Documento des

Acta Colomb Cuid Intensivo. 2015;15(2):119---127

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Acta Colombiana de

Cuidado Intensivo

REVISIÓN

Efecto de la nutrición en los resultados de pacientescon compromiso pulmonar en la Unidad de CuidadoIntensivo

Ricardo Ardila Castellanosa,b,∗, Victoria García Velásquezc,Francisco Naranjo Junoyb,d, Guillermo Ortiz Ruize y Bladimir Gil Valencia f

a Fellow Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombiab Clínica FOSCAL, Bucaramanga, Colombiac Clínica El Prado, Medellín, Colombiad Posgrado de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombiae Unidad de Cuidado Intensivo, Hospital Santa Clara, Bogotá, Colombiaf Maestría en Ciencias de Epidemiología Clínica, Unidad de Cuidado Intensivo, Clínica Las Américas, Medellín, Colombia

Recibido el 24 de enero de 2015; aceptado el 3 de febrero de 2015Disponible en Internet el 15 de abril de 2015

PALABRAS CLAVESíndrome dedificultad respiratoriaaguda;Enfermedadpulmonar obstructivacrónica;

Resumen Desde hace ya varias décadas se viene resaltando la importancia del soporte nutri-cional en los pacientes en las unidades de cuidado intensivo (UCI); esta importancia se reflejade forma predominante en quienes ingresan en la UCI por enfermedad pulmonar que pro-gresa a insuficiencia respiratoria con requerimiento de soporte ventilatorio, donde se evidenciala importancia del metabolismo energético en resultados fuertes como mortalidad, tiempo enventilación mecánica y tiempo en UCI. En el presente artículo se pretende hacer una revisiónnarrativa de la evidencia acerca del uso de la terapia nutricional y su influencia en los resultados

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Nutrición;Cuidado intensivo

de los pacientes ingresados en la UCI por insuficiencia respiratoria.© 2015 Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo. Publicado por ElsevierEspaña, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: ricardoardilac@yahoo.com (R. Ardila Castellanos).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2015.02.0020122-7262/© 2015 Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechosreservados.

120 R. Ardila Castellanos et al

KEYWORDSAcute respiratorydistress syndrome;Chronic obstructivepulmonary disease;Nutrition;Intensive care

Effect of nutrition on the outcome of patients with lung disease in the Intensive CareUnit

Abstract The importance of nutritional support in patients in intensive care units (ICU) hasbeen highlighted for many years. This is particularly important in those entering the ICU withlung disease that progresses to respiratory failure who required ventilatory support, where theimportance of energy metabolism is demonstrated in major complications such as mortality,time on mechanical ventilation, and time in ICU. The present article shows a narrative reviewof the evidence on the use of nutritional therapy, and its influence on the outcome of patientsadmitted to the ICU due to respiratory failure.© 2015 Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo. Published by ElsevierEspaña, S.L.U. All rights reserved.

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ntroducción

unque el compromiso pulmonar de los pacientes en las uni-ades de cuidado intensivo (UCI) es frecuente y conllevana gran morbimortalidad, solo hasta las últimas décadas seiene investigando el papel de la nutrición en los pacien-es con falla respiratoria, desde la medicina basada en lavidencia. Pese a nuestra creencia de que la intervencióne la medicina basada en la evidencia en el tema nutri-ional de los pacientes en la UCI nos debería dar claridadl respecto, temas tan aparentemente «básicos» como laantidad óptima de energía y proteínas requerida por losacientes críticos y en ventilación mecánica aún son contro-ersiales. En la era de la medicina basada en la evidencia,as recomendaciones para la terapia nutricional en la UCIe soportan en estudios observacionales, ensayos clínicoson pequenos tamanos de muestra y metaanálisis de losstudios con bajo nivel de evidencia. Un ejemplo de esto:studios observacionales han relacionado la acumulación ena deuda energética y el déficit calórico con malos resul-ados en pacientes críticos1; sin embargo, otros estudiosgualmente observacionales han encontrado mejoría en losesultados clínicos de los pacientes a quienes se les hadministrado solo dos terceras partes de los requerimien-os energéticos totales (RET), en relación con aquellos quean recibido el 100% del RET2, o separando los pacientesue se benefician de una administración estricta de los RETe acuerdo con su índice de masa muscular, con adecuadaespuesta solo en aquellos con un índice de masa corpo-al (IMC) < 25 o > 353. Estas divergencias en los resultados deos estudios observacionales han desatado un gran númeroe ensayos clínicos controlados acerca del manejo nutri-ional de los pacientes en UCI, con resultados igualmenteivergentes.

Todos los pacientes que ingresan en la UCI, sin importaru estado nutricional previo, tienen una respuesta metabó-ica e inmunológica diferente, la cual puede ser atenuada oronunciada de acuerdo con el tipo de terapia nutricionaldministrada.

En el presente artículo se pretende revisar la evidenciactual sobre el manejo de la nutrición en los pacientes connfermedad pulmonar que ingresan en la UCI, con énfasisn aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda

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SDRA) y exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obs-ructiva crónica y asma severa.

untos de controversia, sin mucha discusión

ntes de profundizar en el tema específico del tipo deutrición en enfermedad pulmonar, hay 3 aspecto puntualesobre los cuales tenemos múltiples estudios observaciona-es, algunos experimentales, que son puntos de controversian algunas revisiones: ruta de administración de la nutriciónenteral, parenteral), cantidad inicial de la ingesta calórica

tiempo de inicio de la nutrición. Existen múltiples refe-encias teóricas y fisiológicas acerca de la importancia de lalimentación enteral, con la meta de lograr los beneficiosno nutricionales» de esta vía, dentro de los que podemosncontrar: reducción de la respuesta inflamatoria sisté-ica, mantenimiento del tejido linfoide asociado a mucosas,

umento de la producción de IgA en la superficie epitelial,antenimiento de la integridad intestinal con disminucióne la permeabilidad y probabilidad de translocación bacte-iana, entre otros4. Sin embargo, estas ventajas teóricas dea nutrición enteral sobre la vía parenteral con respecto alúmero de complicaciones infecciosas, la estancia en UCI

hospitalaria, y la mortalidad no han sido evidenciadas enos últimos ensayos clínicos disenados para este fin5,6, poro que no se puede dar una recomendación clara basadan la evidencia. Igualmente, los que favorecen la alimenta-ión por vía parenteral en pacientes con contraindicacionesrelativas» para la vía enteral, más por tradición que porvidencia, no han demostrado superioridad de una sobre latra; ejemplos de esto son la nutrición enteral en pacientesentilados en posición prono, y los pacientes con enferme-ad neurológica, donde no hay evidencia de un aumenton el número de complicaciones en estos pacientes con lautrición enteral7,8; tampoco el uso de relajantes neuromus-ulares en pacientes en ventilación mecánica ha demostradonterferir con el vaciamiento gástrico de aquellos con ali-entación enteral9. Con respecto a la dosis de nutrición,

enemos inicialmente el estudio EDEN, el cual evalúa espe-

íficamente la administración de nutrición enteral inicial aosis trófica frente a la dosis completa de los requerimientosutricionales en 1.000 pacientes con lesión pulmonar agudaue requirieron soporte ventilatorio invasivo10; en este

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Efecto de la nutrición en los resultados de pacientes con co

estudio multicéntrico, la nutrición trófica se continuódurante los primeros 6 días, no demostrando diferen-cias en los resultados de mortalidad (23,2 vs. 22,2%p = 0,77), ni diferencias en complicaciones infecciosas oen días libres de ventilación mecánica. En el segui-miento funcional de estos pacientes al ano del estudio,no se evidenciaron diferencias en la evolución funcio-nal, sobrevida o alteración psicológica y cognitiva alos 12 meses entre los grupos, demostrando que la alimen-tación trófica inicial no solo presenta resultados adecuadosa corto plazo, sino también durante el seguimiento deestos pacientes11. El metaanálisis de los ensayos clíni-cos realizado por Choi et al., comparando el efecto dela nutrición enteral a dosis trófica durante los primeros6 días frente a la estrategia de nutrición a dosis plenas desdeel inicio con meta de 90-100% del RET o 25-30 Kcal/Kg/día,no demostró cambios en la mortalidad entre los grupos (OR0,94, IC 95% 0,74-1,19), no influido por el IMC de los pacien-tes. Otros resultados, como el tiempo de estancia en UCI, laestancia hospitalaria, los días de ventilación mecánica ola incidencia de nuevas infecciones, tampoco demostrarondiferencias significativas12. Incluso en subgrupos de pacien-tes frecuentemente asociados a lesión pulmonar aguda yrequerimiento de ventilación mecánica, como el subgrupode pacientes con lesión renal aguda, las diferencias en laentrega calórica no se asocian con desigualdades en la pro-babilidad de muerte, días de ventilación mecánica, estanciaen UCI o días libres de terapia de reemplazo renal13. En lospacientes sometidos a terapia de reemplazo renal, el tiempode inicio de la nutrición tampoco cuenta con una evidenciasólida desde el punto de vista epidemiológico, a pesar decontar con un resultado favorable del metaanálisis realizadopor Doig et al.14, con un total de 234 pacientes (mediana depacientes por estudio de 37). La conclusión de este metaa-nálisis fue una reducción en la mortalidad en los pacientesa quienes se les inició la nutrición enteral dentro de las pri-meras 24 h de la lesión o del ingreso en la UCI (OR 0,34, IC95% 0,14-0,85), cuando se comparó con el grupo de nutriciónestándar luego de ese tiempo. Una cuestión sin mucha con-troversia desde el punto de vista práctico es a qué pacientesles vamos a ofrecer la terapia nutricional en la UCI, puesla respuesta es bastante clara: a todos los pacientes críti-camente enfermos. Sin embargo, qué pacientes dentro delgrupo de ingresados en la UCI se benefician más de esta tera-pia. En un conjunto de 597 pacientes, el grupo de Heyland elal. desarrollaron el NUTRIC score para identificar a los enfer-mos que más se beneficiaban de la terapia nutricional en la

UCI de acuerdo con la mortalidad como variable de resul-tado15. Este score ha demostrado que en los pacientes quetienen mayor riesgo de muerte (NUTRIC score 7 a 10), quie-nes reciben terapia nutricional cercana a los RET son los

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Tabla 1 Calorimetría indirecta de algunos nutrientes de uso clíni

Consumo O2 (mL/gr) Producción CO2 (m

Almidón 829 829

Glucosa 746 742

Lípidos 2.019 1.427

Proteínas 966 744

Modificada de Redondo del Río et al.16.

miso pulmonar 121

ue más se benefician de dicha terapia, disminuyendo lasomplicaciones, la infección y la mortalidad.

En resumen, la controversia en estos puntos continúa, cada día existirán nuevos ensayos clínicos con resultadosiferentes; sin embargo, no hay mucha discusión en la nece-idad de iniciar la nutrición en los pacientes críticos, por laía que se sienta más cómodo (preferimos la enteral, seaástrica o pospilórica), a la dosis que tolere el paciente

al menos una dosis trófica, y lo más tempranamenteosible.

álculo de los requerimientos energéticosel paciente en la Unidad de Cuidado Intensivo

l gasto energético total representa la cantidad de energíaue requiere una persona para el desarrollo de sus activi-ades cotidianas; dentro de este concepto tenemos el gastonergético basal, que representa el gasto energético nece-ario para el mantenimiento de las funciones vitales. Esteasto energético basal corresponde a la cantidad de energíaecesaria para mantener la función de los órganos vitalesn reposo, tras 12 h de ayuno y en condiciones de neutrali-ad térmica16. La cuantificación del gasto energético basaluede aportar una valiosa información en la terapia nutri-ional de los pacientes hospitalizados y en la UCI. En laráctica clínica, se puede estimar el gasto energético basalor intermedio de la calorimetría indirecta, la cual se basan la teoría de que la energía química que se obtiene de laxidación de un sustrato es proporcional al consumo de oxí-eno (VO2) y la producción de dióxido de carbono (VCO2).on la calorimetría indirecta no se mide directamente elasto energético, sino que se calcula a partir de la deter-inación de los parámetros de intercambio gaseoso (VO2 yCO2), teniendo en cuenta el nitrógeno ureico derivado de laxidación de las proteínas16. Esta técnica asume que todo el2 se utiliza para la oxidación de los sustratos degradables, yodo el CO2 producido se puede recuperar, lo que nos explicaás adelante las limitaciones que podemos encontrar con el

so de este método en los pacientes con enfermedad pulmo-ar aguda. La calorimetría indirecta consiste en el cálculon reposo del requerimiento energético y el cociente respi-atorio (CR) a través de la medición del consumo de O2 y laroducción de CO2, usando la ecuación de Weir abreviada:E = (3,94 × VO2) + (1,11 × VCO2).

Es posible considerar que gran parte del metabolismonergético está relacionado con el VO2

17, teniendo en

uenta que el uso de ATP es el principal determinante dea oxidación de sustratos y, por tanto, del VO2; dada la rela-ión entre la síntesis de ATP y el VO2, parece correcto elso del VO2 para calcular la cantidad de calor producido16.

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L/gr) CR Energía metabolizable (Kcal/L)

1,00 4,180,99 3,680,70 9,460,80 4,31

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22

ada nutriente de uso en la clínica tiene constantes rela-ionadas con el metabolismo oxidativo, dentro de los queestaca el CR (CR = VCO2/VO2), que es la relación entre laantidad de CO2 producido y O2 consumido. En la tabla 1 seelaciona el CR, el VO2 y el VCO2 de algunos de los nutrientese importancia clínica.

Desde el punto de vista práctico se puede suponer queuando el CR es cercano a 1, mayor es la cantidad de hidra-os de carbono oxidado, y cuando es cercano a 0,7, mayors el número de lípidos oxidado. Con respecto a las proteí-as, es importante resaltar que la fracción nitrogenada no sexida completamente, y parte de ella se elimina en formae nitrógeno ureico, con subutilización y pérdida energé-ica. El nitrógeno ureico de este metabolismo correspondeproximadamente al 16% de las proteínas, por lo que la pér-ida de 1 gr de nitrógeno ureico corresponde a la oxidacióne 6,25 gr de proteína.

En resumen, esta técnica permite realizar una aproxi-ación a la oxidación de sustratos, conociendo el consumoe O2, la producción de CO2 y la excreción de nitrógenoreico; igualmente, se puede estimar la proteína oxidada

través de la eliminación de nitrógeno ureico (proteínasgr] = 6,25 × nitrógeno ureico). Sin embargo, como se haxplicado, es una técnica que ayuda a valorar los requeri-ientos energéticos de una persona en condiciones estables

cercanas a ello; en el tipo de pacientes que nos interesan esta revisión, otras enfermedades relacionadas con eliagnóstico de SDRA, tal como sepsis, trauma, cirugía mayor

falla multiorgánica, pueden alterar aún más los requeri-ientos metabólicos del paciente en ventilación mecánica

, de la misma forma, la terapia usada en el tratamiento deos pacientes con hipoxemia refractaria, como son la seda-ión y los relajantes neuromusculares, alteran igualmenteos requerimientos nutricionales18.

Actualmente, la calorimetría indirecta se considera elstándar de oro para la valoración de los requerimientosnergéticos19---21; sin embargo, para el tema que nos inte-esa, como son los pacientes con enfermedad pulmonar,últiples factores confusores propios de la técnica en sí

lteran los resultados y prohíben su uso para la valoración deos requerimientos en pacientes con hipoxemia severa, estoson: FiO2 < 60% sin cambios recientes, PEEP < 12 cmH2O, noener fístulas broncopleurales o escapes por el tubo de tora-ostomía, no seguir terapia con óxido nítrico ni inhalacióne gases anestésicos ni terapia de reemplazo renal o ECMO,stabilidad hemodinámica y en la temperatura22. Está claroue a pesar de que la calorimetría indirecta es consideradaor muchos investigadores y guías como el estándar de oroara el cálculo de los requerimientos energéticos, pareceue no se tiene en cuenta el severo compromiso ventilatorio

de oxigenación de los pacientes con SDRA o con exacer-aciones severas de enfermedad pulmonar obstructiva, queos hace pensar que la calorimetría indirecta no solo no es elstándar de oro, sino que su uso nos puede llevar a grandesrrores en la estimación de los requerimientos energéticosn nuestros pacientes.

Otro método que nos aproxima a la medición indirecta delequerimiento energético del paciente en ventilación mecá-ica invasiva es el uso de capnografía volumétrica. Con el

so de parámetros como el consumo de O2 (a partir de laedición del gasto cardiaco y los contenidos de O2) y

a producción de CO2 de forma dinámica durante el soporte

d22

R. Ardila Castellanos et al

entilatorio (a partir de la capnografía volumétrica), pode-os calcular el requerimiento energético con la ecuación deeir modificada23:

E = 3, 94 × VO2 + 1, 11 × VCO2

Con los datos logrados por medio de la capnografíaolumétrica, si la VA y la hemodinamia son constantes24,odemos llegar a la estimación de la producción de CO2 aartir de la fórmula:

CO2 = VTCO2, br × FR

El consumo de O2 se calcula despejándolo a partir dea ecuación de Fick para el gasto cardiaco, para lo cualebemos tener la medición del gasto con cualquiera de losispositivos disponibles.

O2 = GC × (CaO2 − CvO2)

En pediatría se ha disenado una ecuación para elálculo del RET basado únicamente en el valor del VCO2

or la capnografía25, con una certeza diagnóstica del 86% enstados hipometabólicos y del 81,9% en hipermetabólicos.in embargo, esta ecuación no ha sido validada en pacientesdultos.

ET(Kcal/día) = 5, 5 × VCO2(L/ min) × 1440

No todas las UCI tienen acceso a esta tecnología para laedición del VCO2, por lo que es necesario encontrar otrosétodos para estimar los requerimientos energéticos.La estimación de las necesidades calóricas en el paciente

rítico representa un reto para el clínico, dado que la deter-inación de estas necesidades es la base del gasto calóricoosterior, con las consecuencias a corto y largo plazo en laespuesta del paciente a la lesión26. La recomendación másimple para la estimación del requerimiento energético ena práctica diaria es el cálculo a partir de un número fijoe calorías por kilo de peso, de las cuales la más común-ente usada es la de 25 Kcal/Kg de peso desde 199727; esta

ecomendación práctica es de gran utilidad para el calculoel RET, con algunas variaciones en la cantidad de caloríase acuerdo con la evolución del paciente y el IMC, pero conoca correlación con la medición por calorimetría indirecta.

Con base en las dificultades técnicas presentadas poros métodos de medición del RET en la práctica clínica,as ecuaciones predictivas se convierten en una herra-ienta ampliamente utilizada. La más popular de ellas es

a ecuación de Harris-Benedict publicada en 191828; pos-eriormente, un gran número de ecuaciones de predicciónan sido publicadas. En un estudio retrospectivo, De Waelet al.29 compararon el cálculo de los requerimientos energé-icos medidos por calorimetría indirecta con los resultadose las 10 fórmulas más utilizadas para el cálculo diario en laráctica clínica; en el análisis de 161 pacientes, los valores

e la calorimetría indirecta, con R2 inferiores a 0,5 y solo fórmulas lograron un R2 > 0,5 (Swinamer y Penn State,010). El cálculo del RET fue tanto subestimado como

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Efecto de la nutrición en los resultados de pacientes con co

sobreestimado con la mayoría de las fórmulas, predominan-temente en pacientes ancianos y obesos. En pacientes enventilación mecánica, varios trabajos del grupo de Franken-field han investigado la certeza de las fórmulas de predicciónen el cálculo del RET. En un artículo publicado en 2009compara las ecuaciones de predicción con la calorimetríaindirecta en 202 pacientes adultos en ventilación mecá-nica, encontrando que la ecuación de Penn State tenía lamejor predicción (67%), y la de Harris-Benedict ajustadapor peso tenía la peor (18%)30. En el análisis por subgru-pos, la ecuación de Penn State mejoraba su certeza parael cálculo a un 77% en el grupo de ancianos no obesos;y encontró, igualmente, que el grupo de ancianos obesoseran los que peor certeza diagnóstica tenían con las ecua-ciones de predicción del RET, evidenciando la necesidad deuna ecuación diferente en este grupo de pacientes. Poste-riormente, en 2011 presenta y valida una nueva ecuación(Penn State modificada) para la predicción del RET en elgrupo de pacientes ancianos (> 60 anos) y obesos (IMC > 30)en ventilación mecánica31; esta nueva ecuación demostróun rendimiento del 74% para predecir el RET en pacientesancianos obesos, en comparación con el 58% con el uso dela fórmula convencional, validando la nueva ecuación en lospacientes que cumplían las 2 categorías de edad y obesidad.La ecuación de Penn State ha demostrado una adecuadaprecisión para estimar el RET en los pacientes con obesi-dad mórbida (IMC > 45) en ventilación mecánica cuando secomparó con la calorimetría indirecta y otras ecuacionesde predicción32. Hasta el momento, el uso de la ecua-ción de Penn State convencional y modificada por edad ypeso parece adecuada en los pacientes en ventilaciónmecánica controlada, acercándose a los requerimientosenergéticos medidos por calorimetría indirecta; en pacien-tes en UCI sin soporte ventilatorio controlado, o conventilación mecánica no invasiva, modos espontáneos o sinsoporte ventilatorio, no hay claridad en cuanto a la ecua-ción que mejor pueda predecir el RET, por lo que el uso delcálculo del requerimiento a partir de un número fijo de calo-rías por kilo de peso parece razonable. Una hoja de cálculoque puede ayudar al lector en el cálculo del RET se puedeencontrar en la página: eduardolobatonrd.wordpress.com

Teniendo en cuenta la importancia de la rehabilitaciónfísica temprana de los pacientes en UCI, sobre todo deaquellos que han recibido sedación prolongada y relajan-tes neuromusculares como los pacientes que nos interesanen esta revisión, la evidencia sobre la necesidad de ajustarlos requerimientos calóricos en los pacientes a quienes seles realiza terapia física es baja, y contamos solo con estu-dios de pequeno número de pacientes, como el realizadopor Hickmann et al.33, quienes encontraron que en pacien-tes hemodinámicamente estables la terapia física tempranapasiva no requiere de ajustes en los requerimientos nutri-cionales.

Nutrición del paciente con lesión pulmonaraguda/síndrome de dificultadrespiratoria aguda

El SDRA es un síndrome clínico caracterizado por unaimportante respuesta proinflamatoria tanto pulmonar comosistémica, asociada con aumento en el catabolismo, que

didy

miso pulmonar 123

voluciona rápidamente a déficit nutricional y pérdida pro-eica progresiva; el soporte nutricional es, por lo tanto,ecesario para la prevención de la deuda calórica, la pér-ida de masa muscular y el deterioro de la fuerza de losúsculos respiratorios, y la malnutrición con las consecuen-

ias derivadas de ella, como aumento en la probabilidad denfecciones, estancia en UCI y estancia hospitalaria17,21.

Un tema de creciente importancia en el manejo deloporte nutricional de los pacientes con SDRA es el usoe inmunonutrición como una estrategia para controlar laespuesta inflamatoria local y sistémica en este grupo deacientes. Estudios experimentales han demostrado que elso de emulsiones lipídicas conteniendo aceites de pescado,rincipalmente omega-3, disminuye la infiltración leucocita-ia alveolar, la fuga capilar, la producción de citocinas y lactividad de mieloperoxidasa, mejorando de esta formaa oxigenación y progresión de la enfermedad34,35. La alimen-ación con aceites de pescado, principalmente omega-3,esulta en el reemplazo parcial del ácido araquidónico (pre-ursor inflamatorio) en las membranas celulares por ácidoicosapentaenoico (EPA), lo cual lleva a una disminución ena producción de mediadores de la inflamación a partir delcido araquidónico, compitiendo por su lugar en las reaccio-es enzimáticas con la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa36.

En humanos, se ha demostrado que la terapia nutricio-al con dietas especializadas puede modular la respuestanflamatoria37. El mayor número de estudios deriva delso de nutrición enteral con EPA y ácido gamma-linolénicoGLA), evaluando separadamente los resultados respecto aa respuesta inflamatoria pulmonar y los resultados clíni-os en ensayos adecuadamente realizados. Entre los ensayoslínicos con resultados subrogados de respuesta inflamato-ia, Pacht et al. evaluaron la respuesta inflamatoria de unaieta con EPA/GLA frente a una dieta convencional, lograndol menos el 75% del RET; en muestras de lavado broncoal-eolar demostraron una disminución en los niveles de IL-4,eucotrieno B4, conteo de neutrófilos y disminución en laermeabilidad alveolar, en pacientes con SDRA38. Resul-ados similares respecto a la disminución en la respuestanflamatoria sistémica y pulmonar con la administración deutrición enriquecida con omega-3 fueron reportados porabater et al. en Espana39. Otro estudio pequeno con resul-ados fisiológicos es el de Barbosa et al., donde, además dea disminución de los mediadores inflamatorios, encontraronejoría en los parámetros de oxigenación, sin diferencias en

a mortalidad o en los días de estancia en UCI40.El estudio INTERSEPT es uno de los ensayos clínicos

ue evaluó el uso de la nutrición enteral con EPA/GLA enacientes con sepsis sin compromiso pulmonar inicial, discri-inando la progresión entre los grupos a sepsis severa/shock

éptico y compromiso cardiopulmonar41; con una meta caló-ica mínima del 75% del RET, los pacientes aleatorizadosl grupo EPA/GLA desarrollaron menos sepsis severa/shocképtico (26,3 vs. 50%, p = 0,025), menos falla cardiovascular21 vs. 36,2%, p = 0,038) y menos falla respiratoria (24,6 vs.9,6%, p = 0,036). Un menor porcentaje de pacientes en elrupo de EPA/GLA requirieron ventilación mecánica invasiva18,9 vs. 33,9%); no se encontró diferencia en la mortali-ad (26,2 vs. 27,6%). El mismo autor, con otro grupo de

nvestigadores, había presentado previamente los resulta-os de un estudio similar en pacientes con sepsis severa

shock séptico en ventilación mecánica, encontrando una

124

Tabla 2 Consecuencias de la subalimentación y la sobrea-limentación en la unidad de cuidado intensivo

Subalimentación Sobrealimentación

Disminución del driverespiratorio

Hipercapnia

Disminución de la fuerzade los músculosrespiratorios

Azoemia

Falla en el destete de laventilación mecánica

Falla en el destete de laventilación mecánica

Inmunosupresión InmunosupresiónDificultad en la

reparación de heridasDificultad en lareparación de heridas

Infecciones InfeccionesHiperglucemia,hipertrigliceridemiaTrastornos electrolíticosEsteatosis hepática

45 46

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rndcrfvqcscclípido utilizado en la fórmula (omega-3 vs. omega-6), por

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Fuente: Adaptada de Dervan et al. , Reid y Schulman yMechanick47.

ortalidad en el grupo de EPA/GLA de 33 vs. 52% en elrupo control (p = 0,037)42. Los metaanálisis disenados paravaluar el efecto en la mortalidad de las fórmulas enrique-idas con EPA/GLA han demostrado resultados diferentes; elrimero, realizado por Pontes-Arruda et al., evaluó 3 ensa-os clínicos, encontrando una disminución en el riego deortalidad (RR 0,4, IC 95% 0,24-0,68, p = 0,001), con dismi-

ución en el tiempo en ventilación mecánica y de estancian UCI43. Resultados del metaanálisis más reciente de Zhut al. sobre nutrición enriquecida con omega-3 en pacienteson SDRA, en 7 ensayos clínicos con 955 pacientes en total,o demostraron diferencias en la mortalidad, días libres deentilador o estancia en UCI, solamente encontraron dife-encias en los parámetros de oxigenación44. Vale la penaesaltar que en el metaanálisis de Pontes-Arruda, los estu-ios analizados que compararon nutrición enteral utilizaronas mismas fórmulas comerciales: la fórmula enriquecida conPA + GLA + antioxidantes (Oxepa®, Abbott) frente a la fór-ula control (Pulmocare®, Abbott), siendo los trabajos más

omogéneos; resaltamos también que los 3 estudios presen-ados en el metaanálisis de Pontes-Arruda se encuentranncluidos en el trabajo de Zhu et al., con la inclusión enste último de investigaciones con resultados desfavorables

un mayor número de pacientes al final para el análisis esta-ístico, lo que explica las diferencias en los resultados entrestos 2 metaanálisis.

Otra de las metas de la nutrición de los pacientes conDRA es evitar la subalimentación, al igual que la sobre-limentación, las cuales tienen consecuencias igualmentemportantes en los resultados del paciente en la unidad17.omo podemos apreciar en la tabla 2, existen importan-es consecuencias de la subalimentación del paciente enCI con ventilación mecánica, siendo predominantementeentilatorias (por ejemplo, control respiratorio, hipercap-ia) e infecciosas; pero de forma igualmente importante, y

uchas veces pobremente evaluadas, están las consecuen-

ias de la sobrealimentación, las cuales no solo se presentan nivel ventilatorio e infeccioso, sino que pueden llevar a

epm

R. Ardila Castellanos et al

lteración de la función de otros órganos, con un mayoriesgo de muerte45---47.

utrición del paciente con exacerbaciónguda de enfermedad pulmonar obstructivarónica---asma

esde hace más de 30 anos se tiene el conocimiento de losfectos deletéreos de la alta ingesta de hidratos de car-ono, en términos del aumento en la producción de CO2 enos pacientes con enfermedad pulmonar, usando la glucosaomo calorías no proteicas en nutrición parenteral total48. Elncremento en la producción de CO2 se puede predecir en elaciente depletado (como es el caso de aquel con enferme-ad pulmonar obstructiva crónica) por un aumento en el CR,ientras que en el paciente hipermetabólico (por ejemplo,

on sepsis) el aumento en el cociente respiratorio puede noeflejar cambios en la producción de CO2; esto es debido aue en sujetos normales, la respuesta a una carga de ener-ía por encima de los requerimientos es convertir el excesoe glucosa en glucógeno y grasa, con lo que la conversión arasa (CR 8,0) produce un incremento importante en la pro-ucción de CO2. Sin embargo, el estudio de Talpers et al.49

emostró que es el incremento en la ingesta calórica y laobrealimentación, más que el porcentaje de hidratos dearbono asociado con la ingesta, el responsable del incre-ento en la producción de CO2. En su estudio, no se encontróiferencia en la producción de CO2 entre los pacientes conngesta de hidratos de carbono/lípidos/proteínas indepen-ientemente de sus porcentajes (40/40/20% vs. 60/20/20%s. 75/5/20%), pero sí hubo diferencia en la producción deO2 con el incremento en el número de calorías totales.esumiendo, cuando la relación hidratos de carbono/grasase mantiene constante, independientemente del porcentajee hidratos de carbono, el incremento en la ingesta calórican relación con el requerimiento energético total resultan un aumento significativo de la producción de CO2. Otrostudio similar, pero con resultados diferentes, demostróue una dieta con alto contenido graso y bajo contenido deidratos de carbono disminuyó la PaCO2 antes del inicio delestete ventilatorio en comparación con el grupo de nutri-ión convencional, con disminución en el promedio de horasn ventilación mecánica (62 h menos) en el grupo de altoorcentaje de grasa50.

Con base en los estudios anteriormente nombrados, laecomendación de las guías ASPEN/SCCM20 en este aspectoos dicen: «Las formulaciones especiales bajas en hidratose carbono y altas en lípidos, disenadas para manipular elociente respiratorio y reducir la producción de CO2, no sonecomendadas para el uso de rutina en pacientes en UCI conalla respiratoria aguda». Recomendaciones similares deri-an de las guías canadienses19 y europeas (ESPEN)21, por loue es de gran importancia en estos pacientes la vigilan-ia de los requerimientos energéticos totales para evitar laubalimentación y la sobrealimentación, más que los por-entajes de hidratos de carbono y lípidos de las fórmulasomerciales, siendo igualmente más importante el tipo de

ncima del porcentaje en sí. Con respecto a la ingesta deroteínas, se ha encontrado que estas incrementan el volu-en minuto, el consumo de O2 y la respuesta ventilatoria

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Efecto de la nutrición en los resultados de pacientes con co

ante la hipoxia y la hipercapnia de una manera no asociadacon la producción de CO2; por lo anterior, se recomienda unaporte de proteínas de 1,5-1,8 gr/Kg/día en los pacientescon exacerbación severa en la UCI.

Deficiencias vitamínicas y micronutrientes

Son múltiples las deficiencias vitamínicas y de micronutrien-tes que se pueden relacionar con compromiso de la funciónpulmonar; sin embargo, en los pacientes ingresados en UCIlas más estudiadas son el déficit de vitamina D y de fósforo.Un creciente interés se ha desarrollado en los últimos anossobre el efecto de la vitamina D en los pacientes crítica-mente enfermos, posterior al descubrimiento de su papelen el metabolismo del calcio, el fósforo y el desarrollo delmúsculo esquelético, además de su asociación con el funcio-namiento normal del sistema inmune, afectando a dolenciascomo el cáncer, la esclerosis múltiple, la diabetes melli-tus y las enfermedades autoinmunes51. Entre los estudiosque evaluaron el efecto de los niveles de vitamina D en losresultados de los pacientes en UCI y con falla respiratoriaencontramos el trabajo de Higgins et al., el cual realiza unanálisis secundario de un estudio prospectivo de pacientescon sepsis en UCI, con 196 pacientes analizados del grupoinicial. En 159 pacientes (82%) se encontraron bajos nivelesde 25-hidroxivitamina D; no se encontraron diferencias enla mortalidad a 28 días cuando se comparó con el grupo sindeficiencia (HR 0,89, IC 95% 0,37-2,24), pero sí se evidencia-ron diferencias en cuanto al tiempo de estancia en UCI52. Untrabajo más reciente es el realizado por Amrein et al.53, enel que se realiza un ensayo clínico doble enmascarado, con-trolado con placebo, para determinar si la administración devitamina D3 a pacientes en UCI con deficiencias de vitaminaD tiene beneficios en la sobrevida a 6 meses; el resultadono demostró reducción en la mortalidad o en los tiempos deestancia (28,3% para el grupo de vitamina D vs. 35,3% parael grupo control, HR 0,81, IC 95% 0,58-1,11). La disminuciónen los niveles de vitamina D y su correlación con los resulta-dos en pacientes con falla respiratoria crónica agudizada esmás frecuente en pacientes con enfermedades neuromus-culares, en los cuales su evaluación y corrección es de granimportancia para el manejo ventilatorio54.

Con respecto al fósforo, reportes desde 1977 han evi-denciado su relación con falla respiratoria aguda55; fuedescrito inicialmente como un síndrome neuromuscular conprogresión a falla ventilatoria. Múltiples reportes posterio-res y artículos fisiopatológicos estudiaron la asociación entrehipofosfatemia y falla ventilatoria por fatiga muscular56,57.La hipofosfatemia puede producirse por 3 razones: disminu-ción de la absorción intestinal, incremento de la excreciónrenal o redistribución interna de los fosfatos inorgánicos. Elpaciente crítico tiene una alta prevalencia de hipofosfate-mia debido a múltiples factores causales, con lo cual, a pesarde que la evidencia desde el punto de vista epidemiológicoes baja, en la actualidad no hay duda de que en los pacien-tes con falla ventilatoria y en aquellos con dificultad para

el retiro del soporte ventilatorio, la evaluación y correcciónde la hipofosfatemia es de gran importancia58. Se requierenmejores estudios que evalúen la asociación de la hipofosfa-temia con la mortalidad y morbilidad en UCI, así como elefecto del tratamiento en este grupo de pacientes.

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utrición enteral en la inestabilidademodinámica

ara terminar, un punto de constante controversia es ladministración de la nutrición por vía enteral en los pacien-es con inestabilidad hemodinámica, frecuente en pacienteson SDRA de etiología infecciosa. En condiciones normalese reposo, un 20-25% del gasto cardiaco se encuentra en lairculación esplácnica, con un consumo promedio de O2 del0% por la actividad metabólica a ese nivel59. En situacióne shock, se produce una redistribución de flujo sanguíneo,on vasoconstricción a nivel de la circulación esplácnica yejidos periféricos, para mantener la circulación cerebral

coronaria, lo que condiciona un disbalance entre elporte y la demanda de O2 a nivel intestinal, que puederoducir isquemia. En teoría, la alimentación enteral admi-istrada en estos pacientes induciría un aumento en elequerimiento de O2, lo que no está claro es si este aumentolevaría a una mayor isquemia intestinal en un paciente quea presenta alteración en la perfusión intestinal, o si estaasodilatación y el aumento del flujo intestinal puede sern mecanismo de protección ante la isquemia60,61. Estudiosxperimentales demostraron que la alimentación enteral enodelos animales de shock hipovolémico protegían de la

esión hepática sin impacto en la función gastrointestinal,in cambios importantes en la sobrevida62; en otro modelonimal, Purcell et al. evaluaron los efectos de la nutri-ión enteral asociada a ventilación mecánica con aumentosrogresivos del PEEP y shock, en la perfusión intestinal,ncontrando que la alimentación enteral continua redistri-uye el índice cardiaco para mejorar la circulación portal,ejorando la hemodinámica intestinal63. En humanos, tra-ajos como el de Khalid et al., en una cohorte prospectiva de.174 pacientes con soporte vasopresor en ventilación mecá-ica, demuestran que la administración de alimentaciónnteral temprana (primeras 48 h) disminuía la mortalidadospitalaria (34 vs. 44%, p < 0,001), con un mayor efecto ena mejoría en los pacientes más críticos (OR 0,36, IC 95%,15-0,85)64.

El inicio de la alimentación enteral trófica (10-20 mL/h)on aumentos progresivos de acuerdo con la evaluación de laolerancia, en pacientes que han logrado estabilidad trasa fase de reanimación y con disminución de la dosis de agen-es vasoactivos, es probablemente la mejor estrategia ensta población de pacientes; el uso de vasopresores no esna contraindicación para la alimentación enteral cuidado-amente monitorizada. En este punto podemos concluir quel conocimiento actual respecto a la alimentación enteral enacientes con inestabilidad hemodinámica es incompleto.

onclusiones

pesar del creciente interés en el soporte nutricional deos pacientes con enfermedad respiratoria en las UCI, seequiere de mayores ensayos clínicos controlados de ade-uada calidad para dar una mejor recomendación de laerapia nutricional en este grupo de pacientes. Hasta el

omento, la principal intervención que ha demostrado cam-ios en los resultados es el inicio temprano del soporteutricional, posterior a los esfuerzos iniciales de reanima-ión y de acuerdo con una estrategia protocolizada para el

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ogro de metas nutricionales, conforme a las guías de cadanstitución. Independientemente del tipo de nutrición, laía de administración o la dosis de la misma, la imple-entación de protocolos y guías de práctica clínica en

erapia nutricional es la única estrategia con evidencia quea demostrado realmente cambios en la sobrevida de losacientes en las UCI.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener conflicto de intereses.

ibliografía

1. Villet S, Chiolero R, Bollmann M, Revelly J, Cayeux R, Dela-rue J<ET AL>. Negative impact of hypocaloric feeding andenergy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr.2005;24:502---9.

2. Krishnan J, Parce P, Martinez A, Diette G, Brower R. Calo-ric intake in medical ICU patients: Consistency of carewith guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest.2003;124:297---305.

3. Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy K, Day A, Dhali-wal R, et al. The relationship between nutritional intake andclinical outcomes in critically ill patients: Results of an inter-national multicenter observational study. Intensive Care Med.2009;35:1728---37.

4. McClave S, Martindale R, Rice TW, Heyland D. Feeding the cri-tically ill patient. Crit Care Med. 2014;42:2600---10.

5. Harvey S, Parrot F, Harrison D, Bear D, Segaran E, Beale R, et al.Trial of the route of early nutritional support in critically illadults. N Engl J Med. 2014;371:1673---84.

6. Doig G, Simpson F, Sweetman E, Finfer S, Cooper DJ, HeighesP, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients withshort-term relative contraindications to early enteral nutrition.A randomized controlled trial. JAMA. 2013;309:2130---8.

7. Saran D, Brody R, Stankorb S, Parrott S, Heyland D. Gastricvs small bowel feeding in critically ill neurologically injuredpatients: Results of a multicenter observational study. JPEN JParenter Enteral Nutr. 2014 Jun 19. Epub ahead of print. pii:0148607114540003.

8. Saez de la Fuente I, Saez de la Fuente J, Quintana EstellesM, Garcia Gigorro R, Terceros Almanza L, Sanchez Izquierdo J,et al. Enteral nutrition in patients receiving mechanical venti-lation in a prone position. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014Oct 1. Epub ahead of print. pii: 0148607114553232.

9. Tamion F, Hamelin K, Duflo A, Girault C, Richard JC, Bonmar-chand G. Gastric emptying in mechanically ventilated criticallyill patients: Effect of neuromuscular blocking agent. IntensiveCare Med. 2003;29:1717---22.

0. Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, Steingrub J, Hite RD, MossM, et al., The National Heart, Lung and Blood Institute AcuteRespiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Netwok. Ini-tial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lunginjury: The EDEN randomized trial. JAMA. 2012;307:795---803.

1. Needham D, Dinglas V, Bienvenu OJ, Colantuoni E, WozniakA, Rice T, et al. One year outcomes in patients with acutelung injury randomised to initial trophic or full enteral fee-ding: Prospective follow-up of EDEN randomised trial. BMJ.2013;346:f1532.

2. Choi EY, Park DA, Park J. Calorie intake of enteral nutritionand clinical outcomes in acutely critically ill patients: A meta-

analysis of randomized controlled trials. JPEN J Parenter EnteralNutr. 2014;39:291---300.

3. Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lee J, et al.Calorie intake and patient outcomes in severe acute kidney

3

R. Ardila Castellanos et al

injury: Findings from the randomized evaluation of normal vsaugmented level of replacement therapy (RENAL) study trial.Crit Care. 2014;18:R45.

4. Doig G, Heighes P, Simpson F, Sweetman E, Davies A. Earlyenteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensivecare unit admission, significantly reduces mortality in critica-lly ill patients: A meta-analysis of randomised controlled trials.Intensive Care Med. 2009;35:2018---27.

5. Heyland D, Dhaliwal R, Jiang X, Day A. Identifying critically illpatients who benefit the most from nutrition therapy: The deve-lopment and initial validation of a novel risk assessment tool.Crit Care. 2011;15:R268.

6. Redondo del Río P, Marugán de Miguelsanz JM, de Mateo SillerasB. Interpretación de una calorimetría indirecta. Pediatr Inte-gral. 2011;XV:468---72.

7. McClave S, Snider H. Use of indirect calorimetry in clinical nutri-tion. Nutr Clin Pract. 1992;7:207---21.

8. Krzak A, Pleva M, Napolitano L. Nutrition therapy for ALI andARDS. Crit Care Clin. 2011;27:647---59.

9. Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland D. The Canadian cri-tical care nutrition guidelines in 2013: An update on currentrecommendations and implementation strategies. Nutr ClinPract. 2014;29:29---43.

0. McClave S, Martindale R, Vanek V, McCarthy M, Roberts P, TaylorB, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutritionsupport therapy in the adult critically ill patient: Society of Cri-tical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteraland Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr.2009;33:277---316.

1. Anker S, John M, Pedersen P, Raguso C, Cicoira M, Dardai E,et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Cardiology andpulmonology. Clin Nutr. 2006;25:311---8.

2. Fraipont V, Preiser JC. Energy estimation and measure-ment in critically ill patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr.2013;37:705---13.

3. Smyrnios N, Curley F, Shaker G. Accuracy of 30-minute indirectcalorimetry studies in predicting 24-hour energy expediture inmechanically ventilated, critically ill patients. JPEN J ParentEnteral Nutr. 1997;21:168---74.

4. Walsh B, Crotwell D, Restrepo R. Capnography/capnometryduring mechanical ventilation: 2011. Respir Care. 2011;56:503---9.

5. Mehta N, Smallwood C, Joosten K, Hulst J, Tasker R, DugganC. Accuracy of a simplified equation for energy expedi-ture based on bedside volumetric carbon dioxide eliminationmeasurement–A two-center study. Clin Nutr. 2015;34:151---5.

6. Fraipont V, Preiser JC. Energy estimation and measure-ment in critically ill patients. JPEN J Parent Enteral Nutr.2013;37:705---13.

7. Cerra F, Rios Benitez M, Blackburn G, Irwin R, Jeejeebhoy K,Katz D, et al. Applied nutrition un ICU patients. A consensusstatement of the American College of Chest Physicians. Chest.1997;111:769---78.

8. Harris A, Benedict F. A biometric study of human basal metabo-lism. Proc Natl Acad Sci U S A. 1918;4:370---3.

9. De Waele E, Opsomer T, Honoré P, Diltoer M, Mattens S,Huyghens L, et al. Measured versus calculated resting energyexpenditure in critically ill adult patients. Do mathematicsmatch the gold standard? Minerva Anestesiol. 2015;81:272---82.

0. Frankenfield D, Coleman A, Alam S, Cooney R. Analysis of esti-mation methods for resting metabolic rate in critically ill adults.JPEN J Parent Enteral Nutr. 2009;33:27---36.

1. Frankenfield D. Validation of an equation for resting metabolicrate in older obese, critically ill patients. JPEN J Parent EnteralNutr. 2011;35:264---9.

2. Frankenfield D, Ashcraft C, Galvan D. Prediction of resting meta-bolic rate in critically ill patients at the extremes of body massindex. JPEN J Parent Enteral Nutr. 2013;37:361---7.

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Efecto de la nutrición en los resultados de pacientes con co

33. Hickmann C, Roeseler J, Castanares-Zapatero D, Herrera E,Mongodin A, Laterre PF. Energy expenditure in the critica-lly ill performing early physical therapy. Intensive Care Med.2014;40:548---55.

34. Hecker M, Ott J, Sondermann C, Schaefer MB, Obert M, HeckerA, et al. Immunomodulation by fish-oil containing lipid emul-sions in murine acute respiratory distress syndrome. Crit Care.2014;18:R85.

35. Gladzle J, Kasparek M, Mueller M, Binder F, Meile T, KreisM, et al. Enteral immunonutrition during sepsis prevents pul-monary dysfunction in a rat model. J Gastrointest Surg.2007;11:719---24.

36. Calder P. N-3 polyunsaturated fatty acids and inflammation:From molecular biology to the clinic. Lipids. 2003;38:343---52.

37. Marik P, Zaloga G. Immunonutrition in critically ill patients:A systematic review and analysis of the literature. IntensiveCare Med. 2008;34:1980---90.

38. Pacht E, DeMichele SJ, Nelson J, Hart J, Wennberg A, Gadek J.Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid, ϒ-linolenic acid,and antioxidants reduces alveolar inflammatory mediators andprotein influx in patients with acute respiratory distress syn-drome. Crit Care Med. 2003;31:491---500.

39. Sabater J, Masclans JR, Sacanell J, Chacon P, Sabin P, PlanasM. Effects of an omega-3 fatty acid-enriched lipid emulsionon eicosanoid synthesis in acute respiratory distress syndrome(ARDS): A prospective, randomized, double-blind, parallelgroup study. Nutr Metab (Lond). 2011;8:22---8.

40. Barbosa V, Miles E, Calhau C, Lafuente E, Calder P. Effectsof a fish oil containing lipid emulsion on plasma phospholipidfatty acids, inflammatory markers, and clinical outcomes in sep-tic patients: A randomized, controlled clinical trial. Crit Care.2010;14:R5.

41. Pontes-Arruda A, Martins LF, de Lima SM, Isola AM, ToledoD, Rezende E, et al., Investigating Nutritional Therapy withEPA, GLA and Antioxidants Role in Sepsis Treatment (INTER-SEPT) Study Group. Enteral nutrition with eicosanpentaenoicacid ϒ-linolenic acid and antioxidants in the early treatmentof sepsis: Results from a multicenter, prospective, randomi-zed, double-blinded, controlled study: The INTERSEPT study.Crit Care. 2011;15:R144.

42. Pontes-Arruda A, Aragão AM, Albuquerque JD. Effects of enteralfeeding with eicosapentaenoic acid, ϒ-linolenic acid, and anti-oxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsisand septic shock. Crit Care Med. 2006;34:2325---33.

43. Pontes-Arruda A, DeMichele S, Seth A, Singer P. The use of aninflammation-modulating diet in patients with acute lung injuryor acute respiratory distress syndrome: A meta-analysis of out-come data. JPEN J Parent Enteral Nutr. 2008;32:596---605.

44. Zhu D, Zhang Y, Li S, Gan L, Feng H, Nie W. Enteral omega-3fatty acid supplementation in adult patients with acute respi-ratory distress syndrome: A systematic review of randomizedcontrolled trials with meta-analysis and trial sequential analy-sis. Intensive Care Med. 2014;40:504---12.

45. Dervan N, Dowsett J, Gleeson E, Carr S, Corish C. Evaluation ofover- and underfeeding following the introduction of a protocolfor weaning from parenteral to enteral nutrition in the intensive

care unit. Nutr Clin Pract. 2012;27:781---7.

46. Reid C. Frequency of under- and overfeeding in mechanica-lly ventilated ICU patients: Causes and posible consequences.J Hum Nutr Diet. 2006;19:13---22.

6

miso pulmonar 127

7. Schulman R, Mechanick J. Can nutrition support interfere withrecovery from acute critical illness? World Rev Nutr Diet.2013;105:69---81.

8. Askanazi J, Rosenbaum S, Hyman A, Silverberg P, Milic-EmiliJ, Kinney J. Respiratory changes induced by the large glu-cose loads of total parenteral nutrition. JAMA. 1980;243:1444---7.

9. Talpers S, Romberger D, Bunce S, Pingleton S. Nutritionallyassociated increased carbon dioxide production. Excess totalcalories vs high proportion of carbohydrate calories. Chest.1992;102:551---5.

0. Al-Saady N, Blackmore C, Bennett E. High fat, low carbohy-drate, enteral feeding lowers PaCO2 and reduces the periodof ventilation in artificially ventilated patients. Intensive CareMed. 1989;15:290---5.

1. Rosen CJ. Clinical practice: Vitamin D insufficiency. N Engl JMed. 2011;364:248---54.

2. Higgins D, Wischmeyer P, Queensland K, Sillau S, Sufit A,Heyland D. Relationship of vitamin D deficiency to clinical out-comes in critically ill patients. JPEN J Parent Enteral Nutr.2012;36:713---20.

3. Amrein K, Schnedl C, Holl A, Riedl R, Christopher KB, Pach-ler C, et al. Effect of high-dose vitamin D3 on hospital lengthof stay in critically ill patients with vitamin D deficiency:The VITdAL-ICU randomized clinical trial. JAMA. 2014;312:1520---30.

4. Badireddi S, Bercher A, Holder J, Mireles-Cabodevila E. Vita-min D deficiency in patients with neuromuscular diseaseswith chronic respiratory failure. JPEN J Parent Enteral Nutr.2013;38:602---7.

5. Newman J, Neff T, Ziporin P. Acute respiratory failure associatedwith hypophosphatemia. N Engl J Med. 1977;296:1101---3.

6. Barak V, Schwartz A, Kalickman I, Nisman B, Gurman G, Shoen-feld Y. Prevalence of hypophosphatemia in sepsis and infection:The role of cytokines. Am J Med. 1998;104:40---7.

7. Kruse J, Al-Douahji M, Carlson R. Hypophosphatemia in criti-cally ill patients: Incidence and associations. Crit Care Med.1992;20:S104.

8. Geerse D, Bindels A, Kuiper M, Roos A, Spronk P, Schultz M.Treatment of hypophosphatemia in the intensive care unit:A review. Crit Care. 2010;14:R147.

9. Flordelís Lasierra J, Pérez-Vela J, Montejo González J. Nutriciónenteral en el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica.Med Intensiva. 2015;39:40---8.

0. Cresci G, Cúe J. The patient with circulatory shock: To feed ornot to feed? Nutr Clin Pract. 2008;23:501---9.

1. Yang S, Wu X, Yu W, Li J. Early enteral nutrition in criticallyill patients with hemodynamic instability: An evidence-based review and practical advice. Nutr Clin Pract. 2014;29:90---6.

2. Bortenschlager L, Roberts P, Black K, Zaloga G. Enteral fee-ding minimizes liver injury during hemorrhagic shock. Shock.1994;2:351---4.

3. Purcell P, Davis K, Branson R, Johnson D. Continuous duode-nal feeding restores gut blood flow and increases gut oxygenutilization during PEEP ventilation for lung injury. Am J Surg.

1993;165:188---94.

4. Khalid I, Doshi P, DiGiovine B. Early enteral nutrition and out-comes of critically ill patients treated with vasopressors andmechanical ventilation. Am J Crit Care. 2010;19:261---8.