1013-ELECTROCARDIOGRAMA 2

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13/10/2014 Fisiología Médica I Fernando Ainz

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Mayte Martínez, Beatriz Olaizola, María Prada, Nerea Torena e Itxaso Urigüen

ELECTROCARDIOGRAMA (II)

En esta práctica vamos a hacer mediadas reales del tiempo del electrocardiograma (intervalos,

segmentos, ondas). Hay que hacerlas exquisitamente, ser muy rigurosos en las mediciones.

Aun así, nuestra medida va a ser el cuadrito del papel de registro, pero nunca vamos a fijarnosen medio cuadrito o un cuarto de cuadrito (luego veremos que hay alguna excepción).

También veremos algún ejemplo de patología sin entrar en demasiada profundidad.

¿Dónde empezamos a realizar la lectura del ECG?

Lo primero que hacemos es mirarlo en conjunto, para comprobar si es un ritmo regular y

sinusal; es decir, comprobar si está latiendo bajo la influencia del nódulo sinusal (recordemos

que para comprobar eso había que realizar cuatro preguntas).

Al analizar el trazado ritmo, puede que nos demos cuenta de que el ritmo no es regular. Loprimero que haremos será si dicha irregularidad se debe a la respiración: Arritmia sinusal

respiratoria Eso se comprueba haciendo al paciente respirar más fuertemente y observando si

nuestro ECG guarda relación con los cambios de respiración del paciente: En la espiración la

frecuencia cardiaca aumenta, y en la espiración la frecuencia cardiaca disminuye. Eso se debe a

un reflejo vagal. No es una situación patológica, el corazón sigue latiendo bajo la influencia del

nódulo sinusal.

Medida de intervalos

Recordemos que el tiempo se mide usando los cuadritos en horizontal. Cada cuadrito son 40

milisegundos, por lo que contaremos el número de cuadritos que hay y lo multiplicaremos por

40ms. Se puede usar cualquier derivación para hacer una medición del tiempo, pero se suele

usar aquella en la que los límites están más claros.

Lo primero que haremos será realizar unas rayas para marcar los límites del intervalo

(comienzo y final). A veces puede ser un poco lioso, pero no tenemos que ser 100% exactos

por lo que podremos ajustar los límites a las líneas de los cuadritos más cercanos. Es

importante compensar el comienzo y el final del intervalo (Por ejemplo si el comienzo de unaonda lo hemos ajustado de 2,5 a 3; el final lo ajustaríamos de 4,5 a 4).


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Intervalo RR

Es aquel intervalo que va desde el pico de una onda R

hasta el pico de la siguiente onda R.

Es un intervalo muy largo, por lo que se cuentan loscuadrados grandes en vez de los cuadritos. Con este

intervalo se puede calcular la frecuencia cardiaca. Para

ello contaremos el numero de cuadrados grandes que

hay entre los dos picos de dos ondas R contiguas y

dividiremos 300 entre ese número.

Fc= 300/nº de cuadros grandes (latidos/min)

Siempre van a ser 2,3, 4, 5, 6 cuadros grandes, nunca nos vamos a alejar de esos valores. Si el

pico de la onda R se encuentra en el medio de un cuadro grande lo intentamos compensar con

el otro pico. Si queremos ser muy exactos también podemos contar el numero de cuadritos y

dividir 1500 entre el numero de cuadritos. En la práctica cínica no se usa este método.

Además, los electrocardiógrafos dan la frecuencia cardiaca.

Cada cuadro son 200 ms, por lo que para medir el tiempo RR multiplicaremos el número de

cuadros grandes en ese intervalo y multiplicarlo por 200ms. Luego lo pasaremos a segundos,

ya que este tiempo siempre se da en segundos. Por ejemplo, si entre dos picos de ondas R

contiguas hay 4 cuadros haremos; 4 x 200= 800 ms= 0,8 segundos es el intervalo RR.

Patologías asociadas: Taquicardia y bradicardia sinusal.

Se habla de taquicardia cuando el intervalo RR son 2 cuadritos o menos, ya que la

frecuencia cardiaca sería de 150 latidos/minuto (Taquicardia es más de 100

latidos/minuto en reposo).

Se habla de bradicardia cuando el intervalo RR son 6 cuadros grandes o más, ya

que la frecuencia cardiaca sería 50 latidos/minuto (Bradicardia es menos de 60

latidos/minuto en reposo.

Intervalo PR

Es el más importante, ya que la patología asociada a esteintervalo es la más frecuente.

Este intervalo comienza donde empieza en la onda P y termina

donde empieza el complejo QRS (este complejo puede

comenzar en Q, R o S). El tiempo de este intervalo es el tiempo

que tarda el potencial de acción desde que se produce en el nódulo sinusal hasta que llega el

fascículo de His; es decir, mide la despolarización de las aurículas y el nódulo

auriculoventricular.

Siempre va a ser más de 3 y menos de 5 cuadritos, por lo que va a ser ente 120-200 ms.


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Si hay más de 5 cuadritos: Se da un bloqueo auriculoventricular, en cual se puede clasificar en

3 grados:

1ºgrado: En este ECG hay 8 cuadritos en el intervalo PR, por lo que la duración es de 320 ms.

El intervalo PR está alargado pero el ritmo sigue siendo regular y sinusal, lo único que ocurre

es que el paso por el nódulo auriculoventricular es más lento.

2ºgrado: Además de estar alargado el intervalo PR, hay algunos latidos en los que no existe

complejo QRS y onda T. Eso se debe a que el potencial de acción no pasa de las aurículas a los

ventrículos. Hay dos variantes:

-Un patrón repetitivo en el que el intervalo cada vez se alarga más hasta que falla un latido. A

este se le llama bloqueo auriculoventricular Mobitz I o de Wenckebach.

-El patrón está alargado pero siempre fijo y de vez en cuando falla un latido.

3ºgrado: Fallan todos los latidos, es decir, los potenciales de acción nunca pasan de aurículas a

ventrículos. En estos casos el corazón sigue funcionando y los ventrículos siguen bombeando la

sangre que les llega de las aurículas. Esto es gracias a que los ventrículos se despolarizan por el

potencial de acción que crean las fibras de Purkinje. Por lo tanto, las aurículas y los ventrículos

funcionan cada uno a su ritmo, y pocas veces coinciden. De ese modo la onda P y el complejo

QRS aparecen cuando quieren.

Si hay menos de 3 cuadritos: Síndrome de preexcitación de los ventrículos

El más habitual se debe a la existencia de una vía accesoria paralela al nódulo

auriculoventricular (Haz de Kent), por lo que los potenciales de acción entran a los ventrículos

antes que por el camino ordinario del nódulo auriculoventricular: Síndrome Wolff-Parkinson-

White.

En este caso, el potencial de acción que va por la vía rápida no se enlentece, por lo que nada

más acabar la onda P comienza el complejo QRS. De manera que no habrá segmento por lo


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que el intervalo será más corto. Además QRS será más largo, ya que la activación ventricular va

a llevar más tiempo (porque le llegan dos potenciales de acción). La subida de R va a ser más

lenta: Onda delta empastada en QRS.

*Empastar: Una onda se une a otra.

Si la vía rápida se bloquea parcialmente, el potencial de acción entra al os ventrículos por la vía

lenta (la ordinaria) y sale por la vía rápida. En este caso el corazón late a su frecuencia máxima;

unos 300 latidos /min.

Electrocardiograma endocavitario (No va a preguntar sobre esto, pero hay que conocerlo)

Es un ECG en el que los electrodos se meten dentro del corazón vía vena cava superior o

inferior realizando un cateterismo por los vasos sanguíneos. Los electrodos que se suelen

colocar son:

Cerca del nódulo sinusal para ver como salen los potenciales de acción.

Cerca del fascículo de His: HISIOGRAMA

Apertura del seno coronario y llevarlo delante de la aurícula izquierda.

Intervalo QT

Empieza al inicio del complejo QRS (puede empezar tanto con la onda Q como con la onda R) ytermina al final de la onda T.


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Valor normal:

*En el papel: 10-12 cuadraditos

* En duración: 400 – 480 ms aprox.

Estos valores corresponden al QT absoluto, que no estudiaremos ya que cambia

constantemente dependiendo de la FC. Por ello, para medir este intervalo debemos normalizar

el QT absoluto para una FC, y obtener así el QTc (corregido), que será constante. Se calcula a

través d la fórmula de Bazzet:

QTc=()

√ ( )(∗)

(*)Nota: de ahí deriva la importancia de calcular el intervalo RR en segundos.

El valor máximo que puede alcanzar QTc es de 440 ms , valores por encima se consideran LQT

(QT largo). Debido a que la duración del intervalo QT coincide exactamente con los PA

ventriculares, un LQT sería un indicador PA largos, lo que normalmente se debe a un

alargamiento de la fase 3. Esto es un riesgo de arritmias desencadenadas.

ONDAS DEL ECG (Duración y voltaje)

Onda P

Normalmente es positiva, salvo en aVR, V1 y V2 .Tiene una forma cuadrada y el tamaño

máximo posible que puede alcanzar es de aproximadamente de 1 cuadrado de 2,5 por 2,5(aunque esta medida no es del todo exacta y puede llevar a confusión), lo que equivale en

duración a 100 milisegundos.

Existen dos modalidades de onda P:

1. Difásica: Tiene un componente positivo y otro negativo .Predomina en V1 y V2.

2. Bimodal: Son ondas continuadas. La primera corresponde a la aurícula derecha y la

segunda a la izquierda. Este tipo de onda es propia de hipertrofias de la aurícula

izquierda.


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Otras ondas auriculares

Ondas F: cuando hay un Flutter auricular ( taquicardia muy intensa). Cada onda corresponde a

una sístole auricular. Por cada cuatro ondas F se da una sístole ventricular (no puede seguir

una frecuencia tan alta como la que están llevando las aurículas). En el ECG las podemos

identificar ya que presentar una forma de diente de sierra.

Ondas f: aparecen cuando hay una fibrilación auricular. Son más pequeñas e irregulares, y van

a una frecuencia mayor que las ondas F: más de 200 latidos /min.

Complejo QRS: Es un criterio de primer orden

para clasificar las arritmias.

Está compuesto por las siguientes ondas.

Si hay una sola onda negativa, se dice que el

complejo tiene morfología QS.

Por otro lado es importante diferenciar la

presencia de dos RR con una R de dos picos

/mellada


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Duración: menos de 3 cuadritos (lo que equivale a 120 ms). Si supera este nivel tenemos un

QRS ancho, asociado directamente con arritmias (suele ocurrir en el Síndrome Wolff-

Parkinson-White).

). A la hora de medir este complejo hay que ser muy riguroso, ya que cualquier mínima

diferencia con el valor fisiológico indica patología.

Dentro de este complejo debemos medir también la onda Q.

1.

No debe durar más de un cuadrito.

2.

Su máxima altura debe de ser un tercio de QRS o un cuarto de R.

Con que una de las dos condiciones no se cumpla hablaremos de una Q patológica.

Tiempo de deflexión intrinsecoide o de activación ventricular (TAV)

Abarca desde el inicio de QRS hasta el pico en R. Normalmente mide un cuadrito y ocupa la

primera mitad de QRS.


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QRS en las derivaciones precordiales (V1 a V6)

Estas derivaciones aparte de permitir el plano horizontal del corazón y el avance del PA,

también nos sirven para observar las rotaciones de este órgano en el eje longitudinal.

La posición normal de las derivaciones respecto al corazón es la siguiente:

V1 y V2: “ven” la cara lateral del ventrículo derecho

V5 y V6: la del izquierdo.

V3 y V4: “ven” el tabique y el vértice del corazón.

Cuando se da una rotación hacia la derecha/

Dextrorrotación (horaria):

V4, V5 y V6: Pared derecha

Rotación izquierda /Levorrotación (antihoraria):

V1 y V2: cara ventricular izquierda


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Para analizar posibles patologías nos debemos en las seis derivaciones precordiales y en cómo

la onda R va creciendo y la S disminuyendo. Será el punto de equilibro entre R y S el que nos

permite saber si ha habido o no rotación: El punto de equilibrio en una posición normal del

corazón es en V3.

Rotación horaria: el equilibrio estará en V5 y V6

Rotación antihoraria: transición del equilibro a V1 o V2.

Segmento ST y onda T (Están muy relacionadas con la isquemia

cardiaca)

ST: Comprende el intervalo desde el final del complejo QRS

hasta el inicio de la onda T. No nos interesa su duración sino si es

isoeléctrico o no.

Para medirlo bien hay que fijarse en dos cuadritos a la derecha

del punto J (final de QRS, inicio del segmento T). Si este punto no

es isoeléctrico estaremos ante una enfermedad isquémica.

Onda T

Tiene que tener la misma polaridad que la onda dominante en

QRS.

Duración: 200 ms (5 cuadritos).

Altura máxima: 6mm.

La subida de esta onda será más lenta que la bajada.


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CUADRO RESUMEN:

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