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Resumen.En este artculo se resume el estado actual delconocimiento cientfico en el rea de la prescripcin del ejerciciofsico para personas con cncer. Se discuten aspectos relevantesacerca de la modalidad, frecuencia, intensidad, duracin yprogresin del ejercicio recomendadas por investigadoresindependientes y por el American College of Sports Medicine.En estudios de corte epidemiolgico se ha observado que elejercicio fsico puede brindar un efecto protector contra laaparicin de ciertos tipos de cncer, en particular el cncer demama en mujeres y el cncer de colon en varones. Por su parte,en estudios descriptivos y experimentales se ha encontradoque el ejercicio puede ser un excelente complemento paraaliviar los efectos colaterales de las terapias tradicionales comola quimioterapia y la radioterapia, y permite reducir aspectoscomo la fatiga, la ansiedad y la depresin, y aumentar el vigor, elconsumo mximo de oxgeno (VO2mx), fuerza muscular,condicin fsica y calidad de vida. Dada la creciente evidenciacientfica acerca del tema, se recomienda a los mdicos trabajaren conjunto con los profesionales de las ciencias del movimientohumano para brindar una atencin integral al paciente concncer.

Palabras clave: Cncer. Ejercicio fsico. Terapia.

PHYSICAL EXERCISE: NON-TRADITIONALTHERAPY FOR PERSONS WITH CANCER

Summary.This article summarizes the present status ofscientific knowledge in the area of prescription of physicalexercise for persons with cancer. Relevant aspects on themodality, frequency, intensity, duration and progression ofexercise recommended by independent investigators and by theAmerican College of Sports Medicine are discussed. Inepidemiological studies, it has been found that physical exercisecan have a protective effect against the appearance of certaintypes of cancer, especially breast cancer in women and coloncancer in men. On its part, in descriptive and experimentalstudies, it has been found that exercise can be an excellentcomplement to relieve the side effects of traditional therapiessuch as chemotherapy and radiotherapy, making it possible toreduce aspects such as fatigue, anxiety, and depression and

increasing the vigor, the VO2max, muscle strength, physicalcondition and quality of life. Given the growing scientificevidence on the subject, it is recommended that the physicianswork together with the professionals of the sciences of humanmovement to provide complete care to the patient with cancer.

Key words: Cancer. Physical exercise. Therapy.

INTRODUCCIN

La palabra cncer es una denominacin genrica paracientos de enfermedades que comparten la caractersticacomn de una proliferacin celular inadecuada y elpotencial de estas clulas para propagarse hasta sitiosanatmicos distantes1. Los tratamientos tradicionalesutilizados para enfrentarse al cncer han sido la ciruga, laquimioterapia, la radioterapia, la terapia hormonal y lacombinacin de stas2. El propsito principal de estasterapias es hacer desaparecer las clulas tumorales,aunque algunas veces esto no sea posible. Es decir, se diceque existen recurrencias cuando algunas de las clulasescapan a la erradicacin y se vuelven a multiplicar a travsdel tiempo1.

A pesar de los grandes avances tecnolgicos ycientficos, y del gran esfuerzo y dedicacin de losprofesionales del rea de la salud, los efectos colateralesde las terapias tradicionales han disminuido la calidad devida de las personas con cncer2. De acuerdo con Selby1,los problemas ms comunes asociados con la ciruga sonel dolor, la prdida de flexibilidad, la amputacin y el daomotor y nervioso. Por otra parte, la radioterapia puedecausar prdida de la flexibilidad en las articulacionesirradiadas; la quimioterapia puede causar dao de losnervios perifricos, puede producir miocardiopatas,fibrosis pulmonar, miopatas y anemia. Por ello,actualmente han aparecido otras formas de terapias notradicionales para enfrentar los efectos secundariosasociados a las terapias tradicionales. En esta revisin de laliteratura especializada se presenta evidencia de la relacinentre el ejercicio fsico y el cncer, as como sus efectosteraputicos, y las posibles guas para que los pacientes

Rehabilitacin (Madr) 2004;38(2):86-91 0086

REVISIN

Ejercicio fsico: terapia no tradicional para personas con cncer

J. MONCADA JIMNEZ

Escuela de Educacin Fsica y Deportes y Escuela de Medicina. Universidad de Costa Rica.

Trabajo recibido el 04-04-03. Aceptado el 19-01-04.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

con cncer se ejerciten y logren mejorar su calidad devida.

RELACIN ENTRE EJERCICIO FSICOY CNCER

Los estudios publicados en los que se ha evaluado larelacin entre diversas formas de actividad fsica (p. ej.,actividades recreativas, deportivas, ocupaciones o trabajostericamente activos) y el desarrollo de diferentes tiposde cncer han sido controvertidos. Por ejemplo, en unestudio de casos y controles realizado en mujeresjaponesas entre 26 y 69 aos, se encontr una relacininversa entre la actividad fsica (p. ej., actividad fsica en eltiempo libre, prctica de deportes, trabajos u ocupacionesms activas) y el riesgo para adquirir cncer de mama3.Estos resultados observados fueron independientes delpeso, la talla, el ndice de masa corporal, la historia familiarde cncer de mama, educacin, edad de la menarquia, laedad a la que se tuvo el primer hijo y estado menopusico(pre y posmenopusicas). En otro estudio se encontr unarelacin inversa entre el grado de actividad fsica y el riesgopara que los hombres desarrollaran cncer de pulmn4.

Basndose en una amplia lista de estudios similares,existe el consenso de que el ejercicio o la actividad fsicamoderada proporciona un efecto protector contra ciertostipos de cncer, en particular frente al cncer de mama enmujeres y el cncer de colon en varones3,5-15.

Sin embargo, otros estudios no encuentran relacionesentre la actividad fsica recreativa u ocupacional y el cncerde mama en mujeres, o el cncer de prstata envarones16-19 e, incluso, en un estudio se encontr unatendencia a que las mujeres muy activas tuvieran mayorriesgo de desarrollar cncer de mama20.

Este tipo de controversias son comunes en la literaturacientfica, ya que se han usado diferentes metodologas,criterios para la seleccin o exclusin de sujetos,diferentes tcnicas para el anlisis estadstico, comoregresin logstica condicional, incondicional, simple ymltiple, modelos de riesgos proporcionales de Cox,entre otros. Adems, se han estudiado diferentes tipos decncer en diferentes etapas de la enfermedad21. Por otraparte, en algunos estudios no se han controlado la mayorcantidad de variables confusoras o posibles factores deriesgo (p. ej., consumo de alcohol, dieta, tabaco, estatura,tamao de las mamas, estado menopusico); algunos delos cuales, a su vez, no han mostrado un comportamientoconsistente en otros estudios22-24. Por otra parte, no sehan estandarizado los mtodos para la medicin de laactividad fsica; por ejemplo, el grado de actividad fsica,luego transformado a unidades metablicas (MET) o akilocaloras (kcal) se ha obtenido mediante cuestionarios yentrevistas telefnicas8,25,26.

EFECTOS TERAPUTICOS DEL EJERCICIO

A pesar de las controversias sealadas anteriormente,cuando se han estudiado los efectos del ejercicio fsicocomo terapia no tradicional para enfrentar el cncer, losresultados publicados han sido muy positivos yprometedores. Ms an, de acuerdo con Pinto yMayurama27, la esperanza de vida de los supervivientes decncer ha aumentado en los ltimos aos, y el ejerciciofsico y otras terapias no tradicionales han colaboradomodestamente a que este aumento sea una realidad.

En un estudio publicado recientemente, seentrevistaron telefnicamente 379 mujeres con cncer demama para conocer los tipos de terapias alternativas queutilizaban28. Las mujeres participantes pertenecan adiferentes grupos tnicos (p. ej., latinas, blancas, negras ychinas) del rea de San Francisco, California. Lee et al28afirmaron que alrededor del 50 % de las mujeresentrevistadas utilizaban al menos un tipo de terapiaalternativa, y que stas variaban de acuerdo en el grupotnico de proveniencia. Por ejemplo, las mujeres de razanegra utilizaban la curacin espiritual (36%); las chinas, losremedios basados en hierbas (22 %), mientras que laslatinas empleaban terapias basadas en dietas (30%) y en lacuracin espiritual (26%). Por su parte, las mujeres de razablanca de este estudio seguan mtodos basados en dietas(35 %) y mtodos fsicos (21 %) como masaje yacupuntura. Un aspecto importante fue que, en general,las mujeres con mayores niveles de educacin, con salariosms altos, ms jvenes, y que realizaban ejercicio fsicopreviamente a la enfermedad, eran ms propensas autilizar terapias alternativas y a discutirlas y analizarlas consus mdicos. El 90% de las entrevistadas respondieron querecomendaran terapias alternativas a otras personas.

Las terapias no tradicionales utilizadas para enfrentarel cncer tambin han sido utilizadas por adultosmayores29. A un grupo de 699 adultos mayores de 64 aosde ambos sexos y con diferentes tipos de cncer se lesaplic una encuesta para determinar sus intereses encuanto a terapias complementarias y otros factorespsicolgicos29. En este estudio se encontr que el 33% delos pacientes utilizaba algn tipo de terapiacomplementaria. Las ms utilizadas fueron el ejerciciofsico, la terapia a base de hierbas y la curacin espiritual.Tambin se encontr que la mayora de usuarios deterapias no tradicionales eran mujeres con cncer demama que posean niveles de educacin altos. Estosresultados fueron apoyados por mayores niveles en elgrado de optimismo de las personas que usaban terapiascomplementarias comparadas con quienes no lasutilizaban.

Como puede observarse bajo este contexto, elejercicio fsico se ha practicado para afrontar los efectossecundarios asociados a las terapias convencionalesutilizadas para combatir los diferentes tipos de cncer(fatiga asociada a la quimioterapia), para mejorar la

MONCADA JIMNEZ J. EJERCICIO FSICO: TERAPIA NO TRADICIONAL PARA PERSONAS CON CNCER



habilidad funcional, el estado psicolgico y fisiolgico, ypara mejorar la calidad de vida30-32.

Desde el punto de vista de la rehabilitacin, se haencontrado que realizar ejercicio con las extremidadessuperiores despus de una mastectoma ayuda a recuperarel rango de movimiento de la articulacin del hombro; sinembargo, todava se debe estudiar ms este tipo de terapiapostoperatoria33. Schwartz32 estudi el efecto de unprograma de ejercicios de 8 semanas de duracin en ungrupo de mujeres con cncer de mama que estabansiendo sometidas a los primeros tres ciclos dequimioterapia. Con este fin, utiliz un grupo control queno realizaba ejercicio y un grupo experimental, que s seejercitaba. Las sesiones de ejercicio fsico fueron llevadasa cabo individualmente en el hogar de cada paciente, ypara estimar el grado de habilidad funcional, lasparticipantes fueron sometidas dos veces a una prueba decaminata de 12 min, una antes de iniciar el tratamiento y laotra inmediatamente despus de finalizar las 8 semanas deintervencin. Al analizar los datos se encontr que lasmujeres que realizaron el programa de ejerciciosaseguraron haber tenido menos cantidad de das con fatigapronunciada y ms das con niveles bajos de fatiga,comparadas con las mujeres que no realizaron actividadesfsicas. Una conclusin importante derivada de esteestudio es que el ejercicio fsico, de baja a moderadaintensidad, puede reducir la percepcin de la intensidad dela fatiga, ayudando a las mujeres a reinterpretar sus nivelesde fatiga en un proceso psicolgico complejo que merecemayor estudio.

En otro estudio, se utiliz un programa de ejerciciosen bicicleta esttica en posicin sentada en 27 pacientescon cncer34. En el hospital, los pacientes deban pedaleardiariamente durante 30 min a una intensidad de baja amoderada. Los pacientes fueron comparados en aspectospsicolgicos por medio del test Profile of Mood States(POMS)35 con un grupo control de 32 pacientes, quienesno se ejercitaron. Al finalizar el estudio, los investigadoresencontraron mejoras significativas en los pacientes que seejercitaron y mayores quejas por parte de los pacientesque no lo hicieron, por lo que se concluye que el ejercicioaerbico ayuda a mejorar algunos aspectos psicolgicos(p. ej., tensin, depresin, ansiedad, fatiga, confusin, vigor)en los pacientes con cncer que estn siendo sometidos aquimioterapia y que permanecen hospitalizados.

Aunque la mayora de los estudios ms contundenteshan descrito la relacin entre el cncer de mama y laterapia por medio del ejercicio fsico en mujeres jvenes;poco se sabe de esta relacin en las mujeres adultasmayores. Se especula que el 48 % de las mujeres concncer de mama son mayores de 65 aos, y que aquellasque sobreviven al cncer suelen enfrentar mejor susituacin comparadas con las mujeres jvenes, por lo quees necesario llevar a cabo ms estudios en este tipo depoblacin36.

Por otra parte, actualmente se sabe que lossobrevivientes de cncer poseen un mayor riesgo paradesarrollar tumores secundarios, diabetes, osteoporosisy enfermedades cardiovasculares37. En un estudio deDemark-Wahnefried et al37, se recopil informacin a978 supervivientes de cncer, quienes completaron uncuestionario de 65 preguntas. Los autores encontraronque los entrevistados continuaban ejercitndoseregularmente (58%) y que, adems, preferiran que se lesenviara ms informacin acerca de los programas deterapia por correspondencia. Finalmente, el 57% de losentrevistados indicaron que la terapia deba iniciarseinmediatamente o entre los primeros 6 meses dediagnstico del cncer. De este modo, no slo se debeutilizar el ejercicio para lograr efectos fsicos y fisiolgicosperdurables, sino que tambin se debe garantizar unprograma de modificacin de conducta paralelo quepermita lograr cambios positivos permanentes en lospacientes.

RECOMENDACIONES DE EJERCICIO FSICOPARA PACIENTES CON CNCER

El tema de la terapia fsica mediante ejercicios paraaliviar diversas enfermedades ha sido descritoanteriormente por varios autores38-40. Sin embargo, no sehan brindado guas para la rehabilitacin por medio deejercicios para personas con cncer, por lo que las guasque se presentan a continuacin se basan en el estadoactual del conocimiento sobre ejercicio y cncer engeneral; sin embargo, se recomienda realizar msinvestigacin para determinar los posibles efectos delejercicio para tipos de cncer especficos. Hasta el da dehoy se puede decir que el ejercicio fsico se ha utilizadopara combatir aspectos psicolgicos como la depresin, laansiedad, el estrs, la preocupacin por la imagencorporal, la baja autoestima, la prdida del sentido delcontrol; y para mejorar otros aspectos como el vigor, elgrado de funcionalidad y el funcionamiento de los sistemaspulmonar, cardiovascular, muscular e inmunolgico2.

Antes de prescribir ejercicios para el paciente concncer, se recomienda evaluar el estado fsico, con elpropsito de conocer la capacidad aerbica, la resistenciaaerbica submxima, la fuerza, el estado funcional y, a lavez, descubrir otras enfermedades crnicas ocultas, comopor ejemplo, enfermedad de las arterias coronarias1.Aunque no existe un protocolo de medicinestandarizado para las personas con cncer, ltimamentese han utilizado variaciones de los protocolos diseadosoriginalmente para personas sedentarias y aparentementesanas. Por ejemplo, para medir la potencia aerbica enpersonas con cncer se ha utilizado la prueba de ladistancia recorrida en 6 min, la cual es una modificacin ala prueba original de la caminata-carrera de 12 min deCooper41.




Las prescripciones descritas por Courneya et al2, Selby1y el American College of Sports Medicine (ACSM)41,incluyen los aspectos principales que se deben tomar encuenta para la formulacin de programas de ejercicio; esdecir, la modalidad, frecuencia, intensidad, duracin, yprogresin de los ejercicios. A continuacin se presentanlas recomendaciones para cada uno de estos aspectos.

Modalidad

Se recomiendan ejercicios que involucren elmetabolismo aerbico y que utilicen los gruposmusculares mayores. El propsito principal es mejorar elconsumo de oxgeno (VO2) y la resistencia aerbica. Losejercicios llevados a cabo en bicicleta estacionaria, en unabanda sin fin, o sobre terrenos planos como un parque,una cancha de baloncesto o ftbol son los preferidos, yaque son bien tolerados por las personas y adems sonseguros. Se recomienda modificar los ejerciciosdependiendo del efecto agudo o crnico de los efectos deltratamiento de la ciruga, la quimioterapia y la radioterapia.

Se recomiendan los ejercicios con pesas o contraresistencia para mejorar la masa y la fuerza muscular.Tambin se recomiendan ejercicios para mejorar laflexibilidad, los cuales pueden incluir ejercicios deestiramiento, yoga y ejercicios para las extremidadessuperiores que ayuden a mejorar el rango de movimientode las articulaciones.

Se recomienda realizar ejercicios para mejorar elequilibrio y actividades especficas para mejorar lacapacidad funcional, las cuales pueden incluir situacionesde la vida diaria (p. ej., subir escaleras, sentarse,levantarse), y actividades que simulen el retorno al trabajo.

Frecuencia

Se recomienda realizar los ejercicios con una frecuenciade por lo menos 3-5 das por semana. Aquellas personasque estn muy desacondicionadas deberan practicarejercicios de muy baja intensidad y corta duracin (p. ej.,3-5 min) todos los das.

Los ejercicios para mejorar el rango de movimientodeben ser de naturaleza pasiva, y se recomienda realizarlosen 1-2 sesiones diarias.

Intensidad

En general, se recomienda que la intensidad seamoderada, dependiendo del nivel actual de condicin fsicay de otros tratamientos mdicos. Las guas recomiendanrealizar ejercicios a una intensidad de entre el 50-75% delconsumo mximo de oxgeno (VO2mx) o de la frecuenciacardaca de reserva (FCreserva), 60-80 % de la frecuencia

cardaca mxima (FCmx) o una valoracin del esfuerzopercibido (VEP) de 11 a 1442. En las guas se menciona quela FCreserva es un buen indicador de la intensidad delejercicio si no se cuenta con una medicin directa de laFCmx. Los profesionales del rea de salud pueden calcularel rango de trabajo de los pacientes a partir de la siguienteinformacin2:

1. FCmx = 220 edad (aos).2. FCreserva = frecuencia cardaca mxima (FCmx)

frecuencia cardaca en reposo en bipedestacin (FCreposo).3. Se debe entonces multiplicar la FCreserva 0,6 y 0,8.4. Sumar cada uno de estos valores a la FCreposo para

obtener el rango de FC deseado.

Duracin

Se recomienda una duracin de al menos 20-30 minde ejercicio continuo. Aquellas personas muydesacondicionadas o aquellas que sienten los efectossecundarios de las terapias muy fuertes podran cambiarlas sesiones de ejercicio largas por sesiones ms cortasde 3-5 min, con perodos de descanso entre sesiones. Deacuerdo con el ACSM43, lo ms adecuado tambin esacumular 30 min de actividad fsica diaria, no importa si esen una sola sesin o en tres sesiones de 10 min realizadasdurante el da.

Progresin

Las personas que participan en este tipo de programasde rehabilitacin deben primero cumplir con la frecuenciay duracin de las primeras etapas antes de aumentar laintensidad del ejercicio. La progresin debe ser ms lentapara aquellas personas desacondicionadas o para aquellasque presentan muy mala reaccin a los tratamientostradicionales.

CONCLUSIN

Mejorar la calidad de vida de las personas con cncer esuna responsabilidad de los profesionales del rea de lasalud. Hoy en da, utilizar terapias no tradicionales puedeser una excelente idea que merece especial atencin. Lospacientes tienen el derecho a discutir nuevas alternativasteraputicas con sus mdicos, y stos estn obligados aactualizar sus conocimientos y a valorar nuevasposibilidades respaldadas con slidos argumentoscientficos. De acuerdo con Courneya et al2, los estudiossugieren que los mdicos que prescriben ejerciciomejoran el cumplimiento de la actividad fsica y aumentanla motivacin de los pacientes con cncer, por lo que esimperativo que los profesionales mdicos consulten las




publicaciones de medicina deportiva y rehabilitacin yque realicen estudios experimentales en pacientes concncer.

La evidencia cientfica expuesta en esta revisin hacepensar que, efectivamente, el ejercicio podra utilizarseno slo en el mbito clnico, sino tambin en el domiciliode la persona con cncer. Sin embargo, cabe sealar que elejercicio fsico como terapia no tradicional puede estarcontraindicado en las personas que se encuentran enestadios avanzados de la enfermedad. A pesar de ello, nocabe la menor duda de que debe realizarse msinvestigacin para determinar las mejores combinacionesde frecuencia, intensidad, duracin y modalidad delejercicio para que ste se convierta en una herramientaeficaz para enfrentar el cncer y sus inevitables efectoscolaterales.

Una recomendacin importante cuando se diseanestudios en los que se valora el grado de eficiencia delsistema inmunolgico, es que los parmetrosinmunolgicos deben medirse en el momento apropiado.Es decir, los efectos del ejercicio en el nmero, funcin ycaractersticas de las clulas del sistema inmunolgico soncomplejos y dependen, a la vez, de varios factores, comopor ejemplo la funcin y el tipo de clula que se analiza; laintensidad, duracin y cronicidad del ejercicio; elmomento en que se realiza la medicin en relacin con elejercicio ejecutado; la dosis y el tipo de inmunomoduladorque se usa para estimular la clula in vitro o in vivo, y el sitiode origen celular44.

Si en pases desarrollados como Estados Unidos existenms de 8 millones de supervivientes al cncer, en otrospases se podra comenzar a brindar nuevas esperanzas alos nios, adolescentes, adultos jvenes y mayores queluchan contra el cncer. La deteccin temprana y lacombinacin de terapias tradicionales y no tradicionalespodran mejorar la calidad y expectativa de vida de muchaspersonas.

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Correspondencia:

Jos Moncada JimnezApdo. 239-1200. San Jos. Costa RicaCorreo electrnico: [email protected]


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