1533561548.Fisiologia Fetal Sist Cardiovascular

7/23/2019 1533561548.Fisiologia Fetal Sist Cardiovascular

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OBSTETRICIA NORMAL 1PROFESOR: JOS LUIS LEGUIZA

DESARROLLO ANATMICO Y FUNCIONAL DEL

SISTEMA CARDIOVASCULAR FETAL.

Es el primer sistema que aparece y alcanza estado funcional dado que los

otros sistemas dependen de una adecuada circulacin.Ya que el embrin es nutrido y elimina sus productos de desechos por elproceso de difusin solo hasta la tercer semana es aqu cuando aparece elsistema circulatorio a partir de la hoja esplcnica del mesodermo intraembrionario lateral; all se originan los angioblastos que forman un plexo enforma de herradura (primitivo rbol vascular) y por delante de la placaprecordal forma la placa cardiognica que origina el corazn que comienza alatir hacia el fin de la tercer semana.Entre la octava y dcimo segunda semana es sistema cardiovascular alcanzasu configuracin definitiva

Anatoma del rbol cardiovascular:

La sangre oxigenada llega al feto con una saturacin de oxigeno del 80 % atravs de la vena umbilical que transcurre en el cordn junto a las dos arteriasumbilicales desde la placenta hasta anillo umbilical. Este segmento de venaumbilical tiene una gruesa pared muscular que puede espasmodizarse antedistintos estmulos inclusive neurales.Ya intraabdominal la vena umbilical penetra en el hgado dando varias ramas:la ms importante es el conducto venoso de Arancio que comunica con lavena cava inferior y la vena porta que oxigena al hgado junto con la arteriaheptica (rama de la aorta).La sangre del conducto venoso de Arancio al volcarse en la vena cava inferiorse mezcla con sangre desoxigenada proveniente de los miembros inferiores yabdomen, alcanza una saturacin de oxigeno del 67%.

La vena cava inferior termina en la aurcula derecha pero la sangre esrpidamente desviada por la cresta dividens en una columna izquierda mayora travs del agujero oval hacia la aurcula izquierda (que recibe tambinsangre desoxigenada a travs de las venas pulmonares), de all a ventrculoizquierdo y aorta ascendente de donde salen las arterias coronarias y troncosbraquiceflico que irrigan miocardio, miembros superiores y cerebro (son lasestructuras que ms sangre oxigenada reciben).Una pequea columna de sangre pasa a la aurcula derecha y se mezcla consangre proveniente de la vena cava superior que tiene una saturacin deoxigeno del 31 %. Desde all pasa a ventrculo derecho con una saturacinde oxigeno del 25 %. El ventrculo derecho es considerablemente ms gruesoque el izquierdo y ello se debe a la mayor presin y resistencia contra la quetiene que trabajar.Desde el ventrculo derecho la sangre pasa a la arteria pulmonar, esta arteriatiene una circunferencia mayor y una pared ms gruesa que la aortaascendente y tiene ms fibras elsticas que la pulmonar del adulto. Solo un 10% del volumen de sangre que lleva la arteria pulmonar pasa a los pulmonespor la alta resistencia, la mayor parte pasa a la aorta descendente a travs delconducto arterioso. A este nivel de la aorta la sangre tiene un porcentaje desaturacin de oxgeno del 58 %.La sangre de la aorta descendente se distribuye en el tronco vsceras y

extremidades inferiores, pero una importante parte (50 65 %) retorna a laplacenta por las arterias hipogstricas que se continan con las arterias

umbilicales. Estas arterias consideradas ramas terminales de la aorta tienenparedes gruesas ricas en fibras musculares y sus porciones cordonales son

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sensibles al igual que la vena umbilical a varios estmulos reaccionando conespasmos segmentarios.

Fisiologa del sistema cardiovascular:El feto tiene: baja presin de oxgeno alta pco2 ph bajo. frecuencia cardiaca alta resistencia vascular perifrica baja baja presin sangunea sistmica pulmn lleno de liquido lecho renal y TGI con alta resistencia vascular y bajo flujo sanguneo elevada resistencia vascular central elevada presin arterial pulmonar Flujo sanguneo pulmonar bajo

La presin del corazn derecho es mayor que la del izquierdo.Si se compara con el adulto parecera que el feto est en insuficienciacardaca y sufriendo de hipoxia y acidosis.En realidad el volumen sanguneo fetal y el gasto cardaco por kilo de pesocorporal son mayores que los del adulto as como lo es el consumo deoxgeno por unidad de masa corporal.

Volumen sanguneo fetal: Es difcil la medicin segura del volumen fetal. Lasestimaciones se derivan de mediciones en fetos de oveja o mediciones hechaspostparto. Otros usaron istopos radiactivos y encontraron un aumento linealen el volumen como una funcin del peso.El volumen oscila entre 80 y 100 ml.

Frecuencia Cardaca Fetal: El corazn comienza a latir aproximadamente alos 21 22 das despus de la concepcin. Comienza latiendo a 65 lat/min. Alos 45 das late a 125 lat/min y a los 63 a 175 gradualmente desciende a 145lt./min al 4to mes. Desde la mitad de la gestacin hasta el trmino la FCFoscila entre 135 y 155, tiene una variacin de entre 5 y 15 lt/min. de da en da.Una FCF menor de 120 o mayor de160 sin irregularidades se considera

patolgica.Una bradicardia persistente de 20 30 minutos de duracin antes del parto esominosa y se asocia con una incidencia aumentada de morbi mortalidadperinatal.

Presiones: la presin arterial media en el feto de trmino oscila entre 60 y 70mmhg, la sistlica es de 55 y 80 y entre 40 y 46 mmhg la diastlica.La presin en la aurcula derecha (4 mmhg.) es mayor que en la izquierda (3mmhg.) al igual que las presiones en los ventrculos (V.D. 66 y V. I. 64 mmhg.).La presin media en la arteria pulmonar es de 66 a 76 mmhg contra 60 a 70mmhg en la aorta. Si bien la presin diferencial entre estos dos grandesvasos parece pequea, el pico de presin del pulso sistlico de la pulmonar essiempre 15 mmhg mayor que el pico de presin sistlico artico.A medida que avanza el embarazo progresa la maduracin del sistemanervioso autnomo y concomitantemente aumenta el control del mismo sobreel sistema circulatorio produciendo un aumento ms brusco de la presinarterial media.

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Gasto cardiaco fetal: En el adulto los dos ventrculos trabajan en serie y losrendimientos de ambos ventrculos son iguales. En el feto en cambio, ambosventrculos trabajan en paralelo para bombear la sangre desde las grandesvenas hacia la pulmonar y la aorta las cuales se comunican ampliamente porel conducto arterioso. Por ello se habla de gasto cardaco efectivo o gastoventricular combinado que es de 315 ml/kg/min.

El ventrculo ms importante es el ventrculo derecho ya que impulsa el66 % del gasto cardaco total.

La sangre impulsada por el ventrculo derecho ingresa a la arteria pulmonar,pero solo el 8 % del gasto ventricular derecho alcanza los pulmones por laelevada presin arterial pulmonar y el 60 % pasa por el conducto arteriosodesde la pulmonar a la aorta descendente.Hay que tener en cuenta que debido a los shunts existentes en el feto seproducen "mezclas" de sangre oxigenada con otra escasamente oxigenada, otambin podra decirse que en algunos vasos se establecen dos corrientes desangre de distinto contenido de oxgeno. Estas mezclas se producen entre

conducto venoso- vena cava inferior, vena cava inferior- vena cava superior-auricula derecha, venas pulmonares- aurcula izquierda, arteria pulmonar-conducto arterioso- aorta descendente.Gasto cardaco = frecuencia cardaca x volumen sistlico.

El gasto cardaco fetal es de dos a cuatro veces mayor que en el adulto, ellose debe: alto volumen sistlico elevado retorno venoso (dos veces ms grande que en el adulto) baja resistencia perifrica

alta presin sistmica) alta frecuencia cardaca fetal a la presencia de cortocircuitos intracardacos aumento de tono vascular simptico que se agrega cerca del trmino

Todo ello es necesario para que el feto se adapte a una baja saturacin deoxigeno en la sangre.

Circulacin pulmonar: Al trmino casi un 8 % del gasto ventricular derechocircula a travs de los pulmones. La alta resistencia vascular pulmonar es elprincipal factor responsable del mantenimiento de la presin elevada y de un

flujo sanguneo reducido (40 ml/kg/min) en el circuito pulmonar fetal. El sitiode la resistencia vascular elevada en el pulmn est localizado en lasarteriolas precapilares, que tienen paredes musculares gruesas. Estasarteriolas son muy sensibles a los cambios de Po2, pero tambin responden auna cantidad de agentes vasodilatadores y vasoconstrictores.

Los factores principales que contribuyen a la elevada resistencia vascular delpulmn en el feto son: Efecto mecnico de los alvolos no expandidos y el lquido en suinterior baja concentracin de O2 y alta presin de CO2 en la composicin

de la sangre que pasa a travs de la pulmonar esto influye sobre la resistenciavascular.

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La hipoxia fetal aumenta marcadamente la resistencia vascular y disminuye elflujo pulmonar neto.

La hiperoxia fetal disminuye la resistencia vascular pulmonar y aumenta el flujopulmonar neto.

Cambios postnatalesAl nacer al ligar el cordn se interrumpe la circulacin placentaria y se inicia larespiracin pulmonar, lo que determina cambios en la circulacincardiovascular que se denomina circulacin transicional.

La presin arterial sistmica cae ligeramente al comienzo, es de 65 mmhg enlas primeras 3 hs de vida para recobrarse luego y aumentarprogresivamente. En la primera semana aumenta a 85 mmhg. La cadainicial est relacionada con el cambio en la direccin del flujo sanguneo enel ductus arterioso. Conjuntamente con el ascenso de la presin arterialdebido a la desaparicin del lecho placentario, la frecuencia cardacadisminuye bruscamente en las primeras 6 hs relacionada con reflejos baroreceptores. Luego se recupera pero con valores menores a los iniciales.Despus de la expansin del pulmn y de la ligadura del cordn, caeinmediatamente la resistencia vascular central pulmonar lo que desencadenarpida cada de la presin en el ventrculo derecho y la arteria pulmonar. Al3er da es de 20 25 mmhg en la 2da semana postparto es de 16 mmhg.Las presiones en las aurculas tienen aumentan inicialmente pero el aumentoes mayor en la aurcula izquierda por el aumento del retorno venoso al ladoizquierdo al establecerse plenamente la circulacin pulmonar; esto lleva a unaumento del gasto cardaco izquierdo que oscila entre2.5 y 5,7 lts./ min./m2.El gasto ventricular izquierdo aumenta marcadamente a causa del acentuadoaumento en el retorno venoso al lado izquierdo subsecuentemente al

establecimiento y un aumento pleno de la circulacin pulmonar porexpansin de la arteria pulmonar con disminucin de su presin y cierre delconducto arterioso.Si bien el gasto ventricular derecho no se modifica sustancialmente el flujosanguneo pulmonar neto aumenta a 4 5 lts/min/m2 (de 8 10 veces).El flujo sanguneo sistmico es en los primeros das es bajo (1,9 ml/min/m2)al 3er da es de 3,45 lt/kmin/ m2.Cierre de las comunicaciones:Cuando la Po2 de la sangre que pasa a travs del conducto arteriosoalcanza 50 a 60 mmhg el flujo de sangre comienza a disminuir ya que laaccin directa del O2 sobre la pared del vaso no requiere mediacin del

sistema nervioso autnomo para que se produzca la constriccin de la pareddel ductus arterioso. La constriccin es mayor cuanto ms maduro es el feto.Hay cierre del conducto arterioso a las 10 a 15 hs. Postnatales, 1 porespasmo muscular de su pared se produce un cierre fisiolgico reversible;con un cierre anatmico definitivo al 3er mes por proliferacin de la intima.La inhibicin de la sntesis de prostaglandinas, produce constriccin y cierredel ductus (normalmente las prostaglandinas E1 y E2 dilatan el conductoarterioso por lo tanto el uso de inhibidores de las Ptgld. en la madre puededeterminar el cierre precoz del C.A.; as como tambin el uso de laindometacina facilita el cierre del ductus en los recin nacidos prematuros).El aumento de bradiquininas puede desempear algn papel en el cierre

del conducto arterioso

El cierre funcional del agujero oval se produce ante la ventilacin pulmonar yoclusin de los vasos umbilicales. El aumento de la tensin de oxigeno en el

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neonato estimula la dilatacin de la arteria pulmonar con descenso de laresistencia vascular pulmonar por debajo de la resistencia vascular perifricay el flujo pulmonar aumenta. Otra de las causas es el cambio de presionesauriculares. La presin auricular izquierda aumenta sobre la de la derecha yla vlvula se cierra. Todo el volumen de sangre de la cava inferior que se unea la de la cava superior en la aurcula derecha pasa ahora al ventrculoderecho y aumenta el flujo sanguneo pulmonar.Los primeros das el cierre del agujero oval es reversible por lo que lacomunicacin puede abrirse y producir un pequeo pasaje de sangre dederecha a izquierda por ejemplo con movimientos de valsalva, esfuerzos,llanto o malformaciones congnitas como la estenosis pulmonar y el neonatose pone ciantico. El cierre definitivo del foramen oval es lento y no seproduce totalmente hasta el final del primer ao de vida. Hay patologas quecausan elevacin de la presin en la aurcula izquierda como la estenosisartica pueden acelerar el cierre.Las porciones intra abdominales de las arterias umbilicales que cursandesde el nivel de la vejiga a lo largo de la pared abdominal hasta el anillo

umbilical sufren atrofia y obliteracin dentro de los tres o cuatro dassiguientes al nacimiento para convertirse en los ligamentos suspensorios dela vejiga o umbilicales. Los restos de la vena umbilical intra abdominal formael ligamento redondo del hgado. En tanto que el conducto venoso se contraey su luz se cierra completamente a las 2 o 3 semanas de vida extrauterinaoriginando el ligamento venoso.Volumen sanguneo pre y post ligadura funicularEl valor va a depender de los mltiples cambios hemodinmicos producidospor el tipo de terminacin del parto pero fundamentalmente est determinadopor el tiempo que transcurre entre el nacimiento y el momento de la ligaduradel cordn. Asimismo el efecto de sifonaje de la presin hidrosttica puedehacer que el recin nacido reciba ms o menos sangre, dependiendo del

nivel al que es sometido, es decir, por arriba o por debajo de la placenta. Laanestesia materna y la administracin de ergotnicos pueden acelerar laproporcin de la transfusin.En recin nacidos sanos, el volumen sanguneo oscila entre 80 100 ml./KgAn sigue la discusin si la transfusin placentaria es beneficiosa o no.Algunos autores consideran que con la ligadura inmediata (5 10 despusdel nacimiento) o la precoz del cordn (10 30 " de nacido) se favorece laanemia neonatal al aportarse solo 30 mg de hierro, en tanto que si se esperaa que deje de latir el cordn para ligarlo, la transfusin de sangre es de 100ml o sea se le aporta 54 mg. Es por ello que la O.M.S. recomienda laligadura tarda (1min y medio a 3 min) para prevenir la anemia neonatal.

Las recomendaciones para la ligadura oportuna del cordn son: Mantener al R.N. a 20 cm por debajo del nivel de la madre No exprimir ni ordear el cordn (ni ninguna maniobra) para aumentarel flujo de sangre hacia el feto Pinzar el cordn cuando no se percibe ms el latido del mismo entre losdedos Si coloca una pinza Kocher a 3 cm del ombligo y otra a 3 cm de la 1 enel extremo placentario del cordn. Se secciona entre las dos pinzas.

Se realizar la ligadura inmediata cuando haya:

Sufrimiento fetal agudo intraparto, con asfixia al nacer Circular de cordn ajustada al cuello Madre Rh negativa sensibilizada.

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Otros autores se oponen a la ligadura tarda del cordn al referir quegenera :

Aumento la probabilidad de hemorragia materna postparto hiperviscosidad sangunea neonatal dificultad respiratoria transitoria por expresin vigorosa

cianosis neonatal por la expansin aguda del volumen sanguneo ictericia neonatal

TRANSPORTE DE GASES A TRAVS DE LA PLACENTA La placenta aporta o2 al feto y lo depura del co2. Los gases atraviesan la placenta por difusin simple. La placentacin humana es de tipo vellosa hemocorial, donde no haymezcla de sangre materna con sangre fetal Existe una superficie placentaria de intercambio de14 15 mt2 altrmino del embarazo.

En la arteria uterina la PO2 es de 95 97 mmhg y la PCO2 es de 32mmhg. En la vena umbilical la PO2 es de 27 30 mmhg y la PCO2 es de 45mmhg. En la placenta existe un shunt arteriovenoso que explica la disminucinde la PO2 y el aumento de la PCO2 en la sangre de la vena umbilical. La curva de saturacin de O2 de la sangre fetal se encuentra a laizquierda de la curva de sangre materna a igual temperatura y PH. Por lo tanto a cualquier presin de oxigeno la sangre fetal tiene mayorafinidad para el O2 que la sangre materna.Esto es as porque:

la hemoglobina fetal tiene mayor afinidad para l oxigeno el 2-3 difosfoglicerato est en mayor concentracin en los gl rojosadultos que en a sangre fetal, este compuesto compite con l oxigeno en lahemoglobina la sangre fetal tiende a desprenderse del CO2 y sust. cidas, siendo asms alcalina que la sangre materna que tiende a cargarse de CO2 ysustancias cidas la sangre fetal aumenta su capacidad de fijar O2 la sangre materna aumenta su capacidad de desprenderse del O2.

Bibliografa:

Iffy - Kaminetzky, Obstetricia y Perinatologia vol.1 Pritchard - Macdonald - Gant, Williams Obstetricia Meneghello, Pediatra vol. 1 Uranga Imaz, Obstetricia Prctica. Ministerio de salud del Chaco y de la Nacin, Un momentoclave... para toda la vida. Sola Urman, Cuidados Intensivos Neonatales

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