MANEJO INTEGRAL DEL GRAN QUEMADODra. Katherine Lozano Peralta Curso Ciruga IUniversidad Privada Antenor Orrego

Quemaduras, Un Problema de Salud Publica EEUU, 1.2 millones de quemados al ao, 60,000 se hospitalizan y 6000 mueren anualmente. Mortalidad aumenta en los extremos de la vida Pronostico ha mejorado en los ultimo 30 aos.. mejor manejo hidoelectrolitico, Nutricion Enteral, Excision temprana de tejido quemado y la antibioticoterapia

FUNCIONES DE LA PIEL PROTECCION CONTRA LAS INFECCIONES. CONSERVACION DE FLUIDOS CORPORALES. REGULACION DE LA TEMPERATURA. EXCRECION. SECRECION. PRODUCCION DE VITAMINA D. APARIENCIA. SENSIBILIDAD.

ETIOLOGIA DEL TRAUMA TERMICOHUESPEDAGENTEAMBIENTETIEMPO

PIEL NORMAL PIEL QUEMADA

QUEMADURAS, CLASIFICACION ETIOLOGICAFuego Directo : Contacto, FogonazoLiquido Caliente.Corriente Electrica : Bajo Voltaje(-1000 Voltios), Alto Voltaje. Arco Voltaico, Contacto, Campo Elctrico y MixtoQumicos.Superficie Caliente, Vapor Caliente, Frio

Las lesiones trmicas constituyen una causa importante de consulta en los centros de urgencias , de las cuales aproximadamente un 80% pueden ser atendidas ambulatoriamente y solo un 20% requiere cuidados en una unidad de quemados especializada.

Quemaduras : Mecanismos de LesionQUEMADURA

TERMICA

ELECTRICIDAD

QUIMICA

FRIO (CONGELACION)

1. Desnaturalizacion de las Proteinas

1. Electroporacin fuga de Iones y metabolitos2. Lesin Vascular - Trombosis

1. ACIDOS: Necrosis Coagulativa2. LCALIS: Saponificacin, necrosis por licuefaccin

1. Cristalizacion de los elementos intra y extra celulares2. Oclusion microvascular

LESION O NECROSIS CELULAR

QUEMADURAS, CLASIFICACION HISTOLOGICAI (Epidermica) : Reep.5 6dII (Dermica) : II Superficial ,Reep.7 a 10 dias II Intermedio, Reep. en 2 Sem II Profunda , Reep. en 3 semIII (Hipodermica) : NO reep.IV (Carbonizacin) : Hueso, musculoNO reep.

De acuerdo a la PROFUNDIDAD, pueden ser:

En cuanto a la profundidad:

La quemadura de 1 grado debida a exposicin solar.La quemadura de 2 grado que puede ser superficial o profunda usualmente causada por contacto con lquidos calientes es muy dolorosa por presentar exposicin de las terminales nerviosas puede presentarse como una piel rosada moteada o con vesculas y bulas.La quemadura de espesor total generalmente resulta del contacto con llama, electricidad o productos qumicos, esta muestra una escara seca que puede ser traslucente y tener venas superficiales trombosadas, esta herida es insensible por la destruccin de todas las terminales nerviosas.

En cuanto a la profundidad:

Si no solo se compromete la piel en su totalidad si no tambin el tejido subyacente hablamos de una quemadura grado IV.Al recopilar los datos de la historia clnica hay que tener en cuenta:

Mecanismo de la quemadura (aunque no es definitivo, puede guiar hacia la profundidad y gravedad)

QUEMADURAS, CLASIFICACIONQuemaduras de II Superficial y Prof y III Dorso de mano y Antebrazo

QUEMADURAS, EXTENSION DE LA LESIONEl agente no lesiona los tejidos en forma homogenea. El area de mayor lesion se denomina Zona de Coagulacion, luego Zona de estasis e HiperemiaLa Profundidad de pende del agente y tiempo de exposicion

EXTENSION DE LA QUEMADURA Determinar la extension de la quemadura es muy importante, porque determina la conducta a seguir Gran Quemado: 10%SCT o ms en nios y ancianos; 20%SCT o ms en adultos y jovenes. Es muy conocido el uso de la REGLA DE LOS 9, pero no es aplicable a los nios se utiliza la TABLA DE LUND BRAUDEREn forma practica, LA PALMA DE LA MANO DEL PACIENTE constituye el 1% SCT

Tabla de Lund Brauder

EXTENSION DE LAS QUEMADURAS Quemadura por Corriente Electrica de Alto Voltatje con Ignicin de ropa, 98%SCT, III Quemadura masiva ( +60%SCT quemada)

MANEJO DEL PACIENTE QUEMADOLa atencin a los principios bsicos de la resucitacin inicial y la aplicacin oportuna de medidas simples de urgencia deben disminuirle morbilidad y mortalidad en estas lesiones.Cuando el paciente llega a la unidad de quemados de urgencias es muy importante definir tanto la extensin como la profundidad de la herida quemada.

MANEJO DEL GRAN QUEMADO Gran Quemado: Paciente con quemaduras cuya extensin es mayor al 10%SCT (nios y ancianos) y 20%SCT (Adultos y Jovenes) Debe ser manejado en Centros especializados que tengan una Unidad de Quemados, Centro de Quemados Manejo multidisciplinario Cirujano Plastico, Medico UCI Medico USNA/ Nutricionista, Medico Rehabilitador/ Tcnica en Rehabilitacin Psicologo, Asistenta Social, Enfermera especializada

MANEJO DEL GRAN QUEMADO: FISIOPATOLOGIALa lesin por quemadura rompe la homeostasis del organismo ms que ningn otro tipo de traumatismo, afectando prcticamente a todos los rganos de la economa Aalteraciones Hemodinamicas : Los mediadores de la inflamacion altera la microcirculacion,.. AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD EDEMA SHOCK de QUEMADURA

MANEJO DEL GRAN QUEMADO: FISIOPATOLOGIA (II)

MANEJO DEL GRAN QUEMADO : EMERGENCIAEX. FISICO GENERAL, ABCNPORHE: Isotonica Hipertonica Cristaloides ColoidesAntibioticosAnalgesicosBloqueados H2Vacuna Antitetnica.Colocacin CVC y S. FoleyDiuresis HorariaAnlisis PreOp, AGA y E, RxPasa a la Unidad de Quemados

Bao, curacinRESUCITACION HIDROELECTROLITICA: Soluciones Isotonicas, Hipertonicas (Ancianos, cardiopatas, nios..), goteo de acuerdo a diuresis 48 HrsMONITOREO DIURESIS HORARIA: Adultos 50 70 ml/hr Nios 1 2ml/kg/Hr Quemadura Electricas, el DOBLETTO NUTRICIONAL: Enteral con SNYANALGESIA, MONITOREO HEMODINAMIA, ACIDO BASE, Electrolitos, HB, Hm, PROTEINAS, BHE.ESCAROTOMIAS - FASCIOTOMIAS

MANEJO DEL GRAN QUEMADO : UNIDAD DE QUEMADOS

ESCAROTOMIAS FASCIOTOMIAS: Sindrome Compartamental en Quemaduras III circular, Quemaduras Electricas Lo mas precoz posible , para evitar complicaciones

MANEJO DEL GRAN QUEMADO : UNIDAD DE QUEMADOS

1. SexoMujer :1 Hombre : 0 2. Edad 0 - 20a :1 21 - 40a :2 41 - 60a :361 - 80a : 481 - 100a :5 3. Injuria por Inhalacin1 4. Quemaduras III1 5. Porcentaje0 - 10% :111 - 20% :221 - 30% :331 - 40% :441 - 50% :551 - 60% : 661 - 70% :771 - 80% :8 81 - 90% :991 - 100% : 10

ABREVIATED BURN SEVERITY INDEX (ABSI) : PRONOSTICO

ABREVIATED BURN SEVERITY INDEX (ABSI) : PRONOSTICO

TERAPIA TOPICAMANEJO DEL GRAN QUEMADO : UNIDAD DE QUEMADOSBao Diario con agua corriente. No tinasAplicacion de capa de Sulfadiazina de PlataCobertura con Gasas esteriles.No Utilizar Vendajes Elasticos

NUTRICION.- Evaluacion Nutricional por USNA, Proteinas Totales, Albuminas, oligoelementosNutricion Entereral Precoz con Sonda Nasoyeyunal infusion continua 24 Hrs con Bomba de Infusin.Albumina si es menos de 2.0MANEJO DEL GRAN QUEMADO : UNIDAD DE QUEMADOS

ANTIBIOTICOS .-

Generalmente a las 48 Hrs.Germenes de UQ: Stafilococo dorado, Pseudomona Aureginosa, HongosAntibioticos usados: Ceftazidime, Amikacina, Vancomicina, Imipenem, Meropenem, Aztreonam, Fluconazol

MANEJO DEL GRAN QUEMADO : UNIDAD DE QUEMADOS

ANALGESIA.

Oxido Nitroso en Curaciones.Metamizol + DiclofenacoPetidina ( a veces)MANEJO DEL GRAN QUEMADO : UNIDAD DE QUEMADOS

TRATAMIENTO QUIRURGICO.Excisin temprana ahorra costos y permite recuperacin rpida de pacientes.ESCARECTOMIA TANGENCIAL hasta encontrar buen lechoMANEJO DEL GRAN QUEMADO : UNIDAD DE QUEMADOS

TRATAMIENTO QUIRURGICO

ESCARECTOMIA CLASICA, en lesiones definidas de III, hasta plano fascialMANEJO DEL GRAN QUEMADO : UNIDAD DE QUEMADOS

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Retirar todo el tejido desvitalizado, una vez en buen plano: Xenoinjerto vs Autoinjerto de piel parcial.

MANEJO DEL GRAN QUEMADO : UNIDAD DE QUEMADOS

TRATAMIENTO QUIRURGICO : INJERTO DE PIEL

MANEJO DEL GRAN QUEMADO : UNIDAD DE QUEMADOS

TRATAMIENTO QUIRURGICO : Injerto Prendido al 5 dia, Area dadora ReepitelizaMANEJO DEL GRAN QUEMADO : UNIDAD DE QUEMADOSTRATAMIENTO QUIRURGICO.- Autoinjerto de piel Parcial : Laminar vs mallado

MANEJO DEL GRAN QUEMADO: CASOS ESPECIALES.INJURIA POR INHALACION:Ambiente cerradoSignos clinicos: Quemadura, Edema facial y de labios, vibrisas quemadas, esputo carbonaceo

QUEMADURA DE VIA AEREA:

En todos los pacientes pero principalmente aquellos con historia de haberse quemado en recintos cerrados y/o con quemaduras en cara deben buscarse los signos que podran hacer pensar en quemadura de la va area como:-Pelos nasales quemados.-Eritema farngeo.-Esputo carbonceo.-Afona, ronquera o estridor.-Alteraciones del SNC. Establecer si amerita o no la obtencin de una va area definitiva a travs de evaluaciones repetidas durante las primeras 72 horas. La fibrobroncoscpa es el mejor mtodo diagnostico, ya que permite la visin directa de la trquea y los bronquios, en nios es preferible la fibrolaringoscopa, debido al menor calibre de la va respiratoria.

QUEMADURA DE VIA AEREA:

Si el paciente presenta estigmas de quemadura de va area an si est asintomtico debe tomarse una Rx de trax en busca de infiltrados alveolares que puedan indicar el desarrollo de edema o neumona.La causa ms frecuente de muerte en incendios es la hipoxia producida por el reemplazo del oxgeno por productos de la combustin. La afinidad de la Hb x el monxido de carbono es 240 veces la del oxgeno, lo cual produce una desviacin de la curva de la disociacin de la Hb hacia la izquierda.Generalmente los signos y sntomas de la intoxicacin por monxido de carbono estn enmascarados as que hay que tener un alto ndice de sospecha.

Se considerar que hay quemadura por inhalacin si :-PaO215% Hay quemadura por inhalacin severa si hay: PaO2 < 25 con FiO2 100% -shnt v/a >15% -Rx con infiltrado intersticial difuso.

2. QUEMADURAS ELECTRICASLesionan tejidos ProfundosDifcil de evaluar extensin real.Taponamiento Renal por mioglobinuriaComplicaciones cardiacasMANEJO DEL GRAN QUEMADO: CASOS ESPECIALES.

3. QUEMADURAS MANOS, PIES, GENITALES, CARAMANEJO DEL GRAN QUEMADO: CASOS ESPECIALES.

MANEJO DEL GRAN QUEMADO: CASOS ESPECIALES.3. QUEMADURAS MASIVASMal Pronostico ABSI.Alta Mortalidad

FLUIDOTERAPIA

La administracin de lquidos en el paciente quemado se har segn la frmula de Parkland que tiene en cuenta tanto el peso corporal como el porcentaje de superficie quemada:

4cc X Kg x %Q

Debe realizarse medicin horaria de la diuresis y PVC. Ajustar el goteo de forma que la diuresis sea 40-80cc/hora en adultos y 1-2 cc/Kg de peso en nios. Si la diuresis es escasa, se ordenan bolos de Solucin Salina 0.9% 250cc en adultos y 20cc/Kg en nios.

FLUIDOTERAPIALa PVC debe permanecer por debajo de 12cm. La PVC representa la capacidad de respuesta del ventrculo derecho y por lo tanto no existe una cifra lmite inferior.En el paciente con quemadura elctrica que presenta orinas colricas debe sospechaerse mioglobinuria, por lo cual es necesario mantener diuresis entre75-100cc/h Adicionar bicarbonato

INFECCIONESLa infeccin es la mayor causa de muerte en vctimas de quemaduras principalmente en pacientes con heridas mayores del 40%.

Esta predisposicin se debe a:La quemadura provee una herida expuesta al medio ambiente que se contamina fcilmente y produce en el hesped una depresin inmunolgica que lo hace presa fcil y le impide defenderse adecuadamente. Esta acta retrasando el proceso de cicatrizacin y ms an produciendo una profundizacin de la quemadura lo que obliga a exponer al paciente a nuevas iagresiones como son las cirugas

Todo esto obliga a tratar de disminuir el nmero de grmenes. Realizando desbridamientos tangenciales, curaciones, aplicacin de tpicos y en muchas oportunidades intentar cubrir la herida con algn sustituto cutneo para hacerla menos vulnerable.

INFECCIONESLos antibiticos sistmicos no estn indicados en quemados, an en quemados elctricos. Solo se deben usar en casos puntuales, ej: Paciente con infeccin preexistente en el sitio de la quemadura, paciente que se apaga el fuego con aguas contaminadas.Cuando existen quemaduras circunferenciales puede haber contraccin de estructuras por prdida de la elasticidad, en extremidades puede producir dao neurovascular y en trax depresin respiratoria lo que hace mandatoria la escarectoma o fasciotoma oportuna. La quemadura no contraindica la continuacin de manejos por patologas previas, ni los manejos estndar para cualquier tipo de trauma asociado.

MANEJO DEL GRAN QUEMADO: COMPLICACIONESFalla Multiorganica Produce dao Pulmonar, cardiovascular, hematolgico, Renales, Hepticas, Gastrointestinales, Neurolgicas, Infecciosas.

Mortalidad de los Quemados: P. SHOCK : 0 5%P. SEPSIS : 90 100%

PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO DE PACIENTES QUEMADOS EN URGENCIAS

A. VALORACION- Tomar signos vitales- Realizar un examen fsico completo- Buscar trauma asociado (heridas, fracturas, etc)- Buscar signos de quemaduras por inhalacin (tos y esputo carbnico, quemaduras en las coanas, disnea, estridor larngeo)- Calcular la superficie quemada y graficarla. (Esquema adjunto) -Avisar a la Unidad de Quemados aunque no se hospitalice.B. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION1. Quemaduras por electricidad, cualquier porcentaje.2 Quemadura por inhalacin.3 Quemaduras y trauma asociado (fractura, TEC).4. Quemaduras de ojos.5. Quemaduras G III de cara, cuello, manos, pies, genitales y reas de flexin6. Nios o ancianos con quemaduras G III de ms del 5%.7. Nios o ancianos con quemaduras G II de ms del 10%.8. Adultos con quemaduras G III de ms del 10% o G II de ms del 20%.

PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO DE PACIENTES QUEMADOS EN URGENCIAS

C. TRATAMIENTO PARA PACIENTES QUE SE HOSPITALIZAN

- Colocar venoclisis.- En pacientes con quemaduras G II de ms del 30% o G III de ms del 15%, colocar:- Cateter venoso central y control horario de PVC.- Cateter vesical y control horario de diuresis.- Lquidos parenterales as: Lactato Ringer o cloruro de sodio 0.9%; 4 cc x Kg. peso corporal por porcentaje de superficie quemada. Por encima del 50% se calcula sobre esa cifra (50%).La mitad se ordena para las primeras 8 horas y la otra mitad para las siguientes 16 horas, contado a partir de hora de quemadura.- Con la medicin horaria de diuresis y PVC ajustar el goteo de los LEV de tal forma que la orina sea 40-80 cc/hora en adultos y 1- 2 cc/Kg. p en nios.- La PVC debe permanecer por debajo de 12 cm.

PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO DE PACIENTES QUEMADOS EN URGENCIAS

TOXOIDE TETANICO- Tetanol x 0.5 cc aplicar una amp. IM.- Antitoxina tetnica. 1 amp. IM previa prueba de sensibilidad negativa. Es preferible la antitoxina de suero humano (Tetuman), 1 amp. IM, la cual no requiere prueba de sensibiliad.- Ex. Laboratorio: Hb- Hto P. de orina Electrolitos Glicerina NU- Creatinina- Antibiticos. Penicilina Cristalina 1 milln cada 4 horas por 48 horas. (no son rutinarios)

En el paciente que llega infectado tomar cultivo e iniciar antibiticos segn sospecha clnica.Ranitidina 50 mg EV c/8 horas.

Analgsicos. Morfina. Ampolla x 10 mg Adultos 50 mg. IV diluido . Nios 0.1 mg x Kg IV diluido. Meperidina (Demerol) ampollas x 100 mg. Adultos 50 mg. IV diluido. Nios: 1 mg x Kg. Iv diluido. Pentazocina (Socegn) ampolla x 30 mg. Solo si no hay morfina o Meperidina. Usar un Amb al lado. Adultos 30 mg. IV diluido. En nios pedir turnos para sedacin. No usar Pentazocina.

En quemadura elctricas, tomar EKG e iniciar tratamiento para arritmias si la hay. Una vez iniciado esta tratamiento no se debe ser suspendido un EKG de control.Manejo de arritmias.Xilocaina 2% sin epinefrina bolos de 3 cc IV cada 15 por tres dosis.Luego Xilocaina 2% sin epinefrina 50 cc. disueltos en 500 cc. Goteo a 10 gotas por minuto durante 48 a 72 horas mnimo. En nios Bolos ,si an no responde desfribilacin 2 joules x Kg peso (1 joules = 1 watt).En quemaduras por inhalacin pedir gase arteriales, Rx. de trax y llamar al anestesilogo para decidir sobre intubacin orotraqueal y ventilacin asistida. La Rx. trax se toma cuando el paciente se estabilice.

D. TRATAMIENTO LOCAL INICIAL EN URGENCIAS.

- Previamente aplicar el analgsico- Retirar toda la ropa, anillos y brazaletes.- Solicitar el equipo para quemados disponibles en central de materiales de urgencias.- Rasurar el cabello alrededor de la lesin.- Retirar la tierra o cuerpos extraos adheridos a la superficie quemada.- No romper ampollas. Si se rompen accidentalmente dejar la epidermis como apsito biolgico.- Secar las reas hmedas con compresas secas.- Cubrir con compresas largar y cubrir las compresas.- En las reas difciles de cubrir (cara, cuello, pabelln auricular) aplicar sulfadiazina de plata, con guantes estriles.- Programar para tratamiento de coagulacin (triconjugado) si no contraindicaciones, o para desbridamiento si las hay.

MEJOR TRATAMIENTO PREVENCION Y PROMOCION!!!

GRACIAS POR SU ATENCION

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