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Correspondencia: J.L. Calleja PaneroServicio de Gastroenterologa.Clnica Puerta de HierroSan Martn de Porres, 428035 Madrid

Fecha de recepcin: xxFecha de aceptacin: xx

INTRODUCCIN

La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como elsangrado originado en el tracto digestivo superior, proximal-mente al ngulo de Treitz, y constituye la urgencia gastroente-rolgica ms importante. Los avances en el diagnstico y tra-tamiento mdico, endoscpico y quirrgico han mejorado elpronstico y la evolucin clnica de los pacientes con hemo-rragia digestiva alta, pero la mortalidad ha permanecido esta-ble en la ultima dcada entre el 7-10%, debido al incremento

de las enfermedades concomitantes y la edad de la poblacin1.A continuacin se expondrn las principales causas, as comolos procedimientos diagnsticos de los que disponemos en laprctica clnica habitual frente a la HDA.

ETIOLOGA

Las dos causas ms frecuentes son la HDA por lcerapptica y la secundaria a hipertensin portal, reflejndose enla tabla 1 las principales etiologas. Al considerarse la HDA

Hemorragia digestiva alta: etiologa y procedimientosdiagnsticosJ. L. Martnez Porras*, J. L. Calleja Panero**

*UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA. MADRID. **SERVICIO DE GASTROENTEROLOGA. CLNICAPUERTA DE HIERRO. UNIVERSIDAD AUTNOMA. MADRID.

RESUMEN

L as causas ms frecuentes de hemorragia digestiva alta (HDA)son la lcera pptica y la hipertensin portal de la que no setrata en esta revisin. La lcera pptica constituye el 37-50%de las causas, siendo ms frecuente la duodenal que la gstrica. Losfactores principales que influyen en su aparicin son la infeccin porHelicobacter pylori y la administracin de antiinflamatorios no esteroi-deos. Las lesiones agudas de la mucosa gstrica constituyen el 20%de las causas de HDA y se asocian a la toma de AINE, alcohol, oestado crtico del enfermo con ventilacin mecnica, coagulopata,lesiones neurolgicas graves, politraumatizados, etc. La esofagitis,sndrome de Mallory-Weiss, lesiones vasculares, neoplasias esofago-gstricas, fstula aortoentrica y hemobilia son causas menos fre-cuentes. Los procedimientos diagnsticos disponibles son la anam-nesis y exploracin fsica, hemograma, bioqumica, estudio decoagulacin, colocacin de sonda nasogstrica y lavados, panendos-copia oral, radiologa baritada, angiografa, gammagrafa con sulfurocoloidal o hemates marcados y la laparotoma exploradora. Se dis-cute cada uno de ellos, resaltando la importancia de la panendosco-pia oral.

ABSTRACT

High digestive tract hemorrhage: etiology anddiagnostic approaches

P eptic ulcer disease and portal hypertension are the most frequentetiology of high digestive tract hemorrhage (HDTH). Peptic ulcerdisease accounts for 37-50% of all HDTH, being duodenal ulcerdisease more frequent compared to gastric ulcer disease. Main deter-minants for the presence of HDTD are infection for Helicobacter pyloriand use of non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAID). Acute injuriesof gastric mucose account for 20% HDTH and they are associated toNSAID or alcohol ingestion, critical state of the patient in mechanicalventilation, patients with coagulopathies or severe neurological and poli-traumatism injuries, etc. Less frequent causes of HDTD are esofagitis,Mallory-Weiss syndrome, vascular injuries, gastroesophagic cancer,aortoenteric fistula and hemobilia. The diagnostic procedures availablecurrently are anamnesis and physical exploration, hemogram, blood bio-chemistry, study of coagulation, nasogastric probe and washes, oral pa-nendoscopy, barium radiology, angiography, labelled eritrocyte or colloi-dal sulphur scintigraphy and exploratory laparotomy. Every approach isdiscussed, stressing the significance of oral panendoscopia.

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varicosa una entidad clnica diferente no ser objeto de refe-rencia en esta monografa. No obstante, a pesar de todos losprocedimientos diagnsticos disponibles, hasta el 20% de loscasos de HDA quedan sin demostrar con exactitud su causa.

La lcera pptica contina siendo la causa ms frecuente deHDA, constituyendo entre el 37-50% de los casos, siendo dosveces ms frecuente el sangrado por lcera duodenal que por l-cera gstrica. La magnitud del sangrado se ha correlacionado conel tamao (> 2 cm) y la localizacin de la lcera, debido a la ero-sin de grandes vasos, principalmente las localizadas en caraposterior del bulbo duodenal (arteria gastroduodenal) y en la por-cin proximal de la curvatura menor gstrica (arteria gstrica iz-quierda). Los principales factores de riesgo para el desarrollo delcera pptica son la infeccin por Helicobacter pylori y la admi-nistracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Amboshan demostrado ser factores de riesgo independientes para el de-sarrollo de la lcera y el incremento de HDA, e incluso en unmetaanlisis reciente se evidenci que la presencia de ambos pro-duca un efecto sinrgico2. Sin embargo, estos factores podranmodificarse en un futuro, debido al uso creciente de la terapiaerradicadora frente al H. pylori, el desarrollo de AINE menosgastroerosivos o la administracin concomitante de inhibidoresde la bomba de protones (IBP), como el esomeprazol, en pacien-tes con ingesta crnica de AINE. Por otro lado, menos del 0,1%de las HDA por lcera pptica son debidas a sndromes de hiper-secrecin, como el sndrome de Zollinger-Ellison.

Las lesiones agudas de la mucosa gstrica constituyenhasta el 20% de las causas de HDA, aunque habitualmente pre-sentan un sangrado leve. Los factores clnicos asociados con laexistencia de estas lesiones son la toma de AINE, alcohol, o es-tado crtico del enfermo con ventilacin mecnica, coagulopa-ta, lesiones neurolgicas graves, politraumatizados, etc.

La hemorragia secundaria a esofagitis se correlaciona conla gravedad de la misma, aunque habitualmente es leve. Ex-cepcionalmente, cuando la esofagitis se asocia a la presenciade una lcera puede producirse un sangrado que clnicamentesea ms relevante.

El sndrome de Mallory-Weiss es un desgarro localizadoen la unin esofagogstrica, producindose habitualmente unsangrado autolimitado. El cuadro tpico es la instauracin denuseas o vmitos como antecedente de la hematemesis, prin-cipalmente en sujetos alcohlicos.

Existe un amplio abanico de lesiones vasculares causan-tes de HDA. Las malformaciones arteriovenosas ocasional-mente son origen de hemorragia importante, observndoseprincipalmente en ancianos, valvulpatas, con frecuencia anti-coagulados y asociadas al sndrome de telangiectasia hemo-rrgica hereditaria. La ectasia vascular antral o Watermelonstomach habitualmente se manifiesta en forma de anemia fe-

rropnica. La lesin de Dieulafoy, arteria anormalmente largaque, a diferencia del resto de los vasos, mantiene el mismocalibre al atravesar la pared gastrointestinal, suele ser causade sangrado importante y recurrente, localizndose habitual-mente en la regin proximal de la cavidad gstrica.

Las neoplasias esofagogstricas normalmente se presen-tan en forma de sangrado crnico y la hemorragia aguda sueleevidenciarse en los tumores de clulas estromales gastrointes-tinales (GIST) ulcerados.

La fstula aortoentrica debe sospecharse en todo pacien-te con hemorragia digestiva e historia de aneurisma artico oportador de prtesis vascular artica, localizndose habitual-mente en la tercera porcin duodenal. Otras causas ms inu-suales, como la hemobilia, se sospechar ante la salida de san-gre por la papila en relacin con una fstula arteriobiliartraumtica, confirmndose el diagnstico mediante angiografa.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

Frente a un enfermo con HDA es preciso una valoracin ini-cial, durante o tras estabilizar al paciente, que incluye la confir-macin de la misma, determinacin del lugar de sangrado (alto obajo), su gravedad y la realizacin de procedimientos diagnsti-cos para clarificar su causa, pronstico y aplicar una teraputicaespecfica. A continuacin se exponen los procedimientos diag-nsticos que habitualmente se realizan ante una HDA

Anamnesis y exploracin fsica

Se debe recoger una historia clnica detallada, haciendohincapi en los antecedentes patolgicos, la forma de presen-tacin, y realizar una exploracin fsica general, en ocasionesmientras se estabiliza al paciente, para determinar la etiologa,gravedad y catalogar el riesgo del paciente adecuadamente.De hecho, con los datos clnicos se obtiene una orientacindiagnstica en un 40% de los casos.

TABLA 1. Etiologa de la HDA

Ulcera pptica 37-50%Vrices esofgicas 10-15%Lesiones agudas de la mucosa gstrica 8-15%Esofagitis 5-15%Lesin de Mallory-Weiss 5-8%Carcinoma 1-5%Miscelnea 1-5%

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Es necesario conocer el modo de presentacin del sangra-do y el tiempo transcurrido desde el inicio. La hematemesisindica siempre que el sangrado es proximal al ligamento deTreitz. La presencia de sangre fresca nos indica un inicio re-ciente de la HDA, mientras que los posos de caf indican uncomienzo ms diferido. La presencia de melenas necesita unadecuado interrogatorio, y en la mayora de las ocasiones larealizacin de un tacto rectal para la confirmacin de la mis-ma, pudiendo ser el origen del sangrado alto o bajo. Se des-cartarn otros orgenes del sangrado como la hemoptisis, epis-taxis, gingivorragias, o "falsas melenas" inducidas pordeterminados alimentos o frmacos (sulfato ferroso). Es im-portante recordar que la HDA masiva puede presentarse comorectorragia, hasta en el 12%, sobre todo si el paciente se en-cuentra hemodinmicamente inestable.

Inicialmente, debemos evaluar el estado general del pa-ciente incidiendo en la presencia de enfermedades concomi-tantes. Este punto es clave, pues la presencia de patologaconcomitante es un factor asociado a una mayor recidiva delsangrado y una mayor mortalidad. La anamnesis dirigida per-mite conocer si existen antecedentes familiares, episodios pre-vios de sangrado, hbitos txicos (alcohol) e identificar losfactores de riesgo como la ingesta de frmacos (AINE, cidoacetilsaliclico y anticoagulantes). Se anotarn otros sntomascomo el dolor epigstrico, pirosis, disfagia o si existen vmi-tos si han precedido o no al sangrado y la presencia de cortejovegetativo. Se tendrn en cuenta las intervenciones quirrgi-cas previas, especialmente las gastroduodenales por las impli-caciones en el diagnstico y manejo de estos pacientes y laartica que nos har sospechar una fstula aortoduodenal.

As mismo, debemos tener presente que la HDA represen-ta una complicacin frecuente y en la mayora de los casosdecisiva y determinante en pacientes oncolgicos o en situa-cin terminal.

La exploracin fsica va a aportarnos datos que orientennuestro diagnstico y el estado hemodinmico del paciente.Se determinar la frecuencia cardiaca, presin arterial y laexistencia de cambios ortostticos. La exploracin del abdo-men va a detectar hepatoesplenomegalia, ascitis, masas abdo-minales o la presencia de peritonismo. La exploracin cutneapuede revelar signos de vasoconstriccin perifrica (palidez ydiaforesis), la presencia de estigmas de hepatopata o neurofi-bromatosis, pigmentacin de mucosas, etc.

Laboratorio

Se realizar una analtica general que incluya hemograma,coagulacin, bioqumica general, as como pruebas cruzadaspara una futura transfusin. La hemoglobina y el hematocrito

orientan sobre la cuanta del sangrado, aunque puede que noreflejen la prdida real hasta pasadas 24-72 horas, al ponerseen marcha los mecanismos de restauracin. El volumen cor-puscular medio ser normal y, si se encuentra descendido,sospecharemos prdidas crnicas. La bioqumica general sueleser normal excepto en pacientes con shock hipovolmico enlos que puede existir una alteracin de la funcin renal e in-cluso fracaso multiorgnico. En la mayora de los casos existeuna elevacin de la urea, con una proporcin urea/creatinina >100, a diferencia de la HD baja. Las pruebas de coagulacinvan a descartar la presencia de coagulopatas asociadas.

Sonda nasogstrica

El lavado y aspiracin nasogstrica se ha utilizado tradi-cionalmente en el diagnstico y manejo del paciente conHDA. La aspiracin de sangre y cogulos de la cavidad gs-trica permitir realizar la exploracin endoscpica de una for-ma ms segura y eficaz. Adems, la colocacin de la sondanasogstrica ayuda a localizar el origen del sangrado en aque-llos pacientes con melenas o hematoquecia sin hematemesis.La presencia de sangre roja o posos de caf confirma el ori-gen alto del sangrado y, en determinados estudios, han mos-trado un significado pronstico, con una tasa de mortalidaddel 9% si se aspira posos de caf frente al 18% si el aspiradoes sangre roja3, o bien la presencia de una lesin de alto ries-go de sangrado4. Por otro lado, un aspirado claro reduce estaprobabilidad, pero no la excluye, de hecho el 15-20% de lospacientes con HDA presenta un aspirado claro, debido a unacolocacin indebida de la sonda o la ausencia de reflujo delsangrado duodenal por espasmo pilrico u obstruccin5. El pa-

TABLA 2. Contraindicaciones de lapanendoscopia oral

Absolutas

Inestabilidad hemodinmica o cardiopulmonar graveInsuficiencia respiratoria grave (PO2 < 55 mmHg)Postoperatorio reciente (< 7 das) de ciruga en tracto digestivo superior.Sospecha o certeza de perforacin de vscera huecaRelativas

Infarto agudo de miocardio recienteAneurisma de aorta torcica.Ciruga toracoabdominal recienteFalta de cooperacin del paciente

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pel de la sonda nasogstrica en la monitorizacin de los pa-cientes tras un tratamiento endoscpico inicial no ha sido de-finida ni validada en estudios clnicos.

Panendoscopia oral

La endoscopia es la exploracin diagnstica de referenciay permite establecer un diagnstico, pronstico del paciente y,en la mayora de los casos, se convierte en una exploracinteraputica de eficacia demostrada, reduciendo la estanciahospitalaria y mejorando la supervivencia6. Existen diferentesmtodos endoscpicos hemostticos (trmicos, inyeccin desustancias, mecnicos y tpicos) con una eficacia demostradasimilar, alrededor del 80%, utilizndose habitualmente en fun-cin de las disponibilidades y experiencia del endoscopista.Adems, la endoscopia permite la toma de biopsias de las l-ceras gstricas para descartar malignidad, as como la deter-minacin de H. pylori mediante test rpido de ureasa o histo-loga, si bien en el contexto de una HDA disminuye de formasignificativa su sensibilidad.

Se debe realizar una endoscopia digestiva alta en todo pa-ciente con HDA a no ser que existan contraindicaciones (tabla2). Debe realizarse de forma precoz, idealmente en las prime-ras 12-24 horas, ya que se asocia a una mayor eficacia diag-nstica, nos permite detectar aquellos pacientes con lesionesde bajo riesgo y que pueden ser dados de alta precozmente, yen aquellos pacientes con lesiones de alto riesgo nos permiteaplicar una terapia hemostsica, lo que determina una reduc-cin de la estancia hospitalaria, menores requerimientos trans-fusionales, disminucin de la incidencia de resangrado y ciru-ga y un aumento de la supervivencia7,8. Adems, la endoscopiase deber realizar en un lugar acondicionado para ello, quepermita la adecuada monitorizacin del paciente y que dispon-ga del material necesario para realizar la terapia hemosttica.

Idealmente, en los casos de sangrado activo o inestabili-dad hemodinmica la endoscopia se debe realizar inmediata-mente tras la estabilizacin y, si es posible, transfusin san-gunea del paciente, valorando previamente el ingreso en UCIdel paciente. Si el paciente presenta una hemorragia masiva yshock hemorrgico, debemos valorar la indicacin de cirugaurgente con una eventual endoscopia preoperatoria en quirfa-no. Si se sospecha perforacin u obstruccin intestinal deberrealizarse radiografas de trax o abdomen para descartar estapatologa antes de empezar la exploracin endoscpica.

Es importante la correcta descripcin y localizacin de laslesiones, as como la presencia de signos de hemorragia acti-va, reciente o inactiva (Tabla 3)9, utilizando la clasificacin deForrest, ya que constituye el factor ms importante de riesgode resangrado, influyendo en el pronstico y determinandoqu pacientes deben recibir tratamiento endoscpico. As, lapresencia de sangrado activo (en chorro o en sbana) o signosde sangrado reciente (vaso visible) presentan una elevada in-cidencia de resangrado y, por tanto, una clara indicacin detratamiento endoscpico, situndose en el extremo opuesto lapresencia de una lcera con base limpia, que no precisar te-raputica endoscpica. Sin embargo, debido a la variabilidadinterobservador de esta clasificacin, especialmente en la va-loracin endscopica del vaso visible, se ha postulado en losltimos aos el examen mediante ecografaDoppler10 para laconfirmacin objetiva de vasos subyacentes, y seleccionar deforma ms precisa los pacientes subsidiarios de terapia endos-cpica.

En ocasiones existe en la cavidad gstrica gran cantidadde sangre o cogulos que impide la correcta visualizacin dela misma, especialmente fundus y curvatura mayor, incluso apesar de utilizar endoscopios teraputicos con canales de aspi-racin de mayor dimetro, resolviendo este problema median-te el lavado y aspiracin tras colocar una sonda nasogstrica o

TABLA 3. Correlacin entre la clasificacin de Forrest, hallazgos endoscpicos y el riesgode recidiva hemorrgica9

Clasificacin de Forrest Visin endoscpica Recidiva hemorrgica

Hemorragia activaIa Hemorragia en chorro 55%Ib Hemorragia en babeo

Hemorragia recienteIIa Vaso visible 43%IIb Cogulo adherido 22%IIc Hematina 7%

Hemorragia sin signos de sangradoIII Base limpia de fibrina 2%

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bien mediante la administracin de eritromicina i.v. (250 mgiv en bolus o 3 mg/kg en 30 minutos) 30-90 minutos antes dela exploracin endoscpica, lo que facilita el vaciamiento gs-trico mejorando de forma significativa la visibilidad de la mu-cosa gstrica11.

Radiologa baritada

Su sensibilidad en la deteccin de la fuente de hemo-rragia es significativamente menor que la endoscopia, iden-tificando la causa slo en el 25-50% de los casos, sin capa-cidad teraputica y con el inconveniente de impedir larealizacin de la misma al menos las 6-12 horas posteriorescomo consecuencia de la administracin de bario. Por tan-to, nicamente queda reservada a aquellos pacientes quepresenten contraindicaciones para la realizacin de endos-copia.

Angiografa

La angiografa permite localizar la extravasacin de san-gre estableciendo el tratamiento de la misma mediante em-bolizacin de material reabsorbible (Gelfoam) o no reabsor-bible (coils). Para que sea realmente eficaz necesita unsangrado activo, debido a la corta duracin (30 segundos)del contraste en la circulacin, con un dbito mayor de 0,5ml por minuto, y un conocimiento adecuado de la anatomavascular, precisando la cateterizacin de la arteria celiaca ymesentrica superior, y en ocasiones de forma selectiva laarteria gstrica izquierda, gastroduodenal, pancreticoduode-

nal y esplnica12. En la mayora de los pacientes con sangra-do gstrico, el origen de la hemorragia depende en un 85%de la arteria gstrica izquierda. Por este motivo en casos conHDA masiva y estudio arteriogrfico normal se ha preconi-zado la embolizacin profilctica de la arteria gstrica iz-quierda, especialmente si se ha localizado mediante endos-copia una lesin sangrante en dicho territorio o, en ausenciade la misma, si el paciente presenta un riesgo significativode fracaso multiorgnico en caso de recidivar la hemorra-gia13.

Su papel en la HDA queda reservado para aquellos casoscon un sangrado masivo que no permite la visualizacin de lamucosa por endoscopia, o bien en aquellos casos refractariosal tratamiento mdico y endoscpico con elevado riesgo qui-rrgico.

Gammagrafa

La gammagrafa con sulfuro coloidal o hemates marca-dos se utiliza slo de forma excepcional en la HDA.

Laparotoma

Si el episodio de HDA es masivo o bien no es posible elcontrol de la misma mediante endoscopia o arteriografa, ysiempre que no se trate de una hemorragia por hipertensinportal, deber plantearse una ciruga urgente. Debemos teneren cuenta que la imposibilidad de realizar las tcnicas diagns-ticas habituales no debe retrasar la indicacin quirrgica ur-gente.

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