13. documento corazón

UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION

FACULTAD DE MEDICINA - ANATOMIA

Profesor Gabriel Astete Arriagada

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DOCUMENTO DE TRABAJO: CORAZON1

Temas de la Unidad: Tórax • Mediastino en general y diafragma • Pleura y pulmones • Pericardio y Grandes Vasos • Corazón • Mediastino superior • Mediastino posterior

Corazón El resumen de esta materia lo dividiremos en:

Pericardio y

Grandes Vasos

Válvulas

Cavidades y

Pared

Vasos

Coronarios

El pericardio y Grandes Vasos ya se resumió en documento anterior. Para las otras estructuras continúe con esta guía. Identifique externamente2:

• Área o espacio precordial en el Tórax. Límites: • Borde superior del 3er cartílago costal derecho, a 1 cm del borde

derecho del esternón. • Articulación condroesternal derecha, a nivel del 5º cartílago. • Borde superior del 5º cartílago costal izquierdo, a 8 cm por fuera de la

línea medioesternal (punta del corazón). • 2º espacio intercostal izquierdo, a 2 cm del borde izquierdo del esternón.

• Cara anterior o esternocostal: • Surco interventricular anterior. • Surco auriculoventricular. • Origen de la aorta y arteria pulmonar. • Apéndices auriculares.

1 Documento del Curso de Anatomía, 2006 – 2008. Alumno Felipe Jara y profesor Gabriel Astete A.

2 Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 240-42.




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• Cara posterior o diafragmática:

• Surco interventricular posterior. • Surco auriculoventricualr posterior o coronario. • Surco interauricular.

• Bordes: • En el borde derecho, la desembocadura de la vena cava inferior.

• Base: • Desembocadura de la vena cava inferior. • Surco interauricular. • Cara posterior de aurícula, con su “impresión esofágica”. • Desembocadura de venas pulmonares izquierdas.

• Vértice: • Dividido en dos por los surcos interventriculares. En clínica, se

corresponde a la punta del corazón y está a nivel del 4º o 5º espacio intercostal izquierdo, por dentro de la tetilla. Es el lugar de máxima palpación del latido cardiaco.

Cavidades y Pared:

• Aurículas • Ventrículos • Tabiques

Las aurículas presentan caracteres comunes y particulares.




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Caracteres Comunes3: • Cavidad cuboidea. • Paredes delgadas • Sin columnas carnosas • Dos grandes orificios: Venosos y orificio auriculoventricular.

Examine a aurícula derecha, donde destaca:

• Posee una cámara y un apéndice atrial (“orejuela derecha”). • Ambas porciones están separadas externamente por un surco (Surco Terminal) e

internamente por una cresta (Cresta Terminal). • La cresta Terminal desciende desde la desembocadura de la vena cava superior

(VCS) a la de la vena cava inferior (VCI). Entre los orificios de estas dos venas hay un tubérculo (Tubérculo de Lower).

• La cámara es lisa, y el apéndice atrial presenta relieves o fibras musculares (músculos pectinados).

• El apéndice atrial otorga la capacidad de aumentar el volumen auricular. • En la pared inferior existen dos orificios venosos:

• Orificio de la VCI, con una válvula (válvula de Eustaquio). • Orificio de la vena coronaria, también con una válvula (Válvula de

Thebesio). • La pared superior presenta el orificio de la VCS, sin válvula. • La pared interna, presenta una depresión (Fosa Oval), donde la pared es delgada,

membranosa. Está rodead por un relieve muscular (Anillo de Vieussens). Esta estructura, la fosa, es un resto del Agujero de Botal, que en el feto constituye una comunicación inter-auricular.

La Aurícula Izquierda destaca:

• También posee una cavidad lisa, principal, y un apéndice atrial (orejuela izquierda).

• En la pared superior se abren los orificios de las venas pulmonares (4), todos circulares y sin válvulas..

• La pared interna es delgada a nivel de la zona de la fosa oval, sin una representación determinada.

También en los Ventrículos encontramos características comunes y particulares. Características Comunes de los Ventrículos:

• Cavidades conoideas, de base superior, y vértice hacia la punta del corazón. • Poseen orificios auriculoventriculares y arteriales (arteria aorta y pulmonar). • En su interior se aprecia eminencias y prolongaciones carnosas llamadas

Columnas Carnosas del Corazón. Son tres categorías:

• Primer Orden. Se insertan en la pared del ventrículo y en las válvulas auriculoventricualres (se les llama pilares del corazón).





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• Segundo Orden. Ambas extremidades se insertan en las paredes ventriculares, dejando libre su parte media.

• Tercer Orden. Forman cuerpo con la pared, son más bien relieves.

Examine el ventrículo derecho, donde destaca:

• Tres paredes: interna, anterior posterior. Delgadas y tapizadas de columnas carnosas, sobre todo en la punta.

• Tres ángulos, un vértice y una base. • La base posee dos orificios: el orificio auriculoventricular derecho (válvula

tricúspide) y orifico de arteria pulmonar. • Pilares del ventrículo derecho. Son tres grupos; anterior, posterior e interno. Se

relacionan con la válvula tricúspide. • Cono pulmonar o infundíbulo. Región en forma de embudo, que precede al orificio

de la arteria pulmonar. • Esta región y la zona de entrada al ventrículo determinan las regiones de salida y

entrada al ventrículo. Examine el ventrículo Izquierdo, donde destaca:

• Tres paredes: interna, externa, anterior y posterior. Muy gruesas. • Posee vértice, con menor número de columnas carnosas. • La base posee los orificios auriculoventricular izquierdo (válvula mitral) y el aórtico. • Los pilares del ventrículo izquierdo son dos: anterior y posterior. • La cavidad posee dos cámaras, la auricular y la aórtica.

Diferencias entre el ventrículo Derecho e Izquierdo:

Características V. derecho V. Izquierdo Paredes Tres Cuatro Grosor Delgado Grueso Pilares Tres grupos Dos pilares Columnas carnosas Abundantes Menos abundantes Válvula Auriculoventricular Tricúspide, tres valvas Mitral, dos valvas Válvula Sigmoídea Nódulos de Morgagni Nódulo de Arancio Cámaras Dos, de entrada y cono

pulmonar Dos, auricular y aortica.

Una de las principales observaciones clínicas respecto de las cavidades es respecto de las patologías que afectan a los ventrículos, es decir las miocardiopatias. Existen condiciones en que las cavidades ventriculares disminuyen su capacidad contráctil, por debilitamiento de la pared, lo que genera un aumento de volumen del corazón; ya que las aurículas actúan de manera pasiva. A este fenómeno se llama miocardiopatía dilatada y genera una condición llamada Insuficiencia Cardiaca. También es posible que la masa muscular se hipertrofie (miocardiopatía hipertrófica) lo que genera a la larga una insuficiencia cardiaca porque no le llega suficiente irrigación al músculo; esto se aprecia en atletas que generan grandes reservas cardiacas o en hipertensión arterial crónica.




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Tabiques • Tabique Interauricular. • Tabique Interventricular.

El tabique entre las aurículas se llama Tabique Interauricular, y externamente corresponde al surco interauricular. La importancia de la fosa oval, es que puede persistir abierta después del parto, lo que constituye una comunicación interauricular patológica. En la etapa fetal, esta comunicación era necesaria para el paso de sangre oxigenada del lado derecho al izquierdo, saltándose el circuito pulmonar, sin embargo, ahora, la oxigenación es al contrario, y la sangre de la aurícula derecha está con bajo contenido de oxígeno. La reparación de esta condición requiere someter al niño a una cirugía a corazón abierto. El tabique interventricular es una lámina triangular, con base en las aurículas y vértice en los ventrículos (punta del corazón). La zona más gruesa es en la región distal y es más delgado cercano a las aurículas. Por eso se pueden describir dos porciones:

• Porción Muscular. • Porción Membranosa.

Durante el desarrollo embrionario, también pueden ocurrir defectos en el desarrollo de este tabique, en especial en la porción membranosa, lo que determina comunicaciones anormales interventriculares. Por otra parte, la porción muscular forma parte de la estructura contráctil del corazón (miocardio), la que puede sufrir fenómenos de isquemia o infarto, dejando zonas sin capacidad contráctil o defectos que producen comunicaciones anormales. Válvulas

• Auriculoventriculares. • Arteriales o Sigmoideas.




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Válvulas Auriculoventriculares: Tricúspide Mitral

Lado Derecho Izquierdo Circunferencia 105-120 mm 90-102 mm Valvas 3, anterior, posterior e

interna 2, izquierda y derecha.

Pilares 3, igual disposición que las valvas.

2, anterior y posterior

Válvulas Arteriales: Pulmonar Aortica Lado Derecho Izquierdo Circunferencia 70 mm 65-70 mm Valvas 3, anterior y dos posteriores 3, posterior y dos anteriores Nódulos en borde libre De Morgagni De Arancio Senos Ninguno Dos, coronarios o de

Valsalva. Clínicamente, podemos auscultar sonidos que generan las válvulas al funcionar en los “tic-tac” del corazón sano. Principalmente, se define dos fases del ciclo:

• Diástole. Cuando entra sangre a los ventrículos, por lo que se abren ambas válvulas auriculoventriculares y se cierran las arteriales.

• Sístole: cuando sale sangre de los ventrículos, y la dinámica valvular es a la inversa.

Los sonidos de cada válvula se pueden auscultar en las zonas de la pared torácica que se corresponden con su ubicación aproximada. A este fenómeno se llama “foco de auscultación”, y son4:

• Foco Aórtico: borde esternal, superior derecho. • Foco Pulmonar: borde esternal, superior izquierdo. • Foco pulmonar secundario: 3er espacio ic

izquierdo. • Foco Mitral: 5º espacio ic izquierdo. • Foco Tricuspídeo, 4º espacio ic izquierdo.

4 Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España. Panamericana. Pág. 145.




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Cuando las válvulas fallan, ya sea por una menor circunferencia (estenosis) o aumento de ella (insuficiencia) se generan sonidos anormales llamados “soplos cardiacos”, que nacen de las turbulencias sanguíneas, originadas por la estenosis o insuficiencia. A la larga, estos fenómenos causan patologías en las cavidades cardiacas (dilatación o hipertrofia, según sea el caso). La utilidad de conocer los focos de auscultación es que también se pueden detectar los soplos correspondientes a cada válvula. Otro tipo de soplos son los de orificios anormales (ductus arterioso persistente, comunicación interauricular o interventricular), donde la ubicación y sonido particular permiten sospechar el sitio de origen. Actualmente, la medición de diámetros, flujos y orificios se puede lograr con la Ecocardiografía, que puede ser a través de la pared torácica o por una sonda especial instalada en el esófago, que por su relación casi directa con el corazón, permite una muy buena ecocardiografía (intraesofágica). Vasos Coronarios Para este resumen dividiremos la circulación coronaria en lado derecho e izquierdo, con las siguientes características: Arteria Coronaria Izquierda Arteria Coronaria Derecha

Nacimiento Seno de Valsalva izquierdo Seno Valsalva derecho Recorrido Surco IV anterior Surco IV posterior Ramas primarias • Interventricular Anterior

(IVA) • Auriculoventricular

izquierda o rama circunfleja (C)

• Ramas Auriculares • Ramas Ventriculares

Ramas secundarias Ramas de la IVA: • Ramas ventriculares • Arterias anteriores del

tabique IV (2/3) Ramas de la Circunfleja:

• Ramas auriculares • Ramas ventriculares

Ramas Auriculares: • Auricular derecha anterior • Auricular del borde

derecho Ramas Ventriculares:

• Del borde derecho. • Ventriculares posteriores

derechas • Del tabique (1/3 posterior)

“Territorio Coronario” Mayor parte de VI, 2/3 anteriores del tabique y parte anterior del VD, adyacente al tabique. Mayor parte del pilar anterior del VD, todo el pilar anterior del VI y la mayor parte del pilar posterior del VI.

El resto.

Sin lugar a dudas, la patología cardiaca más difundida es el Infarto Agudo del Miocardio (IAM). Este deriva de la obstrucción brusca de una rama importante de la irrigación coronaria. El dolor originado por la necrosis de masa muscular cardiaca y la falta de anastomosis en condiciones naturales, entre las dos ramas coronarias, explica lo peligroso del cuadro. Hoy en día, uno de los principales estudios y tratamiento de esta patología es a través de la Angiografía Coronaria, que consiste en instalar un pequeño catéter en el origen de las coronarias (por vía de acceso femoral) para inyectar medio de




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contraste, usar ultrasonido, laser o dilatadores metálicos; con la intención de lograr reabrir el vaso obstruido. Existen situaciones en que la única alternativa es colocar un injerto de derivación, llevando sangre a través de un bypass aorto-coronario o derivando desde una arteria como la torácica interna. Para el bypass se usa vena del mismo individuo, por ejemplo safena interna, u otra arteria, por ejemplo, arteria radial o epigástrica. Las venas coronarias forman tres grupos5:

• Vena Coronaria Mayor. • Venas Cardiacas accesorias. • Venas de Thebesio.

La vena coronaria mayor (VCM) nace en la punta del corazón, sigue el surco IV anterior, el surco auriculoventricular izquierdo y en la cara posterior se desemboca en al aurícula derecha. Posee porciones y afluentes:

• Seno de la VCM: porción Terminal y dilatada de la vena, en el surco auriculoventricular. Posee una válvula incompleta (de Thebesio).

• Afluentes de la VCM: • Ventrículo • Aurícula izquierda

• Afluentes del Seno: • Vena oblicua de la aurícula izquierda (de Marshall). • Vena posterior del VI. • Vena IV posterior. • Vena Coronaria Menor

Las venas coronarias accesorias se abren directamente en la aurícula derecha, por orificios especiales llamados foraminas. Las Venas de Thebesio son vasos pequeños, que se abren directamente a las cavidades cardiacas por orificios llamados foraminulas. Sistema de Marcapasos La regulación eléctrica del corazón no es materia de un resumen de anatomía descriptiva; sin embargo por su aplicación clínica es importante hacer algunos alcances. Las fibras musculares que componen aurículas y ventrículos tienen la característica de poder autogenerar impulsos eléctricos. Aquellas que logran hacerlo más ordenadamente tienen la capacidad de dirigir el “ritmo cardiaco” (72 pulsaciones por minuto durante toda la vida), a este tejido se le llama tejido nodal. El principal foco regulador del ritmo es el Nódulo Sinusal, que se encuentra en la pared de la aurícula derecha. Desde ahí, el impulso eléctrico, que va desencadenando la contracción muscular, sigue la siguiente vía:





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• Segmento Auriculoventricular o atrioventricular. • Fascículo de His. • Rama derecha del Fascículo de His. • Rama izquierda del Fascículo de His.

La medición de los impulsos del corazón, desde el nódulo sinusal se pueden amplificar y registrar en una pantalla (electrocardiógrafo) o en el papel (electrocardiograma) Una falla en la conducción de este sistema o la aparición de nuevos focos de impulso eléctrico determina las Arritmias Cardiacas: Bradicardia (menos de 60 por minuto) y Taquicardias (mayor de 100 por minuto), más otros desórdenes relacionados. Hoy en día, estas fallas de función se tratan con fármacos o microgeneradores eléctricos (marcapasos cardiacos) que hacen llegar impulsos al tejido cardiaco. En determinados tipos de paro cardiaco, se puede estimular la re-aparición de impulsos cardiacos aplicando electricidad en la pared torácica (electroshock). Procedimiento para la toma de un electrocardiograma

Un electrocardiograma es un gráfico en el que se inscriben las variaciones del voltaje del corazón, captadas por electrodos en la superficie de nuestro cuerpo, en relación con el tiempo.




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Dichas variaciones de voltaje son el resultado de la despolarización y repolarización del músculo cardíaco, que producen cambios eléctricos que alcanzan la superficie del cuerpo y que son inscritos en una hoja de papel, para luego ser evaluado por el médico

Ecocardiograma Es un examen que utiliza ondas de ultrasonido, captadas por un transductor que van a crear imágenes del corazón en una pantalla, en tiempo real y de forma bidimensional o tridimensional (los más avanzados). Entrega una imagen invertida del corazón, dependiendo del lugar en que se ubique el transductor




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Bibliografía:

1- Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. 2- Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. 3- Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España.

Panamericana. 4- Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clínica. México. Interamericana.

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