14 Insuficiencia Respiratoria Facsa Ciendufegos

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Vol. 11, No. Especial 1 2006Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAAGUDA

Dr. Alain F. Morejn Giraldoni *Dra. Yenisey Quintero Mndez **Lic. Jirln Moreno Torres ***Dr. Carlos A. Rodrguez Armada ****Dr. Miguel A. lvarez Martnez *****

IntroduccinLa Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)es el fracaso

del aparato respiratorio en su funcin de intercambio degases, necesaria para atender las necesidades metablicasdel organismo. En la prctica se define cmo la presencia deuna hipoxemia arterial (PaO

2menor de 60 mmHg)en reposo,

a nivel del mar y respirando aire ambiental, acompaado o node hipercapnia (PaO

2mayor de 45 mmHg).

ClasificacinPuede clasificarse de varias formas:1. Segn criterios clnico evolutivos: IRA, crnica o

crnica agudizada2. Segn mecanismo fisiopatolgico subyacente.

Clsicamente se describen cinco mecanismos:- Disminucin de la FIO

2

- Hipoventilacin alveolar- Alteracin de la difusin- Alteracin de la ventilacin/perfusin- Efecto de shunt derecho-izquierdo

3. Segn las caractersticas gasomtricasA- IRA hipxicaCortocircuito IAM Insuficiencia ventricular izquierda Insuficiencia mitral Estenosis mitral Disfuncin diastlica Sepsis

Aspiracin Traumatismo mltiple Pancreatitis Reaccin a medicamentos (ASA, opioides,

Interleukina 2)

Ahogamiento Neumona Lesin por reperfusin Lesin por inhalacin Exposicin a grandes altitudes Reexpansin pulmonarDesequilibrio V/Q Enfermedades que se asocian a obstruccin del

flujo areo (EPOC [Enfermedad PulmonarObstructiva Crnica], Asma)

Inflamacin intersticial (Neumona, Sarcoidosis) Obstrucciones vasculares (Embolismos pulmonares)Disminucin de la fraccin de O

2del aire inspirado

Grandes altitudes Inhalacin de gases txicosDisminucin de O

2de la sangre venosa mixta

Anemia Hipoxemia

B- IRA hipercpnicaEnfermedad pulmonar previa EPOC Fiebre y sepsis Asma muy grave EPOC, Asma, FQ Fibrosis pulmonar, escoliosisPulmones normales

Disminucin de la ventilacin:- SNC- Lesiones de la mdula, nervios perifericos- Guillain Barr- Botulismo- Miastenia- Esclerosis lateral- Polimiositis- Distrofia muscular- Patologas torcica (Toracoplastia, escoliosis)- Anomalas metablica: Mixedema, hipopotasemia

Diagnstico

El mismo se basa en el cuadro clnico y hemogasomtrico.

Interrogatorio (Anamnesia)Debe estar basada en la investigacin de los

antecedentes respiratorios y cardiovasculares, el tratamientohabitual, los factores de riesgo de enfermedadtromboemblica o de los factores desencadenantes delsndrome disnico del adulto (traumatismos torcicosprevios, exposicin a txicos, etc.). Asimismo hay que valorarla rapidez de instauracin y la evolucin.

* Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Direccin Municipalde Salud, Cienfuegos** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomada en Cuidados Intensivosy Emergencia. Profesora Instructora. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos*** Licenciada en Enfermera. Diplomada en Cuidados Intensivos y Emergencia.Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima,Cienfuegos**** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Urgencias yEmergencias. Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos***** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en CuidadosIntensivos. Policlnico Universitario Piti Fajardo, Cruces, Cienfuegos

Correspondencia a: Dr. Alain F. Morejn Giraldoni. Ave. 54, No. 4719, e/ 47 y 49,Cienfuegos 55100, Cuba. E-mail: [email protected]


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Revista de las Ciencias de la Salud de CienfuegosVol. 11, No. Especial 1 2006

Manifestaciones clnicasLa clnica de la IRA es inespecfica, aunque la disnea

es el sntoma principal. Otros sntomas estaran en relacincon la enfermedad causal: Fiebre, tos y expectoracin, dolortorcico, hemoptisis, sibilancias, etc. En los casos graves

aparecen sntomas neurolgicos secundarios a la hipoxiadel Sistema Nervioso Central (SNC), tales como, disminucindel rendimiento intelectual, alteracin del nivel de concienciay descoordinacin motora.

Examen fsicoDebe ser centrado en el sistema cardiorrespiratorio, el patrn

ventilatorio, la auscultacin cardiopulmonar y los signos de fallocardiaco. Es de vital importancia reconocer los signos que predicenun fracaso ventilatorio inminente: Taquipnea progresiva,taquicardia, apneas, descoordinacin de la respiracintoracoabdominal, cianosis perifrica, sudoracin, hipotensin ohipertensin arterial, deterioro del nivel de la conciencia (confusin,

agitacin, convulsiones, etc.).Gasometra arterial

Es necesaria para apoyarel diagnstico, establecer suclasificacin y para valorar lagravedad del paciente. Sus

parmetros informan sobre laoxigenacin(PaO

2), la ventilacin

alveolar (PaCO2), y el equilibrio

cido bsico (pH y bicarbonato)y ayudan a diferenciar el cuadroagudo del crnico. La PaCO

2

tambin establece diferenciaentre la IRA hipercpnica y la nohipercpnica.

Oximetra de pulsoEs el mtodo no invasor

de medicin indirecta de lasaturacin de O

2(SaO

2). Un

valor del 90 % equivale a unaPaO

2 de 60 mmHg. No

proporc iona informacinsobre PaO

2 y pH. Es poco

fiable si la SaO2es inferior al

70 % y solo es til para elseguimiento y monitorizacinde las medidas teraputicas.

Radiografa de traxEs imprescindible para

orientarse en el diagnsticoetiolgico. Se puedeidentificar uno de estoscuatro patrones bsicos:

Campos pulmonares claros Opacidad pulmonar difusa Opacidad pulmonar localizada Afeccin extrapulmonar (Neumotrax, fracturas

costales, derrames pleurales)

Anlisis de laboratorioSe debe realizar una batera completa de hemoqumica.

Otras pruebas complementariasDeben estar enfocadas hacia el diagnstico etiolgico

de la enfermedad de base (ECG, broncoscopa, gammagrafa,TAC torcica, etc.).

Diagnstico diferencialEs de vital importancia para el abordaje mdico de la

enfermedad y su tratamiento especfico. Ver el siguientealgoritmo diagnstico.


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TratamientoMedidas generales

Garantizar va area permeable Reposo Fowler Signos vitales c/ 1 h Monitorizacin continua Abordaje venoso Sonda vesical y medir diuresis Si vmitos, valorar levine para evitar

broncoaspiracin Realizar exmenes paraclnicos

Medidas especficasMejorar la oxigenacin. Mtodos de administracin

de oxgeno (Si no se realiza intubacin, el oxgeno se puedeadministrar de mltiples formas):

Gafas nasales convencionales y con reservorio

Cnula transtraqueal Ventimask Mascarilla de alta humedad Mascarilla con reservorio sin reciclado. Y con

reciclado parcial Tiendas de oxgeno faciales Tubo en T

La intubacinpermite administrar una cantidad msconstante de oxgeno a los pacientes con un intercambiogaseoso marginal, ya que el tubo endotraqueal con manguitode sellado permite predecir la FiO

2. Adems la presin

aumentada que se produce en las vas respiratorias sobre

todo si se aplica una presin positiva al final de la inspiracinabre las vas terminales y reduce el grado de derivacinintrapulmonar.

El oxgeno es un tratamiento y debe administrarse a lasdosis que se obtengan mximos beneficios y mnimo de riesgos.

Indicaciones de ventilacin mecnica Cuando se altera seriamente el intercambio gaseoso Insuficiencia respiratoria se ha iniciado rpidamente Se observa una respuesta inadecuada al tratamiento

mdico menos agresivo Aumento del trabajo respiratorio con signos

evidentes de fatiga de los msculos respiratorios Parmetros: Frecuencia respiratoria > de 35, fuerzainspiratoria < de -25 cm de H

2O

Capacidad vital < de 10 a 15 mL/kg PaO

2< de 60 mmHg con una FiO

2mayor de 60 mmHg

PaCO2> de 60 mmHg; pH < 7,3

Humidificacin y areosolterapia. Beneficiosa porquefacilita la licuefaccin y movilizacin de secreciones.

Fisioterapia respiratoria postareosol: Puo percusin Vibrador elctrico Palmoteo Drenaje postural

Lograr tos efectiva Aspiracin endotraqueal

Drogas broncodilatadoras: Tanto los simptico-mimticos como las xantinas actan incrementando losniveles tisulares de 3,5 AMPc, el cual determina unaestimulacin de los receptores adrenrgicos del pulmn. Estorelaja las fibras musculares en todas las reas y produce

broncodilatacin. Aminofilina(mp. 250 mg).Bolo inicial: 5- 6 mg/kg

y continuar cada 6 h (no pasar de 1,5 g/da)Infusin: 0,9 mg/kg/h

Salbutamol (mp. 1 mL = 0,5 mg o 3 mL = 1,5 mg o5 mL = 5 mg). Bolo inicial: 4 mcg/kg Infusin: 0,8-2mcg/min.

Epinefrina (mp. 0,5 y 1 mg). Infusin: 0,01 - 0,02mcg/kg/min.

Sulfato de magnesio. Bolo inicial: 75 mg/kg a pasaren 20 min. y continuar cada 6 h. Infusin: 12 - 40 g en1 000 mL de Dextrosa 5 % en 24 h

Tratamiento de la causa descencadenante.Antibiticos: Valorar su uso si infeccin previa.Diurticos: Si signos de sobrecarga.

Exacerbacin aguda de la enfermedad pulmonarobstructiva crnica (EAEPOC)

Una vez analizadas las generalidades de la IRAprofundizaremos en la EAEPOC por ser esta una de suscausas ms frecuentes.

Las EAEPOC constituyen el principal motivo deconsulta al mdico de atencin primaria en los pacientes conuna EPOC, as como de ingreso hospitalario. Porconsiguiente, uno de nuestros objetivos fundamentales parael tratamiento de los enfermos con EPOC ser reducir el

nmero y severidad de exacerbaciones.Las EAEPOC se asocian a un aumento significativo dela mortalidad, nmero de hospitalizaciones y utilizacin delos servicios sanitarios. La mortalidad de los enfermosingresados por una exacerbacin alcanza el 14 %. Despusde una EAEPOC, la mayora de los pacientes sufren undescenso transitorio o permanente de su calidad de vida. Sinembargo, no hay ningn modelo suficientemente validado

para predecir el riesgo de recadas y la mortalidad esperadapara los pacientes que sufren de reagudizacin de su EPOC.


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ConceptoSe considera exacerbacin de la EPOC la aparicin de

un deterioro en la situacin clnica del paciente, que cursecon aumento de la expectoracin, esputo purulento, aumentode la disnea, o cualquier combinacin de estos tres sntomas.

EtiologaEl riesgo de exacerbaciones se incrementa a medida

que evoluciona la EPOC y mltiples problemas clnicospueden desencadenar una agudizacin de la enfermedad.

Factores desencadenantesPrimarios

Infecciones respiratorias del rbol traqueo-bronquial Contaminacin ambiental

Secundarios

Neumona Embolismo pulmonar Neumotrax Fracturas costales/ Traumatismos torcicos Frmacos: Tranquilizantes, sedantes, hipnticos,

beta-bloqueadores Insuficiencia cardiaca derecha / izquierda o arritmias

Como las infecciones constituyen el factor msimportante se presenta a continuacin una breve descripcinde las mismas.

Infecciones

En la historia natural de la EPOC la infeccin es causadel 75 % de las exacerbaciones. El agente etiolgico es

bacteriano en tres cuartas partes, el resto de las agudizacionesde causa infecciosa se deben a virus, excepcionalmente aotros organismos. En el 25 % de los episodios de exacerbacinno se demuestra etiologa infecciosa estando el agente causalmal definido y relacionndose con la exposicin acontaminacin ambiental (polvo, vapores, humos).

Bacterianos Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Atpicas: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae

Virales Influenzae-Parainfluenzae Virus sincitial respiratorio Rhinovirus

Historia clnica del casoNo olvidar los siguientes acpites:

Duracin del empeoramiento o nuevos sntomas Nmero de exacerbaciones previas. Cuntas

precisaron ingreso Tratamiento que realiza el paciente Exploracin fsica

Sntomas y signos de las EAEPOC Progresivo aumento de la disnea que, a veces, se

hace de reposo Aumento de la tos Aumento de la produccin de expectoracin, que

cambia de mucosa a purulenta Aparicin o aumento de sibilancias Fiebre Taquipnea Taquicardia Aumento de la cianosis

Uso de msculos accesorios Edema perifrico Disminucin del grado de conciencia Empeoramiento de la obstruccin al flujo areo

(Disminucin del FEV1 o FEM) Empeoramiento de la saturacin de O

2mediante

gasometra arterial u oximetra de pulso

Factores de riesgo en una agudizacin y derecaidas en la EPOC moderada o grave

Edad superior a los 70 aos Existencia de comorbilidad cardiovascular Disnea importante Ms de tres agudizaciones en el ltimo ao Historia de fracasos teraputicos anteriores Malas condiciones sociales del entorno familiar y

domiciliario

Pruebas complementarias en la EAEPOCRadiografa de trax y ECG

La Radiografa de trax y un electrocardiograma inicial,pueden ser de utilidad para poder identificar procesos quepueden conducir a la exacerbacin (neumonas, neumotrax,arritmias cardiacas, hipertrofia ventricular derecha) ascomo para diagnstico diferencial.

Gasometra arterialEn pacientes hospitalizados es esencial sudeterminacin para valoracin del grado de severidad. UnaPaO

2< 60 mmHg y/o SaO

2< 90 % con aire inspirado, es

indicativo de fracaso respiratorio.Otras determinaciones de laboratorio

Una hematimetra, que pueda orientarnos en el gradode policitemia presente (Hematocrito > 55 %) puede sertil. La determinacin de la bioqumica puede ser de utilidad

para la identificacin de alteraciones metablicas (Diabetes)


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o inicas (Hiponatremias, hipokaliemias)que puedan sercausa de la exacerbacin. La comprobacin clnica de la

purulencia del esputo ser suficiente para determinar nuestraactitud en cuanto a la actitud teraputica. El cultivo del esputode forma rutinaria no est recomendado para aquellos

pacientes que no requieran ingreso hospitalario. Si unaEAEPOC de origen infeccioso no responde al tratamientoinicial con antibiticos, debe realizarse un cultivo de esputocon antibiograma.

Test de funcin pulmonarLa espirometra en pacientes hospitalizados con exacerbacin

aguda de la EPOC, presenta una utilidad limitada para el diagnsticode la exacerbacin o para evaluacin de la severidad, por su escasacorrelacin con la PaCO

2y nula con la PaO

2.

En pacientes hospitalizados, la espirometra precoz nodebera usarse como mtodo diagnstico de una EAEPOC o

para evaluar su gravedad, ya que es difcil para un pacientecon una EAEPOC realizar adecuadamente un test de funcin

pulmonar. En general un FEV1 < 1 L o un FEM < 100 L porminuto indican una exacerbacin grave.

PulsioximetraNo reemplaza a la gasometra arterial en los servicios

de urgencias hospitalarios pero puede ser de ayuda en elmbito de atencin primaria para la toma de decisiones.

Manejo teraputico de la EAEPOCLa gua clnica de la European Respiratory Society

describe tres grados de gravedad segn el nivel de asistencia

requerido: EAEPOC leves-moderadas tratables de forma

ambulatoria Pacientes que cumplen los criterios de EAEPOC

aguda grave Pacientes que requieren cuidados intensivos

Una vez realizado el diagnstico de EAEPOC, debemosdecidir sobre el mbito en el que debemos tratarla (domiciliou hospital). Segn la British Thoracic Society, debemosvalorar la severidad de la exacerbacin segn sntomas ysignos clnicos para decidir el mbito de intervencinteraputica.

Criterios de gravedad de la EAEPOC Cianosis intensa Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/ min. Frecuencia cardiaca > 110 latidos/min. Respiracin paradjica Uso de la musculatura accesoria de la respiracin Fracaso muscular ventilatorio

Indicaciones de hospitalizacin de pacientes conEPOC agudizada

Pacientes con una EAEPOC caracterizada poraumento de la disnea, tos o produccin de esputo,

ms uno o ms de los siguientes:- Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio- Incapacidad para desplazarse de una habitacin a

otra (previamente mvil)- Incapacidad para comer o dormir por la disnea- Conclusin por parte de la familia y/ o el mdico

de que el paciente no puede ser atendidoambulatoriamente con recursos de atencindomiciliaria no disponibles de forma inmediata

- Otras patologas concomitantes de alto riesgo,pulmonar (Neumona)o no pulmonar

- Sntomas prolongados y progresivos previos a lavisita al Servicio de Urgencias

- Nivel de conciencia alterado- Empeoramiento de la hipoxemia- Hipercapnia de nueva aparicin o que empeora

Pacientes con un Cor pulmonale de inicio o queempeora progresivamente que no responde altratamiento ambulatorio

Procedimientos diagnsticos o quirrgicoselectivos que requieren analgsicos o sedantes queempeoren la funcin

Comorbilidad (Miopata esteroidea o fracturasvertebrales agudas que empeoren la funcinpulmonar)

Conducta teraputica durante la EAEPOCLos broncodilatadores inhalados (Especialmente los

agonista beta-2 y/o anticolinrgicos), la Teofilina y loscorticoides sistmicos, preferiblemente por va oral, sontratamientos efectivos en las EAEPOC.

BroncodilatadoresEl tratamiento ambulatorio de la EAEPOC requiere el

aumento de la dosis y de la frecuencia de administracin deltratamiento broncodilatador previo. Es aconsejable eltratamiento con broncodilatadores de accin rpida a dosiselevadas. Dependiendo del tratamiento habitual del paciente,se incrementar la dosis de bromuro de ipatropio (hasta 0,12

mg cada 4-6 horas), o bien se introducir un agonista Beta 2de accin corta (Salbutamol 0,4-0,6 mg o Terbutalina 0,5-1mg cada 4-6 horas). En el caso de que estos frmacos ya seusen por separado y a dosis elevadas, se combinarn ambos

por tener efecto aditivo. Solo cuando el broncodilatadoradministrado en primer lugar alcance las dosis mximas, resulta

beneficiosa la adicin de un segundo broncodilatadorinhalado. Segn autores, seran de eleccin los anticolinrgicos

por presentar menos efectos secundarios.


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Durante la exacerbacin el paci en te nointerrumpir otros frmacos que utilice

habitualmente.

El uso de teofilinas en la EAEPOC sigue siendo

controvertido. Su uso est muy limitado por el estrecho rangoteraputico y la frecuente aparicin de efectos secundarios.

GlucocorticoidesLos glucocorticosteroides sistmicos son

beneficiosos en el manejo de las EAEPOC. Acortan eltiempo de recuperacin y ayudan a mejorar la funcin

pulmonar ms rpidamente. Deben considerarse junto alos broncodilatadores si el FEV

1 basal del paciente es

menor del 50 % del terico. Se recomienda una dosis de 1mg/kg de peso/da de Prednisolona durante 10 das. Eltratamiento con corticosteroides orales o parenterales en

pacientes ambulatorios reducira el nmero de ingresoshospitalarios.

OxigenoterapiaEn trminos generales se aconseja utilizar la mnima

fraccin inspirada de oxgeno necesaria para conseguir laPa0

2superior a 60 mmHg (saturacin mayor del 90 %) sin

que se produzca descenso en el pH arterial (< 7,30).

MucolticosEl uso de agentes mucolticos sigue siendo controvertido

en el tratamiento de la EPOC. Podran beneficiarse aquellospacientes con EPOC ms severa o que sufren de exacerbaciones

ms prolongadas y de ingresos repetidos.

AntibiticosEn todo caso, la agudizacin de una EPOC grave

siempre debe tratarse con antibiticos por el riesgo de sufrirun fracaso teraputico. La eleccin del antimicrobiano deberealizarse en base a los patrones locales de sensibilidad delS. Pneumoniae, H. Influenzae y M. Catarrhalis. Se empleanlos Beta-lactmicos (Amoxicilina/Clavulnico, Ampicilina/Sulbactam), cefalosporinas orales (Cefuroxima, Cefixima),nuevos macrlidos (Claritromicina o Azitromicina), onuevas quinolonas (Moxifloxacino, Levofloxacino).

En los pacientes con EPOC y bronquiectasias

(generalmente en estadios ms avanzados de laenfermedad)puede ser de inters seleccionar un antibiticooral con accin frente a pseudomonas, como Ciprofloxacino.

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