LOS MENTALMENTE ANORMALES

Algunas perspectivas históricas

La enfermedad mental como la veía el hombre antiguoIdeas del pasado acerca de las cansas de las enfermedades mentales y su tratamientoLa psicología durante la Edad MediaEl RenacimientoDel siglo XVII hasta principios de la era moderna ,El hospital mental en los primeros tiemposTendencias durante el siglo XIIIEl pensamiento a principios del siglo xixLa psiquiatría a fines del siglo xix

Hace algunos años, un arqueólogo que exploraba una cueva descubrió diversos cráneos que mostraban unos grandes agujeros. ¿Qué significaban esos orificios redondos en la superficie de los cráneos? Se trataba obviamente de perforaciones intencionales efectuadas por un procedimiento quirúrgico que ac-tualmente designamos como trepanación. Un autor ha sugerido que los habitantes de las cavernas que utilizaban esta pr áctica trataban de combatir un mal que conocemos actualmente como epilepsia traumá tica y se caracteriza por síntomas como confusión, cefalalgia, melancolía y ataques. Discurre en el sentido de que el estado fuera atribuido probablemente a la presencia de malos espíritus dentro del cráneo, de modo que la trepanación permitía al demonio escapar y "aliviaba incidentalmente la presión me cánica sobre el cerebro".

Puesto que se han encontrado muchos cráneos trepanados con signos de curación alrededor de la abertura, por lo menos algunos de los primitivos hubieron de sobrevivir al tratamiento.

Resulta útil estudiar diversos puntos de vista históricos de la anormalidad mental por el estilo de la trepanación porque esto - pone al descubierto las raíces de las ideas actuales. - Y porque, lo que es más importante, observar el desarrollo tortuoso de las

ideas y percibir los obstáculos que impiden la adquisición de cualquier clase de conocimiento (especialmente de la naturaleza psicológica humana)

- favorece la comprensión de las dificultades de realizar progresos en nuestro propio tiempo.

- Estas observaciones históricas podrán inclusive sugerir cuan difícil es apreciar el progreso mismo.

LA ENFERMEDAD MENTAL COMO LA VEÍA EL HOMBRE MISMO

Ya en la historia más temprana de la humanidad, los individuos interesados en la anormalidad de la conducta crearon nosologías ( disciplina médica cuyo objetivo es realizar una descripción exhaustiva de las enfermedades para distinguirlas entre sí y clasificarlas se encarga de sistematizar las patologías de acuerdo a la información que existe sobre ellas. Dichos datos, por su parte, están basados en las teorías existentes acerca de la naturaleza de las diferentes patologías.) y describieron "ca sos ". Siempre que esto ha tenido lugar, el examen del individuo behavioralmente aberrante no es más, en dicho periodo , que una simple especie de in forme . Con mayor frecuencia, en cambio, se hace necesario inferir a partir de los hechos que un determinado fenómeno behavioral constituyó motivo de preocupación en un momento dado. En ocasiones, las pruebas de esto son indirectas, en tanto que en otros casos no lo son tanto y resultan de descripciones de lo que se consideraba como "locura" en alguna figura mitológica, histórica o de ficción.

Las referencias a anomalías de conducta y los escritos religiosos tempranos describen aquello que se consideraba como trastorno mental en dichos tiempos y requiere menos especulación por parte del intérprete moderno. Los Vedas de los hindúes primitivos consideraban a los alcohólicos, a los que pretendían ser Dios y los que exhibían mucho orgullo y un temperamento vehemente, como afectados de trastorno mental. Otros casos de trastorno mental comprendían, para aquella gente, al individuo que se adornaba con dijes y cantaba y bailaba, a los indivi-duos inmundos y a los glotones, así como al individuo de poca memoria que andaba de un lado para otro en forma difícil y se negaba a llevar ropa. Los hindúes primitivos, al igual que muchos otros pueblos antiguos, describieron varias clases de ataques.

Un ejemplo de trastorno mental descrito en el Antiguo Testamento lo tenemos en la depresión del Rey Saúl, quien trató de persuadir a un criado que lo matara y acabó cometiendo suicidio. Algunas otras descripciones bíblicas de lo que parece constituir excitación catatónica (conducta destructora incon-trolada) y ataques epilépticos se encuentran también. A Nabucodonosor se le describió como afectado de la psicosis poco corriente de licantropía (la idea delirante de que se es un lobo).Los escritos mitológicos de los griegos constituyen una fuente rica de descripciones de lo que era considerado como trastorno mental en tiempos muy tempranos. Hornero describe a Ulises unciendo juntos un toro y un caballo, arando la arena, en lugar de los campos, y sembrando sal en lugar de grano, en un momento en que estaba fingiendo trastorno. Ajax, que estaba loco, mataba ovejas confundiéndolas con sus enemigos y, cuando recobró el sentido, el remordimiento lo condujo a lanzarse sobre su espada. Orestes

padecía alucinaciones y veía furias que su hermana no podía ver. Las hijas de Proteo, rey de Argos, condenadas a locura por poderes divinos, creían que eran vacas y querían dejar su hogar real para correr por el bosque, mugiendo como fieras. A Hércules se le describió como padeciendo epilepsia, y este trastorno se ha venido designando a través de los tiempos como "la enfermedad de Hércules". Además, mucha conducta que se atribuiría a tras-torno mental actualmente no era vista como tal, según lo han señalado Zilboorg y Henry (1941), en las obras de Hornero. Por ejemplo, las pitias del oráculo de Delfos se comportaban, según la descripción, en formas raras que sugieren grave trastorno mental.

La época clásica de la historia griega produjo ade lantos en el conocimiento humanos en muchas áreas, incluida la de la conducta .

Hipócrates (460- 377 A . C.), "el padre de la medicina", contribuyó a la comprensión de la conducta humana con su descripción de los trastornos mentales. Describió estados tales como la "locura puerperal'', conocida más adelante como psicosis post partun (una depresión, por regla general, que sigue al parto); los estados delirantes que se encuentran en la tuberculosis y el paludismo; trastornos de la memoria en un paciente afectado de disentería, y confusión mental aguda resultante de hemorragia. Además, registró las observa ciones más tempranas de lo que nosotros designa mos como una fobia , esto es, un trastorno psiconeurótico específico, en el que determinados objetos o determinadas situaciones han de evitarse, pues de lo contrario se produce una ansiedad considerable. Hi pócrates desarrolló una de las primeras clasificaciones de los trastornos mentales, que comprendía la epilepsia, la manía (excitación e hiperactividad), la melancolía (depresión), y l a paranoia . Este último estado implicaba, para él, una deterioración mental extrema, lo que no es el caso del estado descrito actualmente como paranoia, que se caracteriza por ideas delirantes sistemáticas de persecución o grandeza, o de ambas.

Hip ócrates identificó también un trastorno cono cido como histeria . No lo consideró como un tras torno mental, creyendo que se trataba de un achaque propio de las mujeres. Su explicación teórica decía que era causada por el movimiento del útero, que era considerado como un órgano susceptible de cambiar de posición dentro del cuerpo si se desprendía de su amarraje en la cavidad pélvica. Además describió un delirio alcohólico en el que el paciente veía serpientes y otros animales luchando con duendes, encontrándose él mismo en el medio de la lucha. El sueño del paciente era turbado por un combate con terribles fuerzas invisibles. Otros autores de la era griega. Platón y Aristóteles, mencionaron trastornos tales como la manía, .la me lancolía, el estupor o demencia y la imbecilidad.

Más de tres siglos después un romano, clasificó los trastornos mentales en dos grandes categorías: agudas y crónicas. Las primeras comprendían el delirio inducido por enfermedades febriles (las que implican las fiebres altas). Los trastornos crónicos eran considerados por Celso como verdadera locura, y comprendían estados designados hasta allí como melancolía y los que implicaban alucinaciones. Estas últimas se describieron con gran detalle.

Otro médico romano, Arateo (aproximadamente de los años 30 a 90 A.C.), observó que los estados maniaco y depresivo se producían a menudo en el mismo individuo y que, entre periodos de trastorno, el paciente estaba lúcido. Observó el progreso y los resultados de trastornos mentales y trató de diferenciarlos sobre una base. Antes de su tiempo, se utilizaba el término de "manía" para una diversidad de trastornos. Arateo observó que algunas personas designadas en esta forma parecían "estúpidas, ausentes y meditabundas" y que estos rasgos se parecían poco a otro tipo de manía, esto es, "una estupefacción del sentido de la razón y otras facultades de la mente". Esta última "manía" se parece más de cerca al trastorno que más adelante llegó a conocerse como esquizofrenia (caracterizado por desorden mental y trastorno afectivo). Arateo observó también que en la segunda clase de trastorno producía algunas veces deterioro mental o, en sus propios términos: "No es raro ver su sensibilidad e inteligencia caer en un estado tal de degradación que, sumergidos en una insensatez absoluta, se olvidan de sí mismos, pasan el resto de sus vidas como bestias brutas, y los hábitos de sus cuerpos pierden toda dignidad humana.'' Este estado se parece al que se ve en los esquizofrénicos deteriorados (por regla general individuos que han exhibido una conducta esquizofrénica durante periodos prolongados).

La abundancia de pensamiento y observaci ón acerca de problemas de la anormalidad que caracte rizó las civilizaciones griega y romana disminuyó durante la Edad Media por razones sobre las que se insiste en la sección siguiente. No obstante, está claro que las numerosas aberraciones mentales iden tificadas primero durante la era greco-romana sub sistieron durante el periodo prolongado de decaden cia científica que caracterizó a la Edad Media . Además, se identificaron nuevos estados peculiares de esta época. Uno de ellos fue la licantropía (mencionada por primera vez en la Biblia). Las personas afectadas de esta enfermedad tenían la idea delirante de que eran lobos, y vagaban de noche por lugares desiertos (con frecuencia en cementerios) aullando. El cuadro clínico de este trastorno fue descrito completamente ya en el siglo III, por Marcelo. En la misma época, algunos médicos árabes describieron una psicosis persecutoria parecida a la que actualmente designamos como paranoia, así como un tras-torno degenerativo asociado al periodo involutivo de la vida (el tiempo en que las mujeres experimentan la menopausia y los hombres el climaterio

Finalmente, durante la Edad Media aparecieron tres tipos de reacciones mentales "peculiares", dos de los cuales, al menos, parecen ser exclusivos de dicho tiempo. La primera fue un fenómeno de grupo en el que la gente se reunía en largas procesiones, se desplazaba por el campo haciendo penitencia pú blica por sus pecados y creía que se acercaba el fin de! mundo. Conocidos como flagelantes, aquella gente llevaba pendones, cruces y candelas. Su ropa negra estaba marcada con una cruz roja, y llevaban gruesos látigos de cuero, con punta de metal a menudo, con los que se azotaban a sí mismos hasta que manaba sangre. Grupos de esta clase existieron en Rusia hasta el siglo XVII todavía. El segundo estado era conocido como "manía de la danza .En ella, los individuos se sentían impelidos a reír, danzar, cantar y hacer ruido hasta quedar agotados. Una conducta similar ha vuelto a aparecer en diversos momentos de la historia de la humanidad, y los maratones de danza que se han popularizado en Estados Unidos en tiempos recientes pudieron haber sido una forma benigna de ello. El tercer estado se conocía como "posesión por el demonio". Se suponía que la víctima era empujada, tirada y lanzada de un lugar para otro por un demonio interno a tal punto, que se ponía excitada, posiblemente violenta, y echaba espuma por la boca. Se necesitaba alguien con poder espiritual para exorcizar al demonio y, si esto se llevaba a cabo eficazmente, aquel saltaba afuera con una sacudida repentina.

Este breve catálogo se ha esbozado con objeto de identificar los problemas a los que aquellos que se ocupaban de las aberraciones mentales en la historia temprana de la humanidad se enfrentaban. Por su puesto, el "trastorno mental" implicaba casi siem pre una conducta espectacular o extrema. Estas desviaciones extremas se parecen a muchas cosas que vemos en los tiempos modernos. Aquello que designamos ahora como psicosis maniacodepresiva estuvo bien descrito por los observadores de la anti güedad, y Arateo se anticipó a Kraepelin en muchos siglos en cuanto a reconocer que la manía y la melan - colía formaban parte de un mismo trastorno .

Sin duda, se observaron también algunos trastornos menos extremos que las psicosis actuales. Entre éstos, uno de los identificados más tempranamente y con mayor frecuencia a través de las edades ha sido la histeria considerada ahora como un trastorno psi coneurótico . Se traía de un estado caracterizado por una sintomatología física que es a menudo muy espectacular y llamativa (como las parálisis y las anestesias, ceguera y la sordera). Estos síntomas deja-ban a menudo ya sea de respetar los hechos fisiológicos o de conformarse a las estructuras anatómicas. Así pues, pese a que los trastornos histéricos se consideren ahora como más " benignos'' que las psicosis, se les presentaban, con todo, a los aspirantes a curadores como una desviación extrema.Otros trastornos, más sutiles que las psicosis, se observaron también algunas veces en los tiempos antiguos, pero no parece habérseles prestado mucha atención, con todo, hasta recientemente. Por ejemplo, Cicerón, hablaba, a

mediados del siglo I, de lo que nosotros llamaríamos una "conducta psicopática” ) (actos burdamente antisociales ejecutados sin pruebas de culpa), como lo hizo también Najab, médico árabe del siglo xv. Najab describió asimismo un trastorno caracterizado por rumiaciones, ansiedad y duda, que se parece a lo que ahora designamos como neurosis obsesiva compulsiva. Caelius Aureliano, que vivió alrededor del año 400, consideraba determinadas perversiones sexuales entonces corrientes como trastornos mentales. Sin embargo, estos puntos de vista permanecieron aislados en gran parte.

Fundamentalmente, cuando el hombre de épocas pasadas se ocupaba de la conducta pensaba en aquello que vemos actualmente como psicosis extremas o histerias espectaculares.

Considerando la resistencia general del individuo para la introspección y la especulación relativa a su conducta, no resulta difícil observar que inicialmente abordó esta tarea cautelosamente y sólo miraba donde tenía que hacerlo. Por supuesto, el carácter extremo (y, por consiguiente, amenazante) de las psicosis exigía la atención de los curadores del momento. Además, es posible que se consiguiera alguna seguridad especial especulando acerca del individuo peculiarmente trastornado en cuanto opuesto al que lo estaba de modo más sutil puesto que cabía asumir una discontinuidad entre la conducta del observador y la del individuo burdamente aberrante

IDEAS DEL PASADO ACERCA DE LAS CAUSAS DE LAS ENFERMEDADES Y SU TRATAMIENTO

El hombre primitivo

En un examen de las ideas del hombre acerca de la causa y de la cura de las enfermedades mentales, hay que tener en cuenta inevitablemente fuerzas socia les, pol íticas, religiosas y económicas. El progreso científico, especialmente en las ciencias sociales, tiene lugar en forma de arranques que están fuerte mente influidos por las actitudes del momento. Las ideas acerca de la conducta humana están sujetas particularmente a fuerzas ambientales, puesto que no son de la competencia exclusiva del científico. En efecto, las autoridades legales y los teólogos, tienen un interés considerable en este dominio, y ambos grupos propenden tanto como los científicos a expo ner teorías e instituir prácticas para formar o contro lar la conducta humana. En los momentos en que uno u otro de los grupos ha afirmado sus puntos de vista enérgicamente en este dominio, el científico ha tendido a retraerse. Además, Tampoco el científico está libre de las influencias sociales del momento, incluidas las de la iglesia y de la ley, de modo que con frecuencia, su abdicación es totalmente voluntaria.

Ya mencionamos la creencia del hombre primitivo de que los esp íritus causaban el trastorno mental. No resulta difícil comprender cómo semejante punto de vista pudo producirse. En efecto, el hombre primitivo se servía de una diversidad de medios intuitivos, en gran parte concretos, para conservar su ecuanimidad física. Las lesiones o las fiebres se refrescaban con agua o saliva. La materia extraña se quitaba de la piel; las mordeduras de serpientes se chupaban para extraer el veneno, etc. Y en forma análoga, las primeras teorías que explicaron las enfermedades mentales eran simples y directas . Cuando la causa del trastorno mental no era obvia, el hombre trataba de explicarla sobre la base de alguna influencia que otro ser humano o, tal vez un espíritu, ejercía sobre él . La influencia del primero podía combatirse potencialmente mediante el ejercicio de una influencia contraria a través de la magia. Se recurría a fuerzas sobrehumanas mediante el desarrollo de prácticas mágico-religiosas.

Es probable que se supusiera la existencia de fuerzas sobrenaturales después del reconocimiento de determinadas sucesiones temporales, tales como la llegada del día al salir el sol. Se suponía que el sol hacía aparecer la luz. El hombre reconocía también que él mismo era capaz de hacer aparecer luz por medio del fuego. Por consiguiente, del mismo modo que el hombre podía controlar los fenómenos tales como la presencia de luz porque era su intención hacerlo, así también otro ser, más poderoso y desconocido, hacía salir el sol porque se proponía hacerlo.

En esta forma se desarrolló la creencia que los dioses eran responsables de todos los fenómenos naturales, punto de vista que resultó de una extensión de la casualidad motivacional de los actos propios del hombre a la naturaleza entera.

Cuando las enfermedades implicaban síntomas externamente observables, el hombre no necesitaba ir más allá de sus remedios intuitivos para buscar una curación. En cambio, cuando el trastorno era interno, afectando órganos que no podían verse, o cuando sus causas no eran muy aparentes, el hombre primitivo aplicaba ideas acerca de sus propias motivaciones a poderes invisibles. Se suponía que estos poderes invadían el ser del individuo afectado y se apoderaban de él. La idea de que los espíritus causa ban los trastornos mentales se mantuvo en la historia del hombre durante periodos más largos que cual quier otra; en efecto, en el curso de los siglos, puntos de vista más evolucionados volvían a ceder el paso, una y otra vez, a la misma convicción básica.

LOS PENSAMIENTOS GRIEGO Y ROMANO CLÁSICOS

Los cambios más antiguos registrados en las ideas del hombre acerca de los trastornos físicos y de la conducta se produjeron en la era clásica griega, en

que un método científico se aplicó a la comprensión de todos los fenómenos naturales. Los centros tempranos de curación de los griegos habían sido los templos de Esculapio, en los que unos sacerdotes de los que se suponía que habían heredado los secretos de la curación ejecutaban ceremonias religiosas para curar las enfermedades. Los pacientes dormían cerca del templo y se les invitaba a soñar en un dios que iba a aliviar su aflicción. Se administraban hierbas según el carácter de los sueños. Muchos de los individuos que en la actualidad se considerarían tal vez como mentalmente trastornados no lo eran en aquel entonces, y se los elegía a menudo para interpretar a otros individuos afligidos y ayudar en su tratamiento. Pocas cuestiones acerca de la naturaleza del trastorno mental se plantearon en aquellos templos, sumidos como estaban en el super-naturalismo de la época.El genio griego rompió la trabazón de este animismo. Al parecer, cierto grado de seguridad y la libertad con respecto a problemas más inmediatos de la existencia permitió a los griegos poseedores de esclavos, en la época clásica, desarrollar curiosidad acerca de las funciones físicas y psicológicas del hombre y aplicar racionamiento a lo que observaban. Ya en el siglo VI A. C., un médico griego disectó un cuerpo humano, enucleó un globo ocular y fue probablemente el primero que percibió una conexión entre los sentidos y el cerebro. Otro expuso una teoría primitiva de psicopatología, sosteniendo que cada individuo era psicológicamente único en algunos aspectos y había de ser comprendido sobre esta base. Empédocles (490-430 A. C.) sugirió la teoría humoral, basada en lo que consideraba corno los cuatro elementos (fuego, tierra, agua y aire). Estos se caracterizaban por cuatro cualidades, a saber: calor, sequedad, humedad y frío. Para cada elemento se postuló un humor orgánico correspondiente: sangre (en el corazón), flegma (en el cerebro), bilis amarilla (en el hígado) y bilis negra (en el bazo). Se decía que la enfermedad era causada por el desequilibrio entre estos humores y que la cura requería la administración de drogas de calidades opuestas al calor, a la sequedad, la humedad o el frío, según fuera el que se consideraba estar fuera de equilibrio.

Hipócrates (460-377 A. C.) vivió en una época única en la historia de la humanidad. Figuraban entre sus contemporáneos Pericles, Anaxágoras, Teofrasto, Tucídides, Fidias, Sófocles, Eurípides, Aristófanes y Sócrates. Fue esta una época de ilustración helénica, en que una curiosidad impaciente alcanzó nuevas alturas en áreas tan distintas como la ciencia política, el drama, la filosofía, la escultura y la arquitectura. Se comprende, pues, que se realizaran progresos importantes también en medicina. Hipócra tes era un observador excelente (lo demuestran sus descripciones de los trastornos mentales mencionados en la sección precedente) que aplicó las especulaciones de filósofos anteriores a lo que veía. De sus numerosas contribuciones, tal vez la mayor fue su insistencia en que todas las enfermedades o trastor nos mentales habían de explicarse sobre la base de causas naturales. Refutaba despectivamente a aquellos que consideraban la

epilepsia como una enfermedad "sagrada". En uno de sus tratados médicos escribió: "Si abrimos la cabeza, encontramos el cerebro húmedo, lleno de sudor y mal oliente. Y en esta forma podemos ver que no es un dios quien afecta el cuerpo, sino la enfermedad." Fue esta actitud inquebrantable de indagación y la insistencia en bases naturales, comprensibles para todos los trastornos, lo que condujo a que se le considerara como "el padre de la medicina".Las especulaciones teóricas de Hipócrates fueron pocas y en gran parte tradicionales. Sus técnicas de tratamiento, se basaban en la teoría humoral de Empédocles. Dentro de este marco se pensaba que el temperamento era o colérico, o flemático, o sanguíneo, o melancólico, según el predominio de uno u otro de los cuatro humores del cuerpo. Pese a su aceptación de la teoría humoral, Hipócrates era ecléctico en su punto de vista de las causas del trastorno mental. Por ejemplo, según se indicó anteriormente, consideraba que el locus de la epilepsia se encontraba en el cerebro y creía que la "locura" era debida a un exceso de bilis. En un testimonio presentado ante un tribunal, expresó la opinión de que un estado emocional profundo en una mujer embarazada podía afectar el color de la piel del bebé que llevaba en ella. Finalmente, adhirió ocasionalmente a una teoría endocrinológica, al sostener que determinados jugos corporales podían causar locura. En cuanto clínico activo y no investigador, era accesible a muchas clases de explicación natural.

La versión de la teoría humoral de Hipócrates, que ejerció una fuerte influencia sobre su obra, sostenía que el aire (la respiración) era el origen de la inteligencia y del sentimiento; que llegaba al cerebro por la boca y era distribuido luego por el cuerpo entero. Su psicopatología era en gran parte fisiología. Por ejemplo, los sueños desagradables y la ansiedad eran vistos como producidos por una corriente repentina de bilis hacia el cerebro; de la melancolía se pensaba que era producida por un exceso de bilis negra, y se consideraba que un predominio de calor y humedad en el cerebro conducía a un sentimiento de exaltación.

Puede decirse que Hipócrates escribió la primera página de la historia médica y que lo hizo con pocos hechos científicos disponibles. Aunque ejerció una influencia relativamente pequeña sobre sus contemporáneos, siguió siendo durante muchos siglos la autoridad médica suprema.

Otros pensadores griegos influyeron fuertemente sobre observadores posteriores de la anormalidad behavioral. Dos de los que destacan al respecto fueron Platón (427-347 A. C.) y su alumno Aristóteles (384-322 A. C.). Zilboorg y Henry (1941) consideraban que Platón ejerció una influencia retrógrada sobre la psicología, debido en gran parte a que volvió a introducir un -elemento místico en la explicación de la conducta. Veía al hombre compuesto de dos partes, mente y materia. La mente, esto es, la verdadera realidad, situada en el cerebro, la concebía como aquello a que cada cosa debe su forma; se consideraba representar el principio de ley y orden en el universo. La

materia/incluido el cuerpo, era rebajada por Platón como la parte inferior, que recibía, la impronta de la mente y era su servidor recalcitrante. Las ideas eran aceptadas como la única realidad verdadera, y cuando una sensación conducía a una idea se la veía más bien como un recuerdo del pasado que como una nueva noción, puesto que todo conocimiento era tratado como preexistente. En su teoría de la psicopatología, Platón concebía dos almas, una racional y la otra irracional. El alma racional residía en el cerebro, era inmortal y presidía por sobre del alma irracional mortal, que era el origen de las emo - ciones humanas . Estas emociones estaban situadas en diversas partes del cuerpo: el enojo y la audacia en el corazón, el hambre y la pasión entre el ombligo y el diafragma. Así pues, el afecto era relegado a un plano animal inferior, y no existía interés alguno en la función de las emociones en la conducta del organismo.Un historiador ha descrito la psicolog ía de Platón como una "especie de frenología (teoría que afirmaba la posible determinación del carácter y los rasgos de la personalidad,

así como las tendencias criminales, basándose en la forma del cráneo, cabeza y facciones) en gran escala". En este esquema, se producía trastorno mental cuando el alma irracional rompía su conexión con la racional, lo que se traducía en excesos de felicidad, de tristeza, de busca del placer o evitación del dolor. Para Platón las razones de este abandono de la razón estaban explicadas satisfactoriamente por la teoría humoral de Hipócrates. Además, Platón distinguía entre dos clases de locura. Una de ellas resultaba de la enfermedad, y la otra era de inspiración divina y, como tal, no se relacionaba con el alma irracional y dotaba a su poseedor de poderes profetices. La noción de una locura de inspiración divina recuerda los puntos de vista animísticos del hombre primitivo y ejemplifica el misticismo platónico, que diluía el punto de vista médico más naturalista de Hipócrates. Muchos siglos después, durante la parte primera de la era cristiana, este mismo misticismo platónico ejerció mucha influencia sobre el pensamiento rela tivo a la etiología de la conducta desordenada .

Aristóteles, aunque alumno de Platón, no fue su discípulo. En efecto, para él el mundo estaba lleno de fenómenos interesantes y excitantes que merecían estudio; el conocimiento no era "reminiscente" como lo había sido para Platón. Aunque, al igual que Platón, Aristóteles dividiera el alma en dos partes, una racional, origen de la sabiduría y la memoria, y la otra irracional, origen de la templanza y el valor, estas dos no podían separarse, como en el sistema de Platón, sino que se suponía que funcionaban como una unidad, y todas las reacciones psicológicas se veían como totales . De las emociones se pensaba que sé relacionaban con el hecho de que una sensación soportara o impidiera la actividad de una función corporal. De las primeras se decía que eran agradables, en tanto que las segundas se consideraban como desagradables.

A la razón humana, que en el punto de vista de Aristóteles era inmaterial, se le otorgaba la condición de inmortalidad e inmunidad con respecto a las enfermedades. Por otra parte, la enfermedad podía atacar el aspecto material del individuo. Esta orientación condujo, en Aristóteles, a la conclusión de que todas las enfermedades, menta les u otras, tenían sus raíces en la estructura física del individuo. Esta concepción significativa estaba destinada a desempeñar un papel importante en la historia de la psicología médica .

La teoría de Aristóteles acerca de cómo funcionaba el cuerpo consideraba que el alma era en parte material y en parte inmaterial, y que necesitaba calor para poder funcionar. No estaba totalmente de acuerdo con la teoría de la bilis de Hipócrates. Aun aceptando el punto de vista de que un exceso de bilis negra podía causar enfermedad, no creía que la enfermedad resultara inherentemente de la bilis, sino más bien que esta bilis llevaba calor o frío. Aristóteles creía que la bilis muy fría hacía aparecer al hombre como cobarde y estúpido; que una bilis moderadamente fría causaba vértigo o aprensión; que la bilis caliente era el origen de la alegría, y que una bilis muy caliente producía sentimientos amorosos y locuacidad.

El cerebro no era dejado totalmente de lado en el sistema de Arist óteles. Se veía como frío y sirviendo a la .función de condensar los vapores cálidos que emanaban del corazón; se suponía que el rocío que resultaba refrescaba el corazón, haciéndolo así más templado. Esta es la primera sugerencia en el sentido de que los trastornos nerviosos eran debidos a vapores, noción que había de revivir una y otra vez, inclusive en el siglo XVII, todavía.

El periodo helenístico que siguió a la época de Hipócrates, Platón y Aristóteles unió a Grecia con Alejandría, en Egipto, que se convirtió a continua-ción de las victorias macedonias en el centro del saber. Finalmente, Roma se convirtió en una potencia mediterránea importante y, a través de las Guerras Púnicas (264-146 A. C.), llegó a dominar una gran parte del mundo civilizado. Pueblo de sentido práctico y orientación política, los romanos produjeron pocos médicos notables propios. En lugar de esto importaban médicos griegos para que sirvieran en sus fuerzas militares. Alrededor del año 300 A. C., el culto de Esculapio florecía en Roma y, durante las Guerras Púnicas, médicos griegos fueron utilizados, para tratar a los soldados romanos heridos, a lo largo de las carreteras que conducían a Roma (este fue probablemente el primer sistema de hospitales militares de campaña). Finalmente, médicos griegos que al principio no Habían sido recibidos calurosamente por los ciudadanos romanos, empezaron a practicar en ja propia Roma. Muchos de los progresos del pensamiento romano acerca del trastorno mental provinieron, por consiguiente, de individuos formados en la tradición griega.Asclepiades (no se conocen las fechas exactas) fue uno de estos individuos y presentó una teoría opuesta a la teoría humoral de Hipócrates. En efecto, siguiendo a Demócrito, que concebía el átomo como la estructura básica de la materia, Asclepiades razonaba que el cuerpo estaba compuesto de átomos,

con espacio entre ellos, que se atraían y rechazaban mutuamente. En ocasiones los espacios resultaban bloqueados, impidiendo así el movimiento normal de los átomos. El tratamiento consistía en adoptar medidas para devolver a los átomos su motilidad propia. Las técnicas específicas se pare-cían así a aquello que consideraríamos actualmente como una simple fisioterapia. Esto había de gustarles a los romanos, quienes apreciaban experiencias como la de estar el individuo sumergido en un baño caliente sorbiendo al propio tiempo un vino delicado. Se atribuye a Asclepiades la invención de cierto número de dispositivos para estudiar a los pacientes, tales como una cama que estaba suspendida y se mecía, para producir un efecto sedante, e innumerables clases de baños. Consideraba también que la "armonía musical y un concierto de voces" constituían un instrumento terapéutico útil. Observador excelente, Asclepiad.es fue el primero en distinguir entre las ideas delirantes y las alucinaciones, y consideraba los desórdenes mentales como parien tes de trastornos emocionales o, en sus propios términos, como "pasiones de sensaciones". La popularidad de los remedios de Asclepiades contribuyó mucho a granjearles a los médicos griegos el favor de los ciudadanos romanos, y el año 46 A. C. Julio César les concedió la ciudadanía plena.

Desde nuestro punto de vista, tal vez los progre sos m ás significativos del pensamiento romano acerca de las enfermedades mentales se deben no a un curador, sino al filósofo Cicerón (106-43 A. C.). En efecto al rechazar la teoría de la bilis de Hipócra tes, Cicerón expresaba la opinión de que podían los factores emocionales causar enfermedades físicas . "Aquello que nosotros llamamos ira, ellos lo llaman melancolía, como si la razón estuviera afectada únicamente por una bilis negra, y no trastornada, como ' ocurre con frecuencia, por una cólera violenta, o por miedo o pesar." Consideraba que la diferencia fun damental entre la enfermedad física y el trastorno mental consistía en que la primera puede afectar al individuo como resultado de factores puramente ex - ternos, en tanto que "las perturbaciones de la mente provienen de una negligencia de la razón". Por con siguiente, los animales caen enfermos, pero puesto que carecen de razón, no están sujetos a aberración mental . Invitó asimismo a sus semejantes a participar en su propia curación mediante la "filosofía". Póngase en lugar la palabra "psicoterapia" y a Cicerón no se le podría distinguir de los practicantes modernos.

Otro romano cuyas ideas proyectaron un punto de vista m ás moderno fue Arateo (aproximadamente de 30 a 90 de nuestra era). Al igual que alguno de sus predecesores, era un observador clínico penetrante. Creía que el locus del trastorno mental podría encon trarse ya sea en la cabeza o en el abdomen, pero que, cualquiera que fuera afectado en primer lugar, el otro podía hacerlo secundariamente. Este punto de vista se-apartaba de la idea tradicional de que cada enfermedad estaba alojada en su propio lugar y se veía afectada únicamente por dicha porción de la anatomía; apuntaba a la conclusión de que

el indivi duo funciona como un sistema unitario . Las especu laciones de Arateo acerca de las personalidades premórbidas de sus pacientes constituyeron otra de sus contribuciones importantes. Los individuos que se hacían maniacos eran característicamente de na turaleza lábil, fácilmente irritables, airados o felices. Los que desarrollaban melancolía tendían a la de presión en su estado premórbido. Semejantes ob servaciones sugerían que los trastornos emocionales eran meras- extensiones o exageraciones de rasgos de personalidad normales, lo que constituye, por su época, una idea realmente avanzada. La insistencia de Arateo en la observación detallada le llevó a tomar especial nota tanto de las ideas concretas que los pacientes expresaban como del curso y el resul tado del trastorno, método de estudio clínico que había de recordarse y utilizarse muchos siglos más tarde.

Otros m édicos romanos, pese a que no aportaran mucha novedad al pensamiento acerca del carácter de las enfermedades mentales, fueron avanzados, con todo, en su actitud humanitaria en cuanto a los procedimientos del tratamiento. Ellos, conced ían gran importancia al bienestar individual de la per sona trastornada y fueron de los primeros en consi derar los factores culturales en el tratamiento de los trastornos de la conducta. Ellos prescribían lecturas para los pacientes convalecientes y recomendaban que a un labriego, por ejemplo, se le invitara a una conversación sobre el cultivo de los campos, en tanto que con un marinero había que hablar de nave gación .

El periodo de florecimiento del Imperio Romano culminó en la obra de Galeno (130-200), quien ejerció una influencia enorme por espacio de siglos sobre el pensamiento médico. Los siete siglos que van de Hipócrates a Galeno presenciaron cambios culturales sutiles en el mundo grecorromano. El raciona-lismo griego se vio gradualmente penetrado de una corriente de misticismo oriental, y, en tiempos de Galeno, la decadencia de la cultura clásica había progresado ya mucho y una gran parte del racionalismo que la había caracterizado había sido reemplazada ya por una especulación carente de fundamento.

Así, el científico del día, que respetaba todavía la tradición griega, trataba de entresacar todo lo que era útil tanto del mundo contemporáneo como del antiguo y de combinarlo en un sistema único. Este eclecticismo concordaba con el •temperamento de Galeno, quien se convirtió en el exponente médico dirigente de semejante enfoque.

En ocasiones, Galeno llegaba a los límites extremos del empirismo: "No vayas a los dioses a indagar y tratar de descubrir así mediante adivinación, el carácter del alma directora... o el principio de acción de los nervios, sino anda más bien y toma instrucción, al respecto, de un anatomista." Sin embargo, tenía mucho también de un teleólogo quien, no satisfecho con la sola observación, trataba de explicar por qué .un órgano determinado estaba construido como lo estaba. Seguía al pie de la letra el principio de Aristóteles en el sentido de que hay un propósito en todo aquello que hace la naturaleza, y

atribuía la forma de las estructuras anatómicas a la sabiduría de Dios.Una de las ideas m ás importantes de Galeno se aproximaba mucho a la

creencia de Arateo en el sentido de que los síntomas no siempre indican un órgano o parte de un órgano enfermos. Consideraba posible que, aunque una parte pudiera estar afectada en primer término, otras partes esencialmente sepa radas podrían presentar también síntomas por consensus. Como veremos, esta idea constituía un ele mento central de su teoría del trastorno mental .El cerebro era concebido como el centro de las funciones ps íquicas por Galeno , quien dividía el alma racional en partes que controlaban las funciones internas y externas. Las primeras comprenden la imaginación, el juicio, la memoria, la apercepción y el movimiento, en tanto que las funciones externas constan de los cinco sentidos. Galeno consideraba que había dos almas irracionales (al parecer, "irracional” significaba para él emocional), situadas en el corazón y el hígado.

En el concepto de Galeno de la función corporal, el alimento pasaba del estómago al hígado, donde era transformado en quilo, siendo penetrado por espíritus naturales, innatos en toda substancia viva. Este material era llevado luego al corazón a través de las venas. Mientras tanto, el aire, que llevaba el principio vital, entraba por los pulmones y se combinaba con los espíritus naturales, produciendo así los espíritus vitales. Estos subían al cerebro en donde se convertían en espíritus animales. Así pues, la enfermedad mental, o trastorno de los espíritus animales, se producía ya sea porque el cerebro mismo estaba afectado o porque estaba afectado, por consensus, por un trastorno en otro órgano. Concretamente, Galeno creía, que: la amencia o imbecilidad era causada por una disminución de los espíritus animales o por la frialdad y la humedad del cerebro; la manía y la melancolía resultaban de la enfermedad directa del cerebro; la borrachera se producía cuando el vino llenaba el cuerpo entero con vapores cálidos, rompiendo la función de las dos almas irracionales (el corazón y el hígado), y afectando, por consensus, el juicio (el cerebro).

Sólo pocas de las ideas descriptivas o de los puntos de vista de Galeno acerca de la terapéutica eran originales, pero su sistema proporcionaba un resumen del periodo grecorromano en materia de medicina. El efecto de este resumen es característico, en parte al menos, debido al contraste entre el periodo de historia médica que él representaba y aquel que estaba a punto de empezar.

LA PSICOLOGÍA DURANTE LA EDAD MEDIA

La comprensión del desarrollo del pensamiento relativo al funcionamiento

psicológico del individuo requiere, según se ha indicado repetidamente, una idea del contenido de los tiempos. En ningún otro lugar se demuestra este principio tan claramente como en la descripción del diagnóstico y el trata-miento de los trastornos mentales en la Edad Media.En su momento de auge, la civilización griega se caracterizó por su empeño en adquirir nuevos conocimientos en diversos campos. Los romanos se beneficiaron de esta herencia y añadieron a ella su genio para la organización, tanto social, como militar, legal y tecnológica. El resultado fue una sociedad relativamente estable en la que las ideas se desarrollaban libremente.

La caída del Imperio Romano ha sido discutida y seguirá indudablemente siéndolo por los historiadores. Las presiones de los bárbaros provenientes del Norte y del Este contribuyeron manifiestamente a ella. Las seis epidemias de peste entre los siglos I y IV de nuestra era, que causaron la muerte de centenares de miles de personas, desempeñaron también su parte. En tiempos de Confucio, la gente buscó desesperadamente seguridad, y una gran parte de ella la encuentra en explicaciones sobrenaturales de los fenómenos que son aflictivos y resultan difíciles de comprender racionalmente. En el periodo de la decadencia de Roma, este movimiento hacia la seguridad del misticismo había empezado en el momento de la muerte de Galeno. Cristalizó alrededor de la secta religiosa, el cristianismo, que había pasado en forma relativamente rápida de la condición de una minoría perseguida a la religión oficial en el siglo iv.

Resulta dif ícil sobreestimar la función construc tiva que la Iglesia cristiana desempeñó en cuanto a llevar consuelo a las masas confundidas y desmora - lizadas. Algunos historiadores creen que única mente esta influencia aseguró la continuidad de la civilización y que, en este sentido, evitó una regre sión más grave todavía. El precio que la humanidad pagó por esta medida de seguridad fue la abdicación de la actitud científica .En efecto, la Iglesia de principios de la Edad Me dia exig ía una fe que no toleraba la competencia del racionalismo, indispensable para la ciencia . Ade-más, el estado mundano del individuo era tenido en menos. Su existencia misma era atribuida a debilidad moral, y su preocupación principal se convirtió no en la vida sobre la tierra, sino en la del otro mundo. Por estas razones, en parte, el interés en las artes curativas, en particular, declinó. Otra razón de esta decadencia fue el hecho de que la doctrina cristiana de los primeros tiempos destacaba los poderes curativos de símbolos religiosos. Jesucristo era adorado como curador del cuerpo, y varios santos eran considerados como protectores contra las enfermedades. Sin embargo, la tendencia hacia el establecimiento de santos como dioses menores no fue estimulada por los primeros teólogos cristianos. En efecto, para ellos, en cuanto monoteístas estrictos, no había más que un solo mediador entre el hombre y Dios: Jesucristo. La proliferación de mediadores iba contra los principios básicos de la Iglesia.

Una invasión gradual de politeísmo tuvo lugar durante los tres primeros siglos después de la muerte de Jesucristo. Este proceso representaba un retroceso hacia las ideas muy primitivas de los primeros hombres. Es el caso, sin embargo, que la noción de muchos dioses encontraba eco en la gente de la época y se abrió virtualmente paso en la teología cristiana. El cristianismo oficial trató de combatir el desarrollo de la superstición y la práctica de la magia que siguieron. Su eficacia en esta acción se vio limitada porque su oposición se basaba en el temor de que la magia representaba más bien una impureza en la religión que la negación de la existencia de seres sobrenaturales. En otros términos, la posición de la Iglesia oficial era de creencia en lo sobrenatural. Así pues, se efectuaron reiteradas proclamas condenando las prácticas ocultas, pero en vano. Finalmente, un concilio de la Iglesia estigmatizó, en el año 343, la práctica de la magia como prueba de comunión con el demonio. "Así pues (según lo señalan Zilboorgy Henry, 1941,pág. 103) bajo capa de combatir la ignorancia de las masas, se llegó finalmente al reconocimiento oficial deja eficacia de la magia. Parecía implicar comunión Con lo desconocido y poderoso, pero se trataba de una comunión mala con un poder malo." Era sólo una cuestión de tiempo el que se efectuara la distinción, primero por las autoridades religiosas y finalmente por las legales, entre el contacto con los buenos espíritus y los malos. En el año 429, la magia fue prohibida oficialmente por el Codex Tlieodosianus y estigmatizada formalmente como criminal. Poco después, un practicante de magia fue ejecutado por primera vez en España. La ejecución de brujas se había de convertir en una práctica aceptada de la época.

El racionalismo primitivo, que hab ía conducido al progreso científico, decayó. El saber de los griegos y sus sucesores romanos se conservó únicamente en las bibliotecas monásticas, que se convirtieron en el único refugio para aquellos que deseaban adquirir conocimientos . Estos individuos se retiraron de la vida, en los monasterios, donde leían las obras griegas primitivas y escribían a menudo compilaciones de las mismas, pero añadiendo muy poco, con todo, que fuera original. Alexander y Selesnick (1966) mencionan pruebas en favor del punto de vista de que reinaba una visión más racional de las enferme dades mentales entre los profanos que entre las per sonas que se ocupaban en la Edad Media del tras torno mental. Cierto fundamento para esta interpretación se encuentra en las obras literarias que se remontan al siglo xii en Francia, en que apareció la idea de que las crisis emocionales deben desembocar en trastorno emocional grave.El fen ómeno del trastorno mental desconcertaba las primeras autoridades cristianas. En efecto, no siempre pod ían achacarse las aberraciones behavio rales al demonio, puesto que el contenido de muchos de los trastornos parecía tener significado religioso. Y porque resultaba difícil para la autoridad eclesiás tica decidir si se hallaba en presencia de un santo o un agente de Satanás los autores de la época exami naban estos problemas y especulaban a

su respecto. A principios del siglo vii empezó a cristalizar una posición acerca de la cuestión. En este momento, el demonio fue aceptado como el culpable en todos los casos de conducta desviada, y el estudio de sus caminos predominó. Se buscaron curaciones de ca rácter celestial en esta lucha con el demonio. Se aplicaban reliquias sagradas a los individuos afligi dos, y conjuros y exorcismos se convirtieron en instrumentos principales de los curadores, tanto para las enfermedades físicas como para el trastorno mental.

La demonolog ía se convirtió en la "psiquiatría" del día. Se emprendieron estudios para descubrir signos de la influencia del demonio, lo que condujo inevitablemente a un interés por la sintomatología y, finalmente, a su clasificación. Una de las técnicas para identificar a los que estaban corrompidos por el demonio consistía en buscar una señal que se supo nía que el demonio imponía a sus agentes para identi ficarlos él mismo. Una iglesia describió estas señales como manchas pigmentadas o áreas de anestesia. Estos signos se designaron entonces comostigmata diaboli; y más adelante, en el siglo xix, Charcot los vio como parte del cuadro clínico de la histeria . En la Edad Media, en cambio, los cazadores de los "poseídos" tenían ayudantes cuya tarea consistía en pinchar a las personas sospechosas con alfileres en diversas partes del cuerpo, para localizar el punto insensible. Así, pues, pese a que la teología de la época dotara al hombre de libre albedrío, éste se perdía, con todo, en cuanto individuo que no tenía delante de sí más que una lucha entre sus propias tentaciones y las rigurosas exigencias de su Iglesia.

Las obras de San Agust ín (nacido el año 354) revelaron este conflicto entre la tentación humana y la restricción religiosa; sirvieron también como do cumento psicológico valioso al revelar la forma en que actúan las fuerzas psíquicas. Estas obras fueron un ejemplo, raro, durante aquel tiempo, de un indi viduo que se atrevía a observar un fenómeno de cerca y a pensar racionalmente al respecto. Y si consideramos que el fenómeno observado por San Agustín fue su propia psique, sus obras resultan tanto más notables todavía. En sus Confesiones negó la inocencia de los niños y reconoció su egoísmo exigente . Especulaba sobre los medios por cuya virtud se adquiere el habla. Examinaba ingenuamente sus reacciones como muchacho a las demandas que le eran hechas. Su examen del robo como joven revela una penetración aguda de lo que ':•. puede causar semejante conducta. Identificó tam bién la psicología de la pandilla, que reforzaba la conducta prohibida .

La transformación religiosa de los beduinos, habitantes seminómadas del desierto arábigo, por su profeta Mohammed, a fines del siglo vi, desempeñó un papel importante en la historia de las ideas científicas durante la Edad Media. Mohammed indujo a sus seguidores a hacer prosélitos ( converso, convertirse). Antes de 100 años después de su muerte, los árabes habían conquistado

Babilonia, Persia, Egipto y Siria y habían penetrado en Europa hasta España; fueron detenidos, finalmente en Tours, por Charles Martel. Puesto que no estaban interesados en cambiar los hábitos culturales de sus víctimas (mientras podían recaudar impuestos) y toleraban a los monoteístas como los judíos y los cristianos, los árabes proporcionaban un oasis intelectual para los filósofos y los herejes perseguidos. Fue aquí donde la tradición griega en ma-teria de medicina se mantuvo viva.

Hacia mediados del siglo viii, un grupo de médicos nestorianos (de una secta religiosa dirigida por el sirio Néstor) que se habían visto obligados a huir de su patria, se establecieron en Bagdad y no tardaron en convertirse en curadores eminentes. Un descendiente de este grupo tradujo las obras de Hipócrates, Galeno y Aristóteles al sirio, lo que permitió a los árabes continuar la tradición de la medicina griega. En el transcurso de unos pocos siglos, la medicina alcanzó niveles, entre los árabes, que no habían existido desde los tiempos helénicos. La tradición hipocrática, renació, en oposición a una superstición médica muy extendida. Rhazes (860-930), un gran médico árabe, estableció una sección para los trastornados mentales en su hospital.

Sin embargo, poca labor original surgi ó de este nuevo despertar de la tradición médica griega, por que se consideraba el Corán como la autoridad en todos los conocimientos. Así pues, no podía haber centros de enseñanza superior, excepto aquellos que enseñaban el Corán. Por consiguiente, las teorías psicopatológicas de Hipócrates y Galeno domina ron, y terapéuticas como la administración de pur gantes fueron tradicionales. Una medida psicotera péutica principal implicaba una discusión con el pa ciente, que se consideraba como "el atizar la lumbre para que vuelva a arder ".

La reaparición de la medicina griega, incluido el interés por el bienestar emocional en el mundo arábigo de los siglos viii y ix, no fue más que el destello de un nuevo amanecer. Ejerció poco efecto sobre Europa Occidental, en donde la medicina estaba limitada a las enfermedades corporales y donde los mentalmente trastornados eran dejados a los curas. En lugar de esto, se discutían problemas como el del significado del término "transubstanciación" (El concilio de Trento llama transubstanciación (del latín transubstantiatio, cambio de substancia) al cambio o «conversión» de la substancia del pan en la substancia del cuerpo de Cristo, y de la substancia del vino en la substancia de la sangre de Cristo (DS 1642). Se trata de una «conversión» singular (es decir, única) y

admirable (o sea, misteriosa); por eso se la califica como «el misterio de la fe» por excelencia) , en los casos en que era un animal, y no un humano, el que come la hostia consagrada. Semejantes preocupaciones no requieren más instrumento que la imaginación. La observación y la investigación de los fenómenos psicológicos se dejaron sencillamente de lado. El estudio de determinadas ciencias naturales no pertenecientes al dominio de la Iglesia avanzó durante dicho tiempo, porque los intelectuales que deseaban evitar acusaciones de herejía se refugiaban en ocupaciones no sujetas a controversia. En forma

sorprendente, pese a las supersticiones dominantes acerca de la posesión por el demonio y las enfermedades mentales, las víctimas de éstas no eran trata-das con rudeza. Se apelaba a los santos y los rituales exorcísticos, y muchas pinturas religiosas de los siglos xi y xii reproducían santas figuras eclesiásticas en el proceso de expulsar a los demonios. La tortura y ejecución de la "hechicera" y la "bruja" florecieron más tarde, al parecer como respuesta de la ortodoxia a los signos de un nuevo despertar intelectual.

EL RENACIMIENTO

La aparición de la caza de brujas coincidió con los inicios del espíritu del Renacimiento en Europa. Durante esta época (los siglos xvi, xiv y xv), el sistema feudal se vio amenazado por el descubrimiento de la pólvora; la peste mató a la mitad de la población de Europa; se inventó la imprenta, haciendo que resul-tara posible la autoeducación, y la Iglesia se vio sometida a ataques por sus abusos lo que constituye un heraldo de la reforma. Otro impulso a la preocu-pación acerca de las brujas provino de la amenaza, en el seno mismo de la Iglesia, creada por un problema especial. En efecto, los votos de celibato im-puestos a los frailes y las brujas no bastaban para inhibir impulsos eróticos. Algunos monasterios estaban unidos por pasajes subterráneos con conventos de monjas y, además, medidas especiales habían de adoptarse a menudo para proteger a las muchachas de poblaciones situadas cerca de los monasterios. Semejantes amenazas del status quo requerían una causa a cuyo alrededor las fuerzas de la ortodoxia pudieran agrupar su grey, y esta causa fue la caza de brujas.

Puesto que era la mujer la que estimulaba el liber tinaje del hombre, era "l ógico" poner a su cuenta el reproche de la conducta erótica pecadora. En la terminología desarrollada por Freud mucho más tarde, los impulsos ofensivos del hombre fueron proyectados sobre la mujer Puesto que las mujeres tentaban al hombre con pecado, se suponía que eran agentes del demonio. (De hecho un apoyo en favor de este punto de vista se derivaba del relato bíblico del Jardín del Edén.) En estas condiciones y con esta atmósfera, las mujeres psicóticas que manifestaban abiertamente fantasías eróticas ó blasfemaban con tra la Iglesia habían de convertirse forzosamente en blanco fácil.

Al conferir estado legal a la persecuci ón de las brujas, la Iglesia aumentó la ansiedad general acerca de los mentalmente trastornados. Se desarrollaron durante los siglos xiii y xiv epidemias de conducta de tipo psicótico e inclusive

a la Iglesia le costó trabajo dominarlas. Fue en este momento que hicie ron su aparición los flagelantes anteriormente men cionados . Era tal la fuerza de esta organización, que amenazaba quitarle a la Iglesia la prerrogativa hasta allí exclusiva suya de perdonar a los pecadores. Finalmente, los grupos formales de esta clase fueron prohibidos por el Emperador Carlos IV y el Papa Clemente. Esto no impidió, con todo, la aparición de fenómenos de grupos menos organizados, tales como las manías de la danza, en las que la auto humillación parecía aliviar el sentimiento de culpa por deseos carnales pecaminosos.

Para fines del siglo xv los problemas "psicol ógi cos" se habían combinado con tantos aspectos teo lógicos ilegales abstractos, que apenas resultaba po sible considerarlos aisladamente. El demonio era la causa de todos los males . Se rechazó inclusive la teoría humoral de Galeno. El trastorno mental es taba equiparado al pecado, y se consideraba que la preocupación principal del demonio era el sexo. Según lo observan Zilboorg y Henry (1941), "la acusación de pansexualismo que se formuló contra Freud. . . pudo haberse formulado con buen fundamento contra aquellos del siglo xv que suponían que los demonios, incithi ysncciibi, se dedicaban a la seducción perenne de hombres y mujeres respectivamente". Un hombre de saber muy respetado en aquellos días, escribió lo que sigue:

No hay parte alguna en nuestro cuerpo que las brujas no puedan atacar. La mayor parte del tiempo hace que los seres humanos estén poseídos, con lo que están entregados a los demonios para ser torturados con dolores inauditos. Entran inclusive en relaciones carnales con ellos. Desafortunadamente, el número de estas brujas es muy grande en cada región y, lo que es más, no hay localidad alguna, por pequeña que sea, en la que no se encuentre una bruja. En cambio, los inquisidores y jueces capaces de vengar estas ofensas manifiestas contra Dios y la Naturaleza son pocos y están muy esparcidos. Mueren hombres y bestias como resultado del mal de estas mujeres, y nadie piensa en el hecho de que estas cosas son perpetradas por brujas. Muchos padecen constantemente enfermedades más graves y ni siquiera se dan cuenta de que están embrujados.

La preocupación acerca de la ineficacia de los Inquisidores es la búsqueda de brujas estaba compartida por dos frailes dominicanos en Alemania, esto es, por Johann Sprenger y Heinrick Kraerner, quienes fundaron un movimiento para la exterminación de aquellas. Escribieron un libro con el título de Malleus Mateficarum, esto es, "El martillo de las maléficas", que se convirtió en el texto de autoridad en materia de brujas. Escrito en tres partes, el libro presentaba primero la demostración de que las brujas existen realmente. De aquellos que lo negaban se decía que o bien estaban sinceramente equivocados o eran herejes. La segunda parte presentaba historias de casos de brujas y métodos útiles para identificarlas. Y la sección final se ocupaba de las técnicas legales para examinar a una bruja y pronunciar la sentencia. El libro no era un tratado legal, sino más bien una polémica demostrativa, amenazadora e intransigente. Sostenía que allí donde los médicos no podían encontrar la causa de una enfermedad y el paciente no respondía al tratamiento tradicional, la enfermedad

era causada por el demonio. Señalaba también que "toda la brujería proviene de! apetito carnal, en el que las mujeres son insaciables" y, más adelante, que "tres vicios generales parecen ejercer esto es, la infidelidad, la ambición y la lujuria. Por consiguiente, propenden más que otros a la brujería aquellos que más que otros están entregados a dichos vicios". Estaban incluidas muchas descripciones de Íncubos, esto es, demonios masculinos que seducen a las mujeres, y sucubos, demonios femeninos que capturan a varones y los violan sexualmente, y el libro estaba lleno de ejemplos gráficos de orgías que se suponían haber tenido lugar entre demonios y sus huéspedes humanos. Sprenger y Kraemer recomendaban que se desnudara a la bruja, antes de presentarla a los jueces, con el pelo púbico afeitado, para que el demonio no tuviera lugar alguno donde ocultarse en el área púbica.

Esta obra se convirtió en una "biblia del cazador" dirigida contra los herejes. Con ella, utilizada como guía, literalmente cientos de miles de mujeres y niños fueron condenados como brujas y tratados tal como el Malleiis recomendaba, esto es, fueron quemados en la hoguera. Sprenger y Kraemer fueron autorizados por una bula papal de Inocencio VIII, en 1484, para emprender su Inquisición y, en los años que siguieron, su misión consiguió el apoyo tanto de Maximiliano I, Emperador del Sacro Imperio Romano, como de la facultad teológica de la Universidad de Colonia. Con semejante respaldo prestigioso, las recomendaciones del libro fueron seguidas con entusiasmo. El Malleus fue objeto de 10 ediciones antes de 1669, y de otras nueve en el siglo siguiente. Bajo este clima, por supuesto, todo pensamiento naturalista acerca de la aberración mental se vio ahogado.

La fuerza del movimiento promovido por el Malleiis provenía de la reacción de una estructura de poder temerosa ante signos de inquietud creciente. Constituye un ejemplo entre muchos de la forma en que la autoridad ha reaccionado a la inquietud intelectual. En la medida en que nuevas ideas impelen al hombre hacia dominios hasta allí desconocidos, la respuesta a la amenaza de lo nuevo adopta la forma, de modo casi reflejo, de reafirmación extrema de la ortodoxia.

El siglo xv se caracteriz ó por la decadencia del valor del individuo, que se reafirmó, sin embargo, en el siglo xvi. La puesta en entredicho del orden esta - blecido, que había conducido a la regresión repre sentada por la cacería de brujas, adquirió impulso en el mismo siglo. Esto era debido, en parte, a la reintroducción del saber helénico a través de los árabes. Surgió un movimiento humanista que veneraba las obras de los antiguos. Este movimiento ejemplifica la forma en que la gente sometida durante mucho tiempo a la autoridad religiosa substituyó el dogma de la Iglesia por la sabiduría y la autoridad de la antigüedad. La importancia de este desarrollo se debió en parte al hecho de que los filósofos antiguos estaban en desacuerdo uno con otro, con lo que el individuo se veía estimulado a sopesarlos uno frente a otro y, lo que es más importante, repensar, y confiar, finalmente en su propia

experienciaEn el siglo xvi, Maquiavelo (1469-1527) describió el mundo de la realidad

política, Copérnico definió la realidad de la geofísica, y los pintores del Renacimiento pintaron el cuerpo humano en toda su concreción. Individuos como Calvino, Knox y Lulero se atrevieron inclusive a examinar de cerca la institución de la Iglesia, a criticarla y a desafiar su autoridad. Finalmente, las obras de los filósofos griegos, que para algunos habían suplantado la autoridad de la Iglesia, fueron atacadas y rechazadas. Leonardo da Vinci (1452-1519) podía afirmar: "aquellos que estudian los autores antiguos y no las obras de la Naturaleza son hijastros y no hijos de ella, que es la madre de todos los buenos autores".

La confianza vuelta a encontrar en la observaci ón directa produjo su efecto sobre los médicos del siglo xvi, quienes empezaron a examinar a los pacientes de cerca y a registrar lo que veían. En el campo de las enfermedades mentales, empezaron a aparecer des cripciones de casos y el desarrollo de proyectos de clasificación . Montaigne (1533-1592) y Maquiavelo fueron personajes particularmente importantes en este movimiento. Montaigne era un realista psicológico que se interesaba en el carácter, la conducta y la riqueza de los sentimientos humanos. Aunque no fuera un teórico sistemático, sus escritos trataron de comprender la conducta humana en términos casi "psicodinámicos". Maquiavelo, por su parte, era un estudiante práctico de las relaciones interpersona les . Sus obras acerca de la manera de conquistar y conservar el poder provenía de su comprensión intuitiva cié las interacciones humanas. Los dos se concentraron en la forma en que los individuos se comportan realmente, sin evaluar la conducta. Dis tingu ía entre conducta y moral, y en esta distinción reside su contribución más importante al desarrollo de las ideas acerca de la conducta humana .Seria erróneo sugerir que estos progresos tuvieron lugar en un clima totalmente favorable. En efecto, el siglo xvi presenció también el aumento de popularidad de la astrología y de la creencia, de ella derivada, de que los cuerpos celestes controlaban los acontecimientos de la tierra. Otros rituales mágicos, tales como los de inspeccionar la arena o la harina y de leer hojas de té, se hicieron populares. La lectura de la palma de la mano (que se remonta a la Antigua China) y el estudio fisonómico gozaban también de una aceptación muy generalizada en aquel tiempo. De hecho, cierto número de dichas prácticas eran utilizadas por los especialistas del día para describir y predecir configuraciones de personalidad. Algunos precursores de esta actitud habían hecho ya su aparición en el siglo xiii. En dicho momento, por ejemplo, algunos consideraban que el hombre era particularmente susceptible a angustia emocional cuando estaba solo en la noche, y se observó además que un cuerpo celeste eminente, la luna, estaba también presente entonces. De esta

asociación provenía el término de "lunático", que significa alguien que es afectado por la presencia del cuerpo lunar. Esto constituye un ejemplo básico de una tendencia a aferrarse al animismo en un momento en que una nueva libertad intelectual aborda algunas cuestiones objetivamente, pero suscita inevitablemente otras, molestas, y descubre nuevas incógnitas. A título de ilustración de este contraste, un científico a quien debemos el desarrollo de tres leyes relativas al movimiento de los planetas, dibujaba ocasionalmente horóscopos. Aunque la astrología estaba condenada oficialmente por la Iglesia, se sabe, con todo, que los papas consultaban a astrólogos.

Durante el Renacimiento se creía también que "el toque del rey" contenía poderes curativos, fáciles de entenderse de los reyes, que eran pocos y no estaban interesados a menudo en la práctica de la medicina, a otros que ostentaban cualidades de jefes. Una de estas personas "de inspiración divina" fue Valentine Greatrakes (1628-1666), ex soldado del ejército de Cromwell. Estableció un "consultorio" y sus pacientes acabaron contándose por millares. Todas las formas de la humanidad doliente se alojaban en sus graneros y otras dependencias de la casa. Esta fue una de las primeras extensiones a un lego de un poder curativo reservados hasta allí a la clase gobernante. Desde entonces han hecho su aparición muchos otros individuos que han pretendido poseer poderes curativos parecidos a los de Greatrakes.Además de los personajes del cazador de brujas, de Maquiavelo, Montaigne, el astrólogo, Leonardo da Vinci y Greatrakes, del Renacimiento, algunos otros son también dignos de mencionarse. Aunque estos últimos ejercieran un efecto menor sobre su época, representan, con todo, individuos ilustrados cuya insistencia en el retorno a la razón, a la observación atenta y al rechazo de lo oculto acabó contribuyendo positivamente a los progresos que habían de producirse a continuación de ellos. El primero de éstos fue el humanista Juan Luis Vives (1492-1540), filósofo social cuyo interés iba de la educación a la enfermedad mental, pasando por la asistencia social. Abogaba en favor del establecimiento de hospitales para el tratamiento de los enfermos mentales e insis tía en que "los enfermos mentales son, en primera y en última instancia, individuos, seres humanos, gente a la que hay que salvar y tratar con la mayor humanidad". Expuso una teoría psicológica basada en los principios de la asociación mediante contigüi dad, similaridad y oposición, anticipándose así a la escuela asociacionista que había de florecer un siglo más tarde en Inglaterra. Describió asimismo un pro ceso mediante el cual los acontecimientos se regis - tran en nuestra mente fuera de nuestra percepción consciente, e indicó de qué manera el recuerdo pos terior se producía a través de una cadena de asocia - ciones. Semejante pensamiento avanzado prefigu raba ya la idea del inconsciente. Y en forma análoga observó que el individuo podía verse afectado más gravemente por una herida psicológica que por una herida física. En una forma que recuerda a San Agus tín, Vives describió también los impulsos y las emo ciones del individuo. Reconoci ó que las emociones eran a

menudo mezclas de una clase de sentimiento y de su opuesto, con lo que anticipó la formulación de la "ambivalencia" de Freud y Bleuler .

El médico tal vez más eminente de los tiempos del Renacimiento fue Johan Weyer (15 15-1588). Su carrera profesional se vio reforzada por el hecho de que era el médico privado de William, Duque de ¿leves. El duque era un depresivo crónico, con muchos parientes que padecían de enfermedades mentales.

Así pues, reconociendo que su conducta se parecía a la de muchos que eran quemados por brujería, el duque apoyó el rechazo por parte de Weyer de la doctrina de ésta y lo protegió contra aquellos que consideraban sus ideas como heréticas. Weyer llevó a cabo una investigación cuidadosa de los casos señalados de brujería y presentaba explicaciones naturalistas de los mismos. Proporcionó descripciones excelentes de trastornos mentales. Su importancia principal reside, en la historia de la psicopatología, en el restablecimiento y el fomento de la tradición hipocrática.

La época final del renacimiento volvió a orientar al hombre hacia la realidad. Sin duda, prevalecía todavía la superstición, pero una marea opuesta empezaba a surgir en dicha época y acabó por superar la preocupación con lo sobrenatural, conduciendo al desarrollo de nuevas ideas fecundas para la comprensión de la conducta humana.

DEL SIGLO XVII HASTA PRINCIPIOS DE LA ERA MODERNA

Este periodo de la historia de las ideas del hombre se ha designado como "la Era de la Razón y la Observación" por Alexander y Selesnick (1966), quienes ven en ella el establecimiento de los fundamentos de la civilización moderna. Fue un tiempo caracterizado por una expansión general y literal de los horizontes humanos. Grandes navegantes como Francis Drake y Walter Raleigh descubrieron nuevas tierras y estimularon, a través de los informes de sus experiencias, nuevas ideas acerca del orden social.

El hombre salía del Renacimiento con un nuevo respeto por Ia fuerza, sin ayuda, de su propia mente. En aquel momento la Reforma había ya desafiado con éxito la autoridad del Papa. La herencia recibida del siglo xvi por el individuo era un sentido de liberación, y con este espíritu empezó aquél a adquirir confianza en sí mismo para observar directamente los fenómenos a su alrededor y tratar de comprenderlos sobre una base naturalista. Su nueva fe era la de un orden subyacente a todos los fenómenos naturales y susceptibles de descubrimiento. Se desarrollaron durante este periodo, por filósofos y literatos, muchas ideas importantes relativas al funcionamiento mental. Los médicos de la época indagaban activamente en el terreno de la fisiología, en un esfuerzo por comprender el trastorno mental.

Durante el siglo vxii un grupo de fil ósofos ingleses desarrolló la psicología asociacional. Fundamen talmente consideraban las percepciones de los sen -

tidos como la única fuente de la vida psíquica, y se creía que estas percepciones se asociaban una con otra a causa de su relación temporal. John Locke llegó inclusive a conceptualizar la mente del indivi duo como una tabula rasa, esto es, una página en blanco, en el momento del nacimiento . En su opinión, la constitución de la percepción mediante asociaciones llenaba la página y se traducía en una personalidad única. Se trataba, en esto, de un enfoque mecanicista heredado de los griegos de las escuelas de Cirene y Estoica, que ponían los sentidos del individuo en un plano de primera importancia.Otros individuos del mismo periodo estudiaron de cerca las emociones y

reconocieron sus efectos so bre los órganos físicos y, en particular, sobre el corazón . El filósofo Spinoza( 1632-1677) escribió de modo sistemático sobre un tema similar, adoptando los principios de que la mente y el cuerpo son insepa-rables, y de hecho idénticos, y de que los procesos físicos se experimentan psicológicamente como emociones, pensamientos y deseos. Para él, la fisio-logía y la psicología eran sencillamente dos aspectos de una misma cosa, esto es, del organismo vivo. Spinoza expuso también el punto de vista de que los acontecimientos psicológicos tenían causas, del mismo modo que las tenían los acontecimientos físi cos. Esto condujo al rechazo de la idea tradicional de que el hombre poseía un libre albedrío absoluto y constituyó, en sus implicaciones, el comienzo de un enfoque verdaderamente psicodinámico . \ Spinoza consideraba la autoconservación como la fuerza que se encontraba detrás de todos los procesos psíquicos. Creía que el individuo retenía cons - cientemente aquellas partes de la experiencia que reforzaban sus facultades corporales y evitaba el reconocimiento de todo aquello susceptible de redu - cirlas. En esta noción se anticipó a la idea de la represión, de Freud. Spinoza desarrolló un análisis detallado de las emociones, llegando a la conclusión de que "queremos" todo lo que refuerza nuestra supervivencia y "odiamos" todo aquello que la amenaza. Reconoció plenamente la mezcla com pleja de emociones que el individuo puede experi mentar . El efecto de la obra de Spinoza consistió en elevar los fenómenos psicológicos a la misma condición que los procesos materiales.

Dos figuras literarias eminentes del siglo xii contribuyeron también, aunque no sistemáticamente, al análisis y la comprensión de los procesos psicológicos. Fueron William Shakespeare (1564-1616) y Miguel de Cervantes (1547-1616). Shakespeare produjo descripciones magistrales de los conflictos incons cientes en el hombre . A Hamlet se lo considera actualmente como un ejemplo literario clásico del neurótico compulsivo. Falstaff, en Enrique IV, es una caracterización penetrante de una personalidad psicopática; la raíz de su problema -una profunda resistencia al desarrollo- se sugiere en el personaje contrastante de Prince Hal, que tenía un padre con quien identificarse. En el Rey Lear, Shakespeare reconoció los vínculos profundos que se forman a menudo entre padre e hija, y en Otelo reveló una

percepción profunda de la psicología de los celos. La intuición de Cervantes, por su parte, se revela en su obra monumental de Don Quijote, en la que pintó el deseo de todos los individuos de encontrar exaltación en la vida y de escapar a una realidad monótona mediante el retorno a un pasado lleno de colorido. Sus héroes, Don Quijote y Sancho Panza, personifican dos aspectos de la misma personalidad: fantasear ilusorio y raciocinio estabilizador. Uno de los significados profundos de esta obra reside en su descubrimiento de un proceso que caracteriza a todos los individuos, sanos o enfermos, con lo que sugiere que no hay necesidad de invocar psicología especial alguna para entender a los mentalmente trastornados. En efecto, estos últimos pueden considerarse como más vulnerables o menos capaces de dominar los procesos que nos tipifican a todos.Las contribuciones importantes durante los siglos XVIII y principios del xix

consistieron m ás bien en el tratamiento de la anormalidad behavioral que en teorías de sus causas. Fue aquella una época de proliferación pronunciada de sistemas de diagnós tico, proceso que aparece y reaparece durante todo el curso de la historia. Esto constituye un reflejo del hecho de que la forma que adopta el trastorno beha vioral es un producto de la estructura social y cultu ral de su tiempo. A diferencia de la planta, que permanece relativamente estable en su estructura básica a través de los años, los mentalmente trastornados y aquellos que los observan no lo hacen. Los cuadros de los síntomas cambian, al menos superfi cialmente, de acuerdo con los cambios culturales, y aquello que se considera como anormal podrá tam bién cambiar acaso al modificarse los valores de la sociedad. Se produce, pues, una necesidad periódica de toma de inventario, y el final del siglo xviii y el principio del xix fueron un periodo demostrativo de esta clase.

Durante el mismo, los m édicos se vieron obstacu lizados para desarrollar esquemas de clasificación por su falta de datos básicos de observación. Por consiguiente, muchos personajes eminentes de la época se pusieron a trabajar observando y descri biendo. La conducta neurótica fue descrita tal como la conocemos actualmente y se insistió en que no había nada de vergonzoso en trastornos de esta clase .

Las neurosis se dividieron en histeria, hipocondríasis y agotamiento nervioso, estados que más adelante se conocieron como "neurastenia". Otros médicos del siglo xvii se convirtieron en personajes importantes en la historia de las enfermedades mentales debido a sus esfuerzos humanitarios en conexión con la atención hospitalaria de los enfermos mentales.

EL HOSPITAL MENTAL EN LOS PRIMEROS TIEMPOS

En cuanto institución, el hospital mental ha suscitado durante muchos años -

lo que se comprende perfectamente- controversia y escritos considerables. Hizo su aparición en los primeros tiempos de la Edad Media y alcanzó relieve en Europa en los siglos xvi y xvii. Foucault (1965) relaciona tanto la apari ción de los hospitales mentales como las actitudes de aquellos que colocaban allí pacientes con las medi das de "sanidad pública" adoptadas para combatir la lepra durante la Edad Media.

La lepra estaba extendida por toda Europa durante aquella época, y sus víctimas se veían obligadas a dejar sus hogares para su confinamiento en leproserías aisladas. Estas leproserías se hicieron muy numerosas, y durante el siglo xiii se calculó que sólo en Francia había unas 22 000 de ellas, 43 al menos de las cuales estaban en París. Una vez confinado en una leprosería, las probabilidades eran grandes de que el paciente no saliera de ella nunca más. La exclusión física de la lepra condujo, finalmente, a la eliminación de la enfermedad en Europa, mediante un control estricto de los focos de infección.

La tesis convincente de Foucault es que, aunque la leproser ía desapareciera y la lepra disminuyera, la idea de separar a Los enfermos o indeseables exclu - yéndolos simplemente de la sociedad organizada se transportó a los mentalmente trastornados . Zilboorg y Henry (1941) señalan que durante el periodo de la Inquisición la gente echaba simplemente de la casa a ¡os miembros de la familia que presentaban síntomas de trastorno mental. Muchos, incapaces de cuidarse a sí mismos, vagaban por los campos como animales y perdían, finalmente, todos los vestigios de aspecto humano. Otra práctica citada por Foucault consistía en entregar los locos a marineros que los transportaban a algún lugar remoto, exactamente como se haría con un animal del que deseamos desprendernos. En el siglo xix, aparecieron en Europa lugares de confinamiento (los precursores de lo que designa mos como hospitales). Semejantes establecimientos eran en ocasiones muy grandes; por ejemplo, uno de cada ocho parisienses estaba confinado en el Hospital General en 1656, poco después de su fundación. Este establecimiento no se creó inicial mente para tratar las enfermedades, sino que era más bien un lugar a donde el juez podía enviar a cualquiera que resultara molesto para la colectividad.

Una red de hospitales como el Hospital General se desarrolló en Europa durante el siglo xvii. En estos lugares estaban confinados toda clase de individuos indeseables: los criminales, las "ovejas negras" de las familias, el vago, el loco. El confinamiento se utilizaba asimismo extensamente cuando las restricciones económicas dejaban a la gente sin trabajo y aumentaba la mendicidad. Más adelante, a los confinados se les obligó a trabajar, contribuyendo así, mientras estaban institucionalizados, a la prosperidad general de la comunidad.

Los mentalmente trastornados, que representaban aproximadamente el 10 por 100 de los confinados en el Hospital General de París, cumplían una función especial. En efecto, menos útiles que los criminales o los vagabundos

como trabajadores, los locos eran exhibidos corrientemente al público, que pagaba unos derechos módicos para verlos. Esta forma de "entretenimiento" adoptó un carácter de institución en París y Londres. En 1815 todavía se informó la Casa de Los Comunes, en Inglaterra, que el Hospital de Bethlehem había obtenido 400 libras esterlinas el año anterior exhibiendo a los enfermos mentales. A la tarifa normal de un penique por visita, esto representa 96 000 visitas, que para aquella época constituye un total aterrador. Por lo visto, las visitas al hospital mental se hacían con el mismo espíritu con que se va a ver a los animales en el zoológico. Se veía a los locos como gente distinta. En efecto, no se veían como ejemplos desdichados de estados en los que todo el mundo podía incurrir, sino como animales, y se les trataba como tales.

Las condiciones en La Bicétre, uno de los hospitales de París, se describieron a fines del siglo xviii (Foucault, 1965, págs. 70-71): "El desdichado, cuyo mobiliario completo consistía en su jergón de paja, no podía dormir, tendido con la cabeza, los pies y el cuerpo apretados contra la pared, sin quedar empapado por el agua que goteaba de aquella masa de piedra." Otro hospital mental de París, La Salpetrière, tenía sus celdas al nivel de las cloacas que se desbordaban en invierno al crecer el Sena. En dichos momentos, aquellas celdas . . . se hacían no sólo más insalubres todavía, sino, lo que es peor, se convertían en refugio de enjambres de grandes ratas, que durante la noche atacaban a los infelices allí confinados y los mordían siempre que lograban alcanzarlos; se ha encontrado a mujeres locas, con los pies, las manos y la cara desgarrados por mordeduras, que son a menudo peligrosas y de las que algunas han muerto (Foucault, 1965, pág. 71). Cuanto más peligroso era el paciente, tanto más estrictamente era confinado, atado, por regla general, con cadenas a una pared o una cama.

Semejantes ejemplos de la forma en que los mentalmente trastornados eran tratados refuerzan la interpretación de que no eran considerados como personas enfermas, sino como animales. Se suponía que, en cuanto animales eran insensibles al dolor o la temperatura; que poseían la protección especial que poseen los animales contra los elementos, y que eran menos vulnerables a las enfermedades que los demás. Inclusive un médico y gran espíritu humanitario como Pinel admiraba "la constancia y la facilidad con que algunos de los locos de ambos sexos soportan el frío más riguroso y prolongado". La aberración mental no estaba firmemente relacionada con la medicina, en aquella época, ni siquiera con las medidas correctivas aplicadas a los criminales.

Fue, pues, a situaciones de esta clase a las que Pinel en Francia, Chiarugi y Pisani en Italia, y Tuke en Inglaterra aportaron reformas. El clima intelectual de su época se caracterizaba por campañas de crítica acerca de las condiciones inhumanas de los hospitales mentales. Pinel y Chiarugi eran médicos y, en cuanto administradores de hospitales mentales, se oponían a

las restricciones irracionales impuestas a los pacientes. La obra de Pinel es proba blemente la que se conoce mejor, porque muchas personalidades conocidas siguieron más adelante sus prácticas. La mayor libertad introducida en los hospitales mentales encontraba la oposición, en dicha época, de un público temeroso, que se sentía desconcertado (y se siente todavía) en presencia del trastorno mental. Mucha gente se preguntaba si a los anormales se les podía y debía otorgar mucha libertad. Sin embargo, no todo el mundo pensaba así, y William Tuke, un lego cuáquero, estableció en 1792 el York Retreat, basado en el pensamiento humani tario de Pinel. Creó una atmósfera amable para sus pacientes y estuvo en condiciones de demostrar que semejante enfoque humanitario era eficaz. Su hijo y su nieto prosiguieron su labor, en York, durante el siglo xix .

El capítulo final sobre los hospitales mentales como centros de tratamiento no se ha escrito todavía; examinaremos esto con mayor detalle al describir el tratamiento moderno de los trastornos mentales graves. Baste decir, por el momento, que existía una fuerte tendencia, en periodos anteriores del hospital mental, aun después de haberse introducido reformas, en el sentido de volverse a convertir más bien que en centros de tratamiento en instituciones1

de custodia, donde los inadaptados sociales eran tratados más como animales que como personas enfermas. Tal vez las condiciones nunca volvieron a ser lo que habían sido antes de los tiempos de Pinel y otros reformadores contemporáneos, pero seguían siendo tales, con todo, que habían de volver a despertar el celo de nuevos reformadores una y otra vez.

La obra de Dorotea Lynde Dix (1802-1887), en Estados Unidos, Canadá y Escocia estimuló la construcción o la reestructuración de 32 hospitales men-tales en el mundo. Como resultado de sus esfuerzos pioneros, las condiciones mejoraron en muchos de los establecimientos mentales. Por ejemplo, el Hos-pital de St. Elizabeth fue construido en Washington, D. C. por el gobierno de Estados Unidos como un modelo que habían de seguir los estados de dicho país. Aproximadamente a principios del siglo xx Clifford Beers, un ex paciente mental, escribió un libro basado en sus propias experiencias como inquilino de un hospital estatal, que criticaba las condiciones de los hospitales mentales de la época. Estimuló reformas hospitalarias y el establecimiento del movimiento en favor de la higiene mental, que fue respaldado por figuras tan destacadas como Adolph Meyer y William James. En 1955, la Comisión Conjunta para las Enfermedades y la Salud Mentales observó que las actitudes de rechazo de los enfermos mentales, que se traducen en un tratamiento inhumano o en condiciones de vida infrahumanas, siguen en vigor todavía. De hecho, la Comisión ha señalado el problema de enfrentarse a las enfermedades mentales principales como el problema número uno de las profesiones que se ocupan actualmente de la salud mental.

Los reformadores del hospital de fines del siglo xviii y principios del xix no eran individuos geniales, sino más bien personas humanitarias, convencidas y

valerosas. Proporcionaron pocas ideas nuevas que vinieran a enriquecer nuestra comprensión de las enfermedades mentales. Otros de su época desa-rrollaron ideas de esta clase, algunas de las cuales no eran más que un regreso a nociones prometedoras, pero latentes, de épocas pasadas.

TENDENCIAS DURANTE EL SIGLO XVIII

Fue muy significativa en la historia del pensa miento relativo a las enfermedades mentales la obra de Franz Joseph Gall (1758-1828) y de Ant ón Mes mer (1734-1815). Gall, científico que efectuó muchas aportaciones al pensamiento médico, estaba muy influido en su manera de pensar acerca de la función del cerebro por la creencia de que determinadas áreas del cerebro controlaban determinadas funciones corporales. Fue más allá de las funciones físicas, con todo, y razonaba en el sentido de que los rasgos de "carácter" se relacionaban con la estructura de determinadas áreas localizadas en el cerebro. Estableció una lista de 37 rasgos de carácter (por ejemplo, agresividad, cautela, benevolencia, firmeza), que consideraba como localizados en 37 estructuras distintas del cerebro. Otro supuestos de Gall, sumamente discutible era que la forma del cráneo y, particularmente, sus protuberancias reflejaban exactamente la forma del cerebro y, con ella, el sobre desarrollo o el subdesarrollo de determinados rasgos de carácter. En esta forma se originó un método directo para leer el carácter, esto es, la "frenología". Las conferencias de Gall sobre el tema atrajeron a un discípulo, Johann Casper Spurzheim (1776-1832), quien añadió la idea de que una influencia moral apropiada podía cambiar las características mentales puestas al descubierto por la frenología. El pensamiento de Spurzheim atrajo la atención y el interés de muchas personas eminentes de su época, incluidos los precursores de los psiquiatras modernos.

La obra de Mesmer, no mejor fundada te órica mente que la de Gall, atrajo considerable atención y estimuló los trabajos sobre el fenómeno de la hipno sis. Porque es el caso que, algún tiempo antes de Mesmer, la atención de los observadores había sido atraída hacia los imanes y las fuerzas de atracción y repulsión entre ellos. Semejantes fenómenos eran ejemplos vivos, en efecto, de fuerzas invisibles que operaban entre objetos. Científicos reputados de los siglos xvi y xvii habían expresado la creencia de que había poderes magnéticos en el hombre, lo mismo que en los "objetos naturales; sostenían la existencia de un "ruido universal" como causa de la influencia del hombre sobre la materia y del hombre sobre el hombre. Mesmer amplió estos puntos de vista y los articuló en diversas proposiciones. En el centro de éstas figuraba la idea de que el individuo poseía la capacidad potencial de influir sobre otros individuos por medio de fuerzas parecidas a las magnéticas. Llamó a estas fuerzas "magnetismo

animal" y las consideraba como una propiedad que podía intensificarse por medio de espejos y almacenarse, concentrarse y transportarse. Creía además que el magnetismo animal podía utilizarse para curar tanto trastornos mentales como otros trastornos, pudiendo inclusive aplicarse para prevenir la aberración mental.

Al principio, Mesmer se servía de imanes al trabajar con sus pacientes, pero más adelante los descartó y confió más bien en una fuerza magnética "personal" transmitida, al parecer, a través de sus manos. Los médicos conservadores de Viena, la ciudad donde Mesmer vivía, le obligaron a trasladar su consulta a otra parte, de modo que se fue a París, por invitación de Luis XIV, donde se hizo enormemente popular durante los cinco años de su práctica en aquella ciudad. Atrajo un gran número de pacientes femeninas que padecían histeria y las trató con mucha teatralidad. Alexander y Selesnick (1966, pág. 128) describieron una de las sesiones de tratamiento de Mesmer como sigue: "los pacientes entraban en un cuarto provisto de una gruesa alfombra, obscuramente iluminado, rodeado de espejos que reflejaban todas las sombras; se oían dulces melodías y flotaba en el aire la fragancia de flores de azahar. Los pacientes se daban las manos formando un círculo alrededor del cubo, esto es, de una bañera llena de agua ' magnetizada'. Hacía su aparición en este escenario el curador, envuelto en un manto lila y con una varita amarilla en la mano." En estas sesiones, la tensión subía, y Mesmer trataba de producir una "crisis", esto es, un momento espectacular en que uno de los pacientes chillaba de repente, se cubría de un sudor frío o entraba en convulsiones. Los efectos sugestivos de masa de este paciente conducían, al parecer, a reacciones similares por parte de los otros, quienes respondían favorablemente al relajamiento súbito de la tensión.

Fueron pocos los profesionales contemporáneos que reaccionaron favorablemente al método de Mesmer y, finalmente, una comisión distinguida fue nombrada por Luis XIV con objeto de estudiar el magnetismo animal. Una parte de su conclusión dice como sigue:

habiendo demostrado finalmente mediante experiencia decisiva que la imaginación sin magnetismo produce convulsiones, y que el magnetismo sin la imaginación no produce nada (ios miembros del comité) han llegado unánimemente a la conclusión, en cuanto a la cuestión de la existencia y la utilidad del fluido magnético animal, que semejante fluido no existe y, por consiguiente, no puede ser útil, y que los efectos violentos observados en tratamientos públicos resultan del tacto (de los pacientes), de la imaginación que es puesta en acción y de la máquina de la excitación que, debemos admitirlo contra nuestro propio deseo, es la única cosa que nos ha impresionado. (Zilboorg y Henry, 1941, pág. 345.)

A continuación de este revés, Mesmer cayó en el olvido. Sin embargo, algunos aspectos de su obra atrajeron la atención de los profesionales médicos. Finalmente, el mesmerismo, que es como llegó a designarse el proceso, fue utilizado como una forma de anestesia quirúrgica. A mediados del siglo xix, Esdaile utilizó el mesmerismo anestésicamente en la práctica de más de 250 operaciones. En 1843, James Baird, cirujano de Manchester, sugirió que los estados de trance experimentados en el mesmerismo no eran mágicos, sino que

resultaban del agotamiento físico a continuación de periodos de concentración intensa en los que los músculos se fatigaban. Cambió el nombre del fenómeno por el de hipnosis, de la palabra griega que significa sueño. Se confirió así un nuevo aire de respetabilidad al fenómeno, y las técnicas hipnóticas no tardaron en convertirse en parte de la práctica médica, en la que fueron utilizadas por científicos responsables para tratar la histeria.

EL PENSAMIENTOA PRINCIPIOS DEL SIGLO XIX

Los fines del siglo XV III y principios del xix fueron periodos, en Europa, de mucho conflicto político. Se produjeron guerras, revoluciones y una agitación continua provocada por estas convulsiones sociales. Después de la caída de Napoleón, las potencias europeas emprendieron pasos para restablecer el orden. Las clases gobernantes, sacudidas por las amenazas provenientes de sus propios pueblos soliviantados, tenían más interés en restablecer el control sobre las masas que en la aventura internacional. La represión estaba a la orden del día; había confidentes y agentes secretos por todas partes. En semejante clima sociopolítico, el individuo se retrajo y la participación en amplios movimientos sociales se vio reemplazada por la preocupación relativa al destino personal. Las relaciones interpersonales adquirieron una importancia exagerada, y el pensamiento del día, encabezado por algunos médicos y literatos, se orientó hacia la vida interior del individuo.

Entre los que se dedicaban al tratamiento de los mentalmente enfermos, las contribuciones de Reil, Esquirol, Moreau y Heinroth fueron particularmente notables. Reil era un personaje humanitario dedicado a la reforma hospitalaria. Pero, lo que es más importante, estaba convencido de que el trastorno mental provenía de factores psicológicos y que se lo podía tratar por métodos psicológicos. En 1803 publicó lo que fue probablemente el primer discurso dedicado por completo a la terapéutica psicológica. Sus nociones no se relacionaban con teoría sistemática de la personalidad alguna y sus técnicas eran infantiles. Por ejemplo, recomendaba colocar al paciente excitado en un cuarto obscuro, sin ruido, o bien sacudir al paciente silencioso con ruidos fuer-tes. Hablaba también de la eficacia potencial de los métodos psicológicos para aliviar inclusive enfermedades físicas. Esto reflejaba una perfección de la acción recíproca entre los fenómenos psicológicos y fisiológicos. Reil fue pionero en materia de métodos terapéuticos que se conocen actualmente como terapéutica ocupacional, terapéutica musical y terapéutica del drama.

Esquirol fue un alumno de Pinel y, al igual que su maestro, public ó descripciones clínicas de síndro mes. Sin embargo, Esquirol fue un paso más allá al observar los acontecimientos que precipitaban el trastorno emocional de centenares de sus pacientes en la Bicétre y utilizando la estadística para resumir sus hallazgos. Describió la idiotez con precisión y advirtió que este estado no

debía suponerse automá ticamente en todos los casos de defecto intelectual, puesto que la preocupación excesiva con sus propios pensamientos y sentimientos puede producir en el individuo un cuadro clínico similar. Distinguió entre alucinaciones (impresiones sensorias falsas) e ilu siones (interpretaciones erróneas de impresiones sensorias exactas) por primera vez. Esquirol apreció la fuerza de los factores emocionales en la vida del individuo. Señaló que una conducta extrema como la de un criminal puede resultar de factores emocio - nales, en cuyo caso lo que se requería era trata miento y no castigo .

J. Moreau de Tours, discípulo de Esquirol, fue un individuo de una gran originalidad. El y sus adeptos no se contentaron, como lo habían hecho Pinel y Esquirol, con detenerse en la mera clasificación de los trastornos mentales, sino que deseaban más bien, comprender al individuo como una totalidad en función. Para Moreau, la comprensión psicológica podía obtenerse mediante introspección. Para cono cer una emoción, uno mismo ha de sentirla. Los sueños se consideraron como similares a las alucina ciones y se vieron, por consiguiente, como el esla bón de enlace entre las personas sana y loca. Así pues, para Moreau, el sueño era una forma transito ria de psicopatología . Moreau sostenía además que el hombre existe en dos reinos, a saber, uno que resulta de su comunión con el mundo externo, y el otro del contacto con sus fuentes internas. El sueño representaba un puente entre estos dos reinos. Por consiguiente, el loco soñaba mientras estaba despierto, como si el mundo interno se hubiera superpuesto al externo. Los sueños se producían normal-mente cuando los estímulos externos quedaban eliminados y los movimientos internos tenían una oportunidad de ascender a la conciencia. En la persona demente, en cambio, se daba una preocupación excesiva con el mundo interno, y una enajenación con respecto a los asuntos externos. Este resumen de los puntos de vista de Moreau se parece sorpren dentemente a los que m ás adelante había de formular Freud.

La insistencia dinámica de Moreau en las psicosis como manifestación de la personalidad total se reflejó en las ideas de Johann Christian Heinroth. Este creía, sin embargo, que el pecado era el factor causal de la enfermedad mental. Al hablar del pecado, no se refería a actos pecaminosos en el sentido social, sino más bien al hecho de que los pensamientos de un individuo podían ofender su sentido moral. Se refería así al conflicto interno entre impulsos inaceptables y la conciencia.

Heinroth desarrolló una teoría de los procesos psicológicos destacando tres niveles de funcionamiento. El más bajo de éstos era el de las fuerzas instintivas

que buscan el placer. El segundo era llamado ich (ego), cuyos propósitos estaban en proporcionar la seguridad en el mundo externo y en reforzar el goce de la vida. El tercer nivel, Heinroth lo llamó Gewissen, esto es, la conciencia. El ich se desarrollaba desde el nivel inferior de la organiza ción psicológica mediante reconocimiento de las di ferencias entre el yo y el mundo a su alrededor. En tanto que la conciencia, que se considera provenir del ego, se experimenta primero como una fuerza ajena que se opone a los impulsos del ego centrados en sí mismo.

Una forma más altamente articulada del Gewissen que Heinroth llegó a designar como el super-uns (super nos), producía conflicto dentro del ego. El desarrollo del super uns estaba restringido, en el pensamiento de Heinroth, a unos individuos avanzados relativamente poco numerosos; se suponía, en efecto, que la mayor parte de la gente no tenía gran-" cosa en materia de conciencia. Cuando el desarrollo de la conciencia tenía lugar en el individuo éste se convertía en un altruista que vivía para servir a los demás. La salud mental era inherente a una plena asimilación de la conciencia en el ego, y la enfermedad resultaba de conflicto con la conciencia propia de uno. Los puntos de vista de Heinroth acerca de la personalidad, formulados tempranamente en el siglo xix anuncian la primera teoría verdaderamente completa de la personalidad y la psicoterapia, esto es, la de Freud.

A mediados del siglo xix, los te óricos del tras torno mental se orientaron hacia intentos de com prender las enfermedades mentales en gran parte sobre una base orgánica, y las ideas pioneras que acabamos de describir se vieron eclipsadas. Cuando a fines del siglo las teorías de Freud irrumpieron en el escenario, se las consideró como totalmente nuevas. No se sabe exactamente cuánto contacto directo o indirecto tuvo Freud con las obras de Moreau y Heinroth . Es lo cierto, con todo, que estuvo expuesto a la influencia del pensamiento de los genios literarios del siglo xix, incluidos Stendahl, Flaubert Ibsen, Dostoievsky y Maupassant, cada uno de los cuales se sumergía, en sus escritos, en la actividad psicológica del individuo, tal como lo habían hechoShakespeare y Cervantes antes que ellos. Escribían acerca de gente de cada día, cuyos impulsos y motivaciones analizaban detenidamente. En conjunto, su obra sugería que la conducta podría comprenderse sobre la base de procesos psicológicos e ilustraba además algunos de estos procesos, aunque en forma no sistemática.

LA PSIQUIATRÍA A FINES DEL SIGLO XIX: DEMENCIA PRECOZ Y PSICOSIS MANIACODEPRESIVA

Hemos visto ya que desplazamientos geográficos en el centro del pensamiento productivo relativo al trastorno behavioral han caracterizado diversos periodos. Durante una gran parte del siglo xix, el pen samiento más avanzado en relación con el trastorno mental tuvo lugar en Alemania, como lo atestigua la, obra de Heinroth, cuyas teorías tempranas se antici paron directamente a Freud . Sin embargo, durante la segunda mitad del siglo xix, la psiquiatría asumió una importancia distinta, que obscureció a Heinroth y sus contemporáneos, quienes se vieron descartados como románticos y filósofos.

Fue esta una época en que se realizó un progreso considerable en la comprensión de las enfermedades médicas. La atmósfera era la de una "sensibilidad" científica fomentada por los éxitos de Darwin, Wundt, Helmholtz y Fechner. La química y la física se iban incorporando a la investigación médica; Pasteur estableció una teoría de la enfermedad basada en los gérmenes. Se estaban produciendo adelantos en materia de embriología, en la comprensión de las enfermedades infecciosas y de las enfermedades de Órganos específicos, tales como las enfermedades de Bright, Addison y Hodgkin. Más cerca de la psiquiatría, la función del cerebro se iba comprendiendo mejor y se habían emprendido esfuerzos para comprender la paresia general sobre una base orgánica. Para los que se interesaban en el trastorno de la conducta, el clima estaba maduro para establecer la psiquiatría, esto es, la principal profesión médica mental del día, como una especialidad médica cientí ficamente respetable. Los trastornos de la conducta habían de liberarse de una vez para todas de la int romisión de filósofos y teólogos. La tarea más ur gente a la que se enfrentaban aquellos interesados en los trastornos de la conducta era la de resolver el enigma inmemorial de la psicosis sobre la base de los progresos científicos de la época. Heinroth, con sus nociones clínicas intuitivas formuladas en una terminología más bien vaga y anticientífica fue descartado y, con él desapareció la insistencia en los factores humanos en el trastorno psíquico. La psiquiatría de esta época había de pasarse por completo de la psicología. Todo el interés se centraba en los intentos de comprender los procesos cerebrales. Esta fue la era del puro somatísta.

El individuo que ejemplificó el espíritu de esta época fue el psiquiatra alemán William Griesinger (1S17-1868). Su libro de texto, publicado cuando sólo contaba 25 años, proclamaba que las enfermedades mentales eran enfermedades somáticas, que los diagnósticos sólo eran apropiados cuando especificaban causas fisiológicas, y que las llamadas reacciones psicológicas no eran más que acciones reflejas del cerebro, anticipándose en esta forma a Pavlov. Griesinger no hacía distinción alguna entre psiquiatría y neurología.

Griesinger reaccion ó también contra la prolifera ción de nomenclatura que caracterizaba la psiquia tría de su tiempo. Sostenía que, debido a que los trastornos mentales adoptaban muchos matices, el teórico pusilánime inventaba sencillamente nuevos nombres para cada una, lo que se traducía en

esque mas enormes e innecesariamente complicados de diagnóstico. La clasificación, sostenía Griesinger, se había hecho tan importante ante todo porque ha bía poca cosa más que condujera a una comprensión mejor del fenómeno. Era como si el profesional de la época se sintiera mejor por haber al menos puesto el nombre a un fenómeno que era incapaz de explicar o comprender. Para Griesinger, no había necesidad de clasificaciones. Creía que no había más que una enfermedad behavioral -la demencia- y que su causa había de encontrarse en el cerebro. Su posición re sultaba atrayente para sus contemporáneos en psi quiatría .

Así, en efecto, los teóricos de orientación psicológica no habían desarrollado puntos de vista o hipótesis que ayudaran en forma práctica y no habían hecho más que enturbiar más todavía unas aguas que eran turbias ya de por sí, presentando una sucesión de proyectos efímeros de clasificación. Las ciencias naturales parecían mostrar el camino hacia una comprensión más fundamental de los procesos behaviorales. Se habían acreditado en la medicina general y era de esperar que lo hicieran también en psiquiatría.Y efectivamente, el método somático condujo a progresos reales en determinadas áreas, tales como, por ejemplo, el desarrollo del conocimiento -que examinaremos en el próximo capítulo- acerca de los trastornos orgánicos del cerebro. La paresia general (enfermedad progresiva que conducía a la parálisis completa y finalmente a la muerte) fue estudiada desde el punto de vista energético; los efectos del alcohol sobre el funcionamiento del cerebro se comprendieron mejor; ¡a relación entre las psicosis seniles y los cambios vasculares (de los vasos sanguíneos) en el cerebro quedó establecida, y se llevaron a cabo estudios extensos de los estados febriles agotadores. Desafortunadamente, sin embargo, la insistencia en los procesos patológicos, en el cerebro y la médula espinal, tan básicos para el enfoque somato-génico, produjo el efecto de relegara la obscuridad a la mayor parte de los individuos que habían impulsado esta actividad en primer lugar. Debido a que el psiquiatra del día se concentraba en el sistema nervioso de! paciente y sus vicisitudes, dejaba de verlo a él como persona. Constituía esto un método que provenía de los que eran ante todo investigadores y se adaptaba del mejor modo a su temperamento y sus funciones.

Muchos psiquiatras de orientación clínica no tardaron en experimentarla necesidad urgente de desarrollar métodos más apropiados a su interés y su predilección. Se produjo así un aumento de interés en el curso de los trastornos mentales. En cierto sentido, el profesional orientado en el laboratorio destacaba un aspecto de la tradición hipocrática, esto es, el establecimiento de la base orgánica de las enfermedades mentales, en tanto que el clínico, con su interés en el curso y el resultado de la enfermedad, destacaba un aspecto distinto. Para el clínico, en efecto, no había alternativa productiva alguna, pese al hecho de que este método hiciera suposición similar a la de sus predecesores de orientación psicológica, en la parte temprana del siglo, que efectuaban simplemente

observaciones y multiplicaban las clasificaciones.

Dos de los cl ínicos de dicha época, Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) y Edward Hecker (1843-1909), efectuaron contribuciones de efectos duraderos. En efecto, Kahlbaum emprendió la observación de for mas tomadas de conductas anormales (evitaba lla marlas enfermedades). Observó, en común con va rios otros, muchos casos de trastorno en los que un proceso gradual de deteriorización culminaba en demencia general. Algunos casos seguían un curso semejante, manifestado por síntomas "peculiares" complementarios, tales como espasmos musculares, posturas extrañas y, en ocasiones, estados estuporosos. Estos los describió con cierto detalle y los designó como "catatonía". Hecker, su alumno, describió otro grupo de pacientes que decaía rápi damente después de haber sido afectado por psicosis durante la pubertad. Este trastorno se designó como "hebefrenia". Kahlbaum escribió también acerca de una "demencia cíclica", caracterizada por la al ternancia del estado de ánimo entre una depresión moderada y una euforia moderada, y la designó como "ciclotimia". Estos síndromes, juntamente con la paranoia -trastorno que implica ideas sistema tizadas de persecución sin deterioración mental- lle garon a reconocerse como "complejos de síntomas" estándar. Estas contribuciones descriptivas fueron seguidas de un periodo de calma relativa, en la psi quiatría alemana, hasta la aparición de Emil Kraepelin (1855-1926), figura principal en la psiquiatría de sus días.

La obra de Kraepelin empez ó en los últimos 20 años del siglo xix. Era un seguidor convencido de la tradición fomentada por Griesínger y estaba dedi cado al establecimiento de relaciones entre las cau sas físicas y el trastorno mental . En consecuencia, su atención se dirigió tempranamente hacia los efectos de las fiebres, de las drogas tóxicas, de las lesiones, etc. sobre el funcionamiento mental. Al mismo tiempo estaba interesado en una diversidad de trastornos mentales no bien comprendidos todavía por los somatistas. Había, en aquel momento, muchos esquemas de clasificación para los trastornos menta- les, y Kraepelin se impuso la tarea de estudiar los fenómenos clínicos y de llegar a generalizaciones significativas acerca de lo que veía, al servicio de-una clasificación mejor.

Zilboorg y Henry (1941) señalan que, como era típico de la psiquiatría de la época, Kraepelin perdió de vista al individuo. Estaba mucho menos intere sado en los problemas únicos de un individuo que en aquello que la persona tenía en común con otros individuos mentalmente trastornados. Se reunieron estudios de casos detallados, incluida información extensa tanto actual como histórica acerca del pa ciente, y los casos se estudiaban intensamente. Comparando masas de datos de numerosos pacien tes, Kraepelin buscaba rasgos comunes y generali zaciones, y no prestaba atención particular alguna a las peculiaridades de los casos individuales. Tal vez esta orientación resultara más aceptable por el he - cho de que Kraepelin vivía en una época y un lugar en donde semejante enfoque era cosa corriente. En efecto, la tecnología alemana avanzaba rápidamente y su

espíritu dominante de unidad nacionalizada sólo consideraba importante al individuo en términos de aquello en que contribuía al bienestar general del estado. Las gentes eran "elementos estadísticos" en un conjunto de importancia capital. La labor de los que se dedicaban a los trastornos mentales reflejaba esta actitud.

Kraepelin estaba convencido de que las causas del trastorno mental habían de comprenderse con fundamento en razones puramente orgánicas. Al principio, se oponía fuertemente a considerar los factores hereditarios como causantes del trastorno mental, pero más adelante empezó a creer en la importancia de los procesos y los factores metabólicos. Sin embargo, independientemente de los determinantes orgánicos del trastorno, Kraepelin adhirió a su orientación primera seleccionando de entre el conjunto complicado de fenómenos behaviorales manifestados por los mentalmente enfermos una serie de trastornos mentales discretos.

Los prolongados esfuerzos de Kraepelin en com pilar, organizar, estudiar y comparar datos sobre literalmente miles de individuos mentalmente tras tornados condujo a un par relativamente sencillo de observaciones formaron la base para sus clasifica ciones, a saber: 1) algunos individuos se hacen psic óticos (gravemente desorganizados desde el punto de vista de la conducta), pero se recuperan, y 2) otros se hacen psicóticos y van deteriorando hasta que alcanzan un estado demencia! y no se recuperan. El pronóstico era, pues, el principio a cuyo alrede dor procedía organizar la clasificación. Veía el tras torno susceptible de curación como causado por condiciones externas, en tanto que el incurable era debido a condiciones constitucionales internas. En realidad, hablar de susceptibles de curación e incu rables es inapropiado, en el sistema de Kraepelin, porque, de hecho, su actitud de predeterminación fatalista era de que algunos individuos mejoran y otros simplemente empeoran.

El libro de texto de Kraepelin fue objeto de varias revisiones para adaptarlo al desarrollo de sus teo r ías. Su sistema quedó expresado de la manera más completa en las ediciones quinta y sexta que apare cieron en 1896 y 1899 respectivamente. En estas postulaba dos grupos principales de trastornos mentales, esto es la psicosis maniacodepresiva y la demencia precoz. La primera era el trastorno identificado por vez primera en tiempos de Hipócrates e investigado y descrito más adelante por los médicos romanos. Seguía un curso cíclico de ataques intermitentes de exaltación y depresión, con intervalos normales interpuestos. El pronóstico para la recuperación del ataque individual era bueno y no se producía deterioro mental. El término de demencia precoz (démence précoce) fue tomado de Morel, quien lo utilizaba en 1860 para designar un proceso de deterioración que empezaba tempranamente en la vida del paciente, por regla general al tiempo de la pubertad, y progresaba hasta la demencia. Para Kraepelin este término comprendía la esencia de los pacientes incurables que él había estudiado. Finalmente incluyó bajo este título

el tipo catatónico descrito por Kahlbaum, el tipo hebefrénico de Hecker, y el tipo paranoide que había sido designado anteriormente como paranoia hallucinatoris y se había considerado como una enfermedad distinta. Estas tres formas de dementia praecox (llamadas más adelante esquizofrenia) se consideran, aun actualmente, como las formas básicas del trastorno, juntamente con el tipo sencillo que Kraepelin les añadió más adelante.

Se formularon muchas objeciones contra el sistema de Kraepelin, especialmente en relación con la demencia precoz. Según señaló Jung en 1905, este estado no siempre se hace manifiesto tempranamente en la vida ni progresan tampoco todos los casos hasta la demencia. En efecto, cierto porcentaje de casos, que no se distinguen de otro en el diagnóstico, se recuperan sin experimentar deterioración. Estas objeciones condujeron a una nueva formulación, por Kraepelin, quien admitió que la demencia no era inevitable. Objeciones similares condujeron más adelante a Eugen Bleuler a reconsiderar el trastorno totalmente e inclusive a darle otro nombre.

La concepción de Kraepelin de la psicosis maniacodepresiva fue objeto asimismo de objeción. En efecto, algunos señalaban que las oscilaciones en el estado de ánimo se observan también en la paranoia y la catatonía. Kraepelin había designado también las melancolías que tienen lugar durante la meno-pausia y el climaterio como enfermedades distintas (melancolía involutiva), y algunos de sus colegas consideraban que estos síndromes debían haberse incluido en la psicosis maniacodepresiva. Pese a estas críticas, los puntos de vista de Kraepelin ejercieron una influencia enorme en aquellos interesados en los trastornos mentales graves. De hecho, muchas de sus participaciones forman parte integral de la nomenclatura psiquiátrica de nuestros días.

La obra de Kraepelin sobre las psicosis form ó el puente entre la era caótica, en que no había forma universalmente aceptada alguna de agrupamiento de los fenómenos psicopatológicos, y una era en que se estableció una forma (para bien o para mal) de codi ficación de estos fenómenos . Una vez conseguido un acuerdo acerca de cómo había que cortar el pastel behavioral (a continuación de las contribuciones de Bleuler), los esfuerzos de la investigación pudieron centrarse más eficazmente.Las fallas de la obra de Kraepelin limitaron inevitablemente su utilidad general. Hemos señalado ya su falla en cuanto a no ocuparse del individuo. En efecto, mientras Kraepelin tenía mucho qué decir acerca de comunidades de síntomas, tenía considerablemente menos comprensión, en cambio, de la psicología de una persona determinada que la que tenían algunas personalidades literarias sensibles de su época, incluidos Ibsen y Dostoievsky. En segundo lugar, su insistencia en distinciones de pronóstico produjo el efecto de consignar al paciente con demencia precoz a un futuro sin esperanza y de sugerir que la tarea primera de los profesionales consistía en mejorar las condiciones hospitalarias, de modo que el paciente sufriera la menor molestia posible. Finalmente, el enfoque de Kraepelin esti muló más todavía la inclinación a

largo plazo, de la gente, de separar a los mentalmente trastornados de las personas normales. En efecto, se estaba enfermo o no se estaba; se tenía una constitución intacta o una constitución deficiente. Según se sugirió ya an-teriormente, semejantes puntos de vista preocuparían acaso sólo a las masas, pero convertían inevitablemente la suerte del mentalmente trastornado en difícil, y fracasaron, por lo demás, en conducir a cualesquiera pasos positivos hacia la solución de los problemas de los trastornos mentales. La teoría de Kraepelin de la base somática del trastorno mental no se vio corroborada por su obra. Finalmente, dicha teoría encontró un mejor foco en la esquizofrenia y, al examinar este tema, los esfuerzos de los somatistas actuales volverán a considerarse.

COMCLUSION

Durante virtualmente el periodo entero que abarca este resumen del estudio por el hombre del trastorno de la conducta, solamente desviaciones espectaculares extremas se consideraron como manifestaciones de enfermedad mental. Los observadores ocasionales describieron como problemas una conducta que no correspondía por completo a aquello que actualmente se considera como psicótico, pero estos trastornos de la conducta menos dramáti-cos no fueron identificados como problemas de la salud mental, de modo general, hasta el siglo xx. Pese al hecho de que tan pocos cambios tuvieran lugar en la concepción del carácter del trastorno mental, se expusieron, con todo, una diversidad de ideas para explicar el desarrollo de las enfermedades mentales, así como una diversidad igual de métodos de tratamiento.

La creencia primitiva del hombre en el significado de las fuerzas espirituales como causa del trastorno mental convirtió al cura en la persona apropiada para tratar estas enfermedades. Las eras helénica y romana presenciaron un cambio hacia una creencia en causas orgánicas naturales de las enfermedades mentales. Esto se tradujo en el desarrollo de una profesión, separada del clero, que se dedicaba a curar. El médico de aquellos días se concentraba, de acuerdo con las teorías actuales de la causación, en terapéuticas físicas, esto es, administración de pruebas, aplicación de pociones, hidroterapia, etcétera.La Edad Media vio un regreso a la creencia primitiva en los espíritus o demonios. Los poderes curativos revertieron, una vez más, a la Iglesia. Hasta el advenimiento de la preocupación por la brujería, la mayor parte de los tratamientos consistían en exorcismos o esfuerzos realizados para convertir el cuerpo en un hábitat incómodo para el demonio. Cuando la demonología se hizo ortodoxa, la bruja, con frecuencia alguien que estaba mentalmente enfermo, era quemada en la hoguera. Toda pretensión de tratamiento fue abandonada, y la preocupación por la protección de aquellos que no habían sido víctimas todavía del demonio figuraba en primer plano.

El Renacimiento inició un retorno al racionalismo y al punto de vista científico del trastorno mental, punto de vista que progresó durante los siglos xvii, xviii y xix. Una vez más, se produjo un retorno a las causas naturales como explicación del trastorno mental. La profesión médica adquirió prestigio y sus miembros aprendieron más acerca de las funciones del cerebro y del cuerpo en su conjunto, conocimientos que se aplicaron también a la comprensión de las enfermedades mentales. Los métodos de tratamiento volvieron a hacerse una vez más físicos en gran parte y, además, se establecieron hospitales para los mentalmente trastornados. El carácter de estos establecimientos era tal, que parecían atender mejor a los "normales" no hospitalizados que a sus pacientes y, en este sentido, tenían algo en común con la práctica de la quema de brujas y el aislamiento de los leprosos.

Durante toda esta exposición hemos mencionado estudios ocasionales del significado de los factores emocionales y de experiencia en el desarrollo de la conducta desviada. Estos casos representan las intuiciones de literatos sensibles, tales como Shakespeare o Cervantes; la introspección penetrante de un San Agustín; la preocupación simpatizante de individuos humanitarios tales como Vives, o las ideas "románticas" de un médico como Heinroth. Las causas emocionales del trastorno mental no fueron tomadas en serio por los profesionales de la salud mental hasta la era moderna.

Esperamos que, además de una multitud de hechos, el lector obtendrá de este capítulo una idea de lo que el hombre ha aprendido en sus estudios de la conducta anormal y en sus esfuerzos por llegar al interior de sí mismo. Esta lucha ha tenido manifiestamente lugar con su propia naturaleza irracional, con la estructura y las limitaciones que le eran impuestas por su medio cultural, y con su propia ignorancia. Estos obstáculos se aprecian más fácilmente y se juzgan más desapasionadamente cuando se contemplan desde cierta distancia y con la perspectiva que brinda un resumen general histórico. Es el caso, sin embargo, que para beneficiarnos de las experiencias de los demás, necesitamos estar dispuestos a aplicar las lecciones del pasado a las situaciones presentes.

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