Dr. Miguel D. Zacarías Dr. Miguel D. Zacarías M.M.

SE HA DICHO Y PUBLICADO:SE HA DICHO Y PUBLICADO:

ESTO: ESTO: No es un dogma.No es un dogma.No es un apotegma.No es un apotegma.No puede constituir la globalización de la No puede constituir la globalización de la terapéutica médica.terapéutica médica.

Todo paciente con insuficiencia cardiaca debe Todo paciente con insuficiencia cardiaca debe ser tratado con un ser tratado con un IECAIECA siempre que lo tolere y siempre que lo tolere y

no esté contraindicadono esté contraindicado..

Papel de los IECA en la IC Papel de los IECA en la IC según Swedberg y Sharper. según Swedberg y Sharper.

Sociedad Europea de Cardiología. Sociedad Europea de Cardiología.

INDICACIÓN DEMOSTRADA. SIEMPRE ACEPTABLEINDICACIÓN DEMOSTRADA. SIEMPRE ACEPTABLE

IC sintomática y disfunción sistólica documentada.IC sintomática y disfunción sistólica documentada.

Disfunción sistólica post-IMA.Disfunción sistólica post-IMA.

IMA con IC y FE menor de un 40%.IMA con IC y FE menor de un 40%.

INDICACIÓN ACEPTABLE. EFICACIA INCIERTA y CONTROVERTIDAINDICACIÓN ACEPTABLE. EFICACIA INCIERTA y CONTROVERTIDA..

IC por disfunción diastólica.IC por disfunción diastólica.

INDICACIÓN NO DEMOSTRADA, POTENCIALMENTE PELIGROSA.INDICACIÓN NO DEMOSTRADA, POTENCIALMENTE PELIGROSA.

IC por estenosis aórtica o mitralIC por estenosis aórtica o mitral

IC con disfunción renal avanzada.IC con disfunción renal avanzada.

Conceptos

Mediadores celulares: Conjunto de sustancias variadas en su origen naturaleza y funciones

Punto en común: • Ser péptidos• Polipéptidos• O proteínas

Conceptos

Renina: Enzima proteolítica (aspartil proteasa) formada y

almacenada por las células yuxtaglomerulares del riñón.

Ppal sustrato: Angiotensinógeno Da origen a la angiotensina I Liberada en la linfa y en la sangre venosa renal

Eje renina-aldosteronaEsta implicado en la homeostasia cardiovascular y el balance hidroelectrolítico

• Angiotensinógeno: -2-globulina sintetizada por el hígado (sustrato de renina).ppal hígado

• Angiotensina I : decapéptido

• Angiotensina II: octapéptido responsable de los efectos fisiológicos en los tejidos receptores.

• Angiotensina III: heptapéptido modulador de la secreción de aldosterona

RENINA

ANGIOTENSINÓGENO ANGIOTENSINA I

enzima de conversión

ANGIOTENSINA II

AngiotensinasaANGIOTENSINA III

Productosinactivos

Renina: Acción

• A través de su producto Angiotensina II, estimula la síntesis y producción de Aldosterona en la corteza suprarrenal.

retención de Na+

aumento volumen del plasma elevación de la presión sanguínea pérdida de K+

Actividad de Renina Plasmática

• Se mide como parte del diagnóstico y del tratamiento de la hipertensión.

Hiperaldosteronismo primario

- aldosterona elevada - renina plasmática disminuida

Hiperaldosteronismo secundario

- aldosterona y renina elevados.

Técnica

• Radioinmunoensayo

sustrato RENINA ANGIOTENSINA I

Se interrumpe despuésde cierto periodo de t

Se inhiben angiotensinasas por inactinación con ácido, formación quelatos o inhibidores enzimáticos específicos.

1- IECA que contienen sulfhidrilo:

Captopril, Fentiapril, Pivalotril, Zofenopril, Alacepril.

2- IECA que contienen dicarboxilo: Enalapril,Lisinopril, Benazepril,Quinapril, Moexipril, Espirapril, Perindopril, Indolapril, Pentopril, Indalapril, Cilazalapril

3- IECA que contiene fosfosro: Fosinopril

Clasificación IECA

IECA Mecanismos de Acción

Angiotensinogeno Cininogênio

Renina Calicreína

Angiotensina I Bradicinina PGs

ECA Inhibidores Cininase

de ECA

Angiotensina II Produtos Inativos

Angiotensinogeno Cininogênio

Renina Calicreína

Angiotensina I Bradicinina PGs

ECA Inhibidores Cininase

de ECA

Angiotensina II Produtos Inativos

INIBIDORES DEENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

Captopril (Capoten) 25-150 mg

Enalapril (Renitec, Vasopril) 5-40 mg

Lisinopril (Zestril, Prinivil) 5-40 mg

Cilazapril (Vascase) 1- 5 mg

Fosinopril (Monopril) 10- 40 mg

Ramipril (Triatec, Naprix) 2,5-10 mg

Trandolapril (Odrik, Gopten) 2 - 6 mg

Perindopril (Coversyl) 2 - 8 mg

Captopril (Capoten) 25-150 mg

Enalapril (Renitec, Vasopril) 5-40 mg

Lisinopril (Zestril, Prinivil) 5-40 mg

Cilazapril (Vascase) 1- 5 mg

Fosinopril (Monopril) 10- 40 mg

Ramipril (Triatec, Naprix) 2,5-10 mg

Trandolapril (Odrik, Gopten) 2 - 6 mg

Perindopril (Coversyl) 2 - 8 mg

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA

ANGIOTENSINA II

Losartan (Cozaar, Corus) 50-150 mg

Valsartan (Diovan) 80-160 mg

Irbesartan (Aprovel) 150-300 mg

Candesartan (Atacand, Blopress) 8-16 mg

Telmisartan (Micardis, Pritor) 40-120 mg

Losartan (Cozaar, Corus) 50-150 mg

Valsartan (Diovan) 80-160 mg

Irbesartan (Aprovel) 150-300 mg

Candesartan (Atacand, Blopress) 8-16 mg

Telmisartan (Micardis, Pritor) 40-120 mg

Farmacodinamia

• Inhiben la conversión de la angiotensina I (relativamente inactiva) en angiotensina II (activa)

• Aumenta la secreción de Bradicinina, la cual estimula la sintesis de prostaglandinas

• Interfieren en el feed back negativo de la liberación de renina. Por lo tanto, los IECA incrementan la liberación de renina y la tasa de formación de angiotensina I.

• Disminuyen eln la resistencia vascular sistémica y la presión sistólica, media y diastólica.

• Aumento del flujo renal sin aumento de la tasa de filtración glomerular

• Se conservan los flujos arteriales, cerebral y coronario

• Hay aumento leve del volumen sistólico y el gasto cardiaco con el tratamiento sostenido

• No hay alteraciones de la función barorreceptora, ni de los reflejos cardiovasculares

• No hay Hipotensión postural

• Se normaliza la presión arterial en 50% en los pctes. Con Hipertensión Arterial leve, o moderada

Farmacodinamia

• Si se combina con otras drogas, dicha efectividad sube al 90% (Bloq. De canales de Ca o Bloq de los receptores alfa adrenérgicos o diuréticos)

• Disminuye la morbilidad y motilidad vascular

• Disminuye la incidencia de apoplejía

• Disminución moderada de la incidencia del IAM

• Disminución de la incidencia de cardiopatías en hipertensos, la cual es más marcada que con otros antihipertensivos

Farmacodinamia

• Regresión de la Hipertrofia del ventrículo izquierdo en hipertensos

• Se retarda mucho la pérdida de la función renal, vinculada con la nefropatía diabética

• El captopril y otros reducen mucho la proteinuria

• El Captopril reduce mucho la taza de declinación de la depuración de creatina

• IECA previenen la lesiones glomerulares, al dilatar las arteriolas eferentes al disminuir la TA.

• Dado que la angiotensina II ES Un factor de crecimiento, su disminución atenúa el crecimiento de las células mesangiales así como también la producción de matriz

Farmacodinamia

Fármaco Abs Biodi CPM Vm Elim OtrosCAPTOPRIL Ráp 75% 1h 2h Orina

40 – 50% como Captopril, el resto c 'metabolitos

ENALAPRIL Ráp 60% Enalaprilato <1h3 – 4 h

Enalaprilato1,3h VMP 11h

Orina c'Enalaprilenalaprilato

ProfarmacoEnalaprilato

LISINOPRIL Lenta30~

7 hs VMp12h

Orina No se acumula

BENAZEPRIL Ráp 37%

BenazO,5 a 1 hB. lato1-2 h

B. to10 a 11h

Orina Bilis

Pf BenazeprilatoMet c/ compl Se acum solo en pulmones

FOSINOPRIL Lenta36%

F. lato 3 h

11,5 h Orina Bilis

Pf Fosinoprilato 75%

QUINAPRIL RápLeve retad

1-2 h Ini 2 hTer 25 h

PF QuinaprilatoY otros

ESPIRAPRIL 50% Ter 35h Orina bilis

PF Espiraprilato Dism. En afecc. Hepa.

MOEXIPRIL Incompleta

13% 90% 2-9 h PF Moexiprilato

RAMIPRIL 50 – 60%

Ini 2-4 hInter 9-8hTerm >50

orina PF Ramiprilato

V.M. Inicial: distribución a tejidosV.M. Intermedia: Depuración del Ramiprilato libre del plasmaV.M. Terminal: Disociación del Ramiprilato desde ECA hística

Hipotensión Arterial, al principio

Tos:5 a 20% de los pptes, seca, molesta

Hiperpotasemia, raras veces(pptes con IR) Con diuréticos ahorradores de K, B-Bloqueantes, Antiinflamatorios no esteroideos

IRA en pcts. Con estenosis bilateral de la arteria renal, los IECA reducen la filtración glomerular, así como en pctes. Con ICC grave o IC con ttos excesivos de diuréticos

Teratogenicidad: oligohidramnios, hipoplasia de la bóveda craneal, hipoplasia pulmonar, retraso de crecimiento, muerte fetal, muerte neonatal

Efectos colaterales

Exántema cutáneoProteinuriaEdema angioneuróticoNeutropeniaGlucosuria sin hiperglusemiaHepatotoxicidad

Efectos colaterales

Antiácidos reducen la biodisponibilidad de IECA

Los capsaicina empeoran la tos inducida por los IECA

Los antiinflamatorios no esteroideos dsiminuyen la respuesta antihipertensiva de los IECA

Los diuréticos ahorradores de K y los complementos de K intensifican la hiperpotasemia inducida por los IECA

Los IECA aumentan la concentración plasmática de la digoxina y el litio

Los IECA Estimulan la reacción alérgica al alopurinol

Interacciones medicamentosas

Efectos colaterales

MetabólicasHipercaliemia

Toxicidad del Litio

MenoresExantema cutáneo

DisgeusiaTos

MAYORESNeutropeniaProteinuria

Insuficiencia RenalAngioedema

Toxicidad fetalHipotensión

Aspectos prácticos: IECAS

Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas)

Enalapril: 2,5 a 5 mg/día

Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día

Dosis objetivo:

Enalapril: 20 mg/día

Ramipril: 10 mg/día

Aumento paulatino de la dosis, según cada caso

Vigilar iones y función renal (sobre todo, si se asocian a diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicos)

Aspectos prácticos: ARA II

Eficacia similar a IECAs como fármaco de primera elección

Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomáticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaución y control de iones y función renal)

Dosis inicial y objetivo:

Candesartan: 4 32 mg/día

Valsartan: 40 320 mg/día

INDICACIONES

• IC

• Hipertensión Arterial

• Nefropatías

• IAM

• Antianginoso

• Hipopotasemia

• Arritmias