Desde que los odontólogos comenzaron a interesarsepor la periodontología, ha existido un debate sobre eldiagnóstico y la clasificación de las enfermedades pe-riodontales. A este respecto, la periodontología no esúnica: debates comparables pueden encontrarse enmuchos campos de la medicina, especialmente con res-pecto a las enfermedades complejas. El diagnóstico sedefine como el acto de identificar una enfermedad apartir de sus signos y síntomas, mientras que la clasi-ficación se define como el acto o método de distribu-ción en grupos. El presente artículo versa sobre la en-fermedad periodontal clínicamente caracterizada portres síntomas: la pérdida de inserción del tejido co-nectivo, la pérdida del soporte óseo alveolar y las bol-sas periodontales patológicas inflamadas. Basándoseen estos tres síntomas, sería adecuado es- pecificar unadenominación diagnóstica para este proceso, por ejem-plo, enfermedad periodontal destructiva. Sin embargo,si también se tienen en cuenta la edad, la distribuciónde las lesiones, el grado de inflamación gingival, el po-sible ritmo de destrucción periodontal, la respuesta altratamiento, etc., son necesarios numerosos términosdiagnósticos. Para poder establecer una comunicaciónsobre los pacientes, los clínicos siempre han sentido lanecesidad de términos diagnósticos y clasificacionespara estas enfermedades, preferiblemente basados enposibles factores etiológicos. En el presente, continúanlas controversias sobre las definiciones de las enfer-medades, no sólo en el campo periodontal, sino tam-bién en el campo de la medicina.

Una interesante contribución al debate acerca de laterminología de las enfermedades es un trabajo reali-zado por Scadding (31) titulado: «Essentialism and no-minalism in medicine: logic of diagnosis in disease ter-minology». En este trabajo se subraya la clara distinciónque existe entre estos dos tipos de definiciones. La ideaesencialista implica la existencia real de una enferme-dad. Las definiciones esencialistas típicamente co-mienzan por «X es [...]», implicando a priori la exis-tencia de algo que puede ser identificado como X. Asípues, la habilidad del médico consiste en identificar laenfermedad causal y luego prescribir el tratamientoadecuado. Con respecto a esto, Scadding afirma:

«El anhelo esencialista de un concepto unifi-cado de las enfermedades, en función del tipo deagentes que las desencadena, es equivocado y en-gañoso por varias buenas razones: muchas en-fermedades siguen siendo de causa desconocida;las causas conocidas son de diversos tipos; la cau-salidad puede ser compleja e intrínseca, con in-teracción de varios factores, y, más generalmente,un efecto –la enfermedad– no debería ser con-fundido con su propia causa.»

El nominalismo sostiene una visión opuesta a la delesencialismo. Según esta concepción, el nombre deuna enfermedad sólo es un término adjudicado a ungrupo de individuos que comparten un grupo de sig-nos y síntomas bien definidos. Scadding apoya estaidea y afirma: «Los nombres de las enfermedades sonuna forma conveniente de exponer brevemente elpunto final de un proceso diagnóstico, que progresadesde la valoración de los síntomas y signos hasta elconocimiento de la causa». Idealmente, una defini-ción de enfermedad nominalista describe un conjuntode criterios que son cumplidos por personas que pa-decen la enfermedad y no son cumplidos por perso-nas que no la padecen (40). Este conjunto de criteriosdepende del grado de conocimiento acerca de una en-fermedad determinada. Por ejemplo, en el caso del có-lera, cuya causalidad es conocida, el criterio clave paradiagnosticar la enfermedad es la presencia del Vibriocholerae. Sin embargo, para muchas enfermedades lacausalidad es compleja o desconocida y, consecuen-temente, un gran número de trastornos se definencomo síndromes. Un síndrome constituye un incon-fundible grupo de síntomas y signos que juntos for-man un cuadro o entidad clínica característica. La pe-riodontitis es un buen ejemplo de una enfermedaddefinida de forma sindrómica (10, 36).

Necesidad de clasificación

Las clasificaciones sindrómicas son necesarias paraagrupar fenotipos patológicos similares en síndromes

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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 14, 2006, 13-21

Finalidad y problemas de la clasificaciónde la enfermedad periodontalUBELE VAN DER VELDEN

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PERIODONTOLOGY 2000ISSN 0906-6713

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PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)ISSN 1695-1808

más homogéneos. Ello constituye el requisito para es-tablecer la causalidad y la predisposición a la enfer-medad y, por consiguiente, separar las formas verda-deramente diferentes de la enfermedad o, a la inversa,conectar las distintas variaciones fenotípicas a lamisma enfermedad subyacente (35).

Según ya se ha mencionado, el nombre de una en-fermedad constituye una forma conveniente de for-mular de un modo abreviado el punto final de un pro-ceso diagnóstico que evoluciona desde la evaluaciónde los síntomas y signos hasta el conocimiento de lacausa (31). En otras palabras, para poder obtener másconocimientos acerca de las causas de las enferme-dades periodontales, las diversas formas de enferme-dad deben ser clasificadas. El término «enfermedadperiodontal» se ha aplicado durante algún tiempo atodas las enfermedades que afectan a uno o más te-jidos del periodoncio (2). Sin embargo, en el año 1964Sherp (32) expresó:

«Las discusiones acerca de la enfermedad pe-riodontal habitualmente empiezan con la tácitasuposición de que todos los participantes estánconsiderando la misma entidad. Puesto que lasvariaciones de la enfermedad periodontal son casiilimitadas, en función del grado de subclasifica-ción, esta utilización del término con frecuenciaconduce a errores semánticos. Lo que habitual-mente se entiende por enfermedad periodontales su forma más común: un proceso inflamato-rio crónico, lentamente progresivo y destructivoque afecta a uno o más de los tejidos de soportede las piezas dentarias, el tejido gingival, la mem-brana periodontal y el hueso alveolar.»

Esta afirmación, realizada hace 40 años, todavía si-gue siendo vigente hoy en día; también subraya unade las premisas más frecuentes en el diagnóstico pe-riodontal: las suposiciones concernientes a una pro-gresión patológica previa. Al respecto, la edad siem-pre ha sido un importante parámetro en el diagnósticoperiodontal.

Clasificaciones previas

Casi todos los trabajos médicos antiguos se refierena las diversas enfermedades de los dientes y sus teji-dos de soporte, pero sin utilizar ningún término es-pecífico. El primer término específico para la enfer-medad periodontal fue introducido por Fauchard enel año 1723: «escorbuto de la encías» (15). Desde en-tonces, los investigadores han introducido nombrespara las enfermedades del periodoncio basándose enlos factores etiológicos, los cambios patológicos o lasmanifestaciones clínicas.

Gottlieb es generalmente considerado el primer au-tor que distinguió con claridad varias formas de en-

fermedad periodontal. En la década de 1920 clasificóla enfermedad periodontal en cuatro tipos (16-18):piorrea de Schmutz, atrofia alveolar o atrofia difu-sa, piorrea paradental y traumatismo oclusal. Se con-sideraba que la piorrea de Schmutz era el resultadode la acumulación de depósitos sobre las piezas den-tarias y estaba caracterizada por inflamación, bolsasperiodontales superficiales y resorción de la cresta al-veolar. La atrofia alveolar o atrofia difusa fue descritacomo una enfermedad no inflamatoria que exhibíaaflojamiento, elongación y desplazamiento de laspiezas dentarias en individuos que, por lo general,carecían de caries y depósitos dentales. En esta en-fermedad, las bolsas que se manifiestan se formanúnicamente en los estadios posteriores. La piorrea pa-radental fue caracterizada por la presencia de bolsasde profundidad variable (desde bolsas superficialeshasta bolsas sumamente profundas) distribuidas irre-gularmente; la enfermedad puede comenzar comouna piorrea de Schmutz o como una atrofia difusa. Elcuarto tipo era el traumatismo oclusal, una forma desobrecarga física que podía ocasionar la resorción delhueso alveolar y el aflojamiento de los dientes.

Más o menos al mismo tiempo, McCall y Box (24)introdujeron el término periodontitis para denominaraquellas enfermedades inflamatorias en las cuales lostres componentes del periodoncio –la encía, el huesoy el ligamento periodontal– estaban afectados. Estocontrasta con las lesiones de traumatismo oclusivo ylas lesiones atróficas, en las que podían estar involu-crados únicamente el hueso y el ligamento periodon-tal. La periodontitis se subclasificó, basándose en su-puestos factores etiológicos, en periodontitis simple,considerada como el resultado de factores bacteria-nos locales, y periodontitis compleja, consecuencia defactores etiológicos sistémicos.

Becks (11) efectuó una distinción entre paradenti-tis, una enfermedad cuyo «origen se encuentra en eltejido gingival en forma de gingivitis» y paradentosisgenuina, que se «origina en los alvéolos óseos, posi-blemente en forma de una osteopatía». Orban y Wein-man (25) adoptaron esta nomenclatura utilizando eltérmino anglicanizado de periodontosis para designaresta «enfermedad no inflamatoria». La periodontosisfue considerada una entidad patológica separada, cla-ramente diferente de la periodontitis. Se considerabaque esta última era la secuela de la gingivitis de las es-tructuras periodontales más profundas y, por lo tanto,de origen inflamatorio. Es de destacar que, en cuantoa su característica de enfermedad degenerativa, no semencionaba específicamente que ésta era una enti-dad patológica característica de los individuos jóve-nes (23).

Durante las décadas de 1950 y 1960, se volvió cadavez más evidente que la placa bacteriana era el prin-cipal factor etiológico de las enfermedades periodon-tales. La prueba definitiva de la asociación entre la

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placa bacteriana y la inflamación gingival fue expuestapor Löe y cols. en sus estudios experimentales de lagingivitis (22, 34). La influencia de esta forma de pen-sar fue claramente evidente durante el congreso deperiodoncia realizado en 1966 cuando se revisó la en-tidad «periodontosis» (13). En el informe del comitése llegó a la siguiente conclusión:

«No se han obtenido datos que sostengan elconcepto convencional de periodontosis. La opi-nión mayoritaria es que el término periodonto-sis es ambiguo y que debería ser eliminado de lanomenclatura periodontal. No obstante, el comitées consciente de que existen algunas pruebas in-dicativas de que puede producirse una entidadclínica diferente de la periodontitis del adulto enlos adolescentes y jóvenes adultos.»

Por consiguiente, no es sorprendente que poco des-pués del mencionado congreso se publicara un estu-dio realizado por Butler (12) que introducía el términode periodontitis juvenil, en lugar de periodontitis, paradescribir la enfermedad periodontal de individuos jó-venes que presentaban una grave pérdida de huesoperiodontal. Según Butler, no había ninguna pruebade ningún proceso degenerativo, como el sufijo «osis»podría implicar.

Desde entonces se han publicado numerosas clasi-ficaciones al respecto. Page y Schroeder (28) definie-ron la periodontitis como una enfermedad inflama-toria del periodoncio caracterizada por la presenciade bolsas periodontales y resorción ósea activa coninflamación aguda. Estos autores sugirieron al menoscinco formas diferentes de periodontitis en el ser hu-mano: prepuberal, juvenil, rápidamente progresiva,pe-riodontitis del adulto y gingivoperiodontitis ulcerativanecrosante aguda (ANUG/P). En esta clasificación, ex-cepto en la ANUG/P, la edad de aparición es de im-portancia decisiva. Este ítem se adopta en casi todaslas clasificaciones posteriores. En 1986, la AmericanAcademy of Periodontology (AAP) adoptó la siguienteclasificación (3):

I Periodontitis juvenilA Periodontitis prepuberalB Periodontitis juvenil localizadaC Periodontitis juvenil generalizada

II Periodontitis del adultoIII Gingivoperiodontitis ulcerativa necrosante agudaIV Periodontitis refractaria

En un intento para detectar los grupos y los indivi-duos en situación de alto riesgo de sufrir una enfer-medad periodontal, Johnson y cols. (20) presentaronuna clasificación más exhaustiva:

I Periodontitis de la niñez, en la que se incluyen sín-dromes específicos, como el de Papillon-Lefèvre

II Periodontitis juvenil: localizada; generalizada

III Periodontitis posjuvenilIV Periodontitis de aparición en la edad adulta: de

progresión lenta; de progresión rápidaV Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas

tales como la diabetes, el escorbuto, las inmuno-deficiencias (incluido el SIDA), los estados de in-munodepresión, las discrasias sanguíneas

VI Periodontitis traumática, por ejemplo, recesióngingival y pérdida inserción como resultado de laabrasión dental durante la práctica de la higienebucodental (cepillado de dientes, utilización depalillos de dientes, carbón vegetal, polvo de la-drillo, traumatismo por oclusión)

VII Periodontitis yatrógena, ocasionada por repara-ciones inadecuadas o instrumentación impropiadel surco gingival

Al mismo tiempo Suzuki (33) proponía una nuevaclasificación. Este autor afirmó que «Las observacio-nes clínicas adicionales realizadas en nuestros labo-ratorios durante las investigaciones llevadas a cabosobre el modo de herencia de la periodontitis de pro-gresión rápida y la periodontitis juvenil han sugeridoque pueden realizarse posteriores calificaciones». Ba-sándose en factores tales como la edad, los depósitosmicrobianos y la reacción linfocitaria mixta, la perio-dontitis progresiva rápida, según introdujeron Page ySchroeder (28), puede subdividirse en el tipo A y eltipo B. Además, el término periodontitis posjuvenildefinía una periodontitis juvenil de progresión lenta.

Un año después, en el World Workshop in ClinicalPeriodontics del año 1989, se afirmó que «[...] aunquese ha adoptado la clasificación de la AAP, legitimandola idea de la existencia de diferentes formas de enfer-medades periodontales, los datos obtenidos reciente-mente exigen su modificación y revisión» (4). Se re-comendó la siguiente clasificación:

I Periodontitis del adultoII Periodontitis de inicio precoz

A Periodontitis prepuberal1 Generalizada2 Localizada

B Periodontitis juvenil1 Generalizada2 Localizada

C Periodontitis de progresión rápidaIII Periodontitis asociada a enfermedades sistémicasIV Periodontitis ulcerativa necrosanteV Periodontitis refractaria

El volumen 2 de Periodontology 2000, publicado en1993, se dedicó a la clasificación y epidemiología delas enfermedades periodontales. En la contribuciónde Ranney (30) se propusieron cuatro categorías prin-cipales de enfermedad periodontal: periodontitis deladulto, periodontitis de inicio precoz, periodontitis ul-

cerativa necrosante y absceso periodontal, incluyendoun gran número de subcategorías basadas principal-mente en los factores sistémicos. También en el año1993 se organizó el primer congreso europeo sobreperiodoncia (European Workshop on Periodontology).En la sesión I se presentaron los siguientes ponencias.Papapanou: Epidemiología y evolución natural de laenfermedad periodontal (29), Claffey: Criterio de re-ferencia (gold standard)–Valoración clínica y radioló-gica de la actividad patógena (14), Tonetti: Etiología ypatogenia (35) y Johnson: Factores de riesgo y prue-bas diagnósticas para la periodontitis destructiva (19).Basándose en estos exhaustivos informes, se elaboróun informe de consenso (9) en el que se incluía la si-guiente afirmación con respecto a la clasificación delas enfermedades periodontales:

«No existe una base conceptual suficiente paradistinguir las enfermedades realmente diferentes(heterogeneidad de la enfermedad) de las dife-rencias que se encuentran en la forma de pre-sentación o la gravedad de una misma enferme-dad (variaciones fenotípicas). Por ello, lasclasificaciones existentes resultan insatisfacto-rias. Entre las desventajas de las clasificacionesactuales (por ejemplo, AAP, 1989), se mencionanlas siguientes: a) una gran superposición entre lasdiferentes categorías diagnósticas, b) la necesi-dad de suposiciones concernientes a la previa pro-gresión de la enfermedad, c) la necesidad de ob-tener información detallada sobre la calidad deltratamiento anterior proporcionado y la respuestadel paciente a esta terapia y d) la aparente ca-rencia de una base coherente para la clasifica-ción. Idealmente, las clasificaciones deberían es-tar fundamentadas en los factores etiológicos ylos factores de respuesta del anfitrión. Para po-der hacer frente a la presente confusión, puedeser preferible una sencilla clasificación entre a)periodontitis de inicio precoz, b) periodontitis deladulto y c) periodontitis necrosante. Siempre queexista información pertinente disponible, debe-rían utilizarse tantos descriptores secundariosadicionales como sea posible, para definir conmayor exactitud la situación clínica. Entre éstosse incluyen la distribución de la dentadura, la ve-locidad de progresión, la respuesta al tratamiento,la relación con las enfermedades sistémicas, lascaracterísticas microbiológicas, el grupo étnico yotros factores.»

Si bien, en opinión del autor del presente trabajo,la conclusión «no existe una base conceptual sufi-ciente para distinguir las enfermedades realmente di-ferentes (heterogeneidad de la enfermedad) de las di-ferencias que se encuentran en la forma depresentación o la gravedad de una misma enferme-

dad (variaciones fenotípicas)», alcanzada en el Euro-pean Workshop on Periodontology en 1993 (9), siguesiendo verdadera hoy en día llegándose a la conclu-sión en el World Workshop in Periodontics de 1996 deque existía una clara necesidad de elaborar un sistemade clasificación revisado para las enfermedades pe-riodontales (5). Ello proporcionó una nueva clasifica-ción, que fue acordada durante el International Works-hop for a Classification of Periodontal Diseases yConditions en el año 1999 (6). En esta clasificación seincluyeron muchas categorías y subcategorías de en-fermedades periodontales y, ciertamente, fue una me-jora con respecto a la categoría de las enfermedadesgingivales. Sin embargo, un cierto número de subca-tegorías presentes en la mayoría de las clasificacionesprevias fue eliminado: la periodontitis prepuberal, laperiodontitis juvenil, la periodontitis posjuvenil, la pe-riodontitis de progresión rápida, la periodontitis deinicio precoz y la periodontitis refractaria. Entre otrosargumentos, se mencionaron los siguientes:

«En el caso de la periodontitis de inicio precoz(periodontitis prepuberal, juvenil, posjuvenil y derápida progresión), es imprescindible un conoci-miento temporal de cuando comenzó la enfer-medad. Además, existe una considerable incerti-dumbre con respecto a la fijación de un límitearbitrario de edad máxima para aquellos pacien-tes que presentan la denominada periodontitisde inicio precoz. Por ejemplo, ¿cómo se clasificael tipo de enfermedad periodontal en un pacientede 21 años de edad con un patrón clásico de pe-riodontitis juvenil localizada (afectación de pri-meros molares e incisivos)? Ya que el paciente noes «juvenil» (N. del T. el término inglés juvenilehace referencia, principalmente, a los adolescen-tes), ¿debería ignorarse la edad del paciente y cla-sificar la enfermedad, igualmente, como perio-dontitis juvenil localizada?»

Basándose en éste y otros argumentos, los partici-pantes del congreso decidieron que era prudente des-cartar de la clasificación las denominaciones que de-pendieran de la edad o requirieran el conocimientode la velocidad de progresión (6). Por lo tanto, se pro-puso volver a considerar la enfermedad mencionadabajo la cobertura de la periodontitis de inicio precoz,y denominar otras formas de enfermedad de rápidaprogresión como periodontitis agresiva. Aunque no seafirmó con claridad, del informe se puede llegar a laconclusión de que el término periodontitis agresivaúnicamente es aplicable para pacientes que sufren unagrave destrucción periodontal. Sin embargo, puede ar-gumentarse que esta nueva clasificación no resuelvelos problemas, porque no está claro cómo debe ser degrave un caso para poder clasificarlo como periodon-titis agresiva, y aún sigue siendo necesario saber el

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ritmo de progresión. En el mismo congreso, la perio-dontitis del adulto fue denominada periodontitis cró-nica, basándose en la suposición de que la enferme-dad progresiva lenta puede presentarse a cualquieredad, es decir, tanto en adultos como en adolescen-tes. Pero, de nuevo, puede argumentarse que para estaclasificación sigue siendo necesario saber el ritmo deprogresión.

Los problemas relacionados con el pronóstico delritmo de progresión en el futuro o las suposiciones so-bre el ritmo de progresión en el pasado se encuentranclaramente ilustrados en el estudio llevado a cabo porAlbandar y cols. (1). En este estudio longitudinal, losindividuos participantes, jóvenes cuya edad media ini-cial era de 16 años, fueron reexaminados 6 años mástarde. En el momento inicial, los individuos se clasi-ficaron en los siguientes grupos: periodontitis juvenillocalizada, periodontitis juvenil generalizada, pérdidade inserción incidental y sin periodontitis. Los resul-tados mostraron correlaciones bajas entre la clasifi-cación inicial de la enfermedad y la clasificación rea-lizada en el examen de seguimiento, transcurridos 6años. Además, las clasificaciones transversales no fue-

ron predictivas del ritmo de progresión de la enfer-medad periodontal en estos individuos. En determi-nadas situaciones, la documentación retrospectiva delos casos proporciona una información interesante.La figura 1 muestra las radiografías de un paciente de50 años de edad cuando fue remitido al Departmentof Periodontology del ACTA. Pudieron recuperarse lasradiografías de aleta de mordida de cuando el pacientecontaba 45 y 49 años de edad (fig. 2 y fig. 3, respecti-vamente). Era obvio que la mayor parte de la des-trucción tisular se había producido en un año. Los an-tecedentes médicos no revelaron ningún problemaparticular. Este caso ilustra con claridad que sin do-cumentación, las suposiciones realizadas sobre elritmo de progresión de enfermedad previa se realizana ciegas, aunque, en general, la periodontitis es unaenfermedad que cursa de forma lenta, cuyo ritmopuede variar entre distintos individuos, así como en-tre distintas etapas de la vida. En una revisión de laclasificación de las enfermedades periodontales, rea-

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Fig. 1. Radiografías pertenecientes a un paciente varón de50 años de edad tomadas en el momento de su remisión alDepartment of Periodontology del ACTA.

Fig. 2. Radiografía de aleta de mordida del paciente de lafigura 1, realizada a los 45 años de edad.

Fig. 3. Radiografía de aleta de mordida del paciente de lafigura 1, realizada a los 49 años de edad.

lizada en el año 2002, Armitage (7) afirmó que si laclasificación está fundamentada en la extensión y gra-vedad de la enfermedad, la edad y el ritmo de su pro-gresión, ello podría representar un retorno hacia ladominación del paradigma de las «Características clí-nicas» que reinó aproximadamente desde 1870 hasta1920, cuando era escaso el conocimiento sobre la na-turaleza de las enfermedades periodontales. La clasi-ficación de 1999 se basa en el paradigma «Infec-ción/Respuesta del anfitrión», que comenzó a ser elparadigma dominante durante la década de 1970. Sinembargo, puede argumentarse que, en el presente,pese al gran avance en la comprensión de las enfer-medades periodontales, el conocimiento aún es insu-ficiente para diagnosticar y clasificar la enfermedadperiodontal de un paciente sobre una base etiológica.

Clasificación patógena esencialista onominalista

Según afirmó Sherp (32) en 1964:

«Las discusiones acerca de la enfermedad pe-riodontal habitualmente empiezan con la tácitasuposición de que todos los participantes estánconsiderando la misma entidad. Para poder efec-tuar discusiones de casos entre colegas es de sumaimportancia que los clínicos sean capaces de ad-judicar una denominación diagnóstica a un pa-ciente con periodontitis. Un problema obvio esque uno de los componentes más importantes dela periodontitis se expresa en todos los pacientesdel mismo modo: la medida de la pérdida de in-serción. Ello puede ilustrarse por el ejemplo deque 2 mm de pérdida de inserción mesial de to-dos los primeros molares en un niño de 8 añosde edad es un problema grave, que indica que eseindividuo es muy vulnerable a padecer enferme-

dad periodontal, mientras que la misma pérdidaen un individuo de 60 años de edad puede suge-rir que ese individuo es bastante resistente a laenfermedad periodontal.»

La figura 4 ilustra este problema. La idea esencia-lista implica la existencia real de una enfermedad cau-sada por una determinada clase de agentes. Sin em-bargo, hasta la fecha, toda la información disponibleapunta a que el entramado causal para la periodon-titis es tan complicado e involucra tanta cantidad defactores en tantas constelaciones diferentes, que unaclasificación de periodontitis basada en la causalidaddebe ser excluida (10). Dado que la periodontitis debeser considerada un síndrome, las clasificaciones pre-sentes y futuras de la periodontitis deben basarse enla concepción nominalista

Las clasificaciones fundamentadas en este conceptodeberían ser sencillas de aplicar y no ser susceptiblesa múltiples interpretaciones. Idealmente, tal clasifica-ción debería determinarse en función de las diferen-cias documentadas relacionadas con las consecuenciasdel diagnóstico (10). Lamentablemente, hasta la fecha,se carece de suficientes conocimientos para efectuaruna clasificación basada en este principio. No obstante,es conveniente que la terminología utilizada describaal paciente de tal forma que todos los clínicos tengande forma inmediata una clara imagen del caso. La re-ciente distinción entre periodontitis agresiva y crónica(6) no cumple con este principio, ya que los criteriosestán muy poco definidos. Sin embargo, en una recienterevisión, Armitage (8) abrió nuevamente el debate so-bre el diagnóstico y la clasificación de la enfermedadperiodontal. En este trabajo aceptó, hasta cierto punto,el concepto nominalista, al afirmar que el diagnósticopuede ser expresado de muchas formas diferentes, se-gún cuán exacto o detallado se desee ser. Con respectoa la distinción entre la periodontitis agresiva y la pe-riodontitis crónica, puede argumentarse que todas las

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Fig. 4. Estimación de la gravedaddel problema periodontal en re-lación con la edad. PB = profun-didad de la bolsa; NI = nivel de in-serción.

Grave

Moderado

Leve

Edad

10 20 30 40 50 60

PB 4 mm + NI 1 mmPB 4 mm + NI 2 mmPB 4 mm + NI 4 mm

Gra

ved

ad d

el p

rob

lem

a p

erio

do

nta

l

formas de periodontitis son de naturaleza crónica, conla excepción de la periodontitis necrosante aguda y elabsceso periodontal. Esto implicaría que no hay lugarpara el diagnóstico de periodontitis agresiva, utilizandoel diagnóstico de periodontitis crónica en todos los ca-sos de periodontitis, una situación que no es factibleen la práctica. Especialmente en relación con las in-vestigaciones en el campo de la etiología de las diver-sas manifestaciones de la periodontitis, es de vital im-portancia incluir claros fenotipos en los grupos deestudio. Para los clínicos, la característica más impor-tante de un paciente es la extensión y la gravedad dela destrucción periodontal en relación con la edad.

Clasificación según el conceptonominalista

En el presente, la mejor opción es clasificar el sín-drome de periodontitis no sólo de una forma exhaus-tiva, sino también exclusiva, y utilizar la terminologíapara las diversas clases de enfermedad, lo cual faci-lita entender mejor el caso. Una clasificación que seacerca al máximo a estos principios fue recientementepublicada por el autor de este artículo (38). Dicha cla-sificación se basó en cuatro dimensiones: la exten-sión, la gravedad, la edad y las características clínicas.

A continuación se presenta la clasificación original,con algunas adiciones:

• Definición acerca de la presencia de periodontitis.Se sugiere definir la periodontitis como la presen-cia de bolsas periodontales patológicas inflamadas≥ 4 mm, junto con pérdida de inserción. Si hay pre-sencia, entonces pueden efectuarse los pasos si-guientes.

• Clasificación en función de la extensión de la en-fermedad, es decir, el número de piezas dentariasafectadas (tabla 1).

• Clasificación basada en la gravedad de la enferme-dad para cada una de las piezas dentarias (tabla 2).El hecho de que no puedan utilizarse ni la pérdidade inserción ni la pérdida de hueso para la evalua-ción de la gravedad implica que, si bien puede serimportante conocer la longitud radicular real en unpaciente dado, las radiografías no constituyen unrequisito para la clasificación de gravedad.

• Clasificación en función de la edad (tabla 3).• Clasificación según las características clínicas (tabla

4).

La clasificación se efectúa del siguiente modo:

• Primero, se determina la categoría de gravedad paracada pieza dentaria.

Clasificación de la enfermedad periodontal

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Tabla 1. Clasificación basada en la extensión de la enfermedad. Si hay pérdida de piezas dentarias, la des-cripción de la clase debería igualmente reflejar el cuadro clínico del paciente. Por lo tanto, en los casos conun número de dientes ≤ 14, se tomó la decisión de omitir la clase semigeneralizada y establecer en 8-14 elnúmero de dientes presentes para definir la clase generalizada

Dentadura permanente/mixta Dentadura primariaNº de piezas dentarias presentes

N ≥ 14 N ≤ 14

Incidental 1 diente 1 diente 1 diente

Localizada 2-7 dientes 2-7 dientes 2-4 dientes

Semigeneralizada 8-13 dientes 5-9 dientes

Generalizada ≥ 14 dientes 8-14 dientes ≥ 10 dientes

Tabla 2. Clasificación basada en la gravedad de laenfermedad por pieza dentaria. La longitud radi-cular estimada media, según la bibliografía, es apro-ximadamente de 12 mm (21); en el caso de una en-fermedad incidental, se especifica la categoría degravedad para un diente en particular

Leve Pérdida de hueso ≤ 1/3 de la longituddentaria o pérdida de inserción ≤ 3 mm

Moderada Pérdida de hueso > 1/3 y ≤ 1/2 de la longituddentaria o pérdida de inserción de 4-5 mm

Grave Pérdida de hueso > 1/2 de la longituddentaria o pérdida de inserción ≥ 6 mm

Tabla 3. Clasificación basada en la edad. Si puededemostrarse que los pacientes clasificados comoperiodontitis del adulto ya tenían una periodonti-tis moderada o grave antes de los 36 años, la en-fermedad es clasificada como periodontitis de ini-cio precoz

Periodontitis de inicio precozPeriodontitis prepuberal ≤ 12 años de edadPeriodontitis juvenil 13-20 años de edadPeriodontitis del post-

adolescente 21-35 años de edad

Periodontitis del adulto ≥ 36 años de edad

• A continuación, se determina la extensión de la ca-tegoría, contabilizando el número de dientes con laafección más grave.

• Si es posible, se añade el diagnóstico basado en lascaracterísticas clínicas.

• Finalmente, se realiza el diagnóstico en función dela edad.

En la nomenclatura en castellano, los parámetrospara la clasificación se establecen en el siguiente or-den: características clínicas y edad, gravedad, exten-sión. Por lo tanto, algunos ejemplos de diagnósticosson: periodontitis prepuberal leve localizada, perio-dontitis juvenil grave localizada, periodontitis juvenilleve semigeneralizada, periodontitis del postadoles-cente refractaria grave generalizada, periodontitis deladulto grave localizada. Se podría, incluso, cuandofuera apropiado, realizar un diagnóstico más detalladoincluyendo dos niveles de extensión y gravedad, porejemplo, periodontitis del adulto semigeneralizadamoderada, localizada grave.

Tradicionalmente en periodoncia se ha introducidoun diagnóstico específico en función de la gravedadde los casos, por ejemplo, periodontosis (11), perio-dontitis juvenil (12), periodontitis de rápida progre-sión (26) y periodontitis prepuberal (27). Sin embargo,en todos los pacientes, al principio la enfermedad co-mienza con una destrucción leve, que progresa con eltiempo. Las diferencias dependen del momento en el

cual se diagnostica al paciente por primera vez. Porejemplo, en un estudio epidemiológico llevado a caboen Amsterdam en el que se incluyeron adolescentesde 15 a 16 años de edad (39), se diagnosticó perio-dontitis a 230 de 4.565 individuos. Éstos mostraronuna profundidad de la bolsa periodontal = 5 mm juntocon una pérdida de inserción de 1-8 mm. Sin embargo,la mayoría (74 %) presentaba una pérdida de inser-ción (≤ 3 mm). Por consiguiente, es importante quemediante un sistema de clasificación de la periodon-titis sea posible formular un diagnóstico clínico paracualquier paciente que padezca esta enfermedad. Ellotambién ayudará en los estudios epidemiológicos aobtener una mayor comprensión del problema pe-riodontal en una población dada. Además, el empleode la clasificación presentada basada en el principionominalista ayudará al clínico a tener una mayor com-prensión de la población de pacientes a la que estátratando. Es más, la nueva clasificación puede ayudara las investigaciones de la etiología de la periodonti-tis, al incluir el «mismo» tipo de pacientes en los pro-tocolos del estudio. En el presente, en opinión del au-tor, la «respuesta al tratamiento» todavía sigue siendoel principal método diagnóstico (37). El estudio de larespuesta al tratamiento en poblaciones de pacientesbien definidas, de acuerdo con la nueva clasificación,puede ayudar en la búsqueda de una mayor com-prensión de la enfermedad.

Conclusión

Para poder obtener más conocimientos acerca dela causa de la periodontitis y poder ser capaces de de-batir los casos entre colegas, las diversas formas enque se presenta la enfermedad deben ser clasificadas.Ya que la periodontitis debe ser considerada como unsíndrome con una complicada etiología, las clasifica-ciones de la periodontitis deberían fundamentarse enel concepto nominalista. Las clasificaciones basadasen este concepto deberían ser sencillas de aplicar yno vulnerables a múltiples interpretaciones. En estetrabajo se ha presentado un ejemplo de dicha clasifi-cación.

Periodontology 2000, Vol. 39, 2005, 13-21

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Tabla 4. Clasificación basada en las característicasclínicas. La periodontitis asociada a las enferme-dades sistémicas –periodontitis en individuos quesufren enfermedades generales o que toman me-dicamentos, cuando esas circunstancias aumentanel ritmo de progresión y gravedad de la destruc-ción periodontal– no está identificada como unaclase específica de periodontitis. Sin embargo, de-bería añadirse al diagnóstico la relación con talesenfermedades

Periodontitis Necrosis gingival interdental,necrosante sangrado y dolor

Periodontitis de rápida Rápida destrucción documentadaprogresión (a cualquier edad), es decir,

pacientes con periodontitis deprogresión rápida que muestranuna progresión ≥ 1 mm deinserción interproximal/pérdidaósea por año en las zonasafectadas

Periodontitis refractaria Ausencia de reducción o reducciónmínima de la profundidad dela bolsa, documentadas, en una sola pieza dentaria con raíz trassometerse a una terapia inicialadecuada y/o posterior pérdidade inserción a pesar de laadecuada ejecución de variasmodalidades de tratamiento

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Clasificación de la enfermedad periodontal

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