12. tumores coroideos y de retina

Introducción

Es necesario tener en cuenta 3 lesiones malignas:

1.Tumor coroideo

2.Lesiones metastásicas

3.Melanoma

Nevos Coroides

• Es un tumor melanocitico benigno de la coroides• 4-6% de los individuos de raza blanca• Su diámetro medio es de 1.25mm, con 0.72 de

desviación estándar• Región temporal del polo posterior

• Cuando tienen un grosor superior a 2.5-3mm, o presentan aumento del grosor, pueden ser melanomas

• Cualquier drusa sobre la superficie contribuye a documentar el carácter benigno y cronico

• Transformación maligna es rara

Nevos Coroides

Factores de riesgo para la conversión de los nevos en melanomas

1. Localización en el polo posterior

2. Crecimiento documentado

3. Grosor superior a 3mm

4. Presencia de liquido subretiniano

5, Pigmentación naranja

6. Perdida de visión

Nevos Coroides

• AGF demuestra un area hipofluorescente• La ecografia no ayuda a distinguir entre melanoma

y nevo• Fotografias de fondo de ojo son utiles para

documentar

Nevos Coroides

Melanomas Coroideos

• Tumores melanociticos malignos• Neoplasia maligna intraocular mas común• 7 casos/millón de personas/año• Edad media del diagnostico es de 60 años (23-85)• Mas frecuentes en caucásicos• Embarazo exacerba el crecimiento

• Tendencia a la producción de metástasis depende del tamaño, su crecimiento, el tipo celular y la vascularización tumoral

Melanomas Coroideos

Tamaño Grosor (mm) Mortalidad a los 5 años

Pequeño < 3 30-40%

Mediano Entre 3 y 10 20%

Grande > 10 6%

Factores predictivos de crecimiento•Mayor grosor del tumor•Presencia de liquido subretiniano•Pigmentación naranja•Síntomas visuales•Hiperfluorescencia puntiforme en la AGF•Ausencia de drusas•Margen posterior del tumor adyacente al disco

Melanomas Coroideos

Melanomas Coroideos

Tipos celulares•Fusiforme – mas benignos•Epitelioides – mas malignos•Mixtos – malignidad intermedia y los mas comunes (85%)

Melanomas Coroideos

Los pacientes se deben evaluar mediante:•Biomicroscopia con lámpara de hendidura•Oftalmoscopia indirecta•Ecografía•Transiluminacion•Gonioscopia•Fotografía del FO•AGF•TAC

Melanomas Coroideos

Hallazgos oculares:•Vasos centinelas•Catarata•Subluxación del cristalino•Hemorragia vítrea•Extensión en la CA•Visión disminuida•Rubeosis•Puntos flotantes•Pigmentación naranja•Degeneración pétrea

Melanomas Coroideos

Diagnostico diferencial•Carcinoma metastasico•Hemorragia subaracnoidea•Nevo coroideo•Hemorragia subretiniana desde una membrana neovascular coroidea•Efusión coroidea•Hemangioma coroideo•Calcificación esclerocoroidea

Melanomas Coroideos

Resultados del Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS)•Grandes > 16mm de diámetro en la base o >10mm de grosor - pronostico a los 5 años fue del 40% - radiación no proporciono beneficio en comparación con la enucleación

•Medianos entre 3-10mm y <16mm de diámetro basal – mortalidad a los 5 años fue del 20% - enucleación y braquiterapia con placa proporcionaron resultados similares

•Pequeños <3mm

Melanomas Coroideos

Criterios para considerar el tratamiento

1. Edad y salud general del paciente2. Situación del otro ojo3. Situación del ojo afecto• Tamaño del melanoma• Localización del melanoma4. Presencia de metástasis

Melanomas Coroideos

Melanomas Coroideos

Opciones terapéuticas

1. Observación2. Enucleación3. Radioterapia en placa o radiación ionizante intensa4. Resección en bloque5. FTC con laser6. Termoterapia pupilar

Melanomas Coroideos

Diagnostico diferencial•Varices•Neovascularización coroidea ectópica•Calcificación esclerocoroidea•Melanocitomas•Adenomas pigmentarios retinianos•Hamartomas combinados de la retina y EPR

Melanomas Coroideos

Tumores metastásicos de la coroides

• Forma mas habitual de lesión maligna intraocular • Principalmente metástasis de ca de pulmón,

seguido de mama• Pueden ser bilaterales y multifocales• Pueden desarrollar grandes derrames exudativos• Manchas de leopardo

• AGF revela vascularización tumoral intrínseca y múltiples áreas con fuga de fluoresceína en el EPR

• USG evidencia lesión con reflectividad elevada

Tumores metastásicos de la coroides

Sarcoma de células reticulares: Linfoma de células B no Hodgkiniano

Existen 2 formas:•Forma primaria del sistema nervioso: puede extenderse a la retina o al espacio subretiniano. •Forma sistémica: cursa con infiltración coroidea, y causa pliegues coroideos y DR exudativos

• Diagnostico difícil• Diagnostico precoz no disminuye mortalidad, pero

permite tx precoz y prolonga supervivencia• Vitrectomia es útil para el diagnostico• Tratamiento:

– Radioterapia con haz externo de la orbita y encéfalo– Quimioterapia intratecal, sola o en combinación con

radioterapia cerebral– Metotrexato intraocular

Sarcoma de células reticulares: Linfoma de células B no Hodgkiniano

Procesos que simulan tumores intraoculares

Síndrome de efusión uveal•Varones de edad media sanos•DR exudativos o coroideos•Bilaterales•Después de excluir las posibilidades de linfoma de células B no hodgkiniano, sífilis, escleritis posterior, tuberculosis, sarcoidosis y nanoftalmos

Síndrome de efusión uveal


Síndrome de efusión uveal•Rara vez responde a esteroides•Esclerótica puede ser mas gruesa de lo normal, lo que evita el flujo de desagüe uveoescleral, y parece responder a la resección escleral


Proliferación melanocitica uveal difusa bilateral•Síndrome paraneoplásico en el que un carcinoma sistémico libera factores causantes de proliferación melanocitiva uveal•Manchas negras-rojizas redondas en la coroides


Infiltración linfática difusa de la coroides•Forma de linfoma de células B no hodgkiniano sistémico, con comienzo en la coroides•FO – pliegues coroideos•USG – engrosamiento de coroides•AGF – evidencia presencia de pliegues coroideos y áreas puntiformes de hiperfluorescencia


Nanoftalmos•Ojos aspecto normal con hiperopia intensa y pliegues o efusiones coroideas•Esclerotica puede ser mas gruesa•Se diagnostica mediante USG•Desprendimientos coroideos se les debe realizar ventanas esclerales o descomprimir las venas vorticosas


Síndrome de Alagille•Síndrome arteriohepatico•AD •Asociada a cirrosis•Hipermetropico•Pueden existir pliegues coroideos•A veces hay edema de papila


Escleritis posterior•Personas mediana edad•2/3 dolor y inflamación apreciable de los vasos conjuntivales y epiesclerales•1/3 solo se afecta la porción posterior de la esclerótica•½ tienen historia de AR


Escleritis posterior•Engrosamiento posterior de la esclerótica•DR exudativo suprayacente•Masa con pliegues coriorretinianos •AGF evidencia los pliegues y revela áreas puntiformes de hiperfluorescencia


Escleritis posterior•USG demuestra un engrosamiento de la esclerótica y tumefacción en el espacio de Tenon posterior


Escleritis posterior•Esta indicada evaluación de posibles causas de escleritis

– AR– Granulomatosis de Wegener– Sífilis– Herpes zoster– Tuberculosis– Sarcoidosis


Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada•Enfermedad granulomatosa crónica•Mas frecuente en personas de origen asiático, así como en los nativos americanos y mexicanos•Síntomas sistémicos

– Vitiligo– Poliosis– Disacusia– Cefaleas y signos neurológicos focales


Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada•Inflamación granulomatosa de la CA – Sd. de Vogt-Koyanagi

– Precipitados queraticos de aspecto grasiento– Nódulos de Bussaca o de Koeppe– Inflamación y células en la CA


Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada•Sd. de Harada es una inflamación granulomatosa de la coroides

– Infiltración linfocítica, granulomas (nódulos de Dalen-Fuchs) pequeños en la coroides y EPR

– DR exudativos extensos que al mejorar se aprecia un moteado del EPR

– Se puede atrofiar el EPR y dar un aspecto de “puesta de sol” que se conoce como fenómeno de Sugara



Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada

Oftalmia simpática•Similar a Sd de VKH•Después de penetración del ojo



Oftalmia simpática

12. tumores coroideos y de retina

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