10 J.coma.Ppt2011 Decembrie

8/18/2019 10 J.coma.Ppt2011 Decembrie

1/46


2/46

• Constienta sau cunostinta se poate defini ca starea incare individul este constient de el si de mediulinconjurator.

• Are doi parametri:

-vigilitatea sau starea de trezie- apare intre somn si vegheavind ca semn specific deschiderea ochilor.

Se produce datorita activarii sistemului reticulat activatorascendent(SRAA).

-perceptivitatea- posibilitatea de a integra senatiilepreente in e!perienta senoriala anterioara si de aelabora raspuns la stimulii e!terni.


3/46

• Coma - este un sindrom cliniccaracterizat printr-o perturbare

cantitativa a constientientei , cu

conservarea pana la un anumit prag afunctiilor vegetative.


4/46

Alterarea starii de constienta se poate manifesta in

mai multe trepte.

• Confuzia se datoreaa unor tulburari ale functiilor corticale si se

caracterieaa prin: deorientare ,tulburari de perceptie"incoerentain gindire si actiune"tulburari de ritm somn-veghe.

• Delirul se manifesta prin: confuie"neliniste motorie"

halucinatii"tulburari vegetative.• Obnubilarea se caracterieaa prin reactii intiriate si imprecise

"somnolenta.• Stupoarea este starea in care un pacient desi nu este constient si

nu reactioneaa spontan"poate fi treit de stimuli puternici#treireaeste scurta si incompleta"raspunsurile verbale si gestuale sunt

defectuoase.• Coma este un status din care pacientul nu poate fi treit de stimuli

e!terni sau nevoi interne"fiind alterate atat vigilitatea cat siperceptivitatea.


5/46

Stari asemanatoare comei cu care se face diagnostic

diferential.

1.Starea vegetativa se caracterieaa prin lipsaperceptivitatii"mentinerea respiratiei spontane siechilibrului hemodinamic.$chii se inchid si se deschid

ciclic sugerind alternanta somn % veghe. Aceasta poate fi un stadiu de revenire din coma saupoate persista pana la deces.

2.Mutismul akinetic %pacientul este vigil "fara tulburari deperceptie dar areactiv.Se mentin miscarile globilor

oculari"deglutitia Aceasta stare se datoreaa perturbarii functiilor lobilor

frontali si& sau sistemului limbic si nucleilor cenusii de labaa.


6/46

.Sindromul loked in- se manifesta clinic printetraplegie " deficit de functie al nervilor cranienicu mentinerea miscarilor de verticalitate a

globilor oculari si micarii pleoapelor.Suntmentinute vigilitatea si constienta.'oatecomunica printr-un cod al globiloroculari.eiunea consta in intreruperea cailorcortico-bulbare"cortico-spinale"partial leariiformatiei reticulate.nucleilor nervilor cranieni cuconservarea partii dorsale a puntii simeencefalului .


7/46

Bazele neuroanatomice ale constientei.

Sistemul reticulat activator

ascendent porneste de la nivelul puntii superioare si ameencefalului" din nucleii reticulati"se conecteaa la

nucleii nespecifici ai talamusului" de unde impulsurileajung prin proiectii difue la scoarta cerebrala.

Acestora "se adauga proiectii activatoare extratalamice colinergice"noradrenergice si serotoninergice de lanivelul nucleilor reticulati situati in tot trunchiul cerebral.

!fectarea corte"ului cerebral bilateral,a sistemuluireticulat activator ascendent , cailor intra sie"tratalamice determina starea de coma .


8/46

Cauzele comei.

1.Procese expansive supra si subtentoriale ce determinacresterea presiunii intracraniene si fenomenul deangajare cu compresiunea trunchiului cerebral.

2.Leziuni supra si subtentoriale care afecteaa directsistemul reticulat activator ascendent(SRAA)determinatede encefalite"demieliniari masive in trunchiul cerebral"infarcte"supradoe de sedative "tulburari metabolicegrave.

3.Suferinta difuza a scoartei cerebrale datoritahipo!iei"ischemiei"tulburarilor metabolice"encefalitei.


9/46

• #iziopatologia si simptomatologia comelor.

Creierul uman consuma mg&*++g de tesut&min deglucoa si ,",ml$&*++g pe ora.Creierul are o reerva

de glucoa foarte mica si nu are de loc reerva de$.in aceasta caua este dependent de flu!ul sanguincerebral ./n medie acesta este de ml&*++gtesut&min.Scadereasub *+ml&min determina leiuni hipo!ice si ischemiceireversibile.

atorita anomaliilor de aport energetic apar modificariale neurotransmitatorilor ale potentialelor membranarede repaus"modificari structurale si biochimice neuronalesi gliale.


10/46

• Medicamentele depresoare"produc coma prininhibitia concomitenta a SRAA si a corte!uluicerebral.

• Comele metabolice!ipoglicemie"cetoacidoza"!ipoxie" au o evolutie progresiva si afecteaadifu encefalul .

/n timpul comei metabolice" cel mai frecvent"R01 si oculomotricitatea sunt pastrate.

2n semn inportant este preenta miscarilorinvoluntare de tip tremor" miocloniimultifocale"flapping"rigiditate de decerebrare .


11/46

• Comele prin P#$C produc hipertensiuneintracraniana(3/C)"deplasari anormale ale

structurilor cerebrale"formarea unor conuri

de presiune care patrund (se angajeaza)

in orificiile naturale sau depresiunile

peretilor craniului .


12/46

MODURI D !"#!$!R .

'4/C supratentoriale.

• %.!ngajarea transtentoriala a uncusului tem&oral(conul de&resiune tem&oral)este frecventa"grava"dar si accesibilatratamentului operator.e aici decurge importanta diagnosticuluirapid.

Simptomele se datoreaa suferintei nervului ///" trunchiului cerebral

prin compresiune directa"deplasare si torsionare cit si tulburarilor decirculatie sanguina si CR.• Clinic:

- tulburari de constienta

- hipertonia ceafei prin distensia cortului cerebelului

- crie de rigiditate de decerebrare

-tulburari ale functiilor vegetative(polipnee"tahicardie"35A" hipertermie"sughit)

- midriaa fi!a ipsilaterala

- hemiparea controlaterala


13/46


14/46

• .De&lasarea laterala a structurilor

su&ratentoriale &rofunde &e su* coasa

creierului determina un tablou clinic ce

evolueaa de la somnolenta la coma.


15/46

+IC SUB"ORI!-.

• 'rocesele e!pansive din fosa posterioara au la dispoitieun spatiu mai redus de devoltare.e aceea evolueaamai rapid spre angajare"comprimind trunchiul cerebral.

%.!ngajarea amigdalelor cere*eloase in foramenmagnum se manifesta prin:

-redoarea simpla acefei sau insotita de atitudini specialeale capului(imobilitate"retrocolis"laterocolis)

-crie de rigiditate de decerebrare"la un bolnav constient

-hipertonie" -accese de hipersomnie"

-hipertermie"

-tulburari respiratorii si de ritm cardiac


16/46

• $"aminarea pacientului comatos.

• S copul e!aminarii este determinarea

nivelului de constienta"topografiei leiunii

si etiologiei .

• $storicul %se va concentra pe modul de

debut si evolutie"antecedente

(boli"tratamente"addictii"traumatisme).


17/46

Scala 8lasgo9.

*.eschiderea ochilor(puncte) ,.Raspuns verbal(puncte)

- spontan - orientat

-, la ordin - confu

- la durere -, neadecvat

-* absenta - neinteligibil.Raspuns motor(;puncte) -*absent

-; la ordin

- localieaa stimulii 4valuare

- fara tinta -< coma usoara-, in fle!ie -=-; coma medie

- in e!tensie - coma profunda

-* absent


18/46

4!amen general.

• 'reenta sindromului meningean sugereaa meningita"hemoragiasubarahnoidiana.

• 3ipotermia insoteste coma prin e!punere la frig"mi!edem"leiunihipotalamo-ipofiare"into!icatia cu barbiturice"fenotiaine"alcool.

• 3ipertermia +-gradeC poate insoti un proces

infectios"A>Csupraacut"starea de rau epileptic"sindromul neurolepticmalign"hipertermia maligna"into!icatia cu anticolinergice.• 4!amenul tegumentelor-echimoe" coloratie• 1arca traumatica.• 1ase ganglionare.• Respiratia se noteaa-frecventa si tipul.• 5A-hta sugereaa/1"hemoragii interne"into!icatii cu

alcool"barbiturice.35A "posibil A>C hemoragic"encefalopatiehipertensiva.

• Ritmul cardiac % n.b. bradicardie in 3/C


19/46

4!amen neurologic.

• 'ostura:

-deviatia capului si globilor oculari de partea opusa hemiplegiei in leiuneasupratentoriala.

-?@ ?@ ?@ de aceeasi parte cu hemiplegia in leiunea pontina.

-postura de decorticare in leiunea deasupra nucleului rosu. -postura de decerebrare.

-miscari involuntare:mioclonii( in comele metabolice)"flapping(coma hepaticauremica"into!. cu fenitoin)

-crampe"tetanie(tulburari electrolitice).• Raspunsul motor.

-de aparare in abductie este semn de integritate a caii piramidale.- apararea in adductie&fle!ie a membrului stimulat"rigiditatea de decerebraresunt patologice.

-asimetria miscarilor este semn de lateraliare(deficit de partea care esteretrasa cu intariere)


20/46

• Refle!ele de trunchi cerebral.

*.Respiratia

-respiratia de tip Che6ne-Stoc7es - apnee urmata de hiperpnee.

-hiperventilatia centrala neurogena - respiratie rapida de +-=+&min. Apare in acidoa"leiuni ale meencefalului si puntii.

-respiratia apneustica - paue prelungite dupa fiecare inspir.Apare inleiuni ale puntii inferioare.

-respiratia tip BclusterBBconsta in scurte perioade de respiratie urmatede apnee ce se succed periodic(bulb).

-respiratia ata!ica este neregulata ca amplitudine si frecventa. Semanifesta in leiuni bulbare inferioare.ecesita intubare de urgenta.

-gaspingul - inspiratie abrupta urmata de e!pir apoi paua lungainaintea inspirului urmator.Apare cu putin inaintea mortii


21/46

.1odificarile pupilare si refle!ele pupilare.

-pupilele diencefalice %miotice"reactive la lumina-in leiunitalamice "hipotalamice"emisferice.

-pupile in poitie medie %au diametrul de -

=mm"areactive"-leiuni meencefalice(tectum). -pupile pontine -mioticeBBac de gamalieBB"R01 diminuat.

-sindrom 3orner-leiune bulbara.

-midriaa unilaterala-compresiune ipsilaterala a nervului ///.

-R01 este in general conservat in comele metabolice.4ste

abolit in into!icatia cu barbiturice. -mioa-into!icatie cu opiacee.

-midriaa %into!icatie cu anticolinergice" antidepresive


22/46

,.1otilitatea oculara.

-/n coma se e!amineaa refle!ele oculo cefalice"oculo vestibulare"r.corneean.

-Refle!ele oculo cefalice-rotatia capului-fle!ia&e!tensia capului determinamiscari conjugate ale globilor oculari in directia opusa miscarii imprimatecapului.Absenta miscarilor globilor oculari la manevrele oculocefalice in

coma"traduce o leiune difua a trunchiului cerebral.aca refle!ele oculo-cefalice sunt normale nu mai este necesara e!aminarea refle!eloroculovestibulare.

-Refle!ele oculo-vestibulare-se iriga lent cu *+ml de apa rece conductulauditiv e!tern cu poitia capului la ,+grade.0unctionarea normala atrunchiului cerebral determina dupa ,+ sec. o deviatie tonica a globiloroculari ipsilateral irigarii.aca scoarta cerebrala functioneaa normal apare

un nistagmus cotrolateral care corecteaa deviatia. -Refle!ul corneean-evalueaa integritatea trunchiului si nervilor>(punte)->//

-.1edicamentele depresoare ale SC abolesc r.corneean inaintea R01 .


23/46


24/46

4!amene paraclinice.

• -e!.to!icologice• -e!.biochimice.• -e!.hematologice.• -e!.oftalmoscopic

• -e!.radiologice.• -e!C5-demonstreaa e!istenta unor leiuni structurale.u pot fi evidentiateinfarctul cerebral recent"leiunile trunchiului cerebral"hematoame iodense"encefalita"disparitia flu!ului cerebral.

• -e!R1 este mai putin performant in hemoragii"dar poate evidentia leiuniin trunchiul cerebral care nu sunt decelabile prin C5.

• -e!CR se pratrica atunci cind se suspicioneaa un proces infectios si C5

este normal.• -4C8 .• -448 este util in statusul epileptic neconvulsiv.Are modificari

patognomonice in encefalopatia hepatica.4ste util in aprecierea statusuluicortical in evolutia comei.


25/46

• %abloul clinic al comei in diferite stadii,in functie deeta&ul afectat .

• Stadiul /. 4taj cortical

• -pacientul poate fi treit pentru perioade scurte de timp

• -raspunde incoerent la intrebari

• -inlatura stimulii nociceptivi

• -sindrom bipiramidal

• -R01"r.cornean" deglutitie preente"

• -nu are tulburari sfincteriene

• -nu are tulburari vegetative

• -la revenire pastreaa o vaga amintire a episodului.


26/46

• Stadiul // .4taj diencefalic• -nu se treeste la stimuli• -la stimuli verbali geme

• -raspuns motor prin fle!ia bratelor si e!tensiambr. inferioare• -posibil miscari involuntare de tip

coree"tremor"dischineii oro-faciale

• -semne piramidale• -tulb. vegetative"respiratie Che6ne-Sto7es• -la revenire" amneia totala a episodului


27/46

• Stadiul ///. 4taj meencefalic.

• -nu poate fi treit

• -la durere reactie motorie prin rigiditate dedecerebrare• -R01 absent• -globii oculari nu sunt in a!e"pot preenta

miscari spontane@hoinare@• -respiratie de tip hiperpnee• -semne piramidale


28/46

• Stadiul />.+ontin.

• -nu poate fi treit

• -nu reactioneaa la nociceptie

• -refle! cornean absent

• -mioa bilaterala

• -hipotonie bilaterala" R$5 abolite

• -tulburari respiratorii care necesitaasistare"tulb. de ritm"hipotensiune


29/46

• Stadiul >.Dulbar

• -areactiv la stimuli

• -hipotonie care mascheaa semnelepiramidale

• -midriaa bilaterala

• -aboliera r.de tuse

• -respiratie ata!ica"tendinta la stop

• -bradi&tahicardie"hipotensiune


30/46

• Stadiul I.Moarte cere*rala.• Criteriile mortii cerebrale• .*1idriaa fi!a la lumina si durere

• .Refle! cornean absent• ,.Refle! oculocefalic"oculovestibular absent• .Refle! faringian absent• .Absenta reactiilor voluntare motorii

• ;.Centrul respirator nu reactioneaa la crestereaC$.

• =.448 ioelectric.


31/46

• Corelatii clinico 'anatomice in come.• !fectare emisferica *ilaterala.• semne simetrice• mioclonii• refle/e de trunc0i normale.• +IC su&ratentoriale cu com&resiunea trunc0iului cere*ral.

• &aralizie de n.III i&silaterala• 0emi&legie controlaterala.• -eziuni de trunc0i cere*ral.• tul*urari &recoce de oculomotricitate• refle/ oculocefalogir anormal• ras&uns motor asimetric.• o/ic1meta*olic.• &u&ile reacti2e• tul*. oculomotorii tardi2e• rigiditate de decere*rare• miclonii multifocale.


32/46

• Diagnosticul diferential etiologic al comelor .• Come fara semne de lateralizare ,fara sd. meningean.• ano/icisc0emica• meta*olica• to/ica

• 0i&er10i&otermie• e&ile&sie.• Come fara semne de focar dar cu sindrom meningean• 3S!• meningita• Come cu semne de lateralizare sau semne de trunc0i cere*ral.

• tumori cere*rale• 0emoragie cere*rala• infarct cere*ral• a*ces cere*ral


33/46

Clasificarea diagnosticului

diferential al comei


34/46

Refle!e normale ale 5C"absenta

semnelor de lateraliare

• A)isfunctie emisferica bilaterala"fara leiuni prinmase tumorale.

*./ngestie to!ica de medicamente

.4ncefalopatie metabolica endogena,.Soc"encefalopatie hipertensiva

.1eningita

.4ncefalita virala nonherpetica

;.4pilepsie=.4mbolie grasa


35/46

• D)eiuni anatomice ale emisferelor.

*.3idrocefalie

.3ematom subdural bilateral,.Contuie bilaterala"edem"sectionarea

a!onilor emisferelor

.3emoragie subarahnoidiana.4ncefalomielita acuta diseminata.

Refle!e normale ale 5C cu sau fara


36/46

Refle!e normale ale 5C"cu sau fara

paraliia perechii a///a de

nervi#semne motorii de lateraliare.• A)leiuni unulaterale date de masa preenta:*.3emoragie cerebrala

./nfarct major cu edem perileional

,.4ncefalita herpetica

.3ematom epidural sau subdural

.5umora cu edem

;.Abces cu edem

=.>asculita cu infarcte multiple


37/46

• D.semne asimetrice insotite de disfunctie

emisferica difua.

*.4ncefalopatie metabolica cu semne

asimetrice

.3ematom subdural iodens

,.'urpura trombotica trombocitopenica.4pilepsie focala sau stare postcritica.


38/46

Anomalii multiple ale refle!elor

trunchiului cerebral.

• A) leiuni multiple in 5C

*.3emoragie pontina

.3emoragie cerebeloasa"tumora"abces.

,./nfarct cerebelos cu compresia trunchiului

.5umora emisferica cu compresia importanta a

trunchiului

.5umora primara de trunchi"demieliniare"abces;.3emoragie prin contuia traumatica a trunchiului.


39/46

• D) ifunctia trunchiului fara procese

e!pansive.

*.5romboa bailara

.Supradoa medicamentoasa to!ica

,.4ncefalita de trunchi

.1igrena arteriala bailara.


40/46

Corelatii investigatii-tratament.

• Cu e!ceptia bolnavilor afectati de boli

incurabile stadiul terminal "in coma cu

semne focale se face C5" /R1 cerebral

• aca este normal"investigatii metabolice si

CR

• aca afectiunea este C3 sereduce

presiunea /C cu manitol"corticosteroii


41/46

Coma cu iritatie meningeala.

• '

• 3AS se transfera urgent in C3

• Cei in coma cu 3AS sunt cauri mai putinurgente pt. C3.


42/46

Coma fara semne focale sau

meningeale.

• Caua probabila-metabolica sau to!ica

• Analie to!icologice" biochimie

• oarea carbo!ihemoglobinei• Coma prin supradoa de drog-antidot

specific(nalo!ol-pt.opiacee)


43/46

• (rincipii de tratament.

• -asigurarea cailor aeriene "suport ventilater daca seinpune.

• -montare de cateter.Recoltare de analie.

• -se vor redresa 5A"tulburarile metabolice.

• -pentru scaderea 3/C se va practicahiperventilatie"administra sol. hiperosmolare"manitol+F *-g&7gcorp i.v.

• -in tumori se poate administra corticoterapie(edemvasogenic) u este indicat in edemul citoto!ic siosmotic(A>C"coma cetoica)


44/46

• 5erapia empirica % se va aplica pacientilor

in coma de etiologie necunoscuta. ata

fiind frecventa comei hipoglicemice se vor

administra + ml de!troa oricarui pacientin coma de origine necunoscuta.

Concomitent *++mg tiamina iv. pentru

prevenirea encefalopatiei Gerni7e laalcoolici 5ratamentul specific se instituie

imediat dupa stabilirea etiologiei


45/46

• /ngrijirea pacientului comatos- se va mentine tensiunea arterialacorespunatoare perfuiei renale"miocardice"cerebrale .

• ventilatie cu o!igenare adecvata pentru prevenirea aparitiei infectiilor "hipercapniei .Se vor inlatura proteele dentare " se va aplica sonda oro-faringiana pentru a preveni obstruarea cailor aeriene " se vor aspirasecretiile.

• Se va monta sonda nao-gastrica in scop nutritiv .'ielea va fi protejata prinigiena locala " intoarcerea bonlavului la , ore .• 4vitarea turburarilor urologice prin montarea de cateter cu , cai dintre care

una cu irigatie continua cu acid acetic +" F " aceasta se va clampa pentru,- ore pentru asigurarea bunei tonicitati veicale.

• eiunile oculare se vor preveni prin instilarea de solutii metil celuloa *-picaturi in ochi .

• 'entru starea de agitatie se recomanda oraepam *- mg la * ore sau3aloperidol *-mg la * ore im.

• Se va institui rapid tratamentul crielor epileptice


46/46

• +rognosticul

• epinde de etiologie "antecedentele

personale si de starea neurologica a

pacientului.Statusul vegetativ prelungit

peste ,+ de ile de la evenimentul acut

are sanse minime sau absente de

recuperare .

10 J.coma.Ppt2011 Decembrie

Documents

Transcript of 10 J.coma.Ppt2011 Decembrie