120425 pie diabético pdf

42
Peu Diabètic a Atenció Primària: exploració i criteris de derivacio Melcior Lladó Vidal Unitat Peu Diabètic – Servei dEndocrinologia Hospital Universitari Son Espases

Transcript of 120425 pie diabético pdf

Page 1: 120425 pie diabético pdf

Peu Diabètic a Atenció Primària: exploració i criteris de derivacio

Melcior Lladó Vidal Unitat Peu Diabètic – Servei d’Endocrinologia

Hospital Universitari Son Espases

josefranciscosuarezayala
Texto escrito a máquina
CS. Son Serra-La Vileta
josefranciscosuarezayala
Texto escrito a máquina
josefranciscosuarezayala
Texto escrito a máquina
josefranciscosuarezayala
Texto escrito a máquina
josefranciscosuarezayala
Texto escrito a máquina
(25 de Abril 2012)
josefranciscosuarezayala
Texto escrito a máquina
josefranciscosuarezayala
Texto escrito a máquina
josefranciscosuarezayala
Texto escrito a máquina
josefranciscosuarezayala
Texto escrito a máquina
josefranciscosuarezayala
Texto escrito a máquina
Page 2: 120425 pie diabético pdf

QUÉ ÉS EL PEU DIABÈTIC?

Segons la O.M.S.:

És la ulceració i/o gangrena del peu associada a neuropatia diabètica i a diferents graus de malaltia arterial,

com a resultat de la interacció de diferents factors metabòlics.

Page 3: 120425 pie diabético pdf

edema perineural disjunció axoglial

Page 4: 120425 pie diabético pdf

NEUROPATIA DIABÈTICA tipus de sensibilitat

CONSCIENT: •  Exteroceptiva: superficial: tàctil dolorosa tèrmica •  Propioceptiva: profunda: palestèssica o vibratòria

barestèssica o pressora Grafoagnòsica Artrocinètica

INCONSCIENT: estabilitat (marxa) to muscular Reflexes: rotulià i aquili

Page 5: 120425 pie diabético pdf

PEU NEUROPÀTIC símptomes

•  Parestèssies (rampes, sensació de suro) de predomini nocturn, i que milloren al posar el peu a terra o caminar.

•  Debilitat muscular de peus i mans.

Signes

•  Anhidrosi i sequetat cutània. •  Disminució o absència de la sensibilitat. •  Atròfia muscular.

Page 6: 120425 pie diabético pdf

PEU NEUROPÀTIC característiques

• Peu d’aspecte sa, calent, pilositat conservada i POLSOS PRESENTS.

• Normalment presenta deformitats (dits en garra o martell, hallux valgus, peus cavos, etc…) punts de pressió

• Complicacions: - úlcera neuropàtica - neuroartropatia de

Charcot (5-10%)

Page 7: 120425 pie diabético pdf

ÚLCERES NEUROPÀTIQUES

Page 8: 120425 pie diabético pdf

ÚLCERES NEUROPÀTIQUES

Page 9: 120425 pie diabético pdf

DEFORMITATS DIGITALS

•  Dits en garra

Page 10: 120425 pie diabético pdf

EL CRIBATGE NEUROISQUÈMIC Què és?

• Diagnòstic ràpid de complicacions als peus en pacients amb diabetis.

- Importància de realitzar aquesta metodologia de manera correcte.

- Valorar signes i símptomes. - Prova fàcil de realitzar, barata, i que permet “etiquetar” al

pacient diabètic. - Es recomana repetir-lo com a mínim una vegada a l’any.

Page 11: 120425 pie diabético pdf

EL CRIBATGE NEUROISQUÈMIC De què es composa?

• Exploració de les sensibilitats:

Superficial: dolorosa Profunda: barestèssica o pressora palestèssica o vibratòria.

•  Sempre que sigui possible, enregistrar valors

quantitatius.

Page 12: 120425 pie diabético pdf

EL CRIBATGE NEUROISQUÈMIC De què es composa?

• Exploració vascular:

•  Palpació de polsos: – Pedi –  tibial posterior

•  I.T.B.

Page 13: 120425 pie diabético pdf

CRIBATGE NEUROPÀTIC metodologia

•  Condicions per realitzar l’exploració:

–  Col·locació pacient: • Decúbit supí • Ulls tancats •  Peus sobre superfície encoixinada i sense cap molèstia. •  Sempre convé explicar-li l’exploració que se li realitzarà fent

sentir l’estímul sobre el dors de la mà. •  Cal que quan senti l’estímul ho indiqui de la forma pactada.

Page 14: 120425 pie diabético pdf

SENSIBILITAT A LA PRESSIÓ: Barestèssica

Monofilament Semmes Weinstein 5.07 10 g/cm². 1-1’5 segons

Punt únic: matriu 1r dit. Si negatiu: cap 1r, 5è i pulpell 1r dit ( més risc d’ulceració)

PROVA MÉS IMPORTANT

Page 15: 120425 pie diabético pdf

SENSIBILITAT A LA VIBRACIÓ: Palestèssica

Diapasó 128 Hz amb base (si no, transmissió incorrecte).

Valor quantitatiu: diapasó

Rydell-Seiffer. Matriu del 1r dit. Si no es

percep, maleols. Neurotensiòmetre de

Horwell.

Page 16: 120425 pie diabético pdf

SENSIBILITAT AL DOLOR: Dolorosa

Pinprick: Punxa que no traumatitza.

Punt únic: matriu 1r dit, 1-1’5 segons.

Si no es percep, cap 1r i 5è

mtt i pulpell 1r dit ( més risc d’ulceració).

Page 17: 120425 pie diabético pdf

PEU ISQUÈMIC característiques

•  Microangiopatia diabètica: 3 diferències bàsiques respecte AIP no diabètica:

•  Aparició precoç. •  Bilateral. •  De predomini distal (artèries infrageniculars).

Page 18: 120425 pie diabético pdf

PEU NEUROISQUÈMIC signes

• Absència de polsos distals. • Canvis atròfics de pell i ungles.

Page 19: 120425 pie diabético pdf

PEU NEUROISQUÈMIC símptomes

• Clínica de claudicació intermitent: a quants metres?

• Dolor de repòs (suggestiu d’oclusió arterial severa).

Page 20: 120425 pie diabético pdf
Page 21: 120425 pie diabético pdf

EXPLORACIÓ VASCULAR

• Palpació de polsos: • Artèries pèdia i tibial posterior. • Pulpell 2n, 3r i 4rt dits. Contrastar sempre

les 2 extremitats. • 2 possibles valors: + o – • Contrastar sempre les 2 extremitats. • És una prova quantitativa, però és la més

important.

Page 22: 120425 pie diabético pdf

Artèria tibial anterior (pèdia)

Page 23: 120425 pie diabético pdf

Artèria tibial posterior

Page 24: 120425 pie diabético pdf

PALPACIÓ DE POLSOS

artèria pèdia o artèria tibial tibial anterior posterior

Page 25: 120425 pie diabético pdf

QUÉ ÉS L’ÍNDEX TURMELL-BRAÇ (ITB)?

•  Prova quantifica el fluxe arterial que arriba al peu.

•  Avalua una possible isquèmia, i les possibilitats de curació d’una úlcera.

•  ITB < 0,9 : diagnòstic de MAP (malaltia arterial perifèrica). Més del 80% dels pacients són assimptomàtics.

•  Altres tècniques: oscilometria. En desús.

Page 26: 120425 pie diabético pdf

METODOLOGIA 1.- Pacient descalç i en decúbit supí. 2.- Col.locar l’esfingomanòmetre per damunt dels maleols. 3.- Local.litzar l’artèria que es vol explorar i aplicar el gel

acústic. 4.- Connectar el Doppler i situar la punta de la sonda sobre

el gel,en sentit invers a la circulació sanguínia, amb un angle de 45-60º.

Page 27: 120425 pie diabético pdf

METODOLOGIA 5.- Desplaçar la sonda lentament fins a local.litzar el punt

on el so és òptim, i a continuació inflar l’esfingomanòmetre fins a colapsar l’artèria.

6.- Obrir gradualment la vàlvula de l’esfingomanòmetre fins a escoltar el primer batec arterial (sistòlic), i anotar el resultat.

7.- Desinflar completament l’esfingomanòmetre, i seguir el mateix procediment per a cada artèria de cada peu.

Page 28: 120425 pie diabético pdf

8.- Una vegada obtingut el resultat en ambdós peus, mesurar la pressió sistòlica braquial (dreta i esquerra). També és correcte calcular la mitja dels dos braços.

9.- Per últim, dividir el resultat de la pressió sistòlica de cada artèria del peu (per separat) entre la sistòlica braquial del mateix costat.

METODOLOGIA

Page 29: 120425 pie diabético pdf

EXEMPLE Sistòlica braquial D: 140 ITB peu D: sistòlica pèdia D (115) / sistòlica braquial D (140) = 0’8 sistòlica TP D (125) / sistòlica braquial D /140) = 0’9 Sistòlica braquial E: 145 ITB peu E: sistòlica pèdia E ( 110) / sistòlica braquial E (145) = 0’7 sistòlica TP E (120) / sistòlica braquial E (145) = 0’8

Page 30: 120425 pie diabético pdf

RESULTATS •  Resultat obtingut: índex Doppler, o ITB. •  Valors de referència (Royo-Viadé, 2010): ≥ 1,4: parets arterials calcificades Entre 0,9 i 1,3: es considera normal (existeix un

bon fluxe arterial). Entre 0,5 i 0,8: disminució important del fluxe

arterial (retràs en la cicatrització). ≤ 0’4: Si el pacient té una lesió, aquesta no

curará.

Page 31: 120425 pie diabético pdf

CRIBATGE NEUROISQUÈMIC exploració bàsica en Atenció Primària

• Palpació de polsos artèries pèdia i tibial posterior.

• Monofilament: matriu 1r dit. • Diapasó: art. IF 1r dit (os). • Dolorosa (pinprick). •  Complementàries: •  Tàctil i tèrmica. •  Reflexes (rotulià i aqulili).

Page 32: 120425 pie diabético pdf

CLASSIFICACIÓ DEL RISC (IWGDF 1999)

Grau de risc 0 1 2 3

Perfil

Exploració normal

Monofilament alterat polsos presents No deformitat

Monofilament alterat Absencia de polsos,

ITB <0’8 i/o deformitat

Úlcera o amputació previes

Freqüència del cribatge

ANUAL control glucèmic i altres FRCV No

tabac

CADA 6 MESOS Igual que anual + instruccions especifiques sobre peu de risc i

calçat adequat

CADA 3-6 MESOS Valorar derivació

CADA 1-3 MESOS Valorar derivació

PRIMÀRIA

ESPECIAL.LITZADA

Atenció

Page 33: 120425 pie diabético pdf

Diferències entre peu neuropàtic i isquèmic

NEUROPÀTIC ISQUÈMIC

Aspecte Calent, pilositat, bon color

Fred, manca de pilositat, vermell, blanc, rosat

Pell Seca o normal Fina i brillant, atròfica

Polsos Palpables NO palpables

Aspecte úlcera

Inflamada, neta Irregular, mal aspecte, necrosi

Localització úlcera

Punts de pressió Qualsevol lloc

Dolor Poc o gens Molt

Evolució Bona ( Tract. adequat) Dolenta ( revasc.)

Page 34: 120425 pie diabético pdf

2  mesos  

Page 35: 120425 pie diabético pdf
Page 36: 120425 pie diabético pdf
Page 37: 120425 pie diabético pdf

Quan s’ha de derivar a atenció especial.litzada (UPD)?

•  Si absència de sensibilitats, antecedents d’úlcera i/o amputacions prèvies, amb POLSOS PRESENTS.

•  Quan existixi úlcera en les següents

circumstàncies:

a) Lesions superficials que no evolucionen correctament. b) Úlceres profundes. c) Presència de cel.lulitis i/o sospita d’abscés.

Page 38: 120425 pie diabético pdf

Quan s’ha de derivar directament a Cirurgia

Vascular? • Pacient amb ulcera SENSE POLSOS , i/o

sensibilitats normals. • Úlcera isquèmica que no cura.

El reconeixement i tractament ràpids de la isquèmia són vitals per prevenir conseqüències majors i inclús salvar l’extremitat.

Page 39: 120425 pie diabético pdf

Com derivar els pacients?

•  Si és crònic, no infectat: com a primera visita a consultes externes d’endocrinologia.

•  Si infecció: cultiu, tractament antibiòtic i igual que en el cas contrari.

•  Si infecció severa o febre amb polsos +: Urgencies Hospital de Dia d’Endocrinologia.

•  Si infecció severa o febre amb polsos -: Urgencies.

•  Telefon a Hospital de Dia END (871205256)

Page 40: 120425 pie diabético pdf

INTERVENCIÓ PROFESSIONAL EN LA UNITAT DE PEU DIABÈTIC

Diabetes, atenció primària o urgencies

Diabètic amb úlcera o escara

cutània en extremitats inferiors LESIÓ presents POLSOS absents LESIÓ MIXTA NEUROPÀTICA O ISQUÈMICA Valoració: U.P.D. Valoració: cirurgia endocrinologia

vascular Suport: traumatologia Suport: U.P.D.

Page 41: 120425 pie diabético pdf

UNITAT DE PEU DIABÈTIC Hospital Universitari Son Espases

• En funcionament des de maig 2008 • Al mòdul H, planta 0, de l’Hospital

Universitari Son Espases (consultes externes d’Endocrinologia).

• No hi ha llista d’espera: endocrinòleg de guàrdia.

Page 42: 120425 pie diabético pdf