14, 15 y 16 de junio de

2012

Córdoba , Argentina

Hotel Holiday Inn

Distintas técnicas quirúrgicas de

tumorectomía con o sin oncoplastia

Daniel H. AllemandDoctor en Medicina

Especialista en MastologíaHospital “Juan A. Fernández”

Buenos Aires

Que es la cirugía oncoplástica ?

DefiniciónEs la combinación de la mejor cirugía oncológica con la obtención de los mejores resultados estéticos.la obtención de los mejores resultados estéticos.

Los resultados oncológicos jamás deberian sercomprometidos por cuestiones estéticas.

Los resultados estéticos

• Entender la estética mamaria es fundamental

para TODOS los cirujanos que se dedican a

esta especialidad.esta especialidad.

• Es por eso clave que esto quede en manos de

especialistas en “Patología Mamaria”

El rango de la cirugía oncoplástica

• En la mastectomía:

– Obtener los mejores resultados luego de una simplemastectomía-

– Reconstrucción post-mastectomía– Reconstrucción post-mastectomía

• En la cirugía conservadora:

– Obtener los mejores resultados estéticos, mejor selecciónde las pacientes y toma de decisión.

• Extender el rol de la CC, con mastoplastias de reduccióny el manejo de la mama contralateral.???

La localización de las incisiones

ARCIFORMES

Por encima del pezón

ARCIFORMES

Por encima del pezón

RADIALESDebajo del pezón

RADIALESDebajo del pezón

El uso racional de la CC

• La única ventaja de la CC sobre la mastectomía

es el beneficio psicológico de poder preservares el beneficio psicológico de poder preservar

la mama y el esquema corporal.

• Por lo tanto el resultado COSMÉTICO es clave.

Slavin, et al. Plast Reconst Surg 90:854, 1992.

Argumentos de la cirugía

oncoplástica ? Pero…

• PERCEPTIONS OF the role of surgery in

contributing to the cure of breast cancer have

varied over time. Until the mid-1970s, surgeryvaried over time. Until the mid-1970s, surgery

was performed with the intent of curing

breast cancer, and “bigger was better.”

By Monica Morrow, MD. ASCO 2012

PERO…..

• Rates of local recurrence after breast-conservingsurgery and radiotherapy have decreased over time.

• Systemic therapy has a major effect on local control,• Systemic therapy has a major effect on local control,

offering the opportunity to decrease the extent andmorbidity of surgery as the effectiveness of systemic

therapy increases.

By Monica Morrow, MD. ASCO 2012

PERO….

• While breast cancer biology has had a major

role in determining systemic treatment

approaches, it is less clear how biologicapproaches, it is less clear how biologicmarkers of disease should affect surgery andradiation decisions.

By Thomas A. Buchholz, MD. ASCO 2012

Tensiones en la cirugía conservadora

Riesgo de enfermedad

residual

MárgenesMárgenes

Resultado estético

Cirugía conservadora

Cirugía Oncoplástica ?

El grado de satisfacción con el resultado estético esta en

relación directa con los porcentajes (%) de mama

removidos

RESECCIONES ONCOPLÁSTICAS:Tamaño del espécimen y márgenes

Estudio retrospectivo (European Institute of Oncology)

Kaur et al., Ann Surg Oncol: 12:1, 2005

Conservación y resultado estético

• Preferencias de la paciente

• Localización del tumor

• Extensión de la lesión (patrón de • Extensión de la lesión (patrón de

presentación)

• Relación, volumen tumoral volumen mamario

nn Los ductos mamarios tienen Los ductos mamarios tienen una distribución segmentaria.una distribución segmentaria.

ANATOMÍA SEGMENTARIA DE LA MAMAANATOMÍA SEGMENTARIA DE LA MAMA

nn El cáncer de mama tiene una El cáncer de mama tiene una distribución siguiendo los distribución siguiendo los ductos (segmentaria)ductos (segmentaria)

nn La circulación colateral permite La circulación colateral permite una segmentectomía sin una segmentectomía sin necrosis.necrosis.

nn Sir Astley Cooper (1768Sir Astley Cooper (1768--1841) 1841)

nn Estudios subEstudios sub--macroscópicos en macroscópicos en autopsias autopsias

ANATOMÍA SEGMENTARIA DE LA MAMAANATOMÍA SEGMENTARIA DE LA MAMAANATOMÍA SEGMENTARIA DE LA MAMAANATOMÍA SEGMENTARIA DE LA MAMA

autopsias autopsias

nn Inyección de cera/mercurio Inyección de cera/mercurio en los ductos.en los ductos.

nn Observación de la Observación de la anatomía segmentaria.anatomía segmentaria.

PATRONES ANATÓMICOS DEL CÁNCER DE MAMA

CATEGORÍAS DE DISTRIBUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

n Localizada (55%)

Amano et al., Breast Cancer Res Treat: 60:43, 2000

n Segmentaria / extendida (35%)

n Irregular / extendida (10%)

En la CC : el resultado estético

depende de…… Volumen de resección local

Volumen de la mama a operar

=< 20 % de

pérdida

La cuestión de los márgenes1 cm mas de margen incrementa la resección en un

volumen 3 a 4 veces mayor

Diámetro Volumen del T Volumen con

margen > 1 cm

3 cm 14 cm3 85 cm3

4 cm 34 cm3 113 cm3

5 cm 65 cm3 180 cm3

La cuestión de los márgenesLa cuestión de los márgenes

El margen ideal..

• NSABP B-06: que el tumor no toque la tinta.

• Luego de mas de 20 años manteniendo el mismo

criterio, la tasa de RL luego de CC en los ensayos del

NSABP , ha descendido del 14% a menos del 4%.NSABP , ha descendido del 14% a menos del 4%.

• Con la selección del tratamiento sistémico adyuvante

(ONCOTYPE DX), no hay diferencia en la tasa de

recaídas entre CC y MR.

Anderson SJ, Wapnir I, Dignam JJ, et al. Prognosis after ipsilateral breast tumor recurrence and locoregional recurrences in patients

treated by breast-conserving therapy in five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocols of node-negative breast

cancer. J Clin Oncol. 2009; 27(15):2466-2473.

Predicción de la pérdida de

volumen• La CC con indicaciones adecuadas genera una

pérdida menor del 10% del volumen mamario, lo que

garantiza un buen resultado estético.

• En mamas pequeñas, es necesaria la remodelación• En mamas pequeñas, es necesaria la remodelación

de la glándula para evitar el desplazamiento del CAP.

• No debemos olvidar el recurso de la quimioterapia

neoadyuvante.

Cuadrantectomía y mastopexia ???

Cuadrantectomía y mastopexia ???

Buen resultado estético ???

Simetrización forzada de la mama contralateral por el tipo de resección

Técnicas de cirugía plástica de

asistencia a la CC

• Desplazamientos de volúmenes :

– Mastoplastias de reducción

– Flaps (Grisotti)

Requieren

siempre de una

segunda cirugía

– Flaps (Grisotti)

– Round block (Benelli)

• Reemplazo de volúmenes:

– Colgajos miocutáneos

– LD

segunda cirugía

para la simetría

de la mama

contra-lateral

TUMORES CENTRALESTUMORES CENTRALES

Diseño en alas de murciélagoDiseño en alas de murciélago

Resección parcial extensa con piel (siempre porqué)

Cierre con mastopexia

Resección parcial extensa con piel (siempre porqué)

Cierre con mastopexia

Mastopexia en alas de murciélagoMastopexia en alas de murciélago

Recomendaciones en la CC que

requieren la ACP

CSE

LD (miniflap)

Flaps rotatorios

CSI

Mastoplastias

Flaps rotatorios

Mastoplastias

CIE

LD (miniflap)

Mastoplastias

CII

Flaps toraco

epigástricos

Mastoplastias

Flaps

dermoglandulares

a lo Grisotti

Segmentectomía y mastopexia de reducción

Segmentectomía y mastopexia de reducción

Disección del colgajo inferior

Sección medial de la glándula

Sección lateral de la glándula

Sutura de pielSutura de piel

Ventajas de los recursos de la CP

• Resecciones con buenos resultados estéticos.

• Permite evitar el aumento de la tasa de mastectomías.

• Menor morbilidad por menos reconstrucciones.• Menor morbilidad por menos reconstrucciones.

• Rol del tratamiento médico primario

• Evita el uso de implantes

• Tolera perfectamente la RT.

Asistencia de la cirugía oncopláscica al

tratamiento conservador (ACOTC)

Los centros altamente capacitados omastólogos idóneos y experimentados, nomastólogos idóneos y experimentados, nonecesitan la asistencia sistemática de unC. Plástico para lograr buenos o muybuenos resultados estéticos

ACOTC

Conceptos que no entusiasman al mastólogo:

• Generalmente no se necesita de la asistencia de uncirujano plástico.

• La gran mayoría de las publicaciones pertenecen aServicios de Cirugía Plástica, los cuales evidencianServicios de Cirugía Plástica, los cuales evidencianescaso conocimiento del cáncer de mama

Ej. :

A : La terminología utilizada en lo textual y en lo contextualde sus publicaciones ( Hablan del beneficio del losangecutáneo para reducir la tasa de RL !!! )

ACOTC

CONCEPTOS QUE NO ENTUSIASMAN AL MASTÓLOGO:

B. Preocupación por la multifocalidad y multicentricidad y lailusión de extirpar la enfermedad residual por completo.Por ello, sugieren incluir la RNM sistemáticamente en elPor ello, sugieren incluir la RNM sistemáticamente en elpreoperatorio con el fin de detectar focos ocultos ymodificar los criterios actuales de selección quirúrgica !!!aquí muestran un profundo desconocimiento del CM.

ACOTC

Pretenden disminuir la tasa de RL enel TC a valores inferiores al 10% conlas resecciones voluminosaslas resecciones voluminosasinnecesarias (y/o mastectomías) apartir de los resultados de la RNM ???

KEY POINTS● Rates of local recurrence after breast-conserving surgery and radiotherapy

have decreased over time.

● Evidence that lumpectomy margins more widely clear further reduce local

recurrence than tumor not touching ink is lacking.

● Local control can be achieved with removal of the sentinel nodes and no

further axillary treatment for patients with involvement of one or two sentinel

nodes treated with whole-breast irradiation and systemic therapy.nodes treated with whole-breast irradiation and systemic therapy.

● The incidence of contralateral breast cancer has been declining since the

mid-1980s because of the in- creased use of adjuvant systemic therapy.

● Systemic therapy has a major effect on local control, offering the

opportunity to decrease the extent and morbidity of surgery as the

effectiveness of systemic

By Monica Morrow, MD. ASCO 2012

RESUMENRESUMEN• La preservación de la mama con buen resultado estético es

preferible a cualquier tipo de reconstrucción.

• La segmentectomía (tumorectomía o lumpectomía) debe tenersiempre presente los principios de la cirugía oncológica, y obtenerlos mejores resultados estéticos. (= cirugía oncoplástica) ???los mejores resultados estéticos. (= cirugía oncoplástica) ???

• Es fundamental el conocimiento de la distribución anatómica delcáncer en la mama.

• La cirugía del cáncer de mama requiere de un adecuadoentrenamiento, un adecuado planeamiento y mas allá de cuestionestécnicas, de la intervención de un especialista en MASTOLOGIA

CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA ????

“La Noche”Michelangelo Buonarotti

“La Noche”Michelangelo Buonarotti