, que se caracteriza por som-nolencia e hipoventilación que even-tualmente puede llevar a una insufi-ciencia pulmonar grave (cor-pulmonar).En pacientes menos obesos, se presentauna disminución moderada y constantedel volumen expiratorio de reserva ytendencia a una reducción global en elvolumen de los pulmones. A medidaque la persona se torna más obesa, eltrabajo muscular requerido para la ven-tilación pulmonar se eleva y además losmúsculos respiratorios pueden funcio-

po (especialmente en la región abdomi-nal). Tanto el grado de obesidad comola distribución de la grasa corporal,independientemente o sumadas, con-tribuyen a los factores de riesgo deenfermedad cardiovascular.

El método más sencillo para medirel grado de obesidad abdominal se ob-tiene de dividir la circunferencia de lacintura por la circunferencia de la cade-ra. En los hombres, el riesgo de enfer-medad cardiovascular aumentasignificativamente cuando la relaciónde los diámetros cintura/cadera (IAC)es mayor de 1.0 y en mujeres por enci-ma de 0.8.

OBESIDAD Y CÁNCER

Los hombres con exceso de pesopresentan una tasa de mortalidad signi-ficativamente más alta por cáncer decolon, recto y próstata. En un estudioprospectivo durante 20 años20, se ob-servó que los hombres con sobrepesode 130% o más del deseable, presenta-ron una posibilidad de morir por cáncerprostático 2.5 veces mayor que un gru-po comparable de individuos con pesonormal.

Las mujeres menopáusicas obesas,con grasa de localización abdominal,presentan un mayor riesgo de desarro-llar cáncer de mama, y mortalidad máselevada por cáncer de ovario y útero.

OBESIDAD Y TRASTORNOSENDOCRINOS

Las mujeres obesas, especialmenteaquellas con localización abdominal degrasa, sufren más irregularidades y tras-tornos del ciclo menstrual, comparadascon mujeres de peso normal. Ademáspresentan mayores problemas duranteel embarazo con un incremento detoxemia e hipertensión arterial2.

En niñas obesas, la menarquia apa-rece más tempranamente que las de

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nar incorrectamente21.

OBESIDAD Y ARTRITIS

Aunque la relación entre obesidad yartritis no es muy clara, existe una co-rrelación significativa entre niveles deácido úrico y peso corporal. En el grupode 45 a 64 años de edad, la prevalenciade gota aumenta dramáticamente cuan-do el peso alcanza 130% del deseable22.

Además, el aumento de peso agregauna carga traumática a las articulacio-nes que soportan el peso del cuerpo, yen las mujeres de mediana edad el exce-so de peso es un predictor serio deosteoartritis de la rodilla. Este es unproblema mecánico y no de tipo meta-bólico. Sin embargo, la disminución depeso reduce bastante la posibilidad dedesarrollar osteoartritis.

¿CUÁNDO SE RECOMIENDALA REDUCCIÓN DE PESO?

El manejo de los problemas de pesoes similar al de otras enfermedadescrónicas, es decir, se requiere constan-cia y motivación del paciente para quepersista en el tratamiento. De lo contra-rio, se produce desesperación en el en-fermo y frustración en los terapeutas(médico, nutricionista-dietista, psicó-logo) que no ven los resultados delesfuerzo y si los del fracaso.

Enseguida se resumen algunos prin-cipios señalados por Bray para el trata-miento del sobrepeso y la obesidad2, loscuales deben tenerse en cuenta paramejores resultados:· La obesidad es una enfermedad cró-

nica de alta prevalencia.· Obedece a muchos factores y su

curación es muy difícil.· El aumento de peso eleva los ries-

gos de enfermedades crónicas.· La grasa visceral y de la parte supe-

rior del cuerpo representa mayoresriesgos para la salud que la grasa del

segmento inferior.· La obesidad es un trastorno que

deprime y estigmatiza a la persona.· El tratamiento farmacológico se

debe considerar cuidadosamente encada caso particular.

· El tratamiento de la obesidad puedetener éxito si se mantiene en formacontinua.

· Las recaídas son frecuentes porqueni los fármacos, ni la dietoterapia, niel ejercicio físico sirven si se inte-rrumpe el tratamiento.

MANEJO DE LA OBESIDAD

De acuerdo con las guías publica-das por los Institutos Nacionales deSalud de los Estados Unidos16, las es-trategias más exitosas para reducir elpeso en las personas obesas, incluyen ladisminución de la ingesta calórica, elaumento de la actividad física y el apo-yo psicológico para mejorar el compor-tamiento alimentario y los hábitos deactividad física.

Las principales recomendacionesson las siguientes:· Los pacientes obesos deben realizar

una actividad física diaria modera-da, hasta alcanzar 30 minutos o más,preferiblemente todos los días de lasemana.

· La reducción exclusiva de grasaalimentaria, sin reducir las caloríastotales, no produce una baja de peso.Sin embargo, disminuir la ingestade grasa puede ayudar a disminuirlas calorías y es saludable para elcorazón.

· El objetivo inicial del tratamientodebe ser reducir alrededor de 10%del peso corporal actual del pacien-te, lo cual disminuye los factores deriesgo relacionados con la obesi-dad. Si se tiene éxito y las condicio-nes del paciente lo permiten, se debeintentar una reducción de peso adi-cional.

· Seis meses de tratamiento es un tiem-po razonable para reducir 10% delpeso corporal, o sea una disminu-ción de 1 a 2 libras de peso porsemana.

· La conservación del peso alcanzadodebe ser una prioridad después delos primeros 6 meses de tratamientopara la reducción de peso.

· El médico debe tratar inicialmenteal paciente por lo menos duranteseis meses, con una terapia centradaen el mejoramiento de sus hábitosde vida (alimentación, ejercicio fí-sico y salud mental), antes de em-barcarse en una terapia medica-mentosa.

· Las drogas aprobadas por la Admi-nistración de Drogas y Alimentos(FDA) para reducción de peso y usoprolongado, pueden prescribirsecomo parte de un programa integralque incluye dietoterapia, actividadfísica y soporte psicológico, en pa-cientes cuidadosamente selecciona-dos (IMC >30 sin factores de riesgoadicional, IMC >27 con dos o másfactores de riesgo adicional) y queno han podido bajar de peso o man-tener el peso alcanzado con las tera-pias convencionales no medica-mentosas.

· La terapia con medicamentos puedecontinuarse durante la fase de man-tenimiento del peso alcanzado conel tratamiento convencional. Sin em-bargo, aun no se ha establecido laefectividad y seguridad del uso demedicamentos por más de un año detratamiento continuo.

· La cirugía para reducción de peso esuna opción en pacientes cuidadosa-mente seleccionados, que presentenobesidad clínica severa (IMC de>40 ó IMC de >35 con otros proble-mas de salud agregados) y cuandootros métodos menos invasivos hanfallado y el paciente tiene alto ries-go de desarrollar alguna enferme-

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dad asociada con la obesidad. Serequiere vigilancia médica de porvida después de la cirugía.

· Pacientes con exceso de peso y obe-sos que no desean tratamiento, oque no son candidatos para un trata-miento de reducción de peso, debenrecibir educación alimentaria yorientación sobre las estrategias yopciones que tienen para evitar se-guir ganando peso.

· La edad no debe ser un obstáculopara el tratamiento de reducción depeso en adultos mayores. Una eva-luación cuidadosa de los riesgos ybeneficios potenciales en cada pa-ciente debe ser la guía del trata-miento.

CONCLUSIÓN

Se han revisado los aspectos fisio-patológicos y nutricionales del excesode peso y la obesidad, los factoresmultifactoriales que la condicionan, eldiagnóstico mediante métodos antropo-métricos centrados en el peso y la tallaque permite establecer el índice de masacorporal (IMC) y la localización de lagrasa corporal que puede ser un indica-dor aun más importante, para identifi-car los riesgos de salud que produce laobesidad.

También se ha analizado el papelque tiene el consumo exagerado dealimentos y la menor actividad física,como mecanismos que condicionan eldesarrollo de los depósitos excesivosde grasa corporal. La prevalencia de laobesidad y sus implicaciones sobre lasalud como factor de riesgo de enfer-medades cardiovasculares, hipertensiónarterial, diabetes, cáncer y otros proble-mas de tipo sistémico y degenerativo.

Por último, se han resumido las re-comendaciones formuladas por un gru-po multidisciplinario de expertos desalud que propuso por consenso lasguías publicadas por los Institutos Na-

chronic diseases such as hypertension,coronary heart disease, stroke, type 2diabetes and certain forms of cancer,which are important cause of morbidityand mortality in the WesternHemisphere.

Key words: Obesity. Over-weight.Metabolic and nutritional disorder.

Caloric imbalance. Lifestyles.Diagnosis, prevention andmanagement of obesity.

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Las tablas de peso y talla basadas yel IMC son indicadores útiles para cuan-tificar la obesidad y decidir el trata-miento.

Treinta y cuatro millones de adultosen los Estados Unidos tienen un IMCmayor de 27.8 (hombres) y 27.3 (muje-res). A este nivel de obesidad, que essimilar a un incremento de 20% delpeso deseable, el tratamiento es sinduda aconsejable. El tratamiento serábeneficioso en individuos con diabe-tes, hipertensión arterial, o historia fa-miliar de estas enfermedades, y aun enaquellos casos con menor grado de obe-sidad.

SUMMARY

Obesity is a metabolic and nutritionaldisorder of serious health consequen-ces. Despite being a better clinical andepidemiological knowledge of theproblem, its prevalence has increasedsignificantly both in industrialized anddeveloping countries. There arestandardized guidelines for the clinicaland nutritional diagnosis and themultifactorial management of obesitywith emphasis in the promotion ofhealthy lifestyles that include balanceddiets, greater physical activity andreduction of sedentarism. It is welldocumented the high risk that obesityimposes in the incidence of several

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