121_ROI_PROCINETICOS.pdf

7/26/2019 121_ROI_PROCINETICOS.pdf

1/36

El MdicoActualizaciones

Manejo de losprocinticos despus

de la domperidona

y la metoclopramida

Joaqun Poza CordnMdico Adjunto Servicio

de Aparato Digestivo

Hospital Universitario La PazSilvia Gmez SenentMdico Adjunto Servicio

de Aparato DigestivoHospital Universitario La Paz

Pedro Mora SanzJefe de Servicio

de Aparato Digestivo

Hospital Universitario La Paz


2/36

SANED 2015Reservados todos los derechos.Ninguna parte de esta publicacin podr serreproducida, almacenada o transmitida en cualquier

forma ni por cualquier procedimiento electrnico,mecnico, de fotocopia, de registroo de otro tipo, sin el permiso de los editores.

Sanidad y Ediciones, S. L.Capitn Haya, 60. 28020 Madrid. Tel: 91 749 95 00Fax: 91 749 95 01.Antn Fortuny, 14-16. Edificio B, 2 - 2. 08950Espluges de Llobregat (Barcelona). Tel: 93 320 93 30Fax: 93 473 75 41. [email protected] Vlido: SVR 295Depsito Legal: M-28735-2015

Actividad acreditada por la Comisin de Formacin Continuadade Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid

3,8 crditos

Test de evaluacin disponible en

http: //actualizaciones.elmedicointeractivo.com/procineticos


3/36

INTRODUCCIN

Los trastornos de la motilidad gastrointestinal son un

grupo diverso de sndromes y enfermedades; en la

mayor parte de los casos, sus bases fisiopatolgicas no

son conocidas. Debido a esta dificultad y al sufrimiento

que causan estas patologas, el tratamiento muchas

veces se realiza de forma emprica, basado en la expe-

riencia clnica. Las alteraciones de la motilidad digesti-va pueden ser funcionales (dispepsia funcional, sndro-

me de intestino irritable) o secundarios a otras enfer-

medades, como por ejemplo la diabetes mellitus, en-

fermedades del tejido conectivo o enfermedades neu-

rolgicas. Estos trastornos de la motilidad pueden

afectar a uno o varios tramos del tubo digestivo, desde

el esfnter esofgico superior hasta los esfnteres ana-

les. Sin embargo, su tratamiento va a depender del

diagnstico especfico y del tramo afectado.

Actualmente, el uso de procinticos se limita funda-

mentalmente al tratamiento de trastornos gstricos e

intestinales, principalmente de tipo funcional, ya quepara el tratamiento de los trastornos motores del

esfago y del colon existen otras medidas teraputi-

cas ms eficaces, como nitratos o dilatacin con

baln en la achalasia, laxantes en el estreimiento o

biofeedback en la disinergia del suelo plvico.

La duracin del tratamiento no est bien definida en los

diferentes ensayos clnicos disponibles, aunque se ad-

mite que el tratamiento debe ser limitado a solo varias

semanas, siempre y cuando los cambios en el estilo devida (por ejemplo, abandono de caf, alcohol y tabaco,

etc.) y la psicoterapia de apoyo sean operativos. La inci-

dencia de recadas tras la interrupcin del tratamiento

no es bien conocida, pero no justifica un tratamiento

prolongado, dado que el curso clnico del padecimiento

es siempre benigno y exento de complicaciones.

DEFINICIN

Los procinticos son medicamentos que aumentan lamotilidad y el trnsito por el tubo digestivo. Este

grupo de frmacos es diverso desde el punto de vista

qumico y farmacolgico, y actan directamente

sobre los receptores de las neuronas motoras locali-

zadas en el tubo digestivo o indirectamente sobre

neuronas alejadas del mismo.

MECANISMO DE ACCIN

Los antiguos procinticos, como la neoestigmina,

provocaban la activacin directa de los receptores

muscarnicos, aumentando las contracciones intesti-

nales de forma simultnea, generalizada y no coordi-

nada. Por todo ello, no eran eficaces para el trata-

miento de los trastornos de la motilidad gastrointes-

tinal.

Los frmacos procinticos ms modernos no actan

3El Mdico Actualizaciones

Manejo de los

procinticos despus dela domperidona y lametoclopramida

Joaqun Poza Cordn

Mdico Adjunto Servicio de Aparato DigestivoHospital Universitario La Paz de Madrid

Silvia Gmez Senent

Mdico Adjunto Servicio de Aparato DigestivoHospital Universitario La Paz de Madrid

Pedro Mora Sanz

Jefe de Servicio de Aparato DigestivoHospital Universitario La Paz de Madrid


4/36

directamente sobre el receptor muscarnico, sino que

aumentan la liberacin de acetilcolina en la unin

entre el musculo y el nervio. De esta forma, no alte-ran de manera significativa la motilidad digestiva fi-

siolgica normal y se mantiene la coordinacin de los

distintos segmentos digestivos, facilitando la propul-

sin del contenido a travs tubo digestivo.

Los principales mecanismos de accin de los procinticos

actuales son el bloqueo de los receptores dopaminrgicos

(accin antidopaminrgica) y los que actan sobre recep-

tores de serotonina (accin serotoninrgica). (Tabla 1).

ACCIN ANTIDOPAMINRGICA (Figura 1)

Se sabe que las concentraciones elevadas de dopami-

na en el tracto gastrointestinal producen un notable

efecto inhibidor sobre la motilidad.

Existen dos tipos de receptores de

dopamina a nivel gastrointestinal,

los D1 y D2. Los receptores D1

estn localizados en las clulas

efectoras (post-sinpticas), mientras

que los receptores D2, se encuen-tran en la terminal postsinptica y

presinptica, ejerciendo en este lti-

mo caso un efecto modulador nega-

tivo sobre la liberacin de acetilcoli-

na en las terminaciones nerviosas

intrnsecas1.

La evidencia indica que la dopa-

mina juega un papel fundamental

en la motilidad gastrointestinal,actuando sobre los receptores do-

paminrgicos D2 inhibitorios, re-

duciendo el tono del esfnter eso-

fgico inferior (EEI), el tono gs-

trico, la presin intragstrica e in-

hibiendo la coordinacin gastro-

duodenal. Por lo tanto, el bloqueo

de estos receptores dopaminrgi-

cos (D2), que estn distribuidos a

Manejo de los procinticos despusde la domperidona y la metoclopramida

4 El MdicoActualizaciones

CTZ(Area postrema)

Vomiting centre(Central pattern generator)

Somatomotornerve

Vagalefferents

Vagalafferents

Enteric nervous system

Retchingand vomitingGI motor correlates of vomiting

GI mucosa

Nodoseganglion

Figura 1. Representacin esquemtica de vias dopaminrgicas2

Tabla 1 Clasificacin de los procinticos

Accin colinrgica

Neoestigmina

Accin antidopaminrgica

Antagonistas selectivos Rc D2 perifricos:

Cleboprida

Levosulpirida

Domperidona

Accin central: Metoclopramida

Accin serotoninrgica

Cisaprida y Cinitaprida

Ondansetron

Agonistas de la motilina

Eritromicina


5/36

lo largo del tracto gastrointestinal, estimula la mo-

tilidad gastrointestinal superior. Por otra parte,

tambin existen receptores dopaminrgicos D2 enla zona gatillo quimiorreceptora del SNC lo que le

confiere una capacidad antiemtica.

Sin embargo, para las aplicaciones usuales, la activi-

dad antidopaminrgica en el SNC es indeseable por

ser causa de su principal efecto adverso: las reaccio-

nes extrapiramidales. Existen determinados grupos

de frmacos con accin antidopaminrgica que pene-

tran extensamente en el SNC y que poseen efecto

antipsictico; de hecho, la sulpirida se clasifica comopsicofrmaco2.

ACCIN SEROTONINRGICA (Figura 2)

La serotonina est implicada en multitud de procesos

de neurotransmisin, tanto central como en rganos

perifricos. En el tubo digestivo, interviene en la mo-

dulacin de la motilidad y sensibilidad gastrointesti-

nal a diferentes niveles del tracto digestivo, a travs

de receptores especficos, que muchas veces poseen

efectos antagnicos sobre la motilidad digestiva. Dehecho, desde el punto de vista de la motilidad diges-

tiva existen tres tipos de receptores que tienen espe-

cial importancia3:

Los receptores 5-HT4 se encuentran distribuidos a

lo largo del plexo mientrico, tanto en el tracto

gastrointestinal superior (esfago, estmago y

duodeno) como el inferior. Son los nicos del

grupo que son procinticos por excelencia, debido

a que aumentan la actividad colinrgica perifrica.El nico frmaco comercializado en Espaa es la

prucaloprida, aprobada para el estreimiento cr-

nico funcional.

Por el contrario, el bloqueo de los receptores 5-

HT3 tiene importantes efectos antiemticos, mo-

dula la sensibilidad visceral y tiene poca actividad

procintica. Estos frmacos son el ondansetrn,

granisetrn o tropisetrn.

Los antagonistas 5-HT1 se utilizan en las crisis

de migraa y producen la relajacin marcada del

estmago. Adems, podran tener utilidad en la

dispepsia por acomodacin gstrica insuficiente.

Por ltimo, fuera de los dos grupos de medica-

mentos anteriores, existe un pequeo grupo de fr-

macos que son agonistas de la motilina. La motili-

na, que es una hormona con una potente accin

procintica a nivel gstrico, no se comercializa enningn pas. Sin embargo, la eritromicina y la azi-

tromizina, que son antibiticos del grupo de los

macrlidos, tienen una gran afinidad con los recep-

tores de la motilina, por lo que tienen un efecto

procintico muy potente.

CLASIFICACIN FARMACOLGICA

Los procinticos se clasifican teniendo en cuenta sumecanismo de accin principal (tabla 1); aunque gene-

ralmente, tal y como se refleja en la tabla 2, se combi-

nan distintos mecanismos de accin en un mismo fr-

maco.

A continuacin, se exponen brevemente las principa-

les propiedades farmacocinticas y farmacodinmi-

cas de los distintos procinticos, as como su princi-

pal aplicacin clnica4.


Figura 2. Mecanismo de accin4

MECANISMO DE ACCIN

AntiemticoSensibilidad

visceral

Procintico

ACH

Relajacinfundus

5HT3

5HT1

5HT4


6/36

FRMACOS COLINRGICOSANTICOLINESTERASAS

Estos frmacos tienen un efecto directo y potente

sobre la motilidad digestiva en todos los tramos del

tubo digestivo debido a que inhiben la colinesterasa,lo cual prolonga el efecto de la acetilcolina en la

trasmisin sinptica.

La principal indicacin de estos frmacos es la mias-

tenia gravis y, aunque no est aprobada en ficha tc-

nica ninguna indicacin digestiva, han mostrado su

efectividad en el tratamiento de la parlisis intestinal

grave como el Sndrome de Ogilvie o pseudoobstru-

cin colnica aguda.

La vida media del frmaco depende del que se uti-

lice: la neostigmina tiene una vida media muy

corta, es de administracin intravenosa y se utiliza

en situaciones puntuales, como el diagnstico de

la miastenia o en el tratamiento del Sndrome de

Ogilvie. Sin embargo, la piridostigmina se adminis-

tra por va oral, tiene una accin ms prolongada y

es el frmaco de eleccin para tratamientos pro-

longados.

Sus efectos secundarios son frecuentes y, en oca-

siones, pueden ser graves. Surgen fundamental-

mente por su efecto colinrgico: nuseas, vmitos,hipersalivacin, diarrea y retortijones. En caso de

sobredosis o intoxicacin, se produce broncocons-

triccin, hipersecrecin bronquial, lagrimeo, sud-

oracin, defecacin y miccin involuntaria, miosis,

nistagmo, bradicardia, bloqueo cardiaco, arritmias,

hipotensin, agitacin, debilidad, fasciculacin y pa-

rlisis.

ORTOPAMIDAS (CINITAPRIDA Y CLEBOPRIDA)

La accin procintica de la cinitaprida se debe fun-

damentalmente a su accin colinrgica, resultante

del bloqueo presinptico de los receptores de la se-

rotonina. Sin embargo, la cleboprida tiene principal-

mente una accin antidopaminrgica.

La cinitaprida posee un importante metabolismo he-

ptico con una semivida de 3-5 horas durante las

primeras 8 horas, por lo que se recomienda una

toma cada 8 horas.

Ambos frmacos aceleran el vaciamiento gstrico

de forma significativa. Ensayos clnicos han mostra-

do que pueden ser beneficiosos para el tratamiento

del reflujo gastroesofgico y la dispepsia funcional,

con efectos similares a otros procinticos, como la

metoclopramida57. Sin embargo, no existen estudios

comparativos con los frmacos de primera eleccin,

como son los inhibidores de la bomba de protones.

METOCLOPRAMIDA

Es una ortopamida que pertenece al grupo de los

neurolpticos pero que es capaz de atravesar la ba-

rrera hematoenceflica, por lo que acta tanto a nivel

central como perifrico. Tiene, por lo tanto, una ac-

cin antiemtica, debido al antagonismo de los re-

ceptores D2 dopaminrgcos del centro del vmito; y

procintica, por el antagonismo de receptores seroto-

ninrgicos 5HT3 y agonismo de los receptores 5HT4.



Tabla 2 Mecanismo de accin de los procinticos

Procintico Antag Antag Agonist Motilina Ach

D2 5-HT3 5-HT4

Neostigmina +Cinitaprida + +++ +Cleboprida ++ +Domperidona +++Levosulpirida +++ + +Metoclopramida +++ + +Ondasentrn ++Eritromicina +++

Efecto anti- Efecto

dopaminrigo serotoninrgico

Perfil antiemtico PerfilEfectos SNC procintico


7/36

Aunque la absorcin oral es rpida, su metabolismo

heptico disminuye su biodisponibilidad al 75%.

Su principal aplicacin clnica es en las nuseas y v-

mitos asociados a trastornos gastrointestinales, al

tratamiento con citostticos y a las migraas. No

debe emplearse para el tratamiento de enfermeda-

des funcionales, como el reflujo gastroesofgico o la

dispepsia, ni como complemento para exploraciones

radiolgicas ni digestivas8.

Debido a los mltiples efectos secundarios e interac-

ciones farmacolgicas asociados al tratamiento, suuso debe limitarse, especialmente en edad peditri-

ca, y no debe prolongarse ms de 5 das.

ANTAGONISTAS PERIFRICOS D2:DOMPERIDONA Y LEVOSULPIRIDA

Su accin procintica se debe a su accin antido-

paminrgica. Estos frmacos no atraviesan la ba-

rrera hematoenceflica, por lo que su efecto antie-

mtico se debe al bloqueo de los receptores D2 pe-

rifricos.

La domperidona alcanza su mxima concentracin

plasmtica en 30-60 minutos y tiene una vida media

de entre 7-9 horas. La levosulpirida alcanza su con-

centracin plasmtica mxima a las 3 horas, con un

tiempo de vida media de 4-5 horas.

Ambos frmacos han mostrado beneficio clnico en el

tratamiento del reflujo gastroesofgico y la dispepsia

funcional. Tambin se utilizan en el tratamiento de la

gastroparesia y los vmitos912.

FRMACOS CON ACCIN PREDOMINANTESOBRE RECEPTORES DE LA SEROTONINA:ONDANSETRN, GRANISETRN Y TOPISETRN

Son potentes antiemticos que ejercen su accin me-

diante el bloqueo de los receptores 5HT3, tanto a

nivel central como perifrico, por lo que son espe-

cialmente tiles en el tratamiento de las nuseas y

vmitos de origen serotoninrigcos, como parecen

ser las causadas por citostticos y radioterapia13; as

como en la prevencin y tratamiento postquirrgicode nuseas y vmitos14,15.

FRMACOS AGONISTAS DE LA MOTILINA:ERITROMICINA

La eritromicina es un antibitico del grupo de los

macrlidos. Su accin procintica se debe a que

desplaza la motilina de sus receptores, aunque

tambin se ha descrito que posee un efecto coli-

nrgico; no en vano, acelera de forma evidente elvaciamiento gstrico mediante una contraccin

sostenida del fundus gstrico, asociado a un incre-

mento de la actividad motora fsica antroduodenal.

Su efecto sobre el tubo digestivo se ha observado

fundamentalmente cuando se emplea por va intra-

venosa, siendo ms limitado cuando se administra

por va oral. Por otra parte, parece que los recep-

tores de motilina desarrollan tolerancia al frmaco,

por lo que su efecto procintico desaparece con un

uso prolongado.

La eritromicina intravenosa ha mostrado ser efectiva

en el tratamiento de pacientes con gastroparesia,

tanto diabtica como en la secundaria a vagotoma,

siendo en sta eficaz tambin la va oral16. Tambin

ha demostrado su utilidad antes del procedimiento

endoscpico en pacientes con hemorragia digestiva

alta, al disminuir la cantidad de sangre en la cavidad

gstrica, y cuando es necesario una segunda endos-

copia diagnstica17.

Debe administrarse con precaucin, especialmente

en pacientes cardipatas, debido a que puede au-

mentar el intervalo QT, as como en pacientes con

insuficiencia renal e insuficiencia heptica. Es fre-

cuente que produzcan nuseas, vmitos, molestias

abdominales y diarrea; y con menor frecuencia, re-

acciones alrgicas, colestasis, pancreatitis, arrit-

mias, sndrome de Steven-Johnson o sndromes

miastnicos.



8/36

USO DE LOS PROCINTICOS

Las principales aplicaciones clnicas de los procinti-cos son en el tratamiento de los trastornos gastroin-

testinales como la dispepsia funcional18, el reflujo

gastroesofgico19, la gastroparesia diabtica20 e ileo

postoperatorio21, as como para la prevencin de los

vmitos postoperatorios14.

Tambin se han publicado trabajos aislados de po-

sibles aplicaciones adicionales que podran tener

los procinticos22 en otros sistemas: en la esfera

respiratoria, enfermedades como el asma asociadoal reflujo gastroesofgico23 , la tos crnica en pa-

cientes con reflujo gastroesofgico24, el hipo25 y la

neumona aspirativa en pacientes intubados26; en la

esfera neuropsiquitrica, en enfermedades como

las migraas27,28, reduciendo de forma significativa

el dolor de cabeza, la enfermedad de Parkinson29,

disminuyendo los fenmenos de on-off relaciona-

dos con un aumento de los niveles plasmticos de

frmaco y otras difciles de explicar, como el sn-

drome de Tourette, disminuyendo el nmero de tics.

Tambin se ha descrito un mejor control glucmico

en pacientes diabticos30, incluso existe algn estu-

dio que recoge una disminucin del riesgo de epi-

sodios de peritonitis bacteriana espontnea, en pa-

cientes cirrticos con ascitis con alto riesgo de pe-

ritonitis bacteriana espontnea, cuando asociaban

un procintico al tratamiento antibitico31.

NUSEAS Y VMITOS

Las nuseas son un sntoma subjetivo de difcil defini-cin. Es comnmente descrito como la sensacin (o

sensaciones) que preceden al vmito, generalmente

referida a la garganta o epigastrio, que puede terminar

o no en vmito. Sin embargo, el vmito es un evento

especfico que consiste en la expulsin brusca de con-

tenido gstrico a travs de la boca, acompaado de la

contraccin de la musculatura abdominal y torcica32.

El mecanismo fisiopatolgico de los vmitos es com-

plejo33. La induccin de las nuseas y los vmitos

puede venir originada por seales internas de nues-

tro organismo o bien, provenir de estmulos externos

del ambiente. (Figura 3).

Uno de los mecanismos sera a travs de seales

desde la faringe, estmago y/o intestino delgado

que son trasmitidas mediante unas vas aferentes

viscerales simpticas y parasimpticas al ncleo

del tracto solitario en la medula. Este sera el prin-

cipal mecanismo de vmitos asociado a la gastro-

paresia y en pacientes postquirrgicos, donde a tra-

vs de estmulos viscerales llegan al SNC mediante

estas vas.

Otro mecanismo sera mediante la activacin de los

quimiorreceptores de la zona gatillo, localizados en el

rea postrema del cuarto ventrculo, que se encuen-

tra fuera de la barrera hematoenceflica y es accesi-

ble a estmulos emticos endgenos o exgenos, pre-

sentes en la sangre o en el lquido cefalorraqudeo,

que sern transmitidos al centro del vmito. En esta

zona se encuentran receptores muscarnicos (M1) y

para la dopamina (D2), la serotonina (5-HT3), la neu-

rocinina 1 (NK-1) y la histamina34.

En la zona gatillo quimiorreceptora existen con-

centraciones altas de receptores 5-hidroxitriptofa-



Figura 3. Distintas vas de estimulacin del centro delvmito33

Estmulogustativo

PsicognicoSistema lmbicocortex cerebral

Txico alimentarioRadiacinQuimioterapiaVago aferente

Agentes txicosen sangre

rea postrema HiperemesisgestacionalNeuroendocrina?Circuito

emtico

MovimientoVestibularVisualVmitos cclicos

migraa abdominal?


9/36

no 3 (5-HT3), que son estimulados tanto por sea-

les parasimpticas como simpticas y que condu-

cen a la liberacin de dopamina. Este aument de

dopamina activa los receptores dopaminrgicos del

bulbo raqudeo. Esta compleja va explica las pro-piedades antiemticas de los agentes farmacolgi-

cos que bloquean los receptores 5-HT3 y domami-

nergicos (D2).

Las nuseas o vmitos tambin pueden desencade-

narse desde la va vestibular, que contienen numero-

sos receptores muscarnicos e histamnicos. El cen-

tro vestibular es el principal mecanismo de las nu-

seas y vmitos en los mareos por movimientos y en

el embarazo.

Contrariamente a la creencia comn, no existe un

centro del vmito aislado, sino que ms bien es un

grupo de neuronas dbilmente organizadas en el

bulbo raqudeo, que reciben seales desde el ncleo

del tracto solitario y de la activacin de la zona qui-

miorreceptora. Aqu tambin se desencadena la acti-

vidad eferente respiratoria, gastrointestinal y vegeta-

tiva asociada a las nuseas y los vmitos.

Existen multitud de procesos que son capaces de

producir nuseas y vmitos. (Figura 4). En la prctica

clnica es fundamental establecer la causa de los v-

mitos, porque puede precisar un tratamiento espec-

fico o urgente. Una historia clnica correcta, una ade-cuada exploracin fsica y, en ocasiones, determina-

das pruebas diagnsticas nos permiten conocer la

etiologa en la mayora de los casos.

El tratamiento se basa en la correccin de las compli-

caciones metablicas y en el tratamiento farmacolgi-

co sintomtico y de la causa subyacente si se conoce.

Trastornos como la cinetosis, el vrtigo y la migraa,

en los cuales las nuseas y vmitos son de origen la-berntico, son manejados fundamentalmente con anta-

gonistas de los receptores de tipo 1 de la histamina

(anti-H1) y anti colinrgicos de tipo anti-M1. As en en-

sayos clnicos, dimenhidrinato, dramina, cinarizina, le-

vosulpirida y meclozina, entre otros, han mostrado ser

eficaces en estos casos35. Todos estos frmacos, por su

efecto en el SNC, producen un mayor o menor grado

de somnolencia, por lo que debe advertirse a los pa-

cientes de esta situacin si conducen con regularidad.


Figura 4. Diagrama esquemtico del reflejo del vmito45

Corteza y Sistema Lmbico

Neuronassomatomotoras

Neuronas eferentesautonmicas

Cerebelo

Contraccin de msculosrespiratoria y abdominales

Peristalsis retrgrada Salivacintaquicardia/bradicardia

Sistemas sensoriales Citotxicos Laberinto vestibular Farinfe estmago

Zona gatilloquimioreceptora

Ncleo del tractosolitario

Vmito central


10/36

La emesis inducida por quimioterapia (EIQT), aun-

que ha dejado de ser considerado el efecto adverso

ms preocupante, contina siendo uno de los gran-des temores de los pacientes que reciben quimiote-

rapia. Aproximadamente, el 13% de los pacientes ex-

perimentan vmitos y ms del 35% nuseas en la

fase aguda de la quimioterapia, mientras que en la

fase retardada la incidencia oscila entre el 50-60%

para las nuseas y el 28-50% para los vomitos36. Por

lo que, particularmente, las nuseas y los vmitos

retardados continan siendo un problema significati-

vo en los pacientes que reciben quimioterapia. Aun-

que se ha asociado ms de 30 neurotransmisores ala EIQT, tan solo 3 parecen tener una clara relevancia

clnica: la D2, la 5-HT3 y la sustancia P. El mecanis-

mo de activacin principal se producira en el rea

del abdomen mediado por la activacin de los recep-

tores de la 5-HT337. Los agentes quimioteraputicos

liberaran 5-HT3 a partir de las clulas enterocroma-

finas del tracto gastrointestinal, que estimulara a los

receptores de la 5-HT3 de las aferencias vagales y

esplcnicas cercanas, con lo que el estmulo llegara

al centro del vmito. Algunos agentes quimioterapu-

ticos o sus metabolitos pueden interactuar, directa oindirectamente, con receptores del rea postrema de

la zona de activacin de los quimiorreceptores.

Se definen tres tipos de EIQT: aguda, retardada y an-

ticipada38:

EIQT aguda

Aparece en las primeras 24 h siguientes a la admi-

nistracin de la quimioterapia. En ausencia de unaprofilaxis antiemtica eficaz, suele aparecer en las

primeras 2 h, siendo mxima a las 4-6 h.

EIQT retardada

Se presenta despus de las primeras 24 h de admi-

nistrar la quimioterapia. Sin profilaxis antiemtica, la

emesis suele aparecer a las 48-72 h despus del tra-

tamiento, resolvindose en los 2-3 das siguientes. En

la fase retardada, la frecuencia y el nmero de episo-

dios de vmitos son menores que en la fase aguda,

aunque estos se controlan peor con el tratamientodisponible actualmente. Este tipo de emesis es ca-

racterstica del tratamiento con cisplatino a altas

dosis, pero tambin est descrita con carboplatino,

ciclofosfamida y antraciclinas.

EIQT anticipada

Se trata de una respuesta condicionada en pacientes

que han presentado nuseas y vmitos de manera

significativa en los ciclos previos de quimioterapia, y,de forma particular, en el primero. Despus del ter-

cer o cuarto ciclo, un 20-40% de los pacientes pre-

sentan este sndrome.

La fisiopatologa de la EIQT retardada ha sido menos

estudiada, pero parece que la 5-HT3 no tendra un

papel relevante dado que los antagonistas de la 5-HT3

son poco efectivos para su manejo. Los resultados pro-

metedores de los inhibidores del receptor de la NK-1

sugieren que la sustancia P tendra un papel relevante

en la respuesta emtica aguda y tarda, aunque no pa-rece desempear un papel importante en la patogenia

de las nuseas. En la EIQT anticipada intervendran es-

tructuras corticales y subcorticales que generaran una

respuesta condicionada a determinados estmulos

(sabor, olor, vista, pensamientos, ansiedad) asociados a

la quimioterapia administrada previamente.

Como hemos comentado, existen tres neurotransmi-

sores implicados en la EIQT: la D2, la 5-HT3 y la sus-

tancia P. Los agentes farmacolgicos que antagoni-zan su accin han demostrado beneficio clnico como

antiemticos. Los antagonistas dopaminrgicos fue-

ron durante aos el tratamiento estndar de la EIQT.

Sin embargo, las dosis altas de estos frmacos pro-

ducen una inhibicin del receptor de la 5-HT3, ms

que del de la D2, lo que llev al desarrollo de antago-

nistas del receptor de la 5-HT3, que sustentan la

base del tratamiento antiemtico actual. En los lti-

mos aos, la sustancia P ha atrado el inters de di-




11/36

versos estudios preclnicos. La sustancia P realiza su

accin emtica a travs de la unin con el receptor

de la NK-1. Los antagonistas de este receptor handemostrado ser potentes antiemticos, y reciente-

mente el aprepitant, el primer frmaco de esta fami-

lia de antiemticos, ha sido aprobado para su uso en

pacientes que reciben quimioterapia altamente eme-

tgena.

Los antagonistas del receptor de la 5-HT3 son los

agentes antiemticos ms eficaces en la profilaxis

de las nuseas y los vmitos agudos inducidos por

quimioterapia. En la actualidad, se comercializancinco antagonistas del receptor de la 5-HT3: dolase-

trn, granisetrn, ondansetrn, tropisetrn, ramose-

trn y palonosetrn. A las dosis apropiadas, estu-

dios comparativos entre ellos no han demostrado

diferencias clnicamente significativas en la preven-

cin de la EIQT aguda moderada o altamente emeti-

zante13,39. Para cada frmaco hay un umbral de

dosis que bloquea los receptores de la 5-HT3, por

debajo de la cual no son efectivos, y por encima de

la cual un incremento no mejora el control de la

emesis40. Por lo que debe usarse la dosis ms bajapero eficaz para cada agente, altas no ha demostra-

do ser superior por saturacin de los receptores41.

La administracin de una dosis nica es tan efectiva

como las dosis mltiples en la prevencin de la

EIQT aguda. (Tabla 3).

La administracin por va oral es igual de eficaz que la

intravenosa42, por lo que la va oral es la va de elec-

cin, debido a su menor coste y mayor facilidad de uso.

A excepcin del ondasetron, se administra una vez alda sin preferencia de horario antes del comienzo de la

quimioterapia. El palonosetrn se diferencia del resto

de los antagonistas del receptor de la 5-HT3 por su

mayor afinidad por el receptor y una vida media (40 h)

casi 4 veces mayor que la del resto de los frmacos de

su clase (40 h) . Es ms eficaz como agente nico (sin

glucocorticoides) en el control de la EIQT aguda y re-

tardada, en pacientes que reciben quimioterapia mode-

radamente emetgena, y es el nico antagonista del

receptor de la 5-HT3 que ha demostrado eficacia en la

emesis tarda4345. Su uso est aprobado por la Food

and Drug Administration (FDA) para prevenir la EIQT

aguda y retardada moderadamente emetgena.

Antagonistas dopaminrgicos (la metoclopramida ha

sido el frmaco ms empleado de este grupo) a dosis

convencionales poseen una actividad antiemtica en

pacientes tratados con quimioterapia leve o modera-damente emetgena; sin embargo, en pacientes tra-

tados con quimioterapia basada en cisplatino, el

efecto de la metoclopramida, a estas dosis, no difiere

significativamente del placebo46. Los efectos adversos

comprenden desde ansiedad leve, depresin, nervio-

sismo, insomnio y fatiga, hasta reacciones extrapira-

midales del tipo de temblor, acatisia o discinesia tar-

da, por lo que su uso debe limitarse8. En estos casos

pueden emplearse otros antipodaminrgicos, como la


Tabla 3 Dosis de antiemticos41

5HT3 receptor Va Dosis recomendada

antagonista (una vez al dia)

Ondansetrn v.o. 8 mg 2 veces al dai.v. 8 mg (0.15 mg/kg)

Granisetrn v.o. 2 mgi.v. 1 mg (0.01 mg/kg)

Tropisetrn v.o. 5 mgi.v.

Dolasetrn v.o. 100 mg solo orali.v. -

Palonosetrn v.o. 0.5 mgi.v. 0.25 mg

Ramosetrn i.v. 0.3 mg

Esteroides

Dexametasona v.o. 12 mg (elevadaemetogenicidad conaprepitant) 20 mg w/oaprepitant

i.v. 8 mg (moderadaemetogenicidad)

NK1 receptorantagonista

Aprepitant v.o. 125 mg da 1, 80 mg da 2+3

Fosaprepitant i.v. 150 mg da 1 solo


12/36

levosulpirida, que ha demostrado ser beneficiosos en

estos pacientes47,48.

El antagonista del receptor de la neurocinina-1, el

aprepitant por V.O. y la fosaprepitant para la va I.V.,

es un antagonista oral de los receptores de la NK-1,

autorizado por la FDA y por las autoridades regula-

doras de la Unin Europea para el uso en la emesisaguda y tarda debida a una quimioterapia altamente

emetgena. En general, este tratamiento se tolera

bien y su efecto adverso ms frecuente es la astenia.

Otros efectos secundarios descritos son anorexia, es-

treimiento, diarrea, nuseas e hipo13,38.

El manejo de esta situacin clnica se resume en la

tabla 4

La incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios(PONV) es en torno al 25-30%, siendo uno de los mo-

tivos del retraso en el alta hospitalaria y de reingre-

sos imprevistos49. Tras los procedimientos quirrgi-

cos, la incidencia de nuseas extrahospitalarias es de

aproximadamente un 17% (rango 0-55%) y de vmitos

extrahospitalarios de un 8% (0-16%)50. La recupera-

cin, y la incorporacin a una vida normal, son ms

lentas en pacientes que sufren esta complicacin. En

los ltimos aos, se estn realizando cada vez ms

procedimientos quirrgicos o endoscpicos bajo se-

dacin anestsica. Las complicaciones asociadas a

estos procedimientos ambulantes son nuseas y v-

mitos durante la induccin (0,1%) o en la sala de re-

cuperacin (0,3%), laringoespasmo o broncoespasmo

(0,3%), arritmias (0,1%) y sincope (0,1%)51. Aunque la

tasa de complicaciones es baja, las nuseas son eva-

luadas por el paciente incluso peores que el dolor delas cirugas menores. Existen dos escuelas para el

manejo del PONV, las que usan profilaxis y las que

tratan si aparecen sntomas. Complicaciones como la

aspiracin del vmito y asfixia son los principales

motivos que motivan la profilaxis, sobretodo si se

usan anestsicos generales. Sin embargo, la profila-

xis universal no est justificada. Existen estrategias

no farmacolgicas que disminuyen el riesgo de esta

complicacin, como evitar los opioides, ya que estos

frmacos estimulan directamente el rea postrema,disminuyen la motilidad gastrointestinal, enlentecen

el vaciamiento gstrico y sensibilizan el rea vestibu-

lar y del movimiento. Esto explica que en los procedi-

mientos ambulantes que requieren el uso de opioi-

des, la tasa de PONV es mayor que en los procedi-

mientos quirrgicos que reciben anestesia general en

rgimen de ingresado, aun recibiendo estos pacien-

tes dosis mayores de opioides52. El uso de xido ni-

troso tambin es capaz de estimular el centro del v-



Tabla 4 Recomendaciones para la profilaxis de la EIQT38

Aguda (Da 1)

1) Antagonista 5-HT3 v.o. + dexametasona12 mg i.v. + aprepitant 125 mg i.v.

2) Antagonista 5-HT3 v.o. + dexametasona 8 mgi.v.

Antagonistas 5-HT3 v.o. + dexametasona 8 mg i.v.Si tratamiento CF + antraciclinas: valoraraprepitant

1) Dexametasona 20 mg i.v.2) Metoclopramida 2-3 mg/kg i.v.

Ninguna

Retardada (das 2-5)

1) Antagonistas de la 5-HT3 v.o. + dexametasona8 mg/da cada 3 das + aprepilant 80 mg/dacada 2 das

2) Dexametasona 8 mg/2 veces al da cada 3-4das + metoclopramida 30-40 mg/2-4 veces alda cada 2-4 das

Dexametasona 4-8 mg/2 veces al da cada 2 das metoclopramida

Ninguna

Ninguna

Riesgo de emesis

Riesgo alto (nivel 5)

Riesgo moderado(nivel 3, 4)

Riesgo bajo (nivel 2)

Riesgo muy bajo (nivel 1)

EIQT: emesis inducida por quimioterapia. CF: ciclofosfamida. v.o.: va oral. i.v.: intravenosa.


13/36

mito e interacciona con receptores de los opioides,

incrementando aun ms el riesgo del vmito53.

Recientemente se ha descrito un score que evala una

serie de factores de riesgo para el desarrollo de PONV.

Este score consiste en 4 factores predictores: mujer,

historia de vrtigos PONV, no fumador y el uso de

opioides postoperatorios. Cuando 0, 1, 2, 3 o 4 factores

de riesgo estn presentes la incidencia de PONV es de

10%, 21%, 39%, 61% y 79% respectivamente54.

Los pacientes que se hayan identificado de alto ries-

go deberan ser tratados de forma profilctica. Sehan empleado frmacos como la escopolamina, que

es especialmente til en pacientes con historia previa

de PONV, que precisen opioides o historia de vrti-

gos. Durante la ciruga, existen frmacos como el

propofol, benzodiacepinas y dexametasona que tienen

propiedades antiemticas, por lo que deben ser con-

sideradas si no hay contraindicacin. El uso de onda-

setron ha demostrado ser una terapia eficaz para

prevenir la PONV55 y, por la escasa interaccin con

otros frmacos anestsicos y el buen perfil de segu-

ridad, se ha convertido en la terapia de eleccin enestos pacientes, especialmente si se usan frmacos

opioides14,15,56.

GASTROPARESIA DIABTICA

La gastroparesia se define como un trastorno crnico

sintomtico del estmago que se manifiesta por un

vaciamiento gstrico retrasado sin evidencia de obs-

truccin mecnica57. Este trastorno clsico de la mo-

tilidad del estmago puede causar sntomas en lospacientes que alteren su calidad de vida. Aunque en

muchos pacientes los sntomas pueden ser controla-

dos con la terapia diettica y mdica, algunos persis-

ten muy sintomticos.

Los sntomas de gastroparesia incluyen nuseas

(>90%), vmitos (84%) y saciedad precoz (60%) 58;

otros menos frecuentes son plenitud postprandial y

dolor abdominal59. Estos sntomas pueden ser persis-

tentes o episdicos. La prdida de peso, la malnutri-

cin y deshidratacin podra estar presente en casos

severos. En pacientes diabticos, la gastroparesia po-dra afectar al control glucmico y, a su vez, el mal

control glucmico, podra empeorar el vaciamiento

gstrico y los sntomas.

Los sntomas y la gravedad de los mismos pueden

ser medidos con un ndice de Sntomas Cardinales de

Gastroparesia (ISCG), que rene una serie de snto-

mas gastrointestinales altos. Este ndice comprende

tres subescalas (nuseas y vmitos; plenitud pos-

tprandial y saciedad precoz; y distensin abdominal)que los pacientes gradan desde ausencia de snto-

mas hasta sntomas severos en las ltimas dos se-

manas60. Es importante hacer el diagnstico diferen-

cial con dispepsia funcional, ya que algunos sntomas

se solapan. Aunque el dolor abdominal y el disconfort

podran estar presentes en grado variable en pacien-

tes con gastroparesia, no suelen ser los sntomas

predominantes como ocurre en la dispepsia funcional.

Las principales causas de gastroparesia son la diabe-

tes mellitus, secundaria a ciruga abdominal (postqui-rrgica) y la idioptica. Existen otras causas menos

comunes que incluyen: la enfermedad del tejido co-

nectivo, las enfermedades neurolgicas (como el

Prkinson), los trastornos alimentarios, enfermeda-

des endocrinas y metablicas (como el hipotiroidis-

mo) y txico-medicamentosas, debidas a frmacos

como los opioides y los anticolinrgicos61. Adems,

anlogos del glucagn, como la exenatida, usada en

el tratamiento de la diabetes tipo 2, pueden retrasar

el vaciamiento gstrico57 (tabla 5).

La gastroparesia es una complicacin comn en la

diabetes, no en vano el retraso en el vaciamiento

gstrico se produce aproximadamente en un 40% de

los pacientes con diabetes tipo 1 y un 20% con diabe-

tes tipo 262. La gastroparesia diabtica se atribuye

frecuentemente al dao crnico que la hiperglucemia

produce sobre el nervio vago y se ha observado que

se asocia a complicaciones de la diabetes, como



14/36

neuropata, retinopata y nefropata. As, la glucosa

puede modificar los test de vaciamiento gstrico y los

sntomas; la hiperglucemia puede retrasar el vacia-

miento gstrico y empeorar los sntomas de la gas-

troparesia; y la hipoglucemia podra acelerar el vacia-

miento gstrico.

La gastroparesia postquirrgica puede ocurrir tras

mltiples cirugas; sin embargo, es ms frecuente-

mente observarla despus de procedimientos de ci-ruga abdominal alta, porque se lesiona o se secciona

el nervio vago57. En el pasado, la ciruga de la lcera

pptica, como la antrectoma asociada con vagoto-

ma, se relacionaba con el desarrollo de gastropare-

sia. Actualmente, este tipo de ciruga est abandona-

da tras el uso de los inhibidores de la bomba de pro-

tones y la erradicacin del Helicobacter pylori. La

funduplicatura tipo Nissen es probablemente la

causa ms comn de procedimiento asociado a gas-

troparesia. La ciruga baritrica y pancretica tam-bin se ha asociado a este trastorno crnico.

El subgrupo de la gastroparesia idioptica es la

causa ms frecuente de gastroparesia; de hecho, en

la serie ms larga publicada es hasta el 36% de

todas las causas58. Afecta principalmente a mujeres

jvenes que suelen presentar sobrepeso e incluso

obesidad. Casi la mitad de ellas comienzan con los

sntomas de forma aguda y minora de pacientes (un

19%) con prdromos infecciosos, como gastroenteri-

tis o infeccin respiratoria63,64. Se ha sugerido que la

gastroparesia idioptica de presentacin aguda conprdromos infecciosos podra ser un dao neural

viral o postviral sobre la inervacin gstrica o de las

clulas intersticiales de Cajal. En algunas series,

estos pacientes mejoran con el tiempo, generalmente

despus de aos.

En el abordaje inicial al paciente con sospecha de

gastroparesia, la anamnesis debe ser dirigida a des-

cartar otras enfermedades que puedan manifestarse

clnicamente de manera parecida, como esofagitis,lcera pptica, enfermedades neoplsicas, obstruc-

cin intestinal y enfermedades biliopancreticas,

entre otras. Se deben considerar tambin efectos ad-

versos de la medicacin y la uremia. Los pacientes

con gastroparesia refieren una sintomatologa carac-

terstica pero inespecfica. Habr que poner particu-

lar nfasis en la frecuencia, caractersticas e intensi-

dad de las nuseas y los vmitos. En la exploracin

fsica se podr encontrar dolor con la palpacin, ms

frecuentemente en el epigastrio y distensin abdomi-

nal, signo del bazuqueo gstrico positivo, pero a me-nudo la exploracin puede ser anodina. En general,

el reconocimiento fsico debe dirigirse a identificar

las enfermedades subyacentes ms frecuentes (por

ejemplo, esclerosis sistmica), puesto que no existen

pruebas de laboratorio especficas para los trastor-

nos motores gstricos. En la evaluacin de esos pa-

cientes debera incluirse una analtica con los si-

guientes datos: hemograma, bioqumica con glucosa

y hemoglobina glucosilada, urea, creatinina e iones,

hormona tiroestimulante (TSH), protenas totales y al-bmina, anticuerpo antinuclear (ANA), anticuerpos

anticentrmero (ACA) y antitopoisomerasa I (Scl-70),

vitamina B12, amilasa y test de embarazo si fuera

preciso65.

El papel de la endoscopia y de los estudios radiolgi-

cos es descartar la presencia de obstruccin mecni-

ca o de enfermedad estructural del tracto digestivo

superior y/o a nivel de la mucosa gstrica y duode-



Tabla 5 Etiologa de gastroparesia

Causas comunes

IdiopticaDiabticaPostquirrgica (ej.: fondoplicatura de Nissen)

Causas menos comunes

Viral (ej.: Norwalk)Enfermedades del tejido conectivo (ej.: escleroderma)Sndrome paraneoplsica (ej.: cancer de clulas pequeas)Enfermedades infiltrativas (ej.: amiloidosis)Enfermedades Neurolgicas (ej.: enfermedad de Parkinson)Vascular (ej.: isquemia mesentrica)


15/36

nal. Existen varias enfermedades que pueden mani-

festarse de manera parecida a la gastroparesia,

como la obstruccin a nivel pilrico, la enfermedadulcerosa pptica, la enfermedad neoplsica, la oclu-

sin intestinal y la enfermedad inflamatoria intesti-

nal, que antes de seguir con el estudio deben ser

descartadas. La gastroscopia es ms sensible para la

deteccin de lesiones en la mucosa que los estudios

baritados. La presencia de alimentos retenidos en el

estmago tras el ayuno nocturno, en ausencia de

obstruccin mecnica, es sugestiva de gastropare-

sia65.

Para el diagnstico de gastroparesia es necesario do-

cumentar el retraso en el vaciamiento gstrico.

Actualmente la escintigrafa gstrica es el gold estn-

dar para la evaluacin de vaciado gstrico y el diag-

nstico de gastroparesia. El mtodo ms fiable y el

parmetro utilizado para el diagnstico de gastropa-

resia es la retencin gstrica de slidos durante 4 h,

medidos por la gammagrafa. Los estudios de dura-

cin ms corta o basados en dietas de consistencia l-

quida o semilquida disminuyen la sensibilidad diag-nstica (recomendacin fuerte, alto nivel de eviden-

cia)57. Esta prueba se basa en mediciones del conteni-

do gstrico a intervalos de tiempo determinados tras

la ingesta de una comida estndar marcada con is-

topos. Un inconveniente de esta tcnica era la falta de

protocolos y de valores de referencia, hasta que se

public en 2008 un consenso por la Sociedad Ameri-

cana de Neurogastroenterologa y Motilidad y por la

Sociedad de Medicina Nuclear66. Desde entonces, se

utiliza agua marcada con indio 111-cido dietilen-tria-

minopentactico (111 In-DTPA) y huevos revueltos

marcados con tecnecio 99m (99m Tc) para las fases

lquida y slida de las comidas, respectivamente66. La

medicin del vaciado para los slidos es ms sensi-

ble, dado que para los lquidos puede ser normal

hasta en fases avanzadas de la enfermedad. Para ob-

tener resultados normalizados, las comidas deben in-

gerirse en la misma posicin. Se utilizan cmaras an-

teriores y posteriores para corregir el movimiento de

la comida dentro del estmago. Sucesivamente se

toman imgenes en tiempo 0 y a 1,2 y 4 horas. Una

retencin de ms del 60% de la comida a las 2 horasy/o ms del 10% a las 4 horas es considerada como

el punto de corte para diagnosticar gastroparesia.

Otros mtodos diagnsticos alternativos, incluyen la

telemetra con cpsula y pruebas del aliento con oc-

tonoato o espirulina incorporado en una comida sli-

da; sin embargo, requieren mayor validacin para

que puedan ser considerados como suplentes a la

gammagrafa para el diagnstico de gastroparesia.

Es importante tener en cuenta que los frmacos que

consuma el paciente y que puedan afectar a la moti-

lidad gstrica deben ser suspendidos las 48 horas

previas a la realizacin de la prueba, o incluso antes,

dependiendo de la farmacocintica del mismo. Por

otra parte, a los pacientes con diabetes se les deber

medir la glucosa antes del comienzo de las pruebas

de vaciado gstrico y corregir la misma antes de co-

menzar (recomendacin fuerte, moderado-alto nivel

de evidencia)57

.

TRATAMIENTO

En 2013 la American Journal of Gastroenterology pu-

blic una gua clnica del manejo de la gastroparesia

siguiendo la metodologa estricta denominada

GRADE57, que evala la fuerza de las recomendacio-

nes y la calidad general de las los estudios. La fuerza

de una recomendacin se califica como "fuerte"

cuando los efectos deseables de una intervencin su-

peran claramente los efectos indeseables y como

"condicional" cuando hay incertidumbre sobre las

ventajas y desventajas. La calidad de las pruebas po-

dra oscilar entre "alto" (lo que implica que la investi-

gacin adicional es poco probable que cambie la con-

fianza de los autores en la estimacin del efecto) a

"moderado" (es decir, la investigacin adicional es

probable que tenga un impacto en la confianza en la

estimacin de efecto) o "bajo" (se espera una mayor



16/36

investigacin para tener un impacto importante en la

confianza en la estimacin del efecto y es probable

que cambien la estimacin). Basados en esta gua demanejo, estableceremos las recomendaciones del

manejo de la gastroparesia57.

MEDIDAS GENERALES

La primera lnea del manejo de los pacientes con

gastroparesia debera ser la restauracin de lquidos

y electrolitos (soporte nutricional) y la optimizacin

de control glucmico en diabticos (recomendacin

fuerte, nivel de evidencia moderado).

La va oral es la va preferible para la nutricin e hi-

dratacin. Los pacientes deben recibir un asesora-

miento de un nutricionista sobre el consumo de co-

midas frecuentes, de pequeo volumen y bajas en

grasas, y de fibra soluble. Si un paciente no pudiera

tomar slidos, se recomienda el uso de comidas ho-

mogeneizadas o de consistencia lquida (recomenda-

cin condicional, nivel de evidencia baja). Si a pesar

de ello, la va oral es insuficiente para la hidratacin

y la nutricin, la nutricin enteral por yeyunostomaes una opcin en estos pacientes (previo a un intento

de nutricin eficaz con sonda nasoyeyunal). Las indi-

caciones para una nutricin enteral incluyen una pr-

dida de un 10% o ms de su peso habitual en un pe-

riodo de entre 3-6 meses, y/o hospitalizaciones repe-

tidas ante sntomas refractarios (recomendacin


En pacientes diabticos, un buen control glucmico

debera ser uno de los objetivos principales. Dadoque los picos hiperglucmicos inhiben el vaciamien-

to gstrico, se supone que una mejora del control

glucmico puede mejorar el vaciado gstrico y redu-

cir los sntomas. Los anlogos de GLP-1 pueden re-

trasar el vaciamiento gstrico en los diabticos, por

lo que deben valorarse tratamientos alternativos,

antes de plantearse el tratamiento de la gastropare-

sia diabtica (recomendacin condicional, nivel de

evidencia moderada).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Adems de la terapia diettica, el tratamiento conprocinticos debe considerarse para mejorar el va-

ciado y la gastroparesia, teniendo en cuenta los be-

neficios y riesgos del tratamiento (recomendacin


La metoclopramida es uno de los frmacos ms em-

pleados en el tratamiento de la gastroparesia diabti-

ca. De hecho, es el nico tratamiento aprobado por la

FDA para el tratamiento de la gastroparesia en perio-

dos no superiores a 12 semanas (Recomendacin mo-derada, nivel de evidencia moderada); sin embargo, la

Agencia Espaola del Medicamento no recomienda su

uso de forma habitual8, debido al riesgo de efectos se-

cundarios de tipo extrapiramidal. El uso de metoclo-

pramida puede provocar efectos secundarios indesea-

bles hasta en un 30% de los pacientes67. La mayora

de ellos son reversibles y desaparecen a la retirada

del tratamiento, como somnolencia, fatiga, letargo, hi-

perprolactinemia (ginecomastia, galactorrea y ameno-

rrea) y el empeoramiento de la depresin. Por otra

parte, puede tambin provocar cuadros neurolgicosagudos, como la distona aguda (incidencia 0,2%)68,

ms frecuente en mujeres jvenes; o cuadros neurol-

gicos de aparicin tarda, como parkinsonismo secun-

dario o discinesia tarda68, algunos de ellos irreversi-

bles si no se retira a tiempo. Asimismo, puede prolo-

gar el intervalo QT, riesgo que hay que tener en cuen-

ta antes de iniciar un tratamiento durante periodos

superiores a 5 das. Finalmente, hay que tener en

cuenta las interacciones medicamentosas con la ad-

ministracin concomitante de medicamentos ya quealteran la funcin del citocromo P450-2D6 (CYP2D6)69.

Finalmente resaltar que los estudios evaluados para

su recomendacin superan las cuatro semanas, por lo

que la eficacia a largo plazo no est comprobada y su

experiencia es limitada a estudios abiertos con escaso

nmero de pacientes.

La domperidona es un antagonista de la dopamina

tipo II similar a la metoclopramida, y es igualmente




17/36

eficaz pero con efectos secundarios centrales infe-

riores. Sin embargo, dada la propensin de la dom-

peridona para prolongar el intervalo QT corregido enel electrocardiograma, puede provocar arritmias

cardacas, que pueden ser graves en algunas oca-

siones70. Por lo que se recomienda un electrocardio-

grama basal y descartar este tratamiento si el QT

corregido es >470 ms en varones y ms de 450 ms

en mujeres. En los pacientes que reciban este trata-

miento, se recomienda comprobar durante el segui-

miento que no aparezca la prolongacin del interva-

lo QT corregido. Por otra parte, la domperidona

tambin puede causar un aumento de los niveles deprolactina e interacciones medicamentosas por alte-

rar la actividad del citocromo CYP2D671. Los frma-

cos que influyen en el CYP2D6 incluyen antiemticos

y antidepresivos que se coadministran con frecuen-

cia en pacientes con gastroparesia (recomendacin

moderada, nivel de evidencia moderada).

Existe menos evidencia cientfica del uso de otros

procinticos antidopaminrgicos, pero dado su

mejor perfil de seguridad podra ser una opcin enestos pacientes. As, en pacientes con gastroparesia

diabtica, la levosulpirida ha mostrado un efecto su-

perior al placebo sobre las nauseas, vmitos, ma-

lestar epigstrico y pirosis72. Adems, se ha sugeri-

do que el tratamiento prolongado con levosupirida

podra facilitar el control de la glicemia de estos pa-

cientes73.

La eritromicina mejora el vaciamiento gstrico y los

sntomas de retraso del vaciamiento gstrico. La ad-ministracin intravenosa de eritromicina debe ser

considerada cuando se necesita el tratamiento con

procinticos intravenosos en pacientes hospitaliza-

dos. El tratamiento oral con eritromicina tambin

mejora el vaciamiento gstrico, pero la eficacia a

largo plazo de la terapia oral est limitada por el fe-


Figura 5. Opciones teraputicas para la gastroparesia.DM: Diabetes mellitus; GP: Gastroparesia; TD: Disquinesia

tarda64.

Leve

Severa

Agentes procinticos

Control de los sntomas

Aumento del n comidas/da,disminucin de la cantidad de las

comidas,alimentos de fcil digestin,

homogeneizados, bajos en lpidosy fibra

En DM , optimizar el control glucmico.Dieta equilibrada.

Objetivo de glucosa en plasma200 mg / dl

Retirada de medicamentos queperjudican el vaciado gstrico

(ej.: anlogos de GLP1, opiodes)

Opciones QuirrgicasPiloroplastia y gastrectoma subtotal / total, puede beneficiar a

los pacientes con GP postquirrgica.Considere la posibilidad de bypass gstrico en pacientes obesos

Estimulador elctrico gstricoPuede beneficiar a los pacientes con GP diabtica y nuseas y

vmitos intratables

Eritromicina (uso ambulatoriolimitado por taquifilaxia)

Domperidona ( QTc basal < 470 ms enhombres / < 450 ms en las mujeres )

Metoclopramida (recomendadaduracin # 12 semanas debidoal riesgo de discinesia tarda)

Agentes antinociceptivosAgentes antiemticos

Valoracin nutricional concorreccin de deficiencias en la dieta

Considere la nutricin enteral si elpaciente no puede tolerar la dieta oral

Opciones teraputicas guiadas por gravedad de los sntomas

Modificacindeestilosdevida

Farm

acoterapia

Terapia

intervencionista


18/36

nmeno taquifilaxia (recomendacin fuerte, modera-

do nivel de evidencia).

El tratamiento con agentes antiemticos debe plante-

arse para tratar las nuseas y vmitos asociados,

pero no tiene efecto sobre el vaciado gstrico (reco-

mendacin condicional, nivel de evidencia moderada).

Los antidepresivos tricclicos (TCA) pueden ser consi-

derados para el tratamiento de las nuseas y los v-

mitos refractarios de la gastroparesia, pero no con-

ducir a la mejora de vaciamiento gstrico pudiendo

incluso retrasar el vaciado gstrico (recomendacincondicional, bajo nivel de evidencia) (figura 5).

TRATAMIENTOS QUIRRGICOS

La botulnica inyeccin de toxina botulnica intapilri-

ca no est recomienda para pacientes con gastropa-

resia basados en ensayos controlados aleatorios (re-

comendacin fuerte, nivel de evidencia alto).

La estimulacin elctrica gstrica puede conside-

rarse para el tratamiento compasivo en pacientescon sntomas refractarios, especialmente nuseas y

vmitos; sin embargo, la gravedad de los sntomas y

el vaciado gstrico han demostrado mejora en pa-

cientes con gastroparesia diabtica pero no en pa-

cientes con gastroparesia idioptica o postquirrgica

(recomendacin condicional, nivel de evidencia mo-

derada).

La gastrostoma para la ventilacin y/o yeyunostoma

para la alimentacin pueden realizarse para aliviarlos sntomas (recomendacin condicional, nivel de

evidencia bajo).

Podra considerarse una gastrectoma en pacientes,

con gastroparesia postquirrgica, que permanecen

notablemente sintomticos y en los que fracasa la te-

rapia mdica (recomendacin condicional, nivel de

evidencia bajo). Por ltimo, tambin se han realizado

piloroplastias quirrgicas o gastroyeyunostoma para

el tratamiento de la gastroparesia refractaria. Sin

embargo, se necesitan ms estudios antes de abogar

por este tratamiento.

DISPEPSIA FUNCIONAL TIPODISMOTILIDAD (SNDROME DEDISTRS POSTPRANDIAL)

La dispepsia es un complejo sintomtico comn a

muchas enfermedades y, por lo tanto, de etiopatoge-

nia muy heterognea. Afecta aproximadamente a un

20% de la poblacin general, y produce un gran im-pacto sobre la calidad de vida.

En la mayora de los casos, la dispepsia se considera

una enfermedad benigna, pero la persistencia y reci-

diva de sus sntomas pueden interferir con las activi-

dades de la vida diaria y producir una considerable

morbilidad.

Dentro de las dispepsias podemos distinguir varios

tipos:

Dispepsia no investigada: en los pacientes que

presentan por primera vez sntomas de dispepsia

o sntomas recurrentes y a los cuales no se ha re-

alizado ninguna exploracin y no existe un diag-

nstico concreto.

Dispepsia orgnica: cuando existen causas orgni-

cas que explican los sntomas de dispepsia y estas

han sido diagnosticadas a partir de pruebas.

Dispepsia funcional: cuando tras realizar pruebas

(incluida la endoscopia) al paciente con dispepsiano se le observa ninguna causa orgnica o proceso

que justifique la sintomatologa.

La dispepsia funcional (DF) se caracteriza por la pre-

sencia de dolor o molestias localizadas preferentemen-

te en epigastrio, sin ninguna alteracin orgnica que lo

justifique. Se han desarrollado unos criterios diagnsti-

cos (Tabla 6) de la DF, en los que la dispepsia se divide

en sndrome de dolor epigstrico, cuando la epigastral-




19/36

gia es el sntoma predominante, y el sndrome de dis-

trs posprandial, cuando la digestin es pesada y la

saciedad precoz son sntomas predominantes.

Segn datos del estudio internacional DIGEST, la pre-

valencia de la dispepsia en la poblacin general en

los ltimos 6 meses, cuando se consideran todos los

sntomas gastrointestinales localizados en la parte

superior del abdomen, es del 40,6%; y cuando se

consideran aquellos moderadamente graves y que, al

menos, ocurren una vez por semana, se sita en el

28,1%. En Espaa, los datos de prevalencia disponi-

bles, a travs de una encuesta, indican que el 39% de

la poblacin ha presentado alguna vez en su vida sn-

tomas de dispepsia, y el 24% los ha padecido en los

ltimos 6 meses74 (figura 6).

Diversos mecanismos se han implicado en el des-

arrollo de la DF, aunque a ninguno de ellos se le

puede atribuir ser el causante nico y definitivo de la

dispepsia. En general las tres alteraciones funda-

mentales que se han implicado en la gnesis de los

sntomas disppticos son:

1. La hipersensibilidad del estmago: en cuanto a las

alteraciones de la sensibilidad visceral, parece queuna tercera parte de los pacientes con dispepsia

funcional presentan una hipersensibilidad a la dis-

tensin mecnica18 o a la llegada de ciertos nu-

trientes al duodeno.

2. El retraso en el vaciamiento gstrico: entre un 25 y

un 40% de los pacientes presenta un retraso del

vaciamiento gstrico, aunque su relacin tanto con

los diferentes sntomas, como con la calidad de

vida de los pacientes no est bien definida.

3. La deficiente relajacin adaptativa del fundus du-

rante la ingesta: adems, un 40% de los pacientespresenta una alteracin de la acomodacin del es-

tmago, que se ha asociado a la saciedad precoz

en algunos estudios.

Existe controversia sobre si los pacientes disppticos

presentan una alteracin en la secrecin de cido o

una hipersensibilidad al mismo, sin que hasta ahora

haya podido demostrarse ninguno de los dos trmi-

nos.

Otro factor que se ha relacionado con la fisiopatolo-

ga de la dispepsia es la infeccin por Helicobacter

pylori. Sin embargo, existen 3 argumentos que sugie-

ren que la infeccin por esta bacteria no ejerce un

papel determinante en la dispepsia funcional:

a) La prevalencia de infeccin por H. pylori no es ms

elevada en los pacientes con dispepsia funcional.

b) La infeccin por esta bacteria no influye negativa-


Tabla 6 Criterios de Roma III de dispepsia funcional

Uno o ms de:

Plenitud posprandial molesta o desagradable Saciedad precoz Epigastrlgia Ardor o pirosis epigstrica

Adems no habr evidencia de enfermedad orgnicaque pueda justificar los sntomasLos criterios se cumplirn durante los ltimos 3 mesesy su debut debe de ser al menos 6 meses antes deldiagnstico.

1. Sndrome de distrs posprandial

Plenitud posprandial molesta tras la ingesta de

comidas de volumen normal, al menos varias vecespor semana.

Saciedad precoz que impide abdominal alta, nuseasposprandiales, eructos excesivos, o sndrome dedolor epigstrico.

2. Sndrome de dolor epigstrico

Debe incluir todos los siguientes Dolor o ardor epigstrico de intensidad moderada o

intensa al menos una vez por semana El dolor es intermitente No es generalizado ni se localiza en otras regiones

abdominales o torcicas No mejora al defecar o expulsar flatos No cumple criterios de disfuncin del esfnter de OddiEl dolor puede producirse como ardor, pero no debetener componente retroesternal. Aunque el dolor sueleexacerbarse o mejorar con la ingesta, puede producirseen ayuno. El sndrome de distrs posprandial puedecoexistir.


20/36

mente sobre el tiempo de vaciado gstrico ni sobre

la percepcin visceral.

c) La erradicacin de H. pylori nicamente implica un

modesto beneficio en la evolucin de la dispepsia

funcional.

Se ha observado que la dispepsia tipo motor, lo que

hoy llamaramos el sndrome de distrs posprandial,

que se asocia a la presencia de un vaciamiento gs-

trico lento, especialmente de slidos. Por el contra-

rio, la dispepsia tipo ulceroso, lo que hoy denomina-

mos sndrome de dolor epigstrico, se asocia a una

alteracin en la sensibilidad gstrica. De entre los

sntomas disppticos, la sensacin de saciedad pre-

coz se asocia a una relajacin deficiente del fundus

durante la ingesta. Estas observaciones podranusarse como gua a la hora de elegir el frmaco ms

adecuado para tratar a un paciente dispptico74.

ENFERMEDAD POR REFLUJOGASTROESOFGICO

La enfermedad por reflujo gastroesofgico tiene

como origen una serie de alteraciones motoras eso-

fagogstricas, fundamentalmente del esfnter esof-

gico inferior. La hipotona de este esfnter y sus rela-

jaciones inadecuadas son el factor patognico princi-

pal del reflujo gastroesofgico. A ello pueden unirse

una motilidad esofgica dbil (que dificulta el aclara-

miento del material refluido) y un vaciamiento lento

del estmago (que favorece el paso del contenidogstrico al esfago). No obstante, el tratamiento ms

eficaz de la enfermedad por reflujo gastroesofgico

es la inhibicin de la secrecin cida. En pacientes

con enfermedad por reflujo gastroesofgico asociada

a dispepsia, hecho que ocurre en el 50-80% de los

casos, los procinticos pueden ser de utilidad74.

ESTUDIOS COMPRATIVOS ENTRE

PROCINTICOSEFICACIA CLNICA EN SNTOMAS DISPPTICOS

1. Levosulpirida vs domperidona vs metoclopramida

No existe ningn estudio comparativo de todos los

procinticos juntos. Slo existe un estudio que com-

para tres procinticos: metoclopramida, levosulpirida

y domperidona. Consiste en un ensayo clnico, aleato-

rizado, prospectivo y doble ciego, que incluye a 1.298



Figura 6. Prevalencia de

dispepsia en la poblacin

general.

Plenitud posprandial

Canad Italia Japn Holanda PasesEscandinavos

Suiza EE.UU.

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Saciedad precoz

Distensin abdominal

Dolor epigstrico difuso

Eructos


21/36

pacientes con dispepsia funcional tipo dismotilidad,

con una duracin de 4 semanas. La dosis para los

distintos procinticos fueron: levosulpirida 25 mg/8 h,

domperidona 10 mg/8 h, metoclopramida 10 mg/8 h y

placebo 1 comprimido/8 h, valorndose el alivio sin-

tomtico a los 10 y 28 das75.

En este estudio levosulpirida fue significativamente

(p


22/36

ms eficaz en estimular el vaciamiento gstrico y en

mejorar los sntomas disppticos7577, mientras que

en el estudio restante ambos frmacos mejoraron los

sntomas disppticos sin que se encontrasen diferen-

cias entre ellos.

En un estudio espaol de Gonzlez et al., se incluye-

ron 105 pacientes con dispepsia funcional a los que

se administr levosulpirida, placebo o domperidona.

La levosulpirida fue ms eficaz que la domperidona

en el alivio de sntomas9 (figura 9).

3. Levosulpirida vs metoclopramida

En dos ensayos clnicos en los que se compararon la

levosulpirida y la metoclopramida, la primera consi-gui una mejora sintomtica global significativamen-

te superior, tambin lo hizo para la valoracin indivi-

dual de sntomas como la pirosis, la hinchazn abdo-

minal o la saciedad precoz75,78.

4. Cisaprida vs domperidona

Solo hay un estudio comparativo en pacientes con

dispepsia y reflujo, siendo la cisaprida ms eficaz

que la domperidona en el grupo de los pacientes

con RGE79.

5. Cisaprida vs metoclopramida

La cisaprida obtuvo mejores resultados que la meto-clopramida en el tratamiento de la dispepsia funcio-

nal80.

6. Cisaprida vs levosulpirida

Tambin hay estudios comparativos con cisaprida en

los que, al evaluar el efecto sobre el vaciamiento

gstrico, se constat que ambos frmacos lo mejoran

significativamente, sin que se observen diferencias

entre ellos. No obstante, la levosulpirida consiguiuna mejora significativamente mayor en sntomas

como la nusea, el vmito o la saciedad precoz11.

En otro estudio, realizado en Espaa, se comprob nue-

vamente que ambos frmacos eran eficaces en el control

de los sntomas disppticos, tanto individuales como en

la sintomatologa global; con una tendencia a favor de la

levosulpirida, pues produjo un pequeo alivio adicional de

los sntomas a partir de la 2 semana81 (figuras 10 y 11).



Nmero de pacientes

Levosulpirida 25 mg/TID

Domperidona 10 mg/TID

Placebo 1 tableta-15 cc/TID

Respondieron NoRespondieron

35

30

25

20

10

5

0

15

Figura 9. Nmero de pacientes quemejoraron en el alivio de sntomas

con levosulpirida, domperidona y

placebo, respectivamente.


23/36


Basal Cisapride Levosulpiride

Nausea Vomiting Pain Fullness Bloating Early safety Anorexia Belching Drowsiness

*

***

*

***

*

*

*

**

*

*

*** * *

*

*

* *

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Meanscore

Figura 10. Mayor alivio de sntomas con la levosulpirida que con cisaprida, fundamentalmente en nuseas,

vmitos y saciedad precoz.

25

20

15

10

5

0

Baseline 2 weeks 4 weeks 8 weeks

TreatmentPre-Treatment

Levosulpiride

CisaprideFigura 11. Levosulpirida y cisaprida

eficaces en el control de sntomas

disppticos.

Pretratamiento Tratamiento

2 Semanas 4 Semanas 8 Semanas

Levosulpirida

Cisaprida


24/36

7. Metoclopramida vs domperidona

No hay estudios comparativos.

8. Cinitaprida vs Metoclopramida

Solo hay un estudio que compare ambos procinti-

cos. En l, se valoraron 20 pacientes con dispepsia

funcional y no se encontraron diferencias significati-

vas, aunque parece que la metoclopramida fue mejor

en el alivio de los vmitos6.

9. Cinitaprida vs domperidona o levosulpirida

No hay estudios.

EFICACIA CLNICA EN ERGE

A causa de la accin que la levosulpirida ejerce

sobre la motilidad del esfago y del estmago, se

ha valorado su eficacia a dosis de 25 mg/3 veces al

da, en pacientes con esofagitis por reflujo, compa-

rndola con placebo y con domperidona. En estos

estudios, la levosulpirida fue ms eficaz que el pla-

cebo y que la domperidona en controlar los snto-

mas de reflujo, tanto la pirosis como la regurgita-cin, as como los sntomas disppticos asocia-

dos82,83.

EFICACIA CLNICA EN NUSEAS Y VMITOS

Metoclopramida vs domperidona

En los dos estudios publicados no hubo diferencias

significativas84,85.

Metoclopramida vs levosulpirida

En un ensayo aleatorizado, doble ciego y cruzado con

cncer avanzado, se compar la levosulpirida con la

metoclopramida, siendo la primera superior para re-

ducir las nauseas y los vmitos86 (figura 12).

En otro estudio en el que se incluan pacientes a

los que se les administraba un quimioterpico, se

vio que a los que se les administraba levosulpiri-



Mean hours/day

10 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Levosulpiride Metoclopramide

Days

6

5

4

3

2

1

0

Figura 12. El paciente cuando tomaba levosulpirida estaba menos horas con nuseas, que el paciente que tomaba

metoclopramida.


25/36

da tenan menos episodios de vmitos y nuseas,

que a los que se le administraba metocloprami-

da87 (figura 13).

Otro estudio demostr que la levosulpirida era ms

eficaz y segura en pacientes con vmitos secunda-

rios a un quimioterpico que la metoclopramida88

(figura 14).

Sabbatini concluy que la levosulpirida adems de

ser ms eficaz en reducir las nuseas y los vmitos,

en comparacin con la metoclopramida, en pacientes


Mean Intensity/day

10 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Levosulpiride Metoclopramide

Days

0

1

2

3

4

Figura 13. La intensidad de las nuseas era menor en el paciente al que se le administraba levosulpirida, que el

que tomaba metoclopramida.

MeanSeverityScoreofMaubea

Metoclopramide

L-Sulpiride

6

5

4

3

2

1

00-2 2-4 4-8Hours 8-24 24-36 36-72 Total

Figura 14. La severidad de la

nusea era menor en los

pacientes a los que se les

administraba levosulpirida.


26/36

sometidos a quimioterapia, tambin mostr una sig-

nificativa menor toxicidad (p< 0.035)89.

Cinitaprida

No hay ningn estudio en pacientes con nuseas o

vmitos.

SEGURIDAD DE LOS PROCINTICOS

1. EFECTOS ADVERSOS DE LOS PROCINTICOS

En estudios comparativos entre levosulpirida, meto-

clopramida, domperidona y placebo la frecuencia de

efectos adversos reportados con los distintos trata-

mientos fue similar75.

En varios estudios de levosulpirida versus metoclo-

pramida, la levosulpirida demostr mejor tolerabili-

dad47. Y en el estudio que compara cinitaprida con

metoclopramida en dispepsia funcional, no hubo dife-

rencias significativas en el porcentaje de efectos ad-

versos6. (Tabla 7).

El bloqueo de los receptores D2 de la dopamina puede

provocar reacciones extrapiramidales e hiperprolacti-

nemia. Todos los frmacos antidopaminrgicos, comola domperidona, la cleboprida, la cinitaprida, la meto-

clopramida o la levosulpirida, pueden desencadenar

estos trastornos en menor o mayor medida.

La domperidona no atraviesa la barrera hematoence-

flica y, por tanto, la incidencia de sntomas de extra-

piramidalismo es rara, aunque se han descrito casos

aislados, especialmente en nios. Entre los otros an-

tidopaminrgicos, que s atraviesan la barrera hema-

toenceflica, la cleboprida es el agente que con

mayor frecuencia causa reacciones extrapiramidales

(hasta en el 4% de pacientes en tratamiento conti-nuado); mientras que la incidencia de las mismas es

menor en el caso de la metoclopramida (1%), e in-

existente con la levosulpirida2,90.

La hiperprolactinemia, que se manifiesta como tur-

gencia mamaria, ginecomastia, galactorrea, ameno-

rrea o impotencia, puede aparecer con los frmacos

antidopaminrgicos, independientmente de su capa-

cidad de atravesar la barrera hematoenceflica por-

que la hipfisis se halla fuera de esa barrera. Poreste motivo, se han descrito casos de hiperprolacti-

nemia con domperidona, cleboprida, metoclopramida

y levosulpirida. En un estudio en el que se compara-

ron levosulpirida, metoclopramida y domperidona y

se incluy a 1.298 pacientes, los efectos adversos re-

lacionados con la hiperprolactinemia no fueron signi-

ficativamente diferentes entre los tres frmacos. Por

lo general, la hiperprolactinemia tiende a disminuir

con los tratamientos prolongados, y la galactorrea

habitualmente desaparece al cabo de una semana

tras suspender el tratamiento2. (Tabla 8).

Las reacciones adversas cardiolgicas observadas

con la cisaprida o la domperidona, no se han obser-

vado con la metoclopramida o levosulpirida. La cisa-

prida puede prolongar la duracin del potencial de

accin a nivel miocrdico, lo que se traduce en un

alargamiento del intervalo QT en el electrocardiogra-

ma. Esta alteracin se ha asociado con el desarrollo

de torsade de pointes, un tipo de arritmia ventricular

que puede causar sncope y desencadenar una fibri-lacin ventricular. Ese potencial efecto adverso grave

de la cisaprida motiv su retirada del mercado: en

EE.UU. en el ao 2000 y en Espaa en el 2005. Sin

embargo, y aunque con menor frecuencia, tambin

se han descrito alteraciones cardiacas con la utiliza-

cin de otros procinticos, como la domperidona. Por

otro lado, en pacientes tratados con levosulpirida91,

93 no se han descrito casos de alteraciones del ritmo

cardiaco ni prolongacin del intervalo QT.



Tabla 7 Efectos adversos de levosulpirida,metoclopramida y domperidona

Levosulpirida 12,5%

Metoclopramida 17,2%

Domperidona 20,7%


27/36

2. ALERTAS RECIENTES DE LA AGENCIAESPAOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS

SANITARIOS (AEMPS)

Por los posibles efectos adversos cardiacos de los pro-

cinticos, la seguridad cardiovascular de la domperi-

dona ha venido revisndose desde el 2011. Tras la

alerta de la Agencia Europea de Medicamentos, en

marzo del 2014, la AEMPS emiti una nota sobre res-

tricciones de uso de la domperidona94 por problemas

de seguridad (alteraciones cardiacas), recomendando:

Restringir las indicaciones autorizadas.

Reducir la dosis y duracin de tratamiento reco-mendados.

Establecer nuevas contraindicaciones de uso.

Suspender la autorizacin de comercializacin de

las presentaciones rectales para administracin

peditrica y las de administracin oral superior a

10 mg/dosis.

Por tanto la domperidona solo debe usarse en el tra-

tamiento de nuseas y vmitos.

Con el uso de metoclopramida, adems de los efec-

tos adversos extrapiramidales, tambin se han notifi-

cado algunos casos de reacciones adversas cardio-

vasculares graves (bradicardia, hipotensin, snco-

pe...), por lo que en julio 2013 sali una alerta, donde

la AEMPS recomend8:

No utilizar metoclopramida en menores de 1 ao.

Restringir su uso en nios y adolescentes de 1 a

18 aos como segunda lnea de tratamiento en la

prevencin de nusea y vmitos retardados en qui-

mioterapia y en el tratamiento de nuseas y vmi-tos postoperatorios.

Restringir su uso en pacientes adultos para la pre-

vencin y el tratamiento de nuseas y vmitos in-

ducidos por quimioterapia (retardados), radiotera-

pia, ciruga y migraa.

Limitar la duracin del tratamiento a un mximo

de 5 das.

Limitar la dosis mxima a 0,5 mg por kg de peso

en 24 horas.

Se recomienda asimismo revisar el tratamiento de

los pacientes que utilizan metoclopramida deforma habitual.

En enero del 2014, se elabor una nueva ficha tcni-

ca para la metoclopramida donde se ha eliminado la

indicacin de trastornos funcionales de la motilidad

digestiva, slo pudiendo usarse como antiemtico, en

un plazo mximo de 5 das.

3. INTERACCIONES METABLICAS DE LOS

PROCINTICOS

Todos los procinticos se metabolizan en el hgado, a

travs del citocromo P450, por tanto el metabolismo

de los procinticos podra interferir con otros frma-

cos que se metabolizan en su misma va. En ocasio-

nes, junto con los procinticos, se toman otros fr-

macos que tiene alto riesgo de interacciones meta-

blicas, como los anticoagulantes orales, antidepresi-

vos, antiarrtmicos, antifngicos azlicos, ansiolticos,


Tabla 8 Efectos adversos relacionados con hiperprolactinemia

EA relacionados Levosulpirida Metoclopramida Domperidona

hiperprolactinemia 408 pacientes 111 pacientes 227 pacientes

Galactorrea 3 (0,7%) 2 (1,1%) Tensin mamaria 10 (2,4%) 2 (1,1%) 3 (1,3%)Alteraciones menstruales 4 (1%) Prdida de la libido 3 (1,3%)Total 17 (4,1%) (NS) 4 (2,2%) (NS) 6 (2%) (NS)

EA: efectos adversos; NS: no significativo


28/36

anovultorios, y en especial los inhibidores de la

bomba de protones (especialmente el omeprazol),

que se usa asociado a procinticos en muchos casosde enfermedad por reflujo o dispepsia funcional12.

Tambin hay que tener especial cuidado en el uso de

la domperidona con productos que inhiben el CYP3A4

(ketoconazol), pues pueden aumentar el riesgo de

efectos adversos cardiacos95.

Sabemos que tras la ingesta de levosulpirida se al-

canza un pico de concentracin plasmtica mxima a

las 3 horas; mientras que la semivida de eliminacin

del frmaco, vara entre 4 y 12 horas. Su eliminacinse produce por va renal, sin que se metabolice ni se

modifique en el organismo. La biodisponibilidad de la

levosulpirida es de aproximadamente un 30% si se

administra por va oral y cercana al 100% cuando se

utiliza la va endovenosa. Dado que la levosulpirida

no se metaboliza en humanos, est ausente de inter-

acciones metablicas con otros frmacos, especial-

mente con aquellos que precisan el citocromo P-

43090.

CONCLUSIONES

Hay pocos estudios comparativos entres distintos

procinticos que valoren la eficacia en dispepsia

funcional, nuseas y vmitos.

La levosulpirida es el nico procintico que ha de-

mostrado superioridad frente a otros procinticos

(metoclopramida, domperidona y cisaprida), tanto

en dispepsia funcional como en nuseas y vmi-

tos. Los efectos adversos extrapiramidales se dan en

todos los procinticos, aunque con distinta fre-

cuencia. En concreto, de menos a ms: domperi-

dona


29/36

Aliment. Pharmacol. Ther. 14, 561569 (2000).

12. Serra, J. Levosulpirida en el manejo de la dispepsia

funcional y la gastroparesia. Gastroenterol. Hepatol.33, 586590 (2010).

13. Jordan, K. et al. A meta-analysis comparing the effi-cacy of four 5-HT3-receptor antagonists for acutechemotherapy-induced emesis. Support. Care Can-cer 15, 10231033 (2007).

14. Frost, F., Dailler, F. & Duflo, F. [Ondansetron: ameta-analysis on its efficacy to prevent postoperativenausea and vomiting after craniotomy in adults andchildren]. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 29, 1924 (2010).

15. Stevens, A. J., Woodman, R. J. & Owen, H. The effectof ondansetron on the efficacy of postoperative tra-madol: a systematic review and meta-analysis of adrug interaction. Anaesthesia 70, 20918 (2014).

16. Haans, J. J. L. & Masclee, a. a M. Review article: Thediagnosis and management of gastroparesis. Ali-ment. Pharmacol. Ther. 26, 3746 (2007).

17. Bai, Y., Guo, J.-F. & Li, Z.-S. Meta-analysis: eryth-romycin before endoscopy for acute upper gastroin-testinal bleeding. Aliment. Pharmacol. Ther. 34, 16671 (2011).

18. Hiyama, T. et al. Meta-analysis of the effects of pro-kinetic agents in patients with functional dyspepsia.

J. Gastroenterol. Hepatol. 22, 304310 (2007).19. Van Pinxteren, B., Sigterman, K. E., Bonis, P., Lau, J.

& Numans, M. E. Short-term treatment with protonpump inhibitors, H2-receptor antagonists and proki-netics for gastro-oesophageal reflux disease-likesymptoms and endoscopy negative reflux disease.Cochrane Database Syst. Rev. CD002095 (2010).doi:10.1002/14651858.CD002095.pub5.

20. Sturm, A., Holtmann, G., Goebell, H. & Gerken, G.Prokinetics in patients with gastroparesis: A syste-matic analysis. Digestion 60, 422427 (1999).

21. Traut, U. et al. Systemic prokinetic pharmacologictreatment for postoperative adynamic ileus followingabdominal surgery in adults. Cochrane databaseSyst. Rev. CD004930 (2008). doi:10.1002/14651858.CD004930.pub3.

22. Hiyama, T., Yoshihara, M., Tanaka, S., Haruma, K. &Chayama, K. Effectiveness of prokinetic agentsagainst diseases external to the gastrointestinaltract. J. Gastroenterol. Hepatol. 24, 537546 (2009).

23. Tucci, F. et al. Gastroesophageal reflux and bronchialasthma: prevalence and effect of cisapride therapy. J.

Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 17, 265270 (1993).

24. Saye, Z. & Forget, P. P. Effect of cisapride on esopha-

geal pH monitoring in children with reflux-associatedbronchopulmonary disease. J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr. 8, 327332 (1989).

25. Pinczower, G. R. Stop those hiccups! Anesth. Analg.104, 224 (2007).

26. Pareek, N. et al. Prokinetic therapy reduces aspira-tion pneumonia in tube-fed patients with severe de-velopmental disabilities. Am. J. Ment. Retard. 112,467471 (2007).

27. Azzopardi, T. D. & Brooks, N. A. Oral metocloprami-de as an adjunct to analgesics for the outpatient tre-

atment of acute migraine. Ann. Pharmacother. 42,397402 (2008).

28. Colman, I. et al. Parenteral metoclopramide foracute migraine: meta-analysis of randomised contro-lled trials. BMJ 329, 13691373 (2004).

29. Asai, H. et al. Increased gastric motility during 5-HT4agonist therapy reduces response fluctuations inParkinsons disease. Park. Relat. Disord. 11, 499502(2005).

30. Ueno, N., Inui, A. & Satoh, Y. The effect of mosapridecitrate on constipation in patients with diabetes. Dia-

betes Res. Clin. Pract. 87, 2732 (2010).31. Sandhu, B. S. et al. Norfloxacin and cisapride combi-nation decreases the incidence of spontaneous bac-terial peritonitis in cirrhotic ascites. J. Gastroenterol.Hepatol. 20, 599605 (2005).

32. Quigley, E. M., Hasler, W. L. & Parkman, H. P. AGAtechnical review on nausea and vomiting. Gastroen-terology 120, 263286 (2001).

33. Hornby, P. J. Central neurocircuitry associated withemesis. Am. J. Med. 111 Suppl , 106S112S (2001).

34. Bountra, C. et al. Towards understanding the aetio-

logy and pathophysiology of the emetic reflex: novelapproaches to antiemetic drugs. Oncology 53 Suppl1, 102109 (1996).

35. Zanetti, D., Civiero, N., Balzanelli, C., Tonini, M. &Antonelli, A. R. Improvement of vestibular compen-sation by Levo-sulpiride in acute unilateral labyrin-thine dysfunction. Acta Otorhinolaryngol. Ital. 24, 4957 (2004).

36. Grunberg, S. M. et al. Incidence of chemotherapy-in-duced nausea and emesis after modern antiemetics.Cancer 100, 22618 (200

121_ROI_PROCINETICOS.pdf

Documents

Transcript of 121_ROI_PROCINETICOS.pdf