15 Trastornos Motores Del Esofago

7/24/2019 15 Trastornos Motores Del Esofago

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T r a s t o r n o s m o t o r e s d e l e s f a g o

Carlos Martn de Argila, Daniel BoixedaServicio de Gastroenterologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid

OBJETIVOS DE ESTE CAPTULO

Conocer el conjunto de los trastornos

motores esofgicos de orgenes primario ysecundario.

Proporcionar los conocimientos bsicospara sospechar el padecimiento de estetipo de trastornos y derivar al paciente aun mbito especializado.

Conocer los recursos diagnsticosdisponibles y las posibilidades teraputicasactuales.

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IntroduccinLos trastornos motores del esfago incluyen

una serie de situaciones clnicas cuyos sntomas,

especialmente la disfagia y el dolor torcico, se

sospecha que enen un origen esofgico y estnrelacionados con disfunciones de los esnteres

y/o alteraciones en la peristalsis del esfago. La

mayora de estos trastornos se localizan en los

dos tercios inferiores del esfago (musculatura

lisa), siendo infrecuentes los del tercio superior

(musculatura esquelca). Existen diversas cla-sicaciones de estos trastornos. De todas ellas,probablemente la ms l desde el punto de vis-ta prcco sea la que disngue entre trastornosmotores primarios y secundarios (tablas 1 y 2)1.

Estos lmos se producen en el contexto de en-fermedades sistmicas como la diabetes, enfer-

medades del tejido conecvo, dermatomiosis,esclerodermia, amiloidosis, alcoholismo, enfer-

medad de Chagas y neoplasias (generalmente de

esfago y estmago). La enfermedad por reujo

gastroesofgico es la situacin clnica que con

mayor frecuencia se asocia a alteraciones moto-

ras del esfago. En todas estas enfermedades eltrastorno motor del esfago es consecuencia de

la enfermedad de base (neuropaa autonmica

en la diabetes, reemplazamiento del msculo

liso por tejido conecvo en la esclerodermia,

irritacin de la mucosa esofgica y cambios in-

amatorios provocados por el reujo en la en-fermedad por reujo gastroesofgico, etc.). Los

trastornos motores primarios no enen una cla-ra eologa y se relacionan con alteraciones en

el funcionamiento del esnter esofgico inferior(EEI) y de la peristalsis de la pared esofgica. Un

aspecto comn a todos los trastornos motores

del esfago es que es necesario hacer siempre

una adecuada valoracin desde el punto de vista

cardiolgico para descartar que el dolor torcico

(sntoma prccamente presente en todos estos

pacientes) sea de origen coronario y no esofgico.

Trastornos motores esofgicos primariosAcalasia

La acalasia (fallo en la relajacin) es el trastorno

motor primario esofgico ms representavo. Aun-

que su siopatologa es bien conocida, su eologa

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Esfago

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no est clara, habindose sugerido factores de

carcter hereditario, degeneravo, autoinmune einfeccioso2. Se caracteriza por una inltracin in-amatoria del plexo mientrico de Auerbach queacaba provocando una degeneracin neuronal enla pared del esfago. La afectacin es predominan-

temente de las neuronas inhibitorias productoras

de xido ntrico y polippdo intesnal vasoacvo:todo ello conduce a una acvidad neuronal man-tenida de la esmulacin colinrgica que provocaun aumento de la presin basal del EEI, una insu-ciente relajacin del mismo tras la deglucin y una

aperistalsis esofgica por la prdida del gradientelatente de presiones que permite las contracciones

secuenciales (proceso mediado por el xido ntricoen el esfago inferior)3,4.

La incidencia de la acalasia es de 5 casos/100.000

habitantes/ao y la prevalencia de 10 casos/100.000

habitantes5. Clnicamente se maniesta por la pre-sencia de disfagia de larga evolucin, tanto para

slidos como para lquidos, acompaada de inten-

sa regurgitacin de alimentos y saliva. No es infre-cuente que en las fases iniciales sea intermitente

y predominantemente para lquidos (disfagia para-

djica). Algunos pacientes reeren pirosis, proba-blemente en relacin con la produccin de cido

lcco del alimento retenido en el esfago. Otrosenfermos reeren dolor torcico, generalmente enlas formas ms leves. La imposibilidad de nutrirseadecuadamente conduce, en fases avanzadas, a

estados de adelgazamiento y anemizacin. Otrascomplicaciones incluyen la aparicin de neumonise incluso de abscesos pulmonares secundarios a epi-

sodios de broncoaspiracin (gura 1). stos son de-bidos a la presencia de alimentos y secrecin salival

retenidos en la luz del esfago y suelen manifestarse

TABLA 1 . Trastornos motores primarios del esfago 1 .

TABLA 2 . Trastornos motores esofgicos secundarios y sus hallazgos manomtricos 25 .


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por episodios de tos y sensacin ascca de predo-

minio nocturno. Algunos pacientes desarrollan uncarcinoma escamoso del esfago a largo plazo.

El diagnsco viene sugerido por la clnica6. Antela sospecha debe realizarse un estudio radiolgico

del esfago con bario que mostrar, en los estadios

iniciales, un esfago de dimetro normal pero con

prdida de la perstasis siolgica. En fases msavanzadas de la enfermedad, aparece una dilata-

cin esofgica de aspecto tortuoso, con ausencia

de vaciamiento del contraste y un nivel hidroareosuperior irregular como consecuencia de los ali-

mentos retenidos (gura 1). Es caractersco el a-lamiento distal esofgico en forma de pico de p-

jaro. La presencia de un diverculo epifrnico enel esfago distal tambin es sugesva de acalasia4.

El diagnsco debe conrmarse mediante unamanometra esofgica (gura 2). Esta exploracin

Figura 1. Imgenes radiolgicascaractersticas de la acalasia.a) Rx PA del trax que muestra un nivel

hidroareo en la parte superior delmediastino.b) Rx lateral del trax que muestra niveleshidroareos en el lbulo superior izquierdodel pulmn en un paciente con acalasiacomplicada con broncoaspiracin y abscesodel pulmn.c) Esofagograma de un paciente con acalasiaque muestra un esfago moderadamentedilatado, sin peristalsis y con una terminacintpicamente afilada (pico de ave o cola deratn).d) Esfago tortuosamente dilatado en un

paciente con acalasia avanzada.

A B

C D

Figura 2. Manometra de un paciente con acalasia. Obsrvese la ausencia de respuesta motora a la deglucin en el cuerpo delesfago.

PERISTALSIS ESOFGICA

Paciente con acalasia

Deglucin Deglucin Deglucin

100 mmHg

Cuerpo

esofgico


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Esfago

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muestra la ausencia de peristalsmo primario enel cuerpo esofgico. Tpicamente, las ondas de

contraccin suelen ser de amplitudes bajas (10-40

mmHg), salvo en la denominada acalasia vigo-rosa, en la que se observa aperistalsis, pero con

amplitudes normales o aumentadas de las contrac-ciones. La presin del EEI suele estar aumentada(nunca baja), si bien puede ser normal hasta en un

50% de los casos (10-45 mmHg). Es caracterscala relajacin anormal del EEI que resulta corta einadecuada. Hasta en un 70-80% de los enfermos

no se produce con la deglucin de lquidos o es in-

completa7,8.

La manometra de alta resolucin y la impedancio-

metra intraluminal mulcanal parecen tener unamayor sensibilidad diagnsca que la manometraconvencional en el diagnsco de esta enfermedad;permiendo, adems, la idencacin de subposde la enfermedad con valor pronsco9. Dado quealgunos tumores de la unin gastroesofgica pue-

den producir una pseudoacalasia, en todo paciente

con sospecha de esta enfermedad debe realizarse

una panendoscopia oral para valorar dicha regin4.

No existe ningn tratamiento de la acalasia que

logre restaurar la normal peristalsis del esfago yla ausencia de relajacin del EEI. Todos los trata-mientos actualmente disponibles son de carcter

paliavo y van dirigidos a reducir el gradiente depresin a travs del EEI con el n de facilitar el pasodel alimento por el efecto de la gravedad, desde elesfago a la cavidad gstrica.

Tratamiento farmacolgico: la administracin denitratos o antagonistas del calcio antes de las

comidas puede mejorar transitoriamente la dis-

fagia, pero su ecacia real est limitada por losefectos adversos y la ausencia de efecvidad alargo plazo. Estudios controlados no han mos-trado benecio de estos medicamentos cuandose comparan con placebo10. Estos tratamientosse indican en pacientes con sintomatologa leve,en quienes no es posible otra opcin terapu-

ca o la rechazan. Recientemente se ha pro-puesto el empleo del sildenalo (inhibidor de laenzima responsable de la degradacin del xidontrico) en pacientes con acalasia. Este frmacorelaja el EEI y reduce la amplitud de las contrac-ciones esofgicas9,10. Sin embargo, an no se

dispone de estudios con este medicamento en

la acalasia. La trazadona (ansiolco) ha mos-trado benecio en estos pacientes en estudioscontrolados13.

Inyeccin de toxina botulnica:la inyeccin de toxi-na botulnica po A en el EEI por va endoscpi-ca es el tratamiento alternavo ms reciente dela acalasia14,15. La toxina botulnica inhibe la libe-racin calcio-dependiente de acelcolina desde

las terminaciones neuronales compensando elefecto de la prdida selecva de inhibicin me-diada por neurotransmisores. Su ecacia es altaa corto plazo (80%); sin embargo, disminuye demodo considerable a los seis meses y al ao de

seguimiento (68% y 54%, respecvamente)16.La mejora de la sintomatologa parece ser ms

prolongada (ms de 1,5 aos) en pacientes ma-

yores de sesenta aos y en aquellos con aca-

lasia vigorosa15. Si bien la realizacin previa de

una miotoma o una dilatacin neumca noparece disminuir la ecacia de la inyeccin detoxina botulnica, esta lma terapia s pareceque puede dicultar y reducir la ecacia de larealizacin posterior de una miotoma17. El tra-tamiento con toxina botulnica es seguro; sinembargo, su ecacia transitoria condiciona queactualmente se reserve para pacientes con co-morbilidad importante en los que se recomien-

de no ulizar tratamientos ms agresivos18,19.

Dilatacin neumca del cardias:es el tratamien-to no quirrgico ms efecvo de la acalasia5,20.Consiste en la rotura de las bras muscularesdel EEI mediante la insuacin de un baln neu-mco que es introducido por va endoscpicahasta el cardias. Se puede realizar de modo

ambulatorio y la recuperacin es rpida. La e-cacia de esta tcnica es elevada (60-85%) trasuna primera dilatacin, pero ms del 50% de

los enfermos requieren otro tratamiento (nuevadilatacin o ciruga) en el transcurso de los cin-

co aos de seguimiento21,22. Es menos ecaz enpacientes menores de cuarenta aos y es ms

ecaz cuando la presin del EEI es menor de 10mmHg23. La perforacin es la principal compli-

cacin a corto plazo de esta tcnica terapucay su incidencia es baja (2-6%)24. El reujo gas-troesofgico es la complicacin ms frecuente

a corto y medio plazo, siendo bien controlado

con el empleo de inhibidores de la bomba de

protones.

Cardiomiotoma quirrgica: junto a la dilatacinneumca son los nicos tratamientos que lo-gran mejora prolongada de la sintomatologa

y del vaciamiento esofgico en la acalasia. Eltratamiento quirrgico suele emplearse cuan-

do ha fracasado o no ha podido emplearse


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Esfago

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inhibicin neuronal a lo largo del cuerpo esofgico,probablemente en relacin con un descenso en labiodisponibilidad de xido ntrico4.

Clnicamente se caracteriza por dolor torcico defrecuencia, intensidad y localizacin variables, que

generalmente ene unas caracterscas dicil-mente disnguibles del dolor anginoso de origencardiaco y que adems suele responder a la admi-nistracin de nitratos. Este dolor suele desenca-denarse con las comidas. El otro sntoma cardinalde este cuadro es la disfagia. La disfagia es inter-mitente, no progresiva, a slidos y lquidos y sueledesencadenarse con la ingesn de lquidos muycalientes, situaciones de estrs e ingesta rpida dealimentos. No es raro que este trastorno se asociea sintomatologa compable con el sndrome del

intesno irritable o disfuncin urinaria y sexual enmujeres4,29.

El diagnscodel espasmo esofgico difuso se rea-liza mediante la manometra esofgica. El trazadopico es el de contracciones simultneas intermi-tentes interrumpidas por trazados con peristalsisnormal30. La manometra de alta resolucin hapermido caracterizar mejor este trastorno mo-tor9. La radiograa con bario esofgica muestraimgenes muy dispares y diferentes segn el mo-mento en que se realiza la exploracin (gura 4). Se

pueden emplear pruebas de provocacin del dolortorcico (distensin con baln, test del tensilon).La realizacin de una pH-metra de 24 horas es lpara idencar la presencia de una enfermedadpor reujo gastroesofgico (ERGE), presente en un20-50% de estos pacientes4.

En el tratamientoes importante lograr convenceral enfermo de que el movo de sus molesas noes de origen cardiaco, sino esofgico. No se dispo -ne actualmente de medicamentos que logren unadesaparicin completa de la sintomatologa en este

trastorno esofgico. Los nitratos, bloqueantes delcalcio y ancolinrgicos, reducen la amplitud delas contracciones pero no logran controlar de unmodo efecvo la sintomatologa. Es importantetratar ecazmente el reujo gastroesofgico31-33. Ladilatacin neumca endoscpica, la inyeccin detoxina botulnica y la ciruga se han empleado enenfermos con sintomatologa persistente no alivia-da con las medidas anteriormente citadas34-36. Sinembargo, no se dispone de estudios controlados

con estos tratamientos.

Esfago en cascanueces y EEI hipertenso

Estos dos trastornos pueden englobarse en la de-nominacin de esfago hipertenso. En el esfagoen cascanueces se observan contracciones degran amplitud (dos veces la desviacin estndarobservada en personas normales) que afectanal cuerpo esofgico. Cuando estas contraccionesafectan al EEI se uliza el trmino EEI hipertenso4.En ambas situaciones la peristalsis es normal. Concierta frecuencia ambas alteraciones coinciden, en

cuyo caso la denominacin apropiada es esfagohipercontrcl37. La eologa de estos trastornos sedesconoce. Como en el espasmo esofgico difuso,se aduce que pudieran estar en relacin con situa-ciones de estrs y con reujo gastroesofgico.

Desde el punto de vista clnico, estos trastornosse caracterizan por la aparicin de dolor torcicoprovocado por la gran amplitud de las ondas decontraccin esofgica (peristalsis sintomca). Msrara es la presencia de disfagia.

Aunque el diagnsco puede venir sugerido por laclnica, su conrmacin requiere de una manome-tra esofgica (tabla 1). La radiograa con bario esde poca ulidad dado que la peristalsis esofgicaes normal.

El tratamientoes similar al descrito en el espasmoesofgico difuso.

Molidad esofgica inecaz

(esfago hipocontrcl)

Es un trastorno motor esofgico caracterizado ma-nomtricamente por trazados de baja amplitud(< 30 mmHg), contracciones simultneas en el es-fago distal o peristalsis inecaz (tabla 2). En el l-mo caso, las ondas no atraviesan la extensin totaldel esfago distal6. La eologa de este trastorno es

Figura 4. Radiografa baritada en un caso de espasmoesofgico difuso. Pueden observarse ondas de contraccinsimultneas y no propulsoras.


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15.Trastornos motores del esfago

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tambin de origen incierto; sin embargo, muchosde los pacientes con molidad esofgica inecazenen una ERGE, habindose sugerido que el tras-torno motor esofgico pudiera ser consecuenciadel dao crnico producido por el cido en el es-

fago distal38

.Desde el punto de vista clnico, la sintomatologams frecuente en estos pacientes es la pirosis yla regurgitacin, siendo poco frecuente la disfa-gia (cuando aparece debe sospecharse de algunacomplicacin de la ERGE). El tratamiento debe irdirigido fundamentalmente al control de la secre-cin clorhidroppca mediante el empleo de inhi-bidores de la bomba de protones. No se dispone deningn medicamento que acte especcamenteaumentando la amplitud de las contracciones. Un

proquinco, la cisaprida, sera el medicamentoms apropiado para este trastorno, pero su uso hasido restringido por haberse relacionado con alte-raciones del ritmo cardiaco. Una alternava es lametoclopramida o la cinitaprida18.

Trastornos motores esofgicos

secundariosSe trata de alteraciones de la molidad que apa-

recen en relacin con determinadas afeccionessistmicas.

En la enfermedad de Chagas el origen es la infec-cin por Trypanosoma cruzi, parsito que provocaun cuadro de pseudoacalasia. A diferencia de laacalasia primaria, en estos pacientes existe ademsotra serie de anomalas relacionadas con la accindel parsito en otros rganos y sistemas como sonel megaurter, megacolon y cardiomiopaa, entreotras39,40.

En los pacientes diabcos la neuropaa auton-mica puede producir un cuadro similar al del espas-mo esofgico difuso41.

Los pacientes con amiloidosis, alcoholismo, mixe-dema y esclerosis mlple, pueden presentar unesfago distal hipocontrcl4.

En pacientes con esclerodermia, artris reuma-toide, enfermedad mixta del tejido conecvo ylupus eritematoso sistmico, pueden encontrarsealteraciones en la manometra esofgica en forma

de presiones bajas en el EEI junto a una molidadesofgica distal inefecva4,42. La hipotona perma-nente del EEI en la esclerodermia puede favorecerel desarrollo de una enfermedad por reujo gas-troesofgico. La dermatomiosis provoca disfagiasecundaria a la afectacin del msculo estriado del

tercio superior del esfago.

ConclusionesLos trastornos motores del esfago son endadesrelavamente frecuentes que cursan generalmentecon dos sntomas cardinales, la disfagia y el dolor

torcico. Este lmo sntoma obliga siempre a des-cartar un posible origen cardiolgico. De todos lostrastornos motores, la acalasia es el ms represen-tavo, el que est mejor descrito y del que se cono-ce mejor su siopatologa. Adems, es el trastornomotor primario para el que se dispone de un trata-miento ms ecaz, fundamentalmente la dilatacinneumca por va endoscpica y el tratamientoquirrgico mediante la miotoma del EEI. No debeolvidarse que muchas enfermedades con afecta-cin mulsistmica pueden cursar con alteracionesmotoras esofgicas como trastorno secundario. s-tas incluyen la diabetes, amiloidosis, enfermedadde Chagas, alcoholismo, mixedema, esclerosis ml-ple y artris reumatoide, entre otras.

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