Farm Hosp 1996; 20 (2): 138-140FARMACOVIGILANCIA

SINDROME DE HOMBRE ROJO POR VANCOMICINAEN EL LACTANTE: DESCRIPCION DE UN CASO

Bécares, J., Residente; Pérez, F.*, Adjunto; García, B., Adjunto; De Juana, P., Adjunta; Bermejo, T., Jefe de Sección; González, M.a I., Adjunta.

Servicio de Farmacia. * Servicio de Pediatría. Hospital Severo Ochoa. Madrid.

INTRODUCCION

La vancomicina es un antibiótico glicopeptídico quefue aislado en 1956 del Streptomyces orientalis. Fue in-troducido en la práctica clínica en 1958 para tratamien-tos de infecciones causadas por estafilococos en las queotros antibióticos se mostraban ineficaces. Se empezó autilizar de forma significativa a partir de los años seten-ta, pero fue a partir de los ochenta cuando aumentóconsiderablemente su prescripción debido a la apari-ción en los hospitales de cepas de Staphylococcus au -reus, resistentes a la meticilina (1).

La vancomicina es activa contra los microorg a n i s m o sgrampositivos, en particular frente a estafilococos (inclu-yendo los resistentes a meticilina) y estreptococos (2).Su administración se realiza por vía intranenosa en eltratamiento de infecciones sistémicas, ya que por vía oralsu absorción es escasa, estando limitado su uso a infec-ciones gastrointestinales por Clostridium difficile. La ad-ministración intramuscular está desaconsejada, ya queproduce intenso dolor y necrosis (3).

Las principales reacciones adversas de la vancomici-na son ototoxicidad y nefrotoxicidad. Relacionadas conla administración i.v. figuran, entre otras, la flebitis y el«síndrome de hombre rojo o cuello rojo (SHR)» (4).Este último efecto adverso ha sido descrito ampliamen-te en adultos y niños, aunque en lactantes (entre un mesy un año de edad) y neonatos la información existentees escasa y limitada a pocos casos.

Se describe un caso en el que la administración de lavancomicina a un lactante se asoció a la aparición deun cuadro compatible con el SHR.

DESCRIPCION DEL CASO

Recién nacido de treinta y siete semanas de edadgestacional que ingresa en la unidad de neonatología

Correspondencia: Teresa Bermejo. Servicio de Farmacia.Hospital Severo Ochoa. Avda. Orellana, s/n. 28911 Leganés( M a d r i d ) .

Fecha de recepción: 11-10-1995.

por presentar distrés respiratorio por síndrome de aspi-ración meconial que requirió asistencia respiratoria conventilación mecánica a demanda intermitente. Desdelas primeras horas de vida presentó neumotórax bilate-ral, que fue tratado con toracotomía bilateral y aspira-ción. Precisó además sedación continua intravenosacon un analgésico opioide (fentalino) y una benzodia-zepina (diazepam), relajantes musculares (pancuronio)y antibióticos (ampicilina y gentamicina durante diezdías). A los trece días de edad, y tras la extubación,presentó condensación en LSD yLSI, con febrícula,leucocitosis y elevación de la proteína C reactiva. Enespera de los resultados de los cultivos, se inicia trata-miento empírico con cloxacilina y gentamicina por sos-pecha de infección nosocomial. Ante la falta de mejoríaclínica y analítica y la aparición de una imagen quísticade paredes engrosadas en LII, se inicia tratamiento conceftriaxona 59,5 mg/kg de peso cada doce horas i.v. yvancomicina 14 mg/kg de peso cada doce horas i.v. Es-ta se administró a una velocidad de 3 mg/min duranteveinte minutos. La pauta de tratamiento se modificó enfunción de los niveles plasmáticos de vancomicina. Eldecimosexto día de tratamiento, y coincidiendo con laadministración rápida de vancomicina, aproximada-mente en cinco minutos, aparece de forma inmediata uncuadro de palidez, frialdad de piel y cianosis, con taqui-cardia, taquipnea, edema en manos, pies y cara. El pa-ciente tenía en ese momento cincuenta y un días deedad y 4.165 g de peso y había recibido una dosis totalacumulada de 2.000 mg de vancomicina. La función re-nal del lactante era normal, la creatinina plasmática era0,6 mg/dl. Se le trató como una urgencia anafilácticacon adrenalina subcutánea y metilpredinsolona i.v., traslo cual el cuadro mejoró en treinta minutos. Un día mástarde se realizaron pruebas térmicas para vancomicinay ceftriaxona, que fueron negativas. Tras la suspensiónde la vancomicina se inició tratamiento con teicoplani-na durante catorce días, hasta su alta hospitalaria.

COMENTARIOS

La incidencia del SHR en pediatría ha sido estableci-da por Levy et al. (5). En una serie de 650 niños que re-

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cibieron vancomicina se observaron un total de 11 ca-sos de SHR (incidencia del 1,5%). De estos 11 casos,dos se produjeron en niños menores de ocho meses.Schaad et al. (6) encontraron una incidencia del 7,3%en una serie de 55 niños. La incidencia en niños meno-res de un año o neonatos no ha sido estudiada. En unabúsqueda bibliográfica de los últimos diez años (Medli-ne 1985-1995) sólo dos artículos más describen estareacción adversa en tres lactantes (7, 8).

El SHR se caracteriza más frecuentemente por unrash muscular o maculopapular en el cuello, cara, partesuperior del tronco y extremidades superiores. Tambiénpuede afectar a grandes áreas del cuerpo y a las extre-midades inferiores, pudiendo haber taquicardia o bradi-cardia, incluso parada cardíaca. Otros signos caracterís-ticos de este síndrome son aumento de la temperatura,hipotensión, prurito y rash eritematoso sobre todo encara, cuello y espalda (5). En lactantes, el rash está aso-ciado a disminución de la perfusión tisular, frialdad enextremidades, aumento de las necesidades de oxígeno yletargia (5). En nuestro caso sólo apareció un cuadro depalidez, cianosis, taquipnea, taquicardia y progresiva-mente edema en manos, pies y cara.

Este efecto adverso suele aparecer durante o inme-diatamente después de la administración i.v. de vanco-micina, generalmente es autolimitado y disminuyecuando se interrumpe la administración de la misma.En casos graves, es necesario el uso de corticoesteroi-des, antihistamínicos y otras medidas especiales (5). Ennuestro caso, la infusión de vancomicina fue interrum-pida y el cuadro cedió con la administración de una do-sis de adrenalina s.c. y metilprednisolona i.v., siendo laexploración normal a los treinta minutos.

En la mayoría de los trabajos publicados, este síndro-me se presenta tras la administración de este antibióticopor vía i.v. Sin embargo, se ha descrito un caso dondela administración oral de vancomicina a un niño concolitis por Clostridium difficile produjo síntomas com-patibles con el SHR (9). También se ha descrito la apa-rición de SHR tras la administración intraperitoneal devancomicina (10).

La velocidad de infusión es un factor importante, asíla incidencia del SHR es del 7,3% cuando la vancomi-cina se administra en menos de treinta minutos (6) y au-menta al 35% cuando una dosis de 15 mg/kg es adminis-trada en menos de diez minutos (11). Healy et al. (12)vieron que cuando una dosis de 15 mg/kg de vancomi-cina se administra en un tiempo de una hora, la inciden-cia de signos compatibles con SHR es mucho mayorque cuando el tiempo de infusión es de dos horas. Lareacción no se produce cuando la vancomicina se admi-nistra a una menor velocidad de infusión a pacientesque han sufrido esta reacción (5). Pero este factor no esel único responsable de la aparición del SHR, ya quetambién puede aparecer con la infusión lenta de vanco-micina (13). Nuestro paciente desarrolló este síndromedurante una administración rápida, por error, de vanco-micina, cuando se le había administrado aproximada-mente la mitad de la dosis (30 mg), en la que el períodode infusión fue de cinco minutos.

En la mayoría de los casos esta reacción adversa apa-rece al inicio del tratamiento, pero puede suceder tras va-

rios días de tratamiento con vancomicina (14), comoocurrió en nuestro caso, donde el lactante ya había reci-bido tratamiento con vancomicina durante dieciséis días.

Por otra parte, el mecanismo desencadenante de esteefecto adverso está sujeto a controversia. Se ha sugeri-do que la hipotensión provocada por la vancomicinapuede ser debida a una vasodilatación periférica conse-cuencia de la liberación de histamina, a una disfunciónmiocárdica secundaria, a una liberación de histaminaendógena en el miocardio o a una depresión inotrópicadirecta sobre el corazón (15, 16).

Existen trabajos publicados donde los resultados so-bre la liberación de histamina provocada por la vanco-micina son contradictorios. En experimentos animalesse ha comprobado que este antibiótico induce la libera-ción de histamina desde los mastocitos sin la participa-ción de los anticuerpos ni el complemento (17). Polk et al. (18) concluyen que se produce un aumento, dosisdependiente, de los niveles plasmáticos de histamina yque se correlacionan con la gravedad de la reacción ad-versa, aunque existen variaciones interindividuales enla liberación de histamina que son causa de las diferen-cias en la presentación del SHR. En este sentido, se hacomprobado que la administración de antihistamínicosH1 previa al tratamiento con vancomicina reduce deforma significativa los signos y síntomas del SHR (19).

Por otra parte, otros autores han observado que lavancomicina produce cambios mínimos en las concen-traciones de histamina, por lo que se pone en duda queel SHR esté estrechamente relacionado con la libera-ción de la misma (20). Esto también se comprobó en unpaciente que presentó el SHR y se le administró denuevo la vancomicina monitorizando las constantes clí-nicas y la concentración plasmática de histamina (21).Otra hipótesis es que la hipotensión sea consecuenciade un efecto vasodilatador periférico producido directa-mente por la vancomicina (20).

Otro aspecto sujeto a controversia es la realización depruebas alérgicas. La utilidad de estas pruebas es dudosaporque no predicen la gravedad del SHR ni sirve paraconocer la alergia a la vancomicina mediada por IgE (22).En nuestro caso, tras la aparición de los síntomas sesuspendió la administración de vancomicina y se reali-zaron pruebas cutáneas para conocer la posible hiper-sensibilidad a este antibótico, siendo los resultados ne-gativos.

Aunque algunos autores recomiendan, una vez que seha producido el SHR, seguir administrando en posterioresdosis la vancomicina a un ritmo menor de infusión, otrosson partidarios de cambiar el tratamiento por teicoplanina.Un aspecto a discusión es la posible reacción cruzada en-tre ambos. La sustitución de la vancomicina por teicopla-nina es frecuente, a pesar de que por su semejanza estruc-tural estaría desaconsejada. En un trabajo realizado en12 hombres adultos y sanos se comparó la liberación dehistamina y la aparición del SHR tras la administración devancomicina y de teicoplanina, observándose que la teico-planina no causó liberación de histamina ni ningún casode SHR (23). También se ha visto que la teicoplanina noproduce reacción cruzada cuando se administra a pacientesque han sufrido el SHR inducido por la vancomicina. Porotra parte, se ha descrito algún caso en el que la teicopla-

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nina produce el SHR cuando se administra por vía i.v. (24)y por vía intraperitoneal (10).

Dada la naturaleza idiosincrásica del SHR, los médi-cos y enfermeras al cuidado de los niños que recibenvancomicina deben conocer los signos y síntomas deesta reacción y vigilar cuidadosamente al paciente, yaque el síndrome se puede producir incluso con una ve-locidad de infusión lenta. Para evitar en lo posible laaparición del SHR inducido por vancomicina es nece-sario administrar la vancomicina en un tiempo de infu-sión de al menos una hora (12). Es necesario un mayorseguimiento cuando se administra de nuevo vancomici-na a un paciente que ha sufrido el SHR, recomendándo-se una disminución mayor en la velocidad de infusión,así como la premedicación con antihistamínicos H1 cono sin corticoesteroides (5).

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