Dra. Aura María Domínguez PerillaInternista - Reumatóloga

Riesgo de Fractura - CAYRE IPS2011

Artritis reumatoide - Criterios de clasificación

Clinimetría

Clinimetría en enfermedades reumatológicas

Cuáles existen en AR?

Modelos predictores de resultados en AR

Conclusiones

GenotipoHLADRB1PTPN22CTLA4STAT4

TRAF1–C5PADI4FCRL3

OLIG3–AIP3TNF–AIP3

Factores predisponentes

↑TabaquismoCafeína?

Obesidad ?Estatinas ?

Factoresprotectores

Dieta mediterráneaAntioxidantes

Alcohol?Estrógenos ?

Pérdida de tolerancia inmune

Biomarcadores: FR, ACPA

Otros Factores ambientales

Infección, trauma, stress?Progresión

Vs Detección ytratamiento

Inflamación Subclínica:

Dolor, Anemia, fatiga

PCR, VSG, citoquinas

Inflamación clínica:Dolor, Sinovitis

Años de evolución

Fase Preclínica Fase clínica Riesgo genético

Issacs, J Nature Reviews Immunology 2010:10,605

Criterios de clasificación para AR – ACR 1987*

Rigidez matinal mayor 1 hora

Artritis de 3 o más áreas

articulares Durante 6 semanas

Artritis de manos

Artritis simétrica

Nódulos reumatoideos

Factor reumatoide positivo

Radiografía de manos

Arnett FC, Arthritis Rheum 1988;31:315–24

Criterio articular Puntaje

1 Articulación grande 0

2 – 10 articulaciones grandes 1

1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 2

4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 3

>10 articulaciones (al menos 1 pequeña) 5

Criterio serológico (al menos un test es necesario)

RA test y ACCP negativos 0

RA test positivo bajo ó ACCP positivo bajo 2

Ra test postivo alto ó ACCP positivo alto 3

Reactantes de fase aguda (al menos un test es necesario)

VSG y PCR normal 0

PCR anormal o anormal VSG 1

Duración de los síntomas

6 semanas 0

6 semanas 1

Aletaha. D et al Arthritis & Rheumatism 62, 2010, 2569–2581

Reducir dolor, rigidez y fatiga

Mejorar la calidad de vida

Prevenir la destrucción articular

Mantener la función

Reducir la comorbilidad

Prolongar la expectativa de

vida

Adaptarse a economía del país

Evaluación de costos

Consiste en la medición de parámetros clínicos y

paraclínicos

Aplicación de escalas y cuestionarios

Permite una valoración, seguimiento objetivo de

los pacientes con AR y su respuesta a los tratamientos

No existe un patrón de oro

Los laboratorios son útiles pero limitados

Cuestionarios de función física, dolor, fatiga,

evaluación global y estado psicológico

Mediciones cuantitativas: actividad de la

enfermedad, daño a largo plazo y pobre resultado.

Índices agrupados de mediciones múltiples,

aumentan el poder de la evaluación

Índices clínicos en AR, son sensibles al cambio en

enfermedad activa

Recuentos articulares

Puntajes radiológicos

Exámenes de laboratorio

Evaluación de función física

Evaluación funcional

Escalas de dolor

Evaluaciones globales

Evaluación de fatiga

Evaluación estado funcionalInstrumentos genéricos

(HAQ / SF 36)

Ag

arr

ar

Alim

enta

rse

Cam

inar

Sub

ir

Dolo

r

Fati

ga

Dep

resió

n

Ansie

dad

TG

I

Sangre

Infe

cció

n

Sangra

do

Med

icin

as

Consult

as

Incap

acid

ad

Socia

l

COMPONENTES

Sensaciones de MsSs y de MsIS

Física Psicologica

Medica Qx Costodirecto

Indirec-to

SUBDIMENSIONES

Muerte Discapacidad Disconfort Iatrogenia Economico

DIMENSIONES

RESULTADO

GLOBAL

Fries J, et al. Arthritis Rheum 1980; 23: 137-145

Sin ninguna dificultad: 0 Con alguna dificultad: 0.125

Con mucha dificultad: 0.250 No puede hacerlo: 0.375 8 grupos, en cada uno se toma el máximo Puntaje máximo: 3 Mejoría - cambio de 022 Seguimiento

◦ 0-1 leve a moderada dificultad◦ 1-2 moderada a severa dificultad◦ 2-3 severa a muy severa dificultad

Autoadministrado

5 a 10 minutos◦ Funcionamiento físico

◦ Estado físico

◦ Dolor

◦ Evaluación de la salud

◦ Vitalidad

◦ Funcionamiento social

◦ Estado emocional

◦ Salud mental

Evaluación actividad clínica(DAS 28 / CDAI / SDAI / ACR)

Articulaciones 66/68 Ritchie 44 36 28 42

ATM + +

Esternoclavicular + + +

Acromioclavicular + + +

Hombros + + + + +

Codos + + + + + +

Muñecas + + + + + +

MCF ( 1-5 ) + Grupo + (2-4) + +

IFP (1 – 5) + Grupo + + + +

IFD (2 – 5) +

Caderas + + +

Rodilla + + + + + +

Tobillo + + + + +

Tibiocalcanea +

Tarso + +

MTF (1 – 5) + + + + +

IFP pies (1 – 5) +

Elementos SDAI CDAI DAS 28

Articulaciones inflamadas

28 28 28 transformado raizcuadrada

Articulaciones sensibles

28 28 28 transformado raizcuadrada

Reactantes fase aguda

PCR mg/dl (0.1-10)

- VSG transformada en logaritmo

EGP salud - - EVA (1-10)

EGP actividad EVA (1-10) EVA (1-10)

EGM actividad EVA (0-10) EVA (1-10)

INDICES DE ACTIVIDAD CLINICA EN AR

El método de evaluación y seguimiento

mas usado en la practica clínica

Puntaje máximo 10

Puntos de corte:

2.6: remisión clínica

≤3.2: baja actividad

>3.2 - ≤5.1 moderada

≥5.2: alta actividad

http://www.das-score.nl/www.das-score.nl/

Van der Heijde DMFM, van't Hof MA, van Riel PLCM, van der PutteLBA. Development of a disease activity score based on judgementin clinical practice by rheumatologists. J. Rheumatol 1993; 20:579-81 Fransen J, et al. Rheumatology 2004; 43: 1252-1255

DAS 28

Los ECC reportan el porcentaje de pacientes que logran un ACR 20%, 50% ó 70%

Criterios:◦ Número de articulaciones inflamadas

◦ Número de articulaciones dolorosas

◦ Reactantes de fase aguda

◦ Evaluación de la enfermedad por el paciente

◦ Evaluación del dolor por el paciente

◦ Evaluación de la enfermedad por el médico

◦ HAQ

Evaluación progresión

radiológica

InflamaciónDiscapacidad

RxSeve

rid

ad(u

nid

ades

arb

itra

rias

)

0 10 15 20 25 30

Kirwan JR. J Rheumatol 1999; 26:720–725.

5

Duración de la enfermedad en años

Método Erosión DEA Osteopenia Tejidos Blandos

Subluxación Anquilosis

Sharp (1985) + + +

Genant (1998) + + + +

Sharp van derHeijde(1989)

+ + + +

SENS (1999) + + + +

Larsen (1995) + +

Larsen/Rau(1995)

+ + + +

Ratingen (1998) + +

SENS (2000) + +

METODO VENTAJAS DESVENTAJAS

Laboratorios Base fisiológica de la enfermedad, predecir el control del daño

Normal ≥ 40%. Resultados no disponibles en la visita

Radiografía e imágenes

Registran daño estructural para comparar en el tiempo

Los cambios requieren 6 m. RMN es costosa.El daño debe prevenirse

Conteo articular Evalúan el problema primario en AR, disponible en la visita

Baja reproducibilidad. Consume tiempo /tedioso

Medición de función física

Es reproducible, se hace en la visita. Poca barrera de lenguaje y cultura.

Consume tiempo y es tedioso

Cuestionarios a pacientes

Requieren validaciones. Disponibles para evaluar a largo plazo estado funcional, discapacidad y muerte.

Diferencias culturales en la interpretación. Motivación.

Mediciones globales

Simples y fáciles de completar y se correlacionan con otras medidas. Buena representación del estado del paciente

No cambia suficientemente en el tiempo, para ser útil en el monitoreo

MODELOS DE

PREDICCION EN AR

MODELO PREDICTOR DE INICIO DE ARTRITIS REUMATOIDE

Pregunta Puntaje

Edad x 0.02

Femenino 1

Articulaciones pequeñas manos y pies 0.5

Simétrico 0.5

Compromiso de miembros superiores 1

Compromiso de miembros y miembros inferiores 1.5

Rigidez matinal (EVA 26-90mm) 1

Rigidez matinal >90mm 2

Articulaciones sensibles (4-10) / Articulaciones inflamadas (4-10) 0.5

Articulaciones sensibles (≥11) / Articulaciones inflamadas (≥11) 1

PCR (5-50mg/L) 0.5

PCR 51mg/L 1

Factor reumatoide positivo 1

Ac anticitrulina positivo 2

MODELO PREDICTOR DE DAÑO ESTRUCTURAL EN ARTRITIS REUMATOIDE

Positividad de autoanticuerpos (Factor reumatoide – ACCP)

Reactantes de fase aguda VSG, PCR, TNF, IL-6

Marcadores genéticos HLA DR4 – HLA-DRB1

Radiografías basales

Ultrasonido

Resonancia magnética nuclear

Biomarcadores genómicos (MMP-3 y colágeno tipo II)

MODELO PREDICTOR DE RESULTADO FUNCIONAL EN AR

Elevado HAQ basal

Factor reumatoideo positivo

MODELO PREDICTOR DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN AR

Elevado HAQ basal

Elevado DAS 28 a los 6 meses de tratamiento

Uso de biomarcadores y proteomica

SDAI a los 3 meses

DAS 28 a los 3 meses

CDAI a los 3 meses

Diagnóstico / Remisión / Tratamiento temprano

Evaluar factores pronóstico

Evaluar actividad clínica (ACR, DAS 28, SDAI, CDAI)

Evaluar estado funcional (HAQ, SF 36)

Evaluar daño estructural (Rx, Ultrasonido, RMN)

Tratamiento acorde a las evaluaciones

Control cercano

“Cuando puedes medir lo que hablas y expresarlo en números, tú sabes algo acerca de eso; pero cuando no puedes medirlo y no puedes expresarlo en números, tú conocimiento es pobre e insatisfactorio.”

J. Rheumatol 1982;9:653-4