10 PRIMERAS CAUSAS

CLINICA SAN GABRIEL LTDA. SAN JUAN NEPOMUCENO, BOLVAR

CODIGO No MPMG001 VERSION: 001 GUIAS DE MANEJO CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL FECHA: 15.01.2009 ELABORADO POR: Medico REVISO; Comit de Calidad APROBADO POR: Gerencia

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CLINICA SAN GABRIEL LTDA SAN JUAN NEPOMUCENO.


CONTENIDO Pg. 1. ENFERMEDAD ACIDO PPTICA. 2. LUMBALGIA 3. DISLIPIDEMIAS 4. DIABETES MELLITUS TIPO 2 5. PARASITOSIS INTESTINAL . 08 21 26 32 03

6. CONJUNTIVITIS, ORZUELO Y BLEFARITIS 35 7. LITIASIS RENAL 8. OTITIS MEDIA 9. PIELONEFRITIS 10. VERTIGO 44 50 57 65

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I. ENFERMEDAD CIDO PPTICA DEFINICIN: La enfermedad cido pptica es una entidad crnica, recurrente, en la cual, por accin del cido y la pepsina y con la presencia de factores predisponentes, se produce ulceracin de la mucosa digestiva, es decir, una solucin de continuidad que sobrepasa la muscular de la mucosa en cualquiera de los segmentos superiores del tubo digestivo. FACTORES DE RIESGO: Genticos. Edad: la lcera duodenal es ms temprana que la gstrica. Las lceras asociadas a los AINES son ms frecuentes en mayores de 60 aos. Consumo de agresores gstricos: cigarrillo, alcohol, AINES (riesgo relativo siete veces mayor). Enfermedades asociadas: EPOC, insuficiencia renal crnica, cirrosis heptica, Zollinger Ellison, Crohn, urolitiasis. Helicobacter Pylori: tiene una relacin causal con la mayora de los casos de lcera gstrica y duodenal.

La etiologa de la mayora de las lceras gastroduodenales se encuentran relacionadas en primer lugar con la infeccin por Helicobacter Pyilori y en un porcentaje menor con el uso de AINES, dejando solo un pequeo grupo de pacientes con otras etiologas. 68



CLASIFICACIN Y MANIFESTACIONES CLNICAS: Dispepsia tipo dismotilidad: saciedad temprana, nuseas, malestar difuso abdominal, pesadez, llenura, eructos y flatulencia. Dispepsia tipo reflujo: malestar epigstrico o subesternal, pirosis, regurgitacin, sntomas respiratorios que se acenta con las comidas, bebidas o cambios posturales. Dispepsia tipo lcera: dolor epigstrico nocturno que cede con la ingesta de alimentos (lcera duodenal) o dolor epigstrico nocturno que no cede con los alimentos (lcera gstrica).

DIAGNSTICO: La endoscopia digestiva se recomienda ordenar en primera instancia en: Pacientes con aparicin de novo de sntomas disppticos mayores de 45 aos. Dispepsia asociada a sntomas constitucionales como anorexia, saciedad temprana o prdida de peso. Signos de anemia o sangrado gastrointestinal. Sntomas claros que hagan sospechar dispepsia tipo lcera. El resto de individuos sern diagnosticados segn sintomatologa para definir el tratamiento. TRATAMIENTO. Dispepsia tipo dismotilidad No farmacolgico. 68 1. Educacin: Hay factores de riesgo modificables como son el consumo de AINES, alcohol y tabaquismo: estos se pueden intentar suspender como parte del manejo integral del paciente.



2. Dieta: La restriccin de los alimentos debe hacerse dependiendo de los sntomas que presenta el paciente al consumirlos. El paciente con enfermedad cido pptica debe llevar una dieta corriente con tres comidas diarias y con un horario regular. Farmacolgico 3. Antagonistas de receptores H2: la opcin teraputica inicial es con 300mg al da, dosis que puede ser repartida en dos tomas diarias, por 4 semanas. Si mejora o los sntomas disminuyen se contina por 4 semanas ms. 4. Inhibidores de la bomba de protones: Si al evaluar adherencia al tratamiento anterior esta es la adecuada y no hay mejora de sntomas como segunda opcin estn los inhibidores de la bomba de protones a dosis de 20-40mg al da lejos de las comidas por 4 semanas. Despus de este manejo y al evaluar nuevamente al paciente los sntomas disminuyen o ceden se contina manejo por 4 semanas ms con 20mg da. SI NO HAY MEJORA SE RECOMIENDA ORDENAR ENDOSCOPIA DIGESTIVA. Dispepsia tipo lcera a. lcera asociada con Helicobacter Pylori: tratamiento triconjugado de eleccin. INHIBIDOR DE LA BOMBA DE PROTONES: 20mg dos veces al da por 14 das y se contina 20mg al da por 2 semanas ms en lcera duodenal y por 4 semanas ms en lcera gstrica. 68 AMOXACILINA TETRACICLINA ( cuando hay alergia a la penicilina): 1gramo (2 tabletas de 500mgs) cada 12 horas por 14 das. METRONIDAZOL: 500mg cada 12 horas por 14 das.CLINICA SAN GABRIEL LTDA SAN JUAN NEPOMUCENO.


En caso de lcera gstrica se realiza endoscopia digestiva de control al finalizar tratamiento para verificar cicatrizacin. En los casos de lcera duodenal se realiza endoscopia digestiva de control cuando no hay mejora. Cuando no hay mejora se evala la adherencia al tratamiento y la supresin de los factores de riesgo, si estos son adecuados y la patologa persiste, se remitirse al especialista. b. Helicobacter pylori sin lcera: OMEPRAZOL: 20mg al da 4-6 semanas. Si no hay mejora se recomienda la remisin al especialista. Dispepsia tipo reflujo: No farmacolgico. 1. Posicin: se evitara el decbito postprandial, la elevacin de la cabecera mejora la efectividad de la depuracin. 2. Dieta: Se suspenden los alimentos que desencadenan los sntomas. 3. Alcohol: se debe insistir en su supresin. 4. Cigarrillo: aumenta la frecuencia de los episodios de reflujo. 5. Medicamentos: si es posible se deben suspender la teofilina, betamimticos, prostaglandinas, anticolinrgicos, nitratos, anticlcicos y anticonceptivos. 6. Obesidad: es una medida benfica el control de peso. Farmacolgico Reflujo sin esofagitis se recomienda el siguiente manejo: 7. Antagonista H2 300mg da por 8 semanas.

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8. Sucralfate, antiH2 neutralizantes cidos eventualmente como terapia de mantenimiento si hay respuesta al manejo inicial. 9. Proquintico por 4 semanas como terapia combinada si los sntomas persisten. Si no hay mejora se recomienda la remisin al especialista. Reflujo con esofagitis el manejo de eleccin: 1. Omeprazol 20-40mg da por 4-8 semanas. 2. Proquintico como terapia combinada por 4 semanas si no mejoran los sntomas. Si no hay mejora se recomienda la remisin al especialista. BIBLIOGRAFA: Alvarado J, Hani A, Rodrguez A, Archila P, Beltrn O Enfermedad cido pptica Guas de prctica clnica basadas en la evidencia Seguro Social Salud ASCOFAME 2000.

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LUMBALGIA Son varios los factores que hacen que la regin lumbosacra sea mucho ms vulnerable que otras regiones del cuerpo, a las diversas fuerzas desestabilizantes implicadas en la conservacin de la posicin erecta. Dichas fuerzas desestabilizadoras tienen un origen nico: la fuerza de gravedad. Esta alteracin es muy frecuente en las personas de vida sedentaria, especialmente en aquellas que laboran sentadas. DEFINICION Se conoce como dolor lumbar, aquel que est localizado en el rea comprendida entre la reja costal inferior y la regin sacra, y que en ocasiones, puede comprometer la regin gltea. Un gran porcentaje de pacientes tiene lo que se denomina lumbocitica. En este caso el dolor se irradia distalmente al miembro inferior, correspondiendo con la distribucin de las races nerviosas lumbosacras, con o sin dficit sensitivo o motor. Esta experiencia dolorosa no puede reducirse a una experiencia subjetiva desagradable, evocada por la estimulacin de una variedad nosolgica de receptores sensoriales, sino que nos enfrentamos a un estado emocional anormal provocado por determinados patrones de actividad en los sistemas aferentes reflejos y cambios hormonales que ocurren simultneamente, despertados por tal actividad. EPIDEMIOLOGIA Entre la mayora de personas que alguna vez han sufrido dolor lumbar, generalmente entre los 20 y 50 aos de edad, un alto porcentaje de ellos ha tenido episodios de dolor de baja intensidad y por perodos cortos, que no han requerido tratamiento mdico. ETIOLOGIA Y PATOGENIA

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Las causas de la mayora de los dolores lumbares agudos y crnicos en trabajadores con factores predisponentes individuales, genticos son las alteraciones en la biomecnica de la columna vertebral, provocadas por las malas posturas en el trabajo y fuera de l, debilitamiento muscular, en especial de abdominales, ligamentos y tendones acortados por retracciones crnicas, sobrecarga mecnica e inflamacin de las articulaciones posteriores con diferentes grados de artrosis agravados por esfuerzos inadecuados y desacostumbrados, trabajos realizados en una misma postura usualmente sedente, uso inadecuado de sillas y un alto grado de estrs. Cuando se est frente a un paciente con dolor lumbar, deben plantearse tres preguntas claves que facilitan un adecuado diagnstico y manejo: Qu duele?, por qu duele?, y cundo duele?. Qu duele? Los dolores lumbares provocados por lesiones traumticas, inflamatorias, degenerativas o metablicas y neoplsicas, son originados en los tejidos blandos que rodean la columna: tendones, msculos, ligamentos o cambios patolgicos en el disco intervertebral. El hueso como tal no origina dolor, salvo en las lesiones vertebrales cuando el hueso enfermo es invadido por tejidos blandos que llevan fibras nerviosas. En la osteoporosis el problema no est resuelto, pero la mayora de opiniones se enfocan a pensar que mientras que no haya microfracturas y deformaciones vertebrales, no hay dolor. Los nervios que conducen el dolor son los siguientes: el nervio sinuvertebral o nervio recurrente que conduce los impulsos originados en las estructuras intrarraqudeas: el ligamento longitudinal posterior, la duramadre, la vaina dural de cada raz y los vasos epidurales. Las ramas posteriores de los nervios espinales conducen los impulsos que provienen de los ligamentos interespinosos, msculos, fascias, tendones, articulaciones posteriores y periostio. El plejo paravertebral, est formado por fibras simpticas y somticas y rodea la columna vertebral, an por la cara anterior; sus fibras van al nervio sinuvertebral.CLINICA SAN GABRIEL LTDA SAN JUAN NEPOMUCENO.

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La nica estructura sin inervacin es el disco intervertebral; los signos dolorosos secundarios a la patologa del disco son debidos a compresin e inflamacin de estructuras vecinas como el ligamento longitudinal posterior, la superficie del anillo fibroso o las races a su paso hacia el agujero de conjugacin. La simple presin sobre un nervio sensitivo o raz posterior sano no produce dolor sino parestesias y dficit sensitivo; para que aparezca dolor se necesita que exista un fenmeno inflamatorio asociado a un trastorno inicial de desmielinizacin. Por qu duele? El dolor agudo, en condiciones patolgicas se debe a la alteracin brusca de las estructuras vertebrales con sus consecuencias inmediatas de edema, liberacin de histamina y bradiquinina (sustancias algenas) y espasmo muscular reflejo. El dolor crnico es ms complejo, puesto que en l interviene una serie de eventos somticos y psquicos que conforman una cadena de factores que lo pueden mantener. Entre ellos estn la tensin emocional, los traumatismos fsicos, infecciones, etc. El dolor produce tensin muscular y este a la vez desencadena isquemia, edema, liberacin de sustancias algognicas e inflamacin. Esta ltima provoca una limitacin de la elongacin de la movilidad articular, llevando todo ello a la incapacidad funcional, formndose un crculo vicioso en el cual los factores orgnicos y psicolgicos se superponen o pueden mantener indefinidamente el dolor. Las situaciones que ms frecuentemente perpetan esta conducta dolorosa son: la atencin y simpata de familiares y amigos, el uso de medicamentos que suprimen estados afectivos desagradables, y la exoneracin de responsabilidades importantes: laborales, sexuales o que provocan ansiedad. Cundo duele? 68 El dolor lumbar puede aparecer cuando la columna est en reposo o en movimiento. El dolor lumbar en reposo es probablemente debido a modificaciones de las curvas normales de la columna. La lordosis exagerada produce dolor por traccin de los ligamentos posterioresCLINICA SAN GABRIEL LTDA SAN JUAN NEPOMUCENO.


y de los msculos extensores de la columna que se mantiene en una contraccin crnica. La obesidad, especialmente cuando ocasiona prominencia abdominal, provoca aumento de la lordosis lumbar y aumento del ngulo lumbosacro. En estos casos, el peso del tronco se descarga sobre las articulaciones posteriores; por otra parte, se estrechan las agujeros de conjugacin y el aspecto posterior del disco se abomba hacia atrs, distendiendo el ligamento longitudinal posterior y comprimiendo la vaina dural de las raices. En estas condiciones, al presentarse un leve traumatismo o sobreesfuerzo se sensibilizan estas estructuras producindose dolor. Las alteraciones del disco, con disminucin de la altura del espacio intervertebral provocan una sobrecarga de las carillas articulares posteriores que desencadenan dolor. La lordosis exagerada, puede producir contacto de las apfisis espinosas, con formacin de seudoartrosis, como problema secundario a la degeneracin del disco que permite la aproximacin de las vertebras y aumento de la lordosis. Las alteraciones de la postura secundaria a compromisos en los pies, rodillas y caderas, pueden dar origen a dolor lumbar. El dolor en movimiento se debe probablemente a la accin del movimiento sobre las estructuras articulares, ligamentosas, tendinosas y musculares ya sensibilizadas; bien sea que se trate de una columna normal que trabaje inadecuadamente o de una columna anormal sometida a trabajo excesivo, ocasionndose tensiones musculares anormales que provocan dolor por isquemia secundaria a la contraccin muscular sostenida y por la atraccin que ejercen los ligamentos y las inserciones musculares sobre el periostio. En la osteoporosis el dolor crnico es debido a los cambios posturales secundarios al aplastamiento progresivo de las vertebras con aumento de las curvas normales de la columna. Cuando se presenta dolor agudo en esta afeccin es causado al aplastamiento brusco de una vrtebra, con espasmo muscular secundario y compresin radicular en el agujero de conjugacinCLINICA SAN GABRIEL LTDA SAN JUAN NEPOMUCENO.

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respectivo. Este mismo mecanismo explica la aparicin del dolor en las lesiones vertebrales malignas o bacterianas. LUMBALGIA EN EL EMBARAZO Se presenta casi en el 50% de las embarazadas. La poca de ocurrencia ms frecuente es entre el quinto y sptimo mes de embarazo. En su manejo debe informarse a la paciente sobre el curso benigno de la enfermedad; slo se indica higiene lumbar y medios fsicos. Si se requiere medicacin se indica acetaminofn.

DIAGNOSTICO Despus de la cabeza, la regin lumbar es uno de los sitios donde, con mayor frecuencia, se produce dolor. Igual que la cefalea, el dolor lumbar es la expresin de un importante nmero de causas locales o de distancia que se expresan con espasmo muscular y dolor. Como respuesta a un estado de desequilibrio emocional y tensional agudo o crnico. Aunque las causas de dolor lumbar son mltiples slo se presenta en dos formas: dolor lumbar agudo y dolor lumbar crnico. DOLOR LUMBAR AGUDO Generalmente es precipitado por un esfuerzo leve o moderado, movimientos bruscos, tos o estornudos; a veces el dolor y el espasmo muscular son tan intensos que el paciente se queda "engatillado" en una posicin de semiflexin. Con mucha frecuencia las crisis dolorosas agudas son precedidas de dolor crnico difuso, de muy baja intensidad. El dolor generalmente es aliviado por el reposo, especialmente en decbito, e incrementado por el esfuerzo fsico y el movimiento. En otras ocasiones el dolor aparece sin estar precedido de episodios previos y algunas veces en pacientes aparentemente sanos.CLINICA SAN GABRIEL LTDA SAN JUAN NEPOMUCENO.

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Si el episodio es agudo cualquier intento de movimiento se hace muy doloroso, de manera que el paciente procura estar quieto. Segn la etiologa el dolor puede desaparecer y reaparecer peridicamente; en estas condiciones el dolor se convierte en crnico como una molestia ms o menos intensa, segn la actividad del paciente. Aunque el dolor agudo se debe a directas o indirectas sobre la luxofracturas, las causas ms musculares, el estiramiento de articulaciones posteriores. lesiones infecciosas, traumticas regin lumbar como fracturas, frecuentes son los desgarros ligamentos y esguinces de las

Las lesiones traumticas de msculos, ligamentos y articulaciones son las causas tal vez ms comunes de dolor lumbar agudo. Las fracturas vertebrales sin compromiso medular producen dolor lumbar intenso. Cualquiera que sea la lesin traumtica, el diagnstico es generalmente sencillo por la aparicin de dolor despus de un traumatismo directo, un movimiento brusco o un esfuerzo considerable. Con mayor frecuencia el dolor es producido por movimientos bruscos como torsin, hiperextensin o flexin, como el levantar un objeto pesado mientras se hace simultneamente rotacin. Los desgarros musculares aparecen luego de un ejercicio violento como alzar un objeto pesado del piso o levantarlo ms arriba de la cabeza. En los desgarros musculares el dolor aparece sbitamente o una horas despus si el paciente contina haciendo ejercicio. Los esguinces ocurren generalmente en las carillas articulares entre la quinta vrtebra lumbar y la primera sacra por esfuerzos o movimientos bruscos. En el momento del esfuerzo, el paciente oye un chasquido seguido por un dolor intenso, profundo, como una punzada en la regin lumbar inferior, que lo inmoviliza totalmente haciendo necesario el auxilio para levantarse. Este episodio es seguido de un espasmo muscular intenso, dolor agudo a la palpacin y percusin sobre la vrtebra afectada.

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El dolor cede ms o menos rpidamente con el reposo, pero la recurrencia se presenta con relativa facilidad, con esfuerzos mucho ms leves que el producido en el primer episodio. El diagnstico es relativamente sencillo y depende del movimiento que desencadena el dolor, su localizacin en la regin lumbar inferior, el dolor a la palpacin en el sitio determinado, el aumento del dolor con el movimiento y su mejora con el reposo. Las fracturas y luxaciones causan dolor por el desplazamiento articular y los desgarros musculares y ligamentosos asociados. Cuando no hay desplazamientos el dolor es menos intenso y la fractura puede pasar inadvertida en ausencia de lesiones nerviosas. La fractura vertebral en la regin lumbar es debida generalmente a cadas en posicin sedente de una altura no muy considerable, o cada sobre los pies de una altura mayor. Cuando la fractura se presenta despus de traumatismos mnimos, se evala la existencia previa de afecciones seas, como osteoporosis, mieloma mltiple, carcinoma metastsico, etc. El dolor aparece inmediatamente, es intenso y se asocia a espasmo muscular acentuado y severa limitacin funcional, que se agrava con el movimiento y disminuye con el reposo. La articulacin sacroiliaca puede ser afectada por movimientos bruscos de rotacin del cuerpo mientras se levanta un objeto pesado, apareciendo dolor intenso en la articulacin comprometida, dolor y espasmo de los msculos lumbares y los de la para de ganzo del lado afectado, simulando un sndrome citico. La palpacin y la percusin sobre la articulacin comprometida son muy dolorosas; la extensin posterior forzada del muslo del mismo lado desencadena dolor y permite diferenciarlo del producido en las regiones lumbares. Las cadas en posicin sedente pueden provocar el esguinse, la luxacin y la fractura del cccix, dando origen a una coccigodinia. Sus sntomas consisten en dolor local al sentarse o al presionar la regin coccgea, dolor que puede irradiarse al perin, la regin sacra y la regin gltea. EXAMEN FISICOCLINICA SAN GABRIEL LTDA SAN JUAN NEPOMUCENO.

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Para llegar a un diagnstico acertado del dolor lumbar agudo es indispensable realizar un interrogatorio exhaustivo y un examen fsico minucioso. Antes de iniciar el examen del paciente, mientras se hace el interrogatorio, observar cmo se sienta, qu posiciones adopta y cmo se levanta de la silla. El examen se inicia en posicin de pies para mirar el aspecto de la columna, su acentuacin o desaparicin de las curvas normales, las desviaciones laterales, la prominencia del abdomen y la inclinacin de la pelvis en cualquier sentido, los cambios provocados por traumatismo reciente o antiguo, deformaciones vertebrales secundarias a espondilitis tuberculosas, osteoporosis, neoplasias o deformaciones vertebrales congnitas que hacen su primera manifestacin como un episodio de dolor lumbar agudo. En esta misma posicin se evala la movilidad de la columna para la flexin, extensin y movimientos laterales lo mismo que la inclinacin de la pelvis debida a diferencias longuitudinales de las extremidades inferiores. En la hernia discal aguda es caracterstico encontrar escoliosis por espasmo de los msculos paraespinales del lado del ncleo pulposo herniado y cuando el paciente intenta flexionar el tronco la escoliosis se acenta. En el disco herniado no agudo y en la distensin lumbosacra no hay dificultad para hiperextensin, la cual s se dificulta en el lumbago agudo. Al explorar la marcha se observa cmo apoya el paciente los pies en el piso, si cogea por el dolor en uno ambos miembros inferiores, o la posicin inclinada hacia adelante. Haciendo caminar el paciente en puntas o talones se tiene una informacin ms precisa sobre la fuerza de dorsi y plantiflexores. En la posicin sentada desaparece la escoliosis por acortamiento de un miembro inferior. A continuacin se indica al paciente que se acueste decbito prono y se realiza la inspeccin, palpacin y percusin de la columna. La palpacin y percusin sern dolorosas en un sitio determinado cuando hay fractura, lesin tumoral o infecciosa vertebral. El signo del timbre se presenta en casos de disco lumbar herniado y consiste en dolor irradiado al territorio de la raz afectada cuando seCLINICA SAN GABRIEL LTDA SAN JUAN NEPOMUCENO.

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presiona la vrtebra correspondiente. El compromiso de la articulacin sacroiliaca se evidencia al presionar con una mano el sacro hacia abajo o al realizar extensin del muslo correspondiente, desencadenndose dolor en la articulacin afectada. En las afecciones renales y suprarrenales o en traumatismos de las apofisis espinosas hay sensibilidad aumentada en el ngulo costovertebral. En decbito dorsal se analiza la simetra en longuitud y volumen de los miembros inferiores, se exploran sensibilidad, motibilidad y reflejos de MMII, amplindose hasta un examen neurolgico completo cuando los hallazgos as lo indican. Tambin es importante hacer una exploracin adecuada del abdomen y pelvis. EXAMENES PARACLINICOS En un paciente que consulte por dolor lumbar agudo en su primer episodio no es necesario la realizacin de estudios radiolgicos, a no ser que la etiologa traumtica, neoplsica, infecciosa sean muy claras, o que, a pesar de tener un cuadro agudo, no se haya modificado con el manejo mdico despus de cuatro o cinco das. Con frecuencua en pacientes sometidos a urografas o exploracin radiolgica gastrointestinal se observan espondilosis, espondilolistesis, sacralizacin de la ltima vrtebra lumbar o lumbarizacin de la primera sacra, espina bfida oculta, espondiloartrosis y otra serie de anomalas o lesiones vertebrales que son asintomticas. Es evidente que los signos radiolgicos slo tiene valor si se correlacionan exactamente con el cuadro clnico del paciente. DOLOR LUMBAR CRONICO El dolor lumbar crnico es la forma ms comn de dolor lumbar. La principal causa son los trastornos posturales debidos a posiciones anormales durante el trabajo, trastornos de la marcha por afecciones musculoesquelticas de los miembros inferiores, por obesidad, falta de ejercicio y su consiguiente debilidad muscular

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paravertebral lumbar, y los malos hbitos para ponerse de pie, sentarse, acostarse o levantarse. La obesidad, la falta de ejercicio y el abdomen prominente someten a tensin crnica la regin lumbosacra, por aumento de la lordosis lumbar, la cual a su vez produce incremento de la cifosis dorsal. Los msculos y ligamentos atrofiados por la falta de ejercicio no son capaces de soportar adecuadamente la columna lumbar, cuyas articulaciones estn sometidas a esfuerzos crnicos producindose cambios degenerativos y dolor, que es tolerado hasta que se produce una descompensacin que a su vez, aumenta las tensiones y desencadena espasmo muscular y su exacerbacin. Cuando slo existen alteraciones funcionales la sintomatologa es discreta y espordica, producindose dolor en especial despus que el paciente permanece durante un tiempo prolongado en una sola posicin; las molestias mejoran con la actividad, pero pueden aparecer en la tarde por efecto de la fatiga muscular, mejorando los sntomas nuevamente con el reposo en cama. Cuando existen cambios degenerativos secundarios el dolor es ms intenso y frecuente, se asocia con espasmo muscular y disminuye menos fcilmente con el reposo. El sndrome relativamente frecuente, pero poco conocido, secundario a la degeneracin de la hernia del disco intervertebral, a las cirugas de columna, a las alteraciones osteomusculares y articulares que se presentan despus de un largo reposo y mantenimiento prolongado de posiciones viciosas es aquel que se traduce por dolor, rigidez de la columna a la flexin, calambres y dolores en los msculos isquiotibiales, especialmente en la posicin de pie. El no reconocimiento de esta afeccin lleva a la invalidez, por fibrosis muscular y esclerosis articular. El dolor puede ser localizado en un punto ms o menos limitado de la columna, generalmente es permanente, contnuo y de intensidad progresiva en las afecciones malignas. La destruccin de un cuerpo vertebral por si solo no produce dolor; slo aparece cuando el cuerpo destruido se colapsa o la lesin invade otros tejidos; en estos casos el espasmo muscular existe en menor grado o algunasCLINICA SAN GABRIEL LTDA SAN JUAN NEPOMUCENO.

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veces est ausente, este dolor adems es de predominio nocturno en las lesiones malignas. Las causas ms frecuentes de dolor local son las neoplasias primitivas o metastsicas, espondilitis pigenas o tuberculosas, absceso epidural y las lesiones tumorales intrarraqudeas. HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO El mdico debe observar al paciente como un todo. Debe evaluar el estado general, el examen regional y el anlisis cuidadoso de su estado neurolgico perifrico. Observar deformidades, asimetra plvica, palpar puntos dolorosos, evaluar articulacin de la cadera y sacroiliacas, examinar musculatura abdominal, isquiotibial y gastrosoleos. Examinar extremidades, verificar acortamientos. Evaluar fuerza muscular, sensibilidad y reflejos osteotendinosos. Buscar signo de Lasssegue.

TRATAMIENTO El manejo del dolor lumbar agudo se divide en: a. Sin dficit neurolgico o dficit estacionario b. Con dficit neurolgico progresivo El paciente sin dficit neurolgico o con dficit neurolgico estacionario se trata inicialmente con reposo en cama, relajantes musculares, y medios fsicos locales como el calor hmedo. Con este manejo pueden suceder tres situaciones: a. Mejora del dolor. El paciente es asintomtico luego del tratamiento, a quien se puede continuar manejando con actividades encaminadas a mejorar la higiene de columna. b. Ausencia de mejora del dolor, pero con desaparicin de los sntomas neurolgicos. A este paciente se le contina el manejo de rehabilitacin con medios fsicos locales como calor hmedo, ultrasonido; indicaciones sobre actividad fsica dirigida a mejorar la higiene postural y controles frecuentes; luego de esta situacin puede ocurrir que el paciente mejoreCLINICA SAN GABRIEL LTDA SAN JUAN NEPOMUCENO.

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completamente y en este caso se sigue como en el numeral 1. Si el paciente no mejora se estudia la posibilidad de colocacin de ortesis que no slo mejoren la posicin del paciente sino que ayuden al soporte de las estructuras lumbares. Este tipo de pacientes deben ingresar a una escuela de dolor lumbar, donde adems del soporte fsico, se les brinda soporte psicolgico. c. Ausencia de mejora del dolor, y aumento del dficit neurolgico. Este tipo de pacientes necesita estudios complementarios, como exmenes electromiogrficos, tomografas de columna dorsolumbar o resonancia nuclear magntica para decidir un eventual manejo quirrgico. DOLOR LUMBAR CRONICO Esquemticamente se divide su manejo as: a. desequilibrio muscular o trastorno postural b. artropatia degenerativa o inflamatoria c. con compromiso neurolgico: En este grupo se inicia el tratamiento corrigiendo los vicios posturales, estirando las estructuras retradas, fortaleciendo grupos musculares dbiles, corrigiendo diferencias de longitud de los miembros inferiores; aplicacin de medios fsicos como ultrasonido; tens, microdine, etc.; es importante en todo los grupos corregir el sobre peso, cuando existe. Con este manejo inicial, un buen grupo de pacientes mejoran su cuadro clnico. Cuando la mejora obtenida es poca, debe buscarse un sndrome miofacial del glteo medio, glteo mximo o del piramidal de la pelvis, de los isquiotibiales, de los oblicuos del abdomen, del cuadro lumbar, etc., o puede tratarse entonces de una fibromialgia, la que habitualmente se acompaa de un sndrome depresivo. 68 Para estos cuadros, debe hacerse el manejo de su patologa de base, con lo cual la inmensa mayora de pacientes mejora. De no ser as, se solicita estudio radiolgico de columna lumbosacra, que puede revelar una inestabilidad que enCLINICA SAN GABRIEL LTDA SAN JUAN NEPOMUCENO.


muchos casos necesita fijacin quirrgica, o manejo ortsico para su inestabilidad s es de menor grado. Los pacientes que continen sintomticos deben ser evaluados por un grupo multidisciplinario en una clnica de dolor crnico. a. El segundo grupo esta dado por los pacientes que presentan artropata inflamatoria o artropata degenerativa. En aquellos con sospecha de artropata inflamatoria, se ordenan los estudios de laboratorio e imgenes diagnsticas pertinentes para confirmar su etiologa, as como para controlar su manejo con la medicacin apropiada. Se orientar al paciente en el manejo de rehabilitacin consistente en higiene de columna, correccin de vicios posturales y mantenimiento de la movilidad de las estructuras articulares axiales con ayuda de algunos mtodos fsicos. En los pacientes con sospecha de artropata degenerativa se realizarn estudios paraclnicos y exmenes radiolgicos. Si persiste la sintomatologa, se ordena practicar estudio radiolgico con estrs para buscar inestabilidad y llevar a cabo el manejo pertinente. b. En quienes se presenta compromiso neurolgico, se efecta una electromiografa, la cual confirmar o descartar la sospecha clnica. Si se trata de una radiculopata leve el manejo de rehabilitacin mencionado para el grupo A y se har observacin de su evolucin. Si se trata de una radiculopata moderada o severa, se practicar una resonancia nuclear magntica, para localizar el sitio de la comprensin radicular o un canal lumbar estrecho, para planear de esta forma el manejo quirrgico. Despus del acto quirrgico el paciente requiere del manejo de rehabilitacin que se haba mencionado para los casos con radiculopata leve, y posteriormente controles mdicos peridicos. Las imgenes diagnsticas lumbosacras pueden sealar la inexistencia de una compresin de races o un canal lumbar estrecho, pero en presencia de clnica de radiculopata, debe pensarse en un cuadro de compresin del nervio citico por el msculo piramidal de la pelvis (sndrome del piramidal de la pelvis) o por neoplasia primaria o secundaria.

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MEDIOS DE CONTROL Para prevenir la aparicin de dolor lumbar es necesario tener en cuenta que siendo el sedentarismo y los trastornos posturales los factores predisponentes ms importantes, se debe insistir sobre los correctos hbitos posturales durante las actividades de la vida diaria y en el desempeo de trabajo. Los malos hbitos y el estrs agravan la sintomatologa. LECTURAS RECOMENDADAS Bonica J. Tratamiento del Dolor. Salvat editores. Barcelona, 1982 Bustamante Zuleta E, Betancur Mesa S. El Dolor Lumbar. Prensa Creativa. Medelln, 1984 Dickson RA. Spinal Surgery: Science and Pactice Buttes worths. London 1990 TRATAMIENTO Retorno temprano a la actividad fsica normal y la limitacin del tiempo de quietud absoluta en cama. La incapacidad laboral prolongada estimula la percepcin negativa que el paciente tiene de su enfermedad. Reposo relativo por 2 a 3 das, ms AINES y miorelajantes. Recomendaciones: Reduccin de peso Suspender cigarrillo Higiene de columna Aplicacin de hielo o crioterapia. El calor solo se recomienda para estadios tempranos de movilizacin activa, para facilitar los estiramientos y disminuir el dolor. Y en quien reporte mejora con este mtodo. Si no hay mejora con el tratamiento propuesto se inicia plan de fisioterapia despus de 4 semanas. Se autorizan 5 sesiones inicialmente y se revala por el mdico. CRITERIOS DE REMISIN

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No respuesta favorable al tratamiento propuesto. Cuadro clnico de radiculopatia. Necesidad de estudios especializados.

Bibliografa: Dr Alvaro Villa Vlez, Dr Alejandro Sanin Bernal, Dr Luis Fernando Johnson Fernndez, Dr Jaime Acosta Montoya, Dr Hernando Uribe Echeverry. Dolor Lumbar Guas de Prctica Basadas en la Evidencia Ascofame 1997. Octubre 18 de 2002

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DISLIPIDEMIAS OBJETIVOS: Establecer el manejo de las dislipidemias dependiendo de la categora de riesgo que tenga el paciente para hacer un evento coronario, que puede ser angina, infarto del miocardio o muerte sbita. Promover el autocuidado y un estilo de vida saludable DIAGNSTICO Se establece la categora de riesgo basndonos en la tabla de Framinghan que est en el anexo 1, donde se clasifican los riesgos como Alto, Intermedio, Latente y Bajo. RIESGO ALTO: personas que han sufrido un evento coronario o tienen pruebas positivas para enfermedad coronaria o tengan un riesgo superior al 20 % proyectado a 10 aos o diabetes. RIESGO INTERMEDIO: personas cuyo riesgo global es de 10 a 20% RIESGO LATENTE: riesgo global a 10 aos es inferior al 10%, pero tienen un factor de riesgo cardiovascular RIESGO BAJO: personas que no tienen riesgo FACTORES DE RIESGO: Tabaquismo Hipertensin (>135 mm/Hg.) Colesterol HDL bajo < 35 mg/dl. Hombre mayor de 45 aos o mujer mayor o igual a 55 aos Antecedentes familiares de cardiopata coronaria prematura 68 LABORATORIO: Realizar perfil lipdico en los siguientes casos:CLINICA SAN GABRIEL LTDA SAN JUAN NEPOMUCENO.


Hombres mayores de 35 aos y mujeres postmenopusicas Presencia de enfermedad coronaria Enfermedad perifrica aterosclertica cerebrovascular o arterial

Sospecha de sindrome metablico Presencia de dos o ms factores de riesgo para enfermedad coronaria Antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura Antecedente familiar de dislipidemia primaria

El colesterol total se califica de la siguiente manera: Nivel deseable: menor de 200 mg/dl Nivel limtrofe: entre 200 y 239 mg/dl Nivel alto: mayor o igual a 240 mg/dl El HDL se califica de la siguiente manera: Riesgo: menor de 35 mg/dl Normal: mayor o igual a 35 mg/dl Riesgo negativo o protector: 60 mg/dl

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Objetivos del colesterol LDL y puntos de corte para los cambios teraputicos en el estilo de vida y el tratamiento farmacolgico en diferentes categoras de riesgo:



Categora de riesgo Objetivos del colesterol LDL Nivel del colesterol LDL en el cual Iniciar los cambios teraputicos en el estilo de vida Nivel de colesterol LDL, en el cual considerar el tratamiento farmacolgico Cardiopata coronaria o con equivalentes de riesgo de cardiopata coronaria Menor de 100 mg/dl Mayor o igual a 100 mg/dl Mayor o igual a 130 mg/dl. Riesgo de 10 a 20%. Dos o ms factores de riesgo Menor de 130 mg/dl Mayor o igual a 130 mg/dl Mayor o igual a 160 mg/dl. Riesgo menor a 10% Cero a un factor de riesgo Menor de 160 mg/dl Mayor o igual a 160 mg/dl Mayor o igual a 190 mg/dl

CAMBIOS TERAPUTICOS EN EL ESTILO DE VIDA EN EL TRATAMIENTO DE REDUCCIN DE COLESTERO LDL: Reduccin de la ingesta de grasas saturadas y del colesterol (Menor de 200 mg/dl) Aumento en el consumo de fibras Reduccin de peso Aumento de actividad fsica El tratamiento para el HDL bajo se reserva para las personas con cardiopata coronaria

EMPLEO DE FARMACOS HIPOLEMIANTES: RIESGO ALTO: 68 Comenzar tratamiento cuando se diagnostica la hiperlipidemia y en forma simultnea con los cambios en estilo de vida. El medicamento de primera eleccin es una estatina.



Se pueden considerar los fibratos como primera eleccin en las siguientes situaciones: Hipertrigliceridemia aislada Triglicridos por encima de 1000 mg/dl por el riesgo de pancreatitis Dislipidemia mixta con predominio de triglicridos y un colesterol total no mayor de 300 mg/dl

RIESGO LATENTE O INTERMEDIO: Se recomienda el tratamiento farmacolgico cuando no se logra alcanzar la meta propuesta con los cambios en el estilo de vida en un perodo de tres meses Hipertrigliceridemia: Triglicridos Triglicridos Triglicridos Triglicridos Manejo: Triglicridos limtrofes: Se debe destacar la reduccin de peso y el aumento de la actividad fsica. Triglicridos elevados: Adems de la reduccin de peso y el aumento de la actividad fsica, es posible considerar el tratamiento farmacolgico en las personas de alto riesgo. 68 Existen dos enfoques para el tratamiento farmacolgico: normales: Menor de 150 mg/dl limtrofes: 150 a 199 mg/dl elevados: 200- 499 mg/dl muy elevados: 500 mg/dl



Intensificar el tratamiento con un agente reductor del colesterol LDL o agregar fibratos, para reducir ms el colesterol VLDL. En los raros casos en los cuales los triglicridos son muy altos (Mayor o igual a 500 mg/dl), el objetivo inicial del tratamiento es prevenir la pancreatitis aguda. Este enfoque exige dietas muy hipograsas, reduccin del peso, aumento de la actividad fsica, y habitualmente un agente reductor de los triglicridos (fibrato).

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Bibliografa: Cleeman, James y. Resumen Ejecutivo del Tercer Informe del Panel de Expertos del National Cholesterol Education Program (NCEP) sobre deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipercolesterolemia en los adultos (Panel de tratamiento de adultos III). JAMA, Mayo 16, de 2001.

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DIABETES MELLITUS TIPO 2 Objetivos: Hacer un adecuado diagnstico de diabetes mellitus. Reducir la incidencia de arteriosclorosis. Reducir el dao a rganos blanco Lograr un adecuado control de la glicemia, corregir los factores de riesgo y disminuir la resistencia a la insulina. Promover un estilo de vida saludable y el autocuidado

El paciente diabtico al igual que el hipertenso se clasifica dentro del llamado Sindrome metablico, caracterizado por: Uno de estos criterios: Intolerancia a los carbohidratos, resistencia a la insulina Ms dos de los siguientes: Hipertensin arterial HDL menor de 35 Triglicridos mayor de 150 IMC mayor de 30 diabetes mellitus o

CLASIFICACIN DESCRIPCIN Diabetes mellitus tipo 1 De comienzo temprano, asociacin familiar, falla insulnica grave. Puede ser autoinmune o idioptica. Diabetes mellitus tipo 2 Puede ser insulinoresistente con deficiencia relativa a la insulina o defecto secretor de la insulina sin resistencia a la misma.

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Diabetes Alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, que se inicia o se reconoce por primera vez en el embarazo Otros tipos de diabetes Complicaciones: Agudas Hipoglicemia Hiperglicemia severa Crnicas Retinopata diabtica Nefropata diabtica Neuropata Vasculares: Enfermedad arterial coronaria Accidente cardiovascular Pie diabtico FACTORES DE RIESGO Sindrome metablico Obesidad Historia familiar de diabetes Antecedentes de diabetes gestacional o intolerancia a la prueba de glucosa oral Antecedente de parto con feto macrosmico Dislipidemia Consumo crnico de esteroides CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNOS DE LA REGULACIN DE LA GLUCOSA, INCLUYENDO DIABETES MELLITUS DiagnsticoAyunas Normal < 100 mg/dl. 2 horas postcarga < 126 mg/dl.

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Intolerancia a la glucosa: 140 199 mg/dl. Diabetes mellitus > = 126 en dos tomas. Paciente con sntomas sugestivos de diabetes y glicemia mayor de 200 mg/dl en cualquier hora del da > = 200 ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO Visin borrosa Polidipsia, poliuria y polifagia Variacin anormal de peso Cansancio Valoracin cardiopulmonar Pulsos perifricos Examen cuidadoso de los pies Indice de masa corporal Palpacin de tiroides Revisin neurolgica general osteotendinosos

y

evaluacin

de

reflejos

LABORATORIO Glicemia en ayunas: se define como la prueba de tamizaje fundamental para el diagnstico, hecha en plasma de sangre venosa y posterior a un ayuno de 8 a 12 horas, sin otros factores que alteren el estado metablico basal como strss, cigarrillo, ejercicio, medicamentos, licor o modificacin de la dieta en las 72 horas previas. Una vez establecido el diagnstico se debe pedir como rutina inicial: Creatinina Perfil lipdico Parcial de orina Microalbuminuria en orina espontnea o de 12 horas

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Hemoglobina glicosilada ECG Hemoglobina glicosilada: El control del paciente se hace con glicemia en ayunas, si los resultados estn por debajo de 140 mg/dl debe hacerse una solicitud de hemoglobina glicosilada cada tres meses, si esta es mayor del 7% se debe controlar el paciente con glicemia pre y post

Si la microalbuminuria es positiva se debe repetir en 20 das, si los resultados son discordantes se debe pedir una tercera determinacin. Dos datos positivos de tres hacen diagnstico de microalbuminuria. En este caso se solicita proteinuria en 24 horas. El seguimiento del paciente diabtico se realizar con glicemia en ayunas y/o dos horas postprandial, segn el criterio mdico. Control con oftalmologa cada ao TRATAMIENTO Metas: Metas para el control de los parmetros de control glucmico. Nivel Normal Adecuado Admisible Inadecuado Riesgo complicaciones crnicas Bajo Moderado Alto Glicemia ayunas

10 PRIMERAS CAUSAS

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