1026-EHS-P-40-FB Permiso Escrito Para Trabajos de Alto Riesgo (PETAR) - Espacios Confinados
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LOGO DE LA EMPRESA CONTRATISTA PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) – ESPACIOS CONFINADOS Código: EHS-P-40-FB Versión: 01 Fecha de aprobación: 26/12/13 TRABAJO : FECHA : UBICACIÓN : HORA INICIAL : CONTRATISTA : USUARIO: HORA FINAL : INSTRUCCIONES: 1. Antes de completar este formato, como referencia, lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (Sección Trabajos en Espacios confinados). 2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo. 3. Esta autorización es válida solo para el turno y fecha indicados. 4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES. 5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE. Monitoreo de la Atmósfera Hora Agentes Límites permisibles (D.S. 015-2005-SA) N o 1 N o 2 N o 3 N o 4 N o 5 N o 6 N o 7 N o 8 N o 9 N o 10 N o 11 N o 12 N o 13 O2 19.5 – 23.5 % LEL <10%/=0% (MEM Hidroc.) CO 25.0 ppm H2S 10.0 ppm HCN C4.7 ppm NO 25.0 ppm NO2 3.0 – 5.0 ppm HCN C4.7 ppm Equipo Detector de Gas: Marca: Operador del Equipo Detector de Gas Marca del Equipo Código Firma OTROS PELIGROS Si No ESPECIFICAR CONTROLES Físicos Químicos Biológicos Mecánicos Requerimiento de Seguridad Si No EPP Si No Observaciones Aislamiento de zona de trabajo Protección de la cabeza con barbiquejo Vaciado total del contenido Protección visual Lock-out/Tag-out Protección de manos Iluminación Protección de pies Accesos Seguros Protección auditiva Se informó al Rescate sobre la actividad Protección respiratoria Se ha establecido mecanismo de comunicación Trajes de protección Extintores Arnés – Líneas de vida Otros Equipos Si No Observaciones SCBA o máscara con línea de aire Detector de gases Personal Ingresante Cargo Experiencia (no) (si) Hora ingreso / Hora Salida Entrenamiento en Esp. Confin. Entrenamiento en Resp. Emerg. /
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LOGO DE LA EMPRESA CONTRATISTAPERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) ESPACIOS CONFINADOSCdigo: EHS-P-40-FBVersin: 01Fecha de aprobacin: 26/12/13
TRABAJO:FECHA:UBICACIN:HORA INICIAL:CONTRATISTA:USUARIO:HORA FINAL:
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia, lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (Seccin Trabajos en Espacios confinados).2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.3. Esta autorizacin es vlida solo para el turno y fecha indicados.4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin, NO PROCEDE.
Monitoreo de la Atmsfera
HoraAgentes Lmites permisibles (D.S. 015-2005-SA)
No1No2No3No4No5No6No7No 8No 9No 10No 11No 12No 13
O219.5 23.5 %
LEL
