14. Uveitis anterior (patología escleral)

PATOLOGÍA ESCLERAL.

UVEÍTIS ANTERIORES

ALFREDO GARCIA LAYANA:

OJO ROJO

RELACIÓN CON OTROS TEMAS

• TEMA 1: Concepto de oftalmología. Anatomía yfisiología oculares

• TEMA 7: Uveítis intermedias y posteriores

• TEMA 24: Otras alteraciones oculares por alteracionessistémicas

•TEMA 8. Patología de la conjuntiva. Concepto desuperficie ocular.

•TEMA 9. Patología inflamatoria de la córnea.

OBJETIVOS DE LA CLASE

• Conocer el diagnóstico diferencial entre epiescleritis yescleritis

• Identificar las inflamaciones esclerales conociendo suscausas sistémicas más frecuentes

• Conocer la relación de la uveítis anteriores conenfermedades sistémicas

PATOLOGÍA

ESCLERAL

• ANATOMÍA APLICADA

• ESCLERITIS

• DECOLORACIÓN ESCLERAL

• EPIESCLERITIS

ANATOMÍA APLICADA

• Anatomía de la esclerótica:

- Estroma compuesto por haces de

colágeno variables

- La capa interna (lámina fusca) se

mezcla con las láminas

supracoroidea y supraciliar del

tracto uveal

ANATOMÍA APLICADA

• Anatomía de la esclerótica:• Capas vasculares que cubren la esclerótica

- Vasos conjuntivales

* Los más superficiales

* Máxima congestión en el plexovascular en la epiescleritis

- Vasos en interior de cápsula deTenon

- Plexo vascular profundo

*Máxima congestión en escleritis

*Estroma ecleral en gran parteavascular


• ESCLERITIS


• EPIESCLERITIS

* Epiescleritis simple• Enrojecimiento sectorial• Enrojecimiento difuso

EPIESCLERITIS

• Signos clínicos:- Presentación

- Formas clínicas

* Enrojecimiento unilateral

* Asociado a molestia leve, lagrimeo y sensibilidad al tacto

* Epiescleritis nodular• Nódulo localizado congestionado• Esclerótica no inflamada• Esclera más traslúcida trasataques recurrentes

EPIESCLERITIS

• Signos clínicos:

- Tratamiento

* Lubrificantes simples• También vasoconstrictores• Basta en la mayoría de los casos leves

* Corticoides tópicos• Su empleo puede originar recidivas• Instilación intensa frecuente o en pulsos a corto plazo

* Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)• Flurbiprofeno• Inflamación recurrente grave o prolongada


• ESCLERITIS


• EPIESCLERITIS

ESCLERITIS

• Causas y asociaciones:- Asociaciones sistémicas

- Inducida quirúrgicamente

- Escleritis infecciosa

* Artritis reumatoide

* Zona focal de inflamación intensa y necrosis* Traumatismo* Extirpación de pterigión con radioterapia β adjunta omitomicina C

* Por diseminación de infección*Microorganismos causales

• Pseudoma aeruginosa• Streptococcus pneumoniae• Staphylococcus aureus• Virus varicela zoster

ESCLERITIS

- Se basan en:

* El lugar anatómico principal de la inflamación

* Cambios vasculares asociados

• Clasificación anatómica:

- Escleritis posterior (2%)

- Escleritis anterior (98%)

* No necrotizante (85%)

* Necrotizante (13%)

ESCLERITIS

• Escleritis anterior no necrotizante:

- Presentación

* Escleritis difusa• Inflamación diseminada• Afecta a un segmento del globo ocular o a la esclerótica anterior• Alteración del patrón radial del plexo vascular

- Formas Clínicas

* Similar a epiescleritis

* Molestias más graves

* Escleritis nodular• El nódulo escleral no se moviliza sobre el tejido subyacente• Gravedad intermedia

ESCLERITIS

• Escleritis anterior no necrotizante:

- Tratamiento

* AINE orales

* Prednisolona oral

* Terapia combinada

• AINE y corticoides

* Inyección subconjuntival de corticoides

• Sólo en enfermedad no necrotizante

ESCLERITIS

• Escleritis anterior necrotizante con inflamación:

- Presentación

* Congestión del plexo vascular profundo

* Distorsión y oclusión de vasos conaparición de placas a vasculares

* Necrosis esclera asociada a ulceraciónconjuntiva superpuesta

* Unión de zonas necróticas difusas

* Coloración azul durante resolución

- Signos

* Dolor grave y persistente

ESCLERITIS

- Complicaciones

* Formación de estafiloma y/o uveítisanterior

- Tratamiento

* Prednisolona oral

* Agentes inmunosupresores

* Terapia combinada

• Metilprednisolona endovenosa yciclofosfamida

• Escleritis anterior necrotizante con inflamación:

ESCLERITIS

• Escleritis anterior necrotizante sin inflamación:

* Asintomáticas

* Placas necróticas amarillas

* Agrandamiento, extensión ycoalescencia

* Grandes zonas de úveasubyacente expuestas

* Estafiloma

* Perforación espontánea rara

- Signos

- No hay tratamiento

ESCLERITIS

• Escleritis posterior:

- Afecta más a mujeres-Más frecuente unilateral

* Depende del lugar de la lesión

* Dolor y afectación visual

- Los mayores de 50 tienen mayorriesgo de enfermedad sistémica ypérdida visual

- Pronóstico visual estáconservado en 2/3 pacientes

- Presentación

ESCLERITIS

• Escleritis posterior:• Signos clínicos

* Externos• Edema y congestión palpebral• Propoptosis• Oftalmoplejía

* Del fondo del ojo• Tumefacción del disco óptico• Edema macular• Pliegues coroideos• Desprendimiento de retina exudativo• Desprendimiento coroideo anular• Exudación lipídica subretiniana

ESCLERITIS

- Exploraciones

* Ecografía

* TAC craneal

- Tratamiento

- Diagnóstico diferencial

* Neuritis óptica, desprendimiento deretina regmatógeno, etc

* Ancianos con enfermedad sistémica• Igual que escleritis anterior necrotizante

* Jóvenes sin enfermedad sistémica: AINE

• Escleritis posterior:


• ESCLERITIS


• EPIESCLERITIS

DECOLORACIÓN ESCLERAL

• Decoloración focal:

- Translucencia escleral senil

- Alcaptonuria

- Hemocromatosis

- Minociclina sistémica

- Cuerpo extraño metálico

* Áreas ovales y color verde oscuro

* Ocronosis en las inserciones demúsculos rectos horizontales

* Coloración paralimbica azul-gris

* Densa en área interpalpebral

DECOLORACIÓN ESCLERAL

- Amarilla

• Decoloración difusa:

- Azul

* Causada por ictericia

* Por adelgazamiento y transparenciadel colágeno escleral

* Visualización de úvea subyacente

* Causas importantes• Osteogénesis imperfecta tipos 1 y 2• Síndrome de Ehlers-Danlos• Seudoxantoma elástico• Síndrome de Turner

UVEÍTIS

ANTERIORES

• INTRODUCCIÓN

• UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS

• ANOMALIAS CONGENITAS

• TRATAMIENTO

• UVEITIS DE FUCHS

• UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL

* Se emplea para describir muchas formas de inflamaciónintraocular* Afectan a la úvea o a estructuras adyacentes

INTRODUCCIÓN

• Clasificación:

- Inflamación del tracto uveal

- Distintas clasificaciones

* Anatómica

* Clínica

* Etiológica

* Uveítis anterior• Iritis• Iridiciclitis: iris y pars plicata

INTRODUCCIÓN

• Clasificación:

- Clasificación anatómica

* Uveítis intermedia• Pars plana, retina y coroides posterior

* Uveítis posterior• Coroides y retina detrás base de humor vítreo

* Panuveítis• Todo el tracto uveal

INTRODUCCIÓN

• Clasificación:

- Clasificación clínica

* Aguda

• Inicio sintomático brusco

• Persiste menos de 3 meses

• Si inflamación reaparece se denomina aguda recurrente

* Crónica

• Persiste más de 3 meses

• Inicio insidioso y asintomático

• Pueden ocurrir exacerbaciones agudas o subagudas

INTRODUCCIÓN

• Clasificación:

- Clasificación etiológica

* Asociada a enfermedad sistémica

* Infecciones por bacterias, hongos y virus

* Infestaciones por protozoos o nemátodos

* Entidades con uveítis específica idiopática

* Uveítis inespecífica idiopática

* Traumáticas

* Postquirúrgicas

* Uveítis anterior aguda• Dolor• Fotofobia• Enrojecimiento• Disminución visión• Lagrimeo

INTRODUCCIÓN

• Signos clínicos uveítis anterior:

- Síntomas

* Uveítis anterior crónica• Asintomática• Leve enrojecimiento• “Moscas volantes”

INTRODUCCIÓN

- Inyección circuncorneal (ciliar)

* Depósitos celulares sobre endotelio corneal* En las zonas media e inferior de la córnea


- Precipitados corneales

* De tamaño medio* Grande

• “En grasa de carnero”* Antiguos

• “Vidrio deslustrado”

* Células del humor acuoso• Clasificación según número• Hipopión

* Células del humor vítreo anterior

INTRODUCCIÓN

- Células indicativo de inflamación


* Dispersión de la luz (efecto Tyndall) por lapérdida de proteínas al humor acuoso

* Turbidez no indicativa de inflamación activa

* Rango de turbidez

- Turbidez del humor acuoso

INTRODUCCIÓN


* Signo de inflamación granulomatosa

* Nódulos de Koeppe: pequeños en borde pupilar

* Nódulos de Busacca: lejos de la pupila

- Nódulos en el iris

- Atrofia iris (sectorial o difusa)

INTRODUCCIÓN

- Sinequias posteriores* Adherencias entre la cápsula anterior del cristalino y el iris

* Seclusión pupilar produciendo iris bombé

* Aumento de la PIO secundaria al cierre del ángulo

• Uveítis anterior:• Complicaciones

- Otras complicaciones* Queratopatía en banda* Catarata* Glaucoma* Edema macular* Membrana ciclítica y ptisis bulbi

* Moscas volantes

* Edema macular cistoide crónico

INTRODUCCIÓN

• Signos clínicos uveítis intermedia:- Síntomas

- Signos* Vitritis con pocas células

* Lesiones inflamatorias focales en fondo de ojo• Signos clínicos uveítis posterior:

* Moscas volantes y afectación visión

* Signos vítreos•Coroiditis•Retinitis•Vasculitis

• INTRODUCCIÓN



• TRATAMIENTO

• UVEITIS DE FUCHS


* De acción corta• Tropicamida, ciclopentolato y fenilefrina

* De acción prolongada: atropina

TRATAMIENTO

• Midriáticos:

- Preparaciones

- Indicaciones

* Para proporcionar bienestar

• Alivia espasmo muscular ciliar y del esfínter

•Prevenir formación de sinequias posteriores

* Para romper sinequias recientes

• Midriáticos tópicos intensivos

* Uveítis anterior aguda

* Uveítis anterior crónica

TRATAMIENTO

• Corticoides:

- Administración tópica

- Complicaciones

* Glaucoma

* Catarata

* Complicaciones corneales

• Infección por bacterias, hongos y virus (herpes simple)

• Necrosis corneal

* Efectos secundarios sistémicos

* Concentración terapéutica detrás del cristalino

* Fármacos hidrosolubles (no penetran córnea)

* Efecto prolongado con preparación depot

TRATAMIENTO

• Corticoides• Inyecciones perioculares

- Ventajas sobre administración tópica

- Indicaciones* Uveítis anterior aguda grave

* Uveítis anterior crónica

* Uveítis intermedia

* Cirugía de uveítis

* Fallo medicación tópica o sistémica

TRATAMIENTO

• Corticoides• Inyecciones perioculares

- Anestesia conjuntival* Anestésico tópico

* Lidocaína en saco conjuntival

- Inyección bajo cápsula de Tenon anterior

- Inyección bajo cápsula de Tenon posterior

- Triamcinolona acetónido

* Por uveítis resistente

• Inyecciones intravítreas

- Edema macular cistoide crónico

TRATAMIENTO

- Preparaciones

- Indicaciones

* Prednisolona oral

* Metil-prednisolona

* Uveítis anterior intratable a tratamiento tópicoe inyecciones bajo cápsula de Tenon anterior

* Uveítis intermedia sin respuesta ainyecciones bajo cápsula de Tenon posterior

* Uveítis posterior o panuveítis

• Corticoides• Tratamientos sistémicos

TRATAMIENTO

- Administración* Dosis alta y reducir gradualmente

- Efectos secundarios* A corto plazo:

• Dispepsia• Necrosis aséptica de cabeza femoral• Cambios mentales y desequilibrio electrolítico

• Corticoides• Tratamientos sistémicos

* A largo plazo:• Estado cushingoide• Osteoporosis• Reactivación de infecciones• Catarata y limitación de crecimiento

TRATAMIENTO

• Agentes inmunosupresores:• Indicaciones

- Uveítis con compromiso de visión

* Bilateral, no infecciosa y reversible

- Tratamiento para reducir corticoides

* En pacientes con efectos secundariosintolerables por corticoides sistémicos

TRATAMIENTO

- Ciclosporina - Tacrolimus

* Indicaciones

• Enfermedad Behçet, uveítis intermedia, síndromeVogt- Koyanagi- Harada y oftalmitis simpática

• Agentes inmunosupresores:• Inhibidores de las células T

* Efectos secundarios:

• Hipertensión, nefrotoxicidad, hirsutismo,hepatotoxicidad e hiperplasia gingival

* Monitorización:

• Tensión arterial, hemograma completoy función hepática y renal

TRATAMIENTO

• Agentes inmunosupresores:• Antimetabolitos

- Azatioprina – Mofetil micofenolato* Enfermedad de Behçet* Efectos secundarios:

• Supresión médula ósea, malestargastrointestinal y hepatotoxicidad

* Monitorización:• Hemograma completo y funciónhepática

- Metotrexano

* Uveítis crónica no infecciosa

* Efectos secundarios y monitorización similar a azatioprina

• INTRODUCCIÓN



• TRATAMIENTO

• UVEITIS DE FUCHS, SARCOIDOSIS,BEHÇET


ENFERMEDADES FRECUENTES DE UVEÍTISESPECÍFICA

• Síndrome de uveítis de Fuchs:- Uveítis anterior no granulomatosa y crónica

* De inicio insidioso

- Presentación

* Visión gradualmente borrosa 2ª a catarata

* Moscas volantes crónicas

* Heterocromía

* Detección casual

- Afecta a ojos de adultos jóvenes

- La heterocromía puede faltar en algunos pacientes


• Síndrome de uveítis de Fuchs:• Signos generales

* Pequeños, redondos o estrellados, blancos o grises

* No confluyen ni pigmentan

- Precipitados corneales

- Humor acuoso de turbidez debil

- Vitritis y opacidades fibrosas


• Síndrome de uveítis de Fuchs:• Signos del iris

* Pérdida de las criptas del iris

* Iris de aspecto desteñido

* Vasos radiales prominentes

- Ausencia de sinequias posteriores

- Atrofia de la capa pigmentariaposterior

- Atrofia difusa de la estroma del iris


• Síndrome de uveítis de Fuchs:• Signos del iris

- Heterocromía

* Ojo afectado hipocrómico o hipercrómico

* Grado determinado por atrofia del estroma,

epitelio pigmentario y color natural del iris


* Catarata

• Cirugía con implantación de lenteintraocular

* Glaucoma secundario

- Complicaciones

* Evitar el sobretratamiento

* Evitar corticoides

* Midriáticos no son necesarios

* Subtenonianas de triamcinolona y

vitrectomía en opacificación vítrea grave

- Tratamiento

• Síndrome de uveítis de Fuchs:

UVEÍTIS EN ENFERMEDADESMULTISISTÉMICAS NO INFECCIOSAS

• Sarcoidosis:- Uveítis anterior

- Uveítis intermedia y posterior

* Aguda

* Granulomatosa crónica

ENFERMEDAD DE BEHÇET

- Criterios diagnósticos mayores* Estomatitis aftosa oral recurrente

• Úlcera dolorosa, aplanada y con base necrótica amarillenta

* Lesiones cutáneas

• Eritema nodoso, acneiformes, hipersensibilidad, etc

* Ulceración genital recurrente

* Uveítis anterior y posterior

- Trastorno idiopático* Afecta típicamente a hombres En la 3ª o 4ª década de la vida

UVEÍTIS EN ENFERMEDADESMULTISISTÉMICAS NO INFECCIOSAS

• Enfermedad de Behçet:• Signos clínicos

- Uveítis anterior o posterior

- Uveítis anterior aguda* Hipopión móvil transitorio

* Corticoides tópicos

• INTRODUCCIÓN



• TRATAMIENTO


UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS

• Espondilitis anquilosante:

- Articulaciones sacroilíaceas y esqueleto axial

- 90% de los pacientes positivos para HLA-B27

- Un tercio de los pacientes tienenuveítis anterior aguda

- Se asocia a artritis enteropática

* Pocas veces afecta ambos ojos a la vez

- Exudado fibrinoso en la cámara anterior

* En los casos graves

- Pronóstico visual bueno a largo plazo


• Síndrome de Reiter:- Artritis periférica

- 70% pacientes positivos HLA-B27

- Conjuntivitis mucopurulenta bilateral

- Uveítis anterior aguda* 20% de los pacientes

* Tras la uretritis

* Cultivos para bacterias negativos

- Queratitis epitelial puntiforme* Con infiltrados subepiteliales

* Con uretritis, cervicitis o ambas


• Artritis psoriásica:

- Afecta al 7% de los pacientes con psoriasis

- Conjuntivitis

- Síndrome de Sjögren secundario

- Uveítis anterior

* Prevalencia aumentada de HLA-B27 y HLA- B17

* Aguda o crónica

* Poco frecuente

- Queratitis

* Infiltrados corneales de bordes aumentados

* En algunos pacientes con iritis aguda

• INTRODUCCIÓN



• TRATAMIENTO


UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL

• Artritis idiopática juvenil:

- Artritis inflamatoria poco frecuente

- Se produce en niños

* Antes de los 16 años de edad

- Seronegativos para factor reumatoide IgM

- Tipos de presentación

* Pauciarticular

* Poliarticular

* Sistémico


• Artritis idiopática juvenil:• Signos clínicos

- Uveítis anterior crónica, no granulomatosa

- Presentación asintomática

* Ojo no inyectado* Precipitados corneales pequeños omedianos* Endotelio corneal espolvoreado enreagudizaciones* Sinequias posteriores

- Signos


• Artritis idiopática juvenil:

- Tratamiento * Corticoides tópicos

* Inyecciones perioculares

* Metrotexate a bajas dosis

* Uveítis leve durante menos 12 meses (10%)* Ataque uveítis menos de 4 meses con +2- +4 células (15%)* Moderada o grave más de 4 meses (50%)* Uveítis muy grave durante años y mala respuesta TTO (25%)

- Pronóstico

• Queratopatía en banda• Catarata• Glaucoma inflamatorio 2º

• INTRODUCCIÓN



• TRATAMIENTO


ANOMALIAS CONGENITAS DE LA UVEA

- Aniridia

• Anomalías del tejido uveal

- Coloboma


• Anomalías del tejido uvea•coloboma


- Membrana pupilar persistente

• Anomalías del tejido uveal

- Heterocromia

- Albinismo

CONCEPTOS IMPORTANTES A RECORDAR

• La epiescleritis son un proceso benigno y frecuentemientras que las escleritis pueden ser potencialmentegraves para la visión y asociarse a enfermedadessistémicas.

• Las uveítis anteriores también se asocian conenfermedades sistémicas, y pueden tener un cursocrónico o con reactivaciones.

• El tratamiento básico de las uveítis anteriores se realizacon corticoides tópicos y midriáticos.

DUDAS YPREGUNTAS

14. Uveitis anterior (patología escleral)

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