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ACTIVIDAD FIacuteSICA EN PACIENTES AMBULATORIOS CONDIABETES MELLITUS 2 DE UN HOSPITAL NACIONAL DEL PERUacute

Ana Josena Manzaneda1a Mariacutea Lazo-Porras1a Germaacuten Maacutelaga12b

RESUMEN

Con el objetivo de determinar el nivel de actividad fiacutesica que realizan los pacientes ambulatorios con diabetes mellitus

tipo 2 (DM 2) que acuden a un Hospital Nacional de Lima Peruacute se incluyoacute a 120 pacientes en quienes se aplicoacute elcuestionario internacional de actividad fiacutesica IPAQ El 66 fueron mujeres la edad media fue 616 antildeos el 70 presentoacutemal control gliceacutemico El 20 de pacientes calicaba como inactivo 68 con miacutenima actividad y 12 con actividadfiacutesica adecuada No se halloacute relacioacuten entre actividad fiacutesica t iempo de enfermedad control gliceacutemico ni el iacutendice de masacorporal La edad se asocioacute negativamente con la actividad fiacutesica Se concluye que existen bajos niveles de actividadfiacutesica en pacientes con DM 2 y esta no se enfoca en actividades de ocio que proveen benecios a la salud

Palabras clave Diabetes mellitus Actividad fiacutesica Estilo de vida sedentario (fuente DeCS BIREME)

PHYSICAL ACTIVITY IN OUTPATIENTS WITH TYPE 2 DIABETESIN A NATIONAL HOSPITAL OF PERU

ABSTRACT

In order to determine the level of physical activity performed by outpatients with type 2 diabetes seen at a NationalHospital in Lima Peru we surveyed 120 patients with the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) 66 werewomen the mean age was 616 years and 70 had poor glycemic control 20 of the patients qualied as inactive68 as minimally active and 12 had adequate physical activity No relationship between physical activity durationof disease glycemic control and body mass index was found Age was negatively associated with physical activity Itis concluded that there are low levels of physical activity in patients with Type 2 diabetes and these are not focused onleisure activities that provide health benets

Key words Diabetes mellitus Motor activity Sedentary lifestyle (source MeSH NLM)

1 Facultad de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima Peruacute2 Hospital Nacional Cayetano Heredia Lima Peruacutea Meacutedico cirujano b magiacutester en Medicina Recibido 17-02-14 Aprobado 18-03-15

Citar como Manzaneda AJ Lazo MD Maacutelaga G Actividad fiacutesica en pacientes ambulatorios con diabetes mellitus 2 de un hospital nacional del Peruacute Rev PeruMed Exp Salud Publica 201532(2)311-5

Rev Peru Med Exp Salud Publica

Original Breve

INTRODUCCIOacuteN

A nivel mundial la incidencia y prevalencia de diabetes

mellitus 2 (DM 2) estaacute aumentado debido entre otrosfactores al aumento de la obesidad e inactividad fiacutesica (1)Se estima que 171 millones de personas en el mundoviven con diabetes y que esta cifra ascenderaacute a 300millones en el 2030 El 2013 en el Peruacute la prevalencia deDM 2 llegoacute al 55 y la tendencia sigue en aumento (2)

El ejercicio y la actividad fiacutesica cumplen un rol centralen el tratamiento de las enfermedades no transmisibles(ENT) y en particular en la DM 2 (34) La OMS hadeterminado que la inactividad fiacutesica y otros factores deriesgo modicables son responsables del 80 de lasdefunciones por ENT (5)

La actividad fiacutesica es denida como cualquier movimientocorporal producido por los muacutesculos que resultan en

gasto energeacutetico (6) En el mundo la inactividad fiacutesicay el sedentarismo tienen alta prevalencia supera el70 (7-10) Sin embargo existen discrepancias entrelos estudios debido a la diversidad de instrumentos

y puntos de cortes inconsistentes (6) Ante esto laOrganizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) ha propuestoal cuestionario internacional de actividad fiacutesica (IPAQ)como instrumento para vigilancia epidemioloacutegica de la

actividad fiacutesica a nivel poblacional (11)

Debido al incremento de la prevalencia de DM 2 larelevancia de la actividad fiacutesica en el tratamiento depacientes con DM 2 cobra importancia Por ello y porla falta de informacioacuten a cerca del tema en el Peruacute esta

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Manzaneda AJ et alRev Peru Med Exp Salud Publica 2015 32(2)311-5

investigacioacuten tuvo como objetivo determinar el nivel y

el tipo de actividad fiacutesica que realizaban los pacientesambulatorios con DM 2 asiacute como las variables cliacutenicasrelacionadas con la actividad fiacutesica en un HospitalNacional de Lima Peruacute

EL ESTUDIO

Se realizoacute un anaacutelisis secundario del estudio de corte

transversal ldquoCalidad del control metaboacutelico en pacientesambulatorios con diabetes tipo 2 de un hospital generalrdquollevado a cabo entre marzo y agosto de 2012 en elHospital Nacional Cayetano Heredia Lima Peruacute

La poblacioacuten del estudio estuvo conformada porpacientes con diagnoacutestico de DM 2 mayor de unantildeo que acudieran maacutes de una vez al antildeo a controlambulatorio en consultorio externo del Servicio de

Endocrinologiacutea del Hospital Nacional Cayetano Herediaque aceptaron y rmaron el consentimiento paraparticipar en el estudio Fueron excluidos los pacientescon diagnoacutestico de diabetes secundaria coexistenciacon enfermedades croacutenicas no metaboacutelicas quehubieran estado hospitalizados durante los 6 mesesprevios a la consulta por una complicacioacuten mayor deDM 2 (cetoacidosis diabeacutetica estado hiperosmolaraccidente cerebro vascular infarto agudo de miocardioy amputacioacuten de pie diabeacutetico) y los que no aceptaronparticipar en el estudio o no rmaron el consentimientoinformado

La muestra estuvo conformada por 120 pacienteselegidos aleatoriamente El tamantildeo de la muestrafue calculado en base al 56 de control metaboacutelicodescrito en pacientes diabeacuteticos (12) con 01 de precisioacuteny signicancia del 005 Se vericoacute que la potencia ysignicancia del estudio no se afectara en el anaacutelisissecundario Se obtuvieron los siguientes datossociodemograacutecos cliacutenicos tiempo de enfermedadiacutendice de masa corporal (IMC) y hemoglobina glicosilada(HbA1C) y la actividad fiacutesica medida a traveacutes delInternational Physical Activity Questionnaire (IPAQ)El IPAQ aporta informacioacuten sobre el gasto energeacuteticoestimado en 24 horas y clasica las actividades de lavida diaria en dominios (laboral domeacutestico transporte yocio) La actividad fiacutesica se expresa de manera continuacomo MET (muacuteltiplos de la tasa metaboacutelica en reposo)-

minutossemana que representan el gasto energeacutetico yclasica de manera categoacuterica el nivel de actividad fiacutesicaen inactivo miacutenimamente activo o activo (Tabla 1) (13)

Se calculoacute el porcentaje de pacientes inactivosmiacutenimamente activos e inactivos Posteriormentese clasicoacute a los participantes seguacuten su buen control

gliceacutemico (HbA1C menor a 7) y mal control gliceacutemico(HbA1C mayor o igual a 7) (12) Ademaacutes se determinoacutelos MET-minutossemana (total y seguacuten cada dominio)y el estrado nutricional seguacuten el iacutendice de masacorporal normal (IMC menor a 25) sobrepeso (IMCentre 25 y 299) y obesidad (IMC mayor a 299) (14)

Para el anaacutelisis de los datos se utilizoacute el programa

STATA 120 Para las variables cuantitativas se calculoacutela media y desviacioacuten staacutendar en casos de distribucioacuten

y la mediana para variables con distribucioacuten no normalmientras que para variables cualitativas se calculoacuteporcentajes Para comparar medianas se realizoacutela prueba de Mood y para comparar proporciones

utilizamos el test de Chi cuadrado Se utilizoacute regresioacutenlineal muacuteltiple para modelar y ajustar por confusores Entodos los casos se consideroacute que las diferencias eransignicativas si el valor de ple005

El estudio fue aprobado por el Comiteacute de Eacutetica de laUniversidad Peruana Cayetano Heredia y por el Comiteacutede Eacutetica Hospitalario del Hospital Nacional CayetanoHeredia Se utilizoacute un consentimiento informado que fuermado por los participantes

HALLAZGOS

La muestra estuvo constituida por 120 pacientes conDM 2 en su mayoriacutea mujeres (66) la edad promediofue 616 antildeos (SD +-111) El 60 de los pacientes tuvo

Tabla 1 Clasicacioacuten de los niveles de actividad fiacutesicaseguacuten los criterios establecidos por el cuestionario

internacional de actividad fiacutesica (IPAQ)

Nivel deactividad fiacutesica

Criterios seguacuten el cuestionariointernacional de actividad fiacutesica

Inactivo

El nivel de actividad fiacutesica desujeto no estaacute incluido en lascategoriacuteas miacutenimamente activo oactivo

Miacutenimamente activo

3 o maacutes diacuteas de actividad vigorosapor al menos 20 minutos diarios o

5 o maacutes diacuteas de actividadmoderada yo caminata al menos30 minutos diarios o

5 o maacutes de cualquier combinacioacutende caminata y actividadesmoderadas o vigorosas lograndoal menos 600 MET-minsemana

Activo

7 diacuteas en la semana de cualquiercombinacioacuten de caminata oactividades de moderada o altaintensidad logrando un miacutenimo de3000 MET-minsemana o

Actividad vigorosa al menos 3 diacuteasa la semana alcanzando al menos1500 MET-minsemana

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un tiempo de enfermedad mayor a 5 antildeos se observoacuteIMC normal en 18 de participantes y solo 30 tuvobuen control gliceacutemico En la Tabla 2 se muestran losdatos sociodemograacutecos y cliacutenicos

Con relacioacuten del nivel de actividad fiacutesica se halloacute que20 de los pacientes calicaba como inactivo 68realizaban miacutenima actividad y 12 actividad fiacutesicaadecuada La frecuencia de los niveles de actividadfiacutesica se comparoacute con el tiempo de enfermedad( p=068) control gliceacutemico ( p=0298) y el iacutendice demasa corporal categorizado ( p=0325) sin encontrardiferencia signicativa (Tabla 3)

El gasto energeacutetico expresado en MET-minsemanaen pacientes con buen y mal control gliceacutemicoarrojoacute medianas de 5046 MET-minsemana y 2936MET-minsemana sin que estas medianas fuerandiferentes de manera signicativa Las medianas delgasto energeacutetico en los grupos de buen o mal controlgliceacutemico tambieacuten fueron comparadas seguacuten cadadominio de la actividad fiacutesica y tampoco se encontroacutediferencias en los dominios de transporte ( p=0407)trabajo ( p=094) hogar ( p=0647) ni ocio ( p=0862)En general el gasto energeacutetico realizado fue mayor enlas actividades de transporte y hogar y menor en lasactividades de ocio

Se realizoacute regresioacuten lineal muacuteltiple y se eliminoacute dos

valores atiacutepicos se encontroacute que la edad fue el uacutenicofactor que se asocioacute con la actividad fiacutesica MET-minsemana ( p=0006)

DISCUSIOacuteN

Se encontroacute una elevada frecuencia de inactividad yde actividad miacutenima en pacientes diabeacuteticos (88)porcentaje mayor al descrito en la poblacioacuten general

a nivel mundial (70) (78) y al encontrado por el INS yel CENAN entre el 2009 y el 2010 usando tambieacuten laversioacuten larga del IPAQ (709 de inactividad) (15) Si bienestos estudios no estuvieron enfocados en pacientescon DM 2 la herramienta de medicioacuten fue la misma loque sugiere que los pacientes con DM 2 tendriacutean nivelesmayores de inactividad y actividad fiacutesica miacutenima que lapoblacioacuten general

Siacute comparamos la frecuencia de actividad 20 inactivos68 miacutenimamente activos y 12 de activos con ladescrita por la serie de casos peruana publicada el 2011por Zhang-Xu (16) donde reportaron un 30 de inactividad312 de actividad miacutenima y 3571 de actividad fiacutesicaadecuada vemos que nuestros pacientes realizan menoractividad fiacutesica esta diferencia podriacutea corresponder al tipode muestreo Mientras en el presente estudio utilizamosun modelo aleatorio en el estudio referido la muestrafue no probabiliacutestica Sin embargo en ambos estudiosse nota una baja frecuencia de actividad fiacutesica lo cualresulta preocupante pues todas las recomendacionesrelacionadas con el cuidado de diabeacuteticos y en generalpara la preservacioacuten de la salud de la poblacioacuten seenfocan en promover la realizacioacuten de actividad fiacutesica (78)

No se encontroacute relacioacuten entre el control metaboacutelicode los pacientes con DM 2 y la actividad fiacutesica lo quepodriacutea deberse a la combinacioacuten de bajo nivel de ldquocontrolgliceacutemico adecuadordquo en nuestra muestra y a la bajafrecuencia de actividad fiacutesica en particular la asociada alas actividades de ocio que son las que han demostradotener un efecto protector en la salud (17) En los pacientescon DM 2 este efecto protector se ha demostrado con

Tabla 2 Variables sociodemograacutecas y cliacutenicas de lospacientes con DM 2 atendidos ambulatoriamente en elHospital Nacional Cayetano Heredia

Variables sociodemograacutefcas n ()

Edad(antildeos) 616plusmn111Mujeres 79 (66)Tiempo de enfermedad

Menor de 1 antildeo 19 (145)Entre 1 y 4 antildeos 30 (242)Mayor de 5 antildeos 74 (601)Iacutendice de masa corporal

Normal 22 (18)Sobrepeso 55 (46)Obesidad 43 (36)

Control gliceacutemico

Buen control 36 (30)Mal control 84 (70)

media plusmn desviacioacuten estaacutendar

Tabla 3 Frecuencia de actividad fiacutesica seguacuten control gliceacutemico e IMC en pacientes con diabetes atendidosambulatoriamente en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (n=120)

Nivel de actividadfiacutesica

Control gliceacutemico Estado nutricional

Total ()Bueno () Malo () Normal () Sobrepeso () Obesidad ()

Inactivo 7 (19) 17 (20) 4 (18) 12 (22) 8 18) 24 (20)

Miacutenimamente activo 27 (75) 54 (65) 15 (68) 36 (66) 30 (70) 81 (68)

Activo 2 (6) 13 (15) 3 (14) 7 (12) 5 (12) 15 (12)

Total 36 (30) 84 (70) 22 (18) 55 (46) 43 (36) 120 (100)

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la disminucioacuten de la resistencia a la insulina mejorcontrol metaboacutelico disminucioacuten de la presioacuten arterialpreservacioacuten de la masa muscular reduccioacuten de lagrasa corporal promoviendo la peacuterdida del exceso depeso y consecuentemente disminuyendo el riesgocardiovascular (3417)

Se encontroacute una alta frecuencia de sobrepeso y obesidad(82) situacioacuten alarmante y lamentablemente compartidaen Brasil (87) y Colombia (71) (1819) Cerca al 70 delos pacientes con sobrepeso y obesidad son activos o

miacutenimamente activos pero en dominios que no redituacuteanbeneciosos para la salud Este menor nivel de actividadprotectora de la salud ha sido explicada en paiacuteses demedianos y bajos ingresos como el nuestro por la pocarealizacioacuten de actividad fiacutesica en el tiempo libre el usode vehiacuteculos motorizados como principal medio detransporte aumento de la mecanizacioacuten en el aacutembitolaboral y domeacutestico y el escaso tiempo de ocio (6-8) Variosestudios han tratado de asociar obesidad y baja actividad

fiacutesica sin embargo no han logrado establecer ningunarelacioacuten (10) en este estudio tampoco se encontroacute unaasociacioacuten signicativa entre el IMC y la actividad fiacutesica

Concordante con la literatura se halloacute que existe unarelacioacuten negativa entre la actividad fiacutesica y la edad (8)esta relacioacuten se comprueba tambieacuten en los pacientescon DM 2 pero es independiente de la existencia o node la enfermedad No se halloacute correlacioacuten entre tiempode enfermedad y la actividad fiacutesica Como se aprecia enla Tabla 2 maacutes del 60 de pacientes teniacutean diagnosticomayor a 5 antildeos por lo que no se pueden atribuir la

inactividad fiacutesica a escaso contacto con educacioacuten ensalud o con personal de salud pues la recomendacioacutende realizacioacuten obligatoria de actividad fiacutesica forma partede las indicaciones y recomendaciones que se dan a

todo paciente con DM 2

Entre las limitaciones que se puede mencionar estaacute el

tamantildeo de la muestra que podriacutea estar condicionando lano asociacioacuten de algunas variables el haber tomado lamuestra de un solo hospital que limita la generalizacioacutende los resultados ademaacutes las caracteriacutesticas cliacutenicas denuestra muestra es decir la baja frecuencia de buencontrol gliceacutemico en los pacientes con DM 2 podriacuteahaber interferido en la no asociacioacuten encontrada entre elcontrol gliceacutemico y la actividad fiacutesica

Existen niveles elevados de inactividad y de miacutenimaactividad en pacientes con DM 2 siendo menor elgasto energeacutetico precisamente en las actividadesrelacionadas al ocio que son las actividades beneciosaspara la salud Igualmente se constata que conformeaumenta la edad disminuye la actividad fiacutesica realizadaConsideramos que se deberiacutean investigar los motivospor los cuales los pacientes con DM 2 no realizanactividad fiacutesica para implementar intervenciones quefomenten la actividad fiacutesica en personas con DM2 y enla poblacioacuten general

Conictos de intereacutes los autores declaran no tener conictosde intereacutes

Fuentes de fnanciamiento autonanciada

1 Wild S Roglic G Green A SicreeR King H Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030Diabetes Care 2004 May27(5)1047-53

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5 Worl Health Organization World Health Statistics 2012 Geneva WHO 2012

6 Seroacuten P Muntildeoz S Lanas F Nivel de actividad fiacutesica medida a traveacutes del cuestionario internacional de actividad fiacutesica en poblacioacuten chilena Rev Med Chil 2010Oct138(10)1232-9 doi S0034-98872010001100004

7 Worl Health Organization World Health Report reducing risk promoting healthy life Geneva WHO 2002

8 Jacoby E Bull F Neiman ACambios acelerados del estilo de vida obligan a fometar la actividad fiacutesica como prioridad en la regioacuten de las Ameacutericas Rev Panam Salud Puacuteblica200314223-5

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10 As-da-Costa JS Hallal PC Wells JCDaltoe T Fuchs SC Menezes AMet al Epidemiology of leisure-time physical activity a population-based study in southern Brazil Cad SaudePublica 2005 Jan-Feb21(1)275-82

11 Brown WJ Trost SG Bauman AMummery K Owen N Test-retest reliability of four physical activity measures used in population surveys JSci Med Sport 2004 Jun7(2)205-15

12 Lopez Stewart G Tambascia M RosasGuzmaacuten J Etchegoyen F OrtegaCarrioacuten J Artemenko S Control of

Referencias Bibliograacuteficas

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investigacioacuten tuvo como objetivo determinar el nivel y

el tipo de actividad fiacutesica que realizaban los pacientesambulatorios con DM 2 asiacute como las variables cliacutenicasrelacionadas con la actividad fiacutesica en un HospitalNacional de Lima Peruacute

EL ESTUDIO

Se realizoacute un anaacutelisis secundario del estudio de corte

transversal ldquoCalidad del control metaboacutelico en pacientesambulatorios con diabetes tipo 2 de un hospital generalrdquollevado a cabo entre marzo y agosto de 2012 en elHospital Nacional Cayetano Heredia Lima Peruacute

La poblacioacuten del estudio estuvo conformada porpacientes con diagnoacutestico de DM 2 mayor de unantildeo que acudieran maacutes de una vez al antildeo a controlambulatorio en consultorio externo del Servicio de

Endocrinologiacutea del Hospital Nacional Cayetano Herediaque aceptaron y rmaron el consentimiento paraparticipar en el estudio Fueron excluidos los pacientescon diagnoacutestico de diabetes secundaria coexistenciacon enfermedades croacutenicas no metaboacutelicas quehubieran estado hospitalizados durante los 6 mesesprevios a la consulta por una complicacioacuten mayor deDM 2 (cetoacidosis diabeacutetica estado hiperosmolaraccidente cerebro vascular infarto agudo de miocardioy amputacioacuten de pie diabeacutetico) y los que no aceptaronparticipar en el estudio o no rmaron el consentimientoinformado

La muestra estuvo conformada por 120 pacienteselegidos aleatoriamente El tamantildeo de la muestrafue calculado en base al 56 de control metaboacutelicodescrito en pacientes diabeacuteticos (12) con 01 de precisioacuteny signicancia del 005 Se vericoacute que la potencia ysignicancia del estudio no se afectara en el anaacutelisissecundario Se obtuvieron los siguientes datossociodemograacutecos cliacutenicos tiempo de enfermedadiacutendice de masa corporal (IMC) y hemoglobina glicosilada(HbA1C) y la actividad fiacutesica medida a traveacutes delInternational Physical Activity Questionnaire (IPAQ)El IPAQ aporta informacioacuten sobre el gasto energeacuteticoestimado en 24 horas y clasica las actividades de lavida diaria en dominios (laboral domeacutestico transporte yocio) La actividad fiacutesica se expresa de manera continuacomo MET (muacuteltiplos de la tasa metaboacutelica en reposo)-

minutossemana que representan el gasto energeacutetico yclasica de manera categoacuterica el nivel de actividad fiacutesicaen inactivo miacutenimamente activo o activo (Tabla 1) (13)

Se calculoacute el porcentaje de pacientes inactivosmiacutenimamente activos e inactivos Posteriormentese clasicoacute a los participantes seguacuten su buen control

gliceacutemico (HbA1C menor a 7) y mal control gliceacutemico(HbA1C mayor o igual a 7) (12) Ademaacutes se determinoacutelos MET-minutossemana (total y seguacuten cada dominio)y el estrado nutricional seguacuten el iacutendice de masacorporal normal (IMC menor a 25) sobrepeso (IMCentre 25 y 299) y obesidad (IMC mayor a 299) (14)

Para el anaacutelisis de los datos se utilizoacute el programa

STATA 120 Para las variables cuantitativas se calculoacutela media y desviacioacuten staacutendar en casos de distribucioacuten

y la mediana para variables con distribucioacuten no normalmientras que para variables cualitativas se calculoacuteporcentajes Para comparar medianas se realizoacutela prueba de Mood y para comparar proporciones

utilizamos el test de Chi cuadrado Se utilizoacute regresioacutenlineal muacuteltiple para modelar y ajustar por confusores Entodos los casos se consideroacute que las diferencias eransignicativas si el valor de ple005

El estudio fue aprobado por el Comiteacute de Eacutetica de laUniversidad Peruana Cayetano Heredia y por el Comiteacutede Eacutetica Hospitalario del Hospital Nacional CayetanoHeredia Se utilizoacute un consentimiento informado que fuermado por los participantes

HALLAZGOS

La muestra estuvo constituida por 120 pacientes conDM 2 en su mayoriacutea mujeres (66) la edad promediofue 616 antildeos (SD +-111) El 60 de los pacientes tuvo

Tabla 1 Clasicacioacuten de los niveles de actividad fiacutesicaseguacuten los criterios establecidos por el cuestionario

internacional de actividad fiacutesica (IPAQ)

Nivel deactividad fiacutesica

Criterios seguacuten el cuestionariointernacional de actividad fiacutesica

Inactivo

El nivel de actividad fiacutesica desujeto no estaacute incluido en lascategoriacuteas miacutenimamente activo oactivo

Miacutenimamente activo

3 o maacutes diacuteas de actividad vigorosapor al menos 20 minutos diarios o

5 o maacutes diacuteas de actividadmoderada yo caminata al menos30 minutos diarios o

5 o maacutes de cualquier combinacioacutende caminata y actividadesmoderadas o vigorosas lograndoal menos 600 MET-minsemana

Activo

7 diacuteas en la semana de cualquiercombinacioacuten de caminata oactividades de moderada o altaintensidad logrando un miacutenimo de3000 MET-minsemana o

Actividad vigorosa al menos 3 diacuteasa la semana alcanzando al menos1500 MET-minsemana

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un tiempo de enfermedad mayor a 5 antildeos se observoacuteIMC normal en 18 de participantes y solo 30 tuvobuen control gliceacutemico En la Tabla 2 se muestran losdatos sociodemograacutecos y cliacutenicos

Con relacioacuten del nivel de actividad fiacutesica se halloacute que20 de los pacientes calicaba como inactivo 68realizaban miacutenima actividad y 12 actividad fiacutesicaadecuada La frecuencia de los niveles de actividadfiacutesica se comparoacute con el tiempo de enfermedad( p=068) control gliceacutemico ( p=0298) y el iacutendice demasa corporal categorizado ( p=0325) sin encontrardiferencia signicativa (Tabla 3)

El gasto energeacutetico expresado en MET-minsemanaen pacientes con buen y mal control gliceacutemicoarrojoacute medianas de 5046 MET-minsemana y 2936MET-minsemana sin que estas medianas fuerandiferentes de manera signicativa Las medianas delgasto energeacutetico en los grupos de buen o mal controlgliceacutemico tambieacuten fueron comparadas seguacuten cadadominio de la actividad fiacutesica y tampoco se encontroacutediferencias en los dominios de transporte ( p=0407)trabajo ( p=094) hogar ( p=0647) ni ocio ( p=0862)En general el gasto energeacutetico realizado fue mayor enlas actividades de transporte y hogar y menor en lasactividades de ocio

Se realizoacute regresioacuten lineal muacuteltiple y se eliminoacute dos

valores atiacutepicos se encontroacute que la edad fue el uacutenicofactor que se asocioacute con la actividad fiacutesica MET-minsemana ( p=0006)

DISCUSIOacuteN

Se encontroacute una elevada frecuencia de inactividad yde actividad miacutenima en pacientes diabeacuteticos (88)porcentaje mayor al descrito en la poblacioacuten general

a nivel mundial (70) (78) y al encontrado por el INS yel CENAN entre el 2009 y el 2010 usando tambieacuten laversioacuten larga del IPAQ (709 de inactividad) (15) Si bienestos estudios no estuvieron enfocados en pacientescon DM 2 la herramienta de medicioacuten fue la misma loque sugiere que los pacientes con DM 2 tendriacutean nivelesmayores de inactividad y actividad fiacutesica miacutenima que lapoblacioacuten general

Siacute comparamos la frecuencia de actividad 20 inactivos68 miacutenimamente activos y 12 de activos con ladescrita por la serie de casos peruana publicada el 2011por Zhang-Xu (16) donde reportaron un 30 de inactividad312 de actividad miacutenima y 3571 de actividad fiacutesicaadecuada vemos que nuestros pacientes realizan menoractividad fiacutesica esta diferencia podriacutea corresponder al tipode muestreo Mientras en el presente estudio utilizamosun modelo aleatorio en el estudio referido la muestrafue no probabiliacutestica Sin embargo en ambos estudiosse nota una baja frecuencia de actividad fiacutesica lo cualresulta preocupante pues todas las recomendacionesrelacionadas con el cuidado de diabeacuteticos y en generalpara la preservacioacuten de la salud de la poblacioacuten seenfocan en promover la realizacioacuten de actividad fiacutesica (78)

No se encontroacute relacioacuten entre el control metaboacutelicode los pacientes con DM 2 y la actividad fiacutesica lo quepodriacutea deberse a la combinacioacuten de bajo nivel de ldquocontrolgliceacutemico adecuadordquo en nuestra muestra y a la bajafrecuencia de actividad fiacutesica en particular la asociada alas actividades de ocio que son las que han demostradotener un efecto protector en la salud (17) En los pacientescon DM 2 este efecto protector se ha demostrado con

Tabla 2 Variables sociodemograacutecas y cliacutenicas de lospacientes con DM 2 atendidos ambulatoriamente en elHospital Nacional Cayetano Heredia

Variables sociodemograacutefcas n ()

Edad(antildeos) 616plusmn111Mujeres 79 (66)Tiempo de enfermedad

Menor de 1 antildeo 19 (145)Entre 1 y 4 antildeos 30 (242)Mayor de 5 antildeos 74 (601)Iacutendice de masa corporal

Normal 22 (18)Sobrepeso 55 (46)Obesidad 43 (36)

Control gliceacutemico

Buen control 36 (30)Mal control 84 (70)

media plusmn desviacioacuten estaacutendar

Tabla 3 Frecuencia de actividad fiacutesica seguacuten control gliceacutemico e IMC en pacientes con diabetes atendidosambulatoriamente en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (n=120)

Nivel de actividadfiacutesica

Control gliceacutemico Estado nutricional

Total ()Bueno () Malo () Normal () Sobrepeso () Obesidad ()

Inactivo 7 (19) 17 (20) 4 (18) 12 (22) 8 18) 24 (20)

Miacutenimamente activo 27 (75) 54 (65) 15 (68) 36 (66) 30 (70) 81 (68)

Activo 2 (6) 13 (15) 3 (14) 7 (12) 5 (12) 15 (12)

Total 36 (30) 84 (70) 22 (18) 55 (46) 43 (36) 120 (100)

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la disminucioacuten de la resistencia a la insulina mejorcontrol metaboacutelico disminucioacuten de la presioacuten arterialpreservacioacuten de la masa muscular reduccioacuten de lagrasa corporal promoviendo la peacuterdida del exceso depeso y consecuentemente disminuyendo el riesgocardiovascular (3417)

Se encontroacute una alta frecuencia de sobrepeso y obesidad(82) situacioacuten alarmante y lamentablemente compartidaen Brasil (87) y Colombia (71) (1819) Cerca al 70 delos pacientes con sobrepeso y obesidad son activos o

miacutenimamente activos pero en dominios que no redituacuteanbeneciosos para la salud Este menor nivel de actividadprotectora de la salud ha sido explicada en paiacuteses demedianos y bajos ingresos como el nuestro por la pocarealizacioacuten de actividad fiacutesica en el tiempo libre el usode vehiacuteculos motorizados como principal medio detransporte aumento de la mecanizacioacuten en el aacutembitolaboral y domeacutestico y el escaso tiempo de ocio (6-8) Variosestudios han tratado de asociar obesidad y baja actividad

fiacutesica sin embargo no han logrado establecer ningunarelacioacuten (10) en este estudio tampoco se encontroacute unaasociacioacuten signicativa entre el IMC y la actividad fiacutesica

Concordante con la literatura se halloacute que existe unarelacioacuten negativa entre la actividad fiacutesica y la edad (8)esta relacioacuten se comprueba tambieacuten en los pacientescon DM 2 pero es independiente de la existencia o node la enfermedad No se halloacute correlacioacuten entre tiempode enfermedad y la actividad fiacutesica Como se aprecia enla Tabla 2 maacutes del 60 de pacientes teniacutean diagnosticomayor a 5 antildeos por lo que no se pueden atribuir la

inactividad fiacutesica a escaso contacto con educacioacuten ensalud o con personal de salud pues la recomendacioacutende realizacioacuten obligatoria de actividad fiacutesica forma partede las indicaciones y recomendaciones que se dan a

todo paciente con DM 2

Entre las limitaciones que se puede mencionar estaacute el

tamantildeo de la muestra que podriacutea estar condicionando lano asociacioacuten de algunas variables el haber tomado lamuestra de un solo hospital que limita la generalizacioacutende los resultados ademaacutes las caracteriacutesticas cliacutenicas denuestra muestra es decir la baja frecuencia de buencontrol gliceacutemico en los pacientes con DM 2 podriacuteahaber interferido en la no asociacioacuten encontrada entre elcontrol gliceacutemico y la actividad fiacutesica

Existen niveles elevados de inactividad y de miacutenimaactividad en pacientes con DM 2 siendo menor elgasto energeacutetico precisamente en las actividadesrelacionadas al ocio que son las actividades beneciosaspara la salud Igualmente se constata que conformeaumenta la edad disminuye la actividad fiacutesica realizadaConsideramos que se deberiacutean investigar los motivospor los cuales los pacientes con DM 2 no realizanactividad fiacutesica para implementar intervenciones quefomenten la actividad fiacutesica en personas con DM2 y enla poblacioacuten general

Conictos de intereacutes los autores declaran no tener conictosde intereacutes

Fuentes de fnanciamiento autonanciada

1 Wild S Roglic G Green A SicreeR King H Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030Diabetes Care 2004 May27(5)1047-53

2 Revilla L Situacioacuten de la vigilancia de diabetes en el Peruacute al I semestre de 2013 201322(39)825-8

3 Fauci A Braunwald E Kasper DHauser S Longo D Jameson JLHarrison Principles of InternalMedicine 17 ed McGraw-Hill2009

4 Gaude P Vedel P Larsen N JensenGV Parving HH Pedersen OMultifactorial interventions and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

5 Worl Health Organization World Health Statistics 2012 Geneva WHO 2012

6 Seroacuten P Muntildeoz S Lanas F Nivel de actividad fiacutesica medida a traveacutes del cuestionario internacional de actividad fiacutesica en poblacioacuten chilena Rev Med Chil 2010Oct138(10)1232-9 doi S0034-98872010001100004

7 Worl Health Organization World Health Report reducing risk promoting healthy life Geneva WHO 2002

8 Jacoby E Bull F Neiman ACambios acelerados del estilo de vida obligan a fometar la actividad fiacutesica como prioridad en la regioacuten de las Ameacutericas Rev Panam Salud Puacuteblica200314223-5

9 Lanas F Avezum A Bautista LE DiacuteazR Luna M Islam S et al Risk factors for acute myocardial infarction in Latin America the INTERHEART Latin American study Circulation 2007 Mar6115(9)1067-74

10 As-da-Costa JS Hallal PC Wells JCDaltoe T Fuchs SC Menezes AMet al Epidemiology of leisure-time physical activity a population-based study in southern Brazil Cad SaudePublica 2005 Jan-Feb21(1)275-82

11 Brown WJ Trost SG Bauman AMummery K Owen N Test-retest reliability of four physical activity measures used in population surveys JSci Med Sport 2004 Jun7(2)205-15

12 Lopez Stewart G Tambascia M RosasGuzmaacuten J Etchegoyen F OrtegaCarrioacuten J Artemenko S Control of

Referencias Bibliograacuteficas

Manzaneda AJ et alRev Peru Med Exp Salud Publica 2015 32(2)311-5

313

Actividad fiacutesica en pacientes con diabetesRev Peru Med Exp Salud Publica 2015 32(2)311-5

un tiempo de enfermedad mayor a 5 antildeos se observoacuteIMC normal en 18 de participantes y solo 30 tuvobuen control gliceacutemico En la Tabla 2 se muestran losdatos sociodemograacutecos y cliacutenicos

Con relacioacuten del nivel de actividad fiacutesica se halloacute que20 de los pacientes calicaba como inactivo 68realizaban miacutenima actividad y 12 actividad fiacutesicaadecuada La frecuencia de los niveles de actividadfiacutesica se comparoacute con el tiempo de enfermedad( p=068) control gliceacutemico ( p=0298) y el iacutendice demasa corporal categorizado ( p=0325) sin encontrardiferencia signicativa (Tabla 3)

El gasto energeacutetico expresado en MET-minsemanaen pacientes con buen y mal control gliceacutemicoarrojoacute medianas de 5046 MET-minsemana y 2936MET-minsemana sin que estas medianas fuerandiferentes de manera signicativa Las medianas delgasto energeacutetico en los grupos de buen o mal controlgliceacutemico tambieacuten fueron comparadas seguacuten cadadominio de la actividad fiacutesica y tampoco se encontroacutediferencias en los dominios de transporte ( p=0407)trabajo ( p=094) hogar ( p=0647) ni ocio ( p=0862)En general el gasto energeacutetico realizado fue mayor enlas actividades de transporte y hogar y menor en lasactividades de ocio

Se realizoacute regresioacuten lineal muacuteltiple y se eliminoacute dos

valores atiacutepicos se encontroacute que la edad fue el uacutenicofactor que se asocioacute con la actividad fiacutesica MET-minsemana ( p=0006)

DISCUSIOacuteN

Se encontroacute una elevada frecuencia de inactividad yde actividad miacutenima en pacientes diabeacuteticos (88)porcentaje mayor al descrito en la poblacioacuten general

a nivel mundial (70) (78) y al encontrado por el INS yel CENAN entre el 2009 y el 2010 usando tambieacuten laversioacuten larga del IPAQ (709 de inactividad) (15) Si bienestos estudios no estuvieron enfocados en pacientescon DM 2 la herramienta de medicioacuten fue la misma loque sugiere que los pacientes con DM 2 tendriacutean nivelesmayores de inactividad y actividad fiacutesica miacutenima que lapoblacioacuten general

Siacute comparamos la frecuencia de actividad 20 inactivos68 miacutenimamente activos y 12 de activos con ladescrita por la serie de casos peruana publicada el 2011por Zhang-Xu (16) donde reportaron un 30 de inactividad312 de actividad miacutenima y 3571 de actividad fiacutesicaadecuada vemos que nuestros pacientes realizan menoractividad fiacutesica esta diferencia podriacutea corresponder al tipode muestreo Mientras en el presente estudio utilizamosun modelo aleatorio en el estudio referido la muestrafue no probabiliacutestica Sin embargo en ambos estudiosse nota una baja frecuencia de actividad fiacutesica lo cualresulta preocupante pues todas las recomendacionesrelacionadas con el cuidado de diabeacuteticos y en generalpara la preservacioacuten de la salud de la poblacioacuten seenfocan en promover la realizacioacuten de actividad fiacutesica (78)

No se encontroacute relacioacuten entre el control metaboacutelicode los pacientes con DM 2 y la actividad fiacutesica lo quepodriacutea deberse a la combinacioacuten de bajo nivel de ldquocontrolgliceacutemico adecuadordquo en nuestra muestra y a la bajafrecuencia de actividad fiacutesica en particular la asociada alas actividades de ocio que son las que han demostradotener un efecto protector en la salud (17) En los pacientescon DM 2 este efecto protector se ha demostrado con

Tabla 2 Variables sociodemograacutecas y cliacutenicas de lospacientes con DM 2 atendidos ambulatoriamente en elHospital Nacional Cayetano Heredia

Variables sociodemograacutefcas n ()

Edad(antildeos) 616plusmn111Mujeres 79 (66)Tiempo de enfermedad

Menor de 1 antildeo 19 (145)Entre 1 y 4 antildeos 30 (242)Mayor de 5 antildeos 74 (601)Iacutendice de masa corporal

Normal 22 (18)Sobrepeso 55 (46)Obesidad 43 (36)

Control gliceacutemico

Buen control 36 (30)Mal control 84 (70)

media plusmn desviacioacuten estaacutendar

Tabla 3 Frecuencia de actividad fiacutesica seguacuten control gliceacutemico e IMC en pacientes con diabetes atendidosambulatoriamente en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (n=120)

Nivel de actividadfiacutesica

Control gliceacutemico Estado nutricional

Total ()Bueno () Malo () Normal () Sobrepeso () Obesidad ()

Inactivo 7 (19) 17 (20) 4 (18) 12 (22) 8 18) 24 (20)

Miacutenimamente activo 27 (75) 54 (65) 15 (68) 36 (66) 30 (70) 81 (68)

Activo 2 (6) 13 (15) 3 (14) 7 (12) 5 (12) 15 (12)

Total 36 (30) 84 (70) 22 (18) 55 (46) 43 (36) 120 (100)

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la disminucioacuten de la resistencia a la insulina mejorcontrol metaboacutelico disminucioacuten de la presioacuten arterialpreservacioacuten de la masa muscular reduccioacuten de lagrasa corporal promoviendo la peacuterdida del exceso depeso y consecuentemente disminuyendo el riesgocardiovascular (3417)

Se encontroacute una alta frecuencia de sobrepeso y obesidad(82) situacioacuten alarmante y lamentablemente compartidaen Brasil (87) y Colombia (71) (1819) Cerca al 70 delos pacientes con sobrepeso y obesidad son activos o

miacutenimamente activos pero en dominios que no redituacuteanbeneciosos para la salud Este menor nivel de actividadprotectora de la salud ha sido explicada en paiacuteses demedianos y bajos ingresos como el nuestro por la pocarealizacioacuten de actividad fiacutesica en el tiempo libre el usode vehiacuteculos motorizados como principal medio detransporte aumento de la mecanizacioacuten en el aacutembitolaboral y domeacutestico y el escaso tiempo de ocio (6-8) Variosestudios han tratado de asociar obesidad y baja actividad

fiacutesica sin embargo no han logrado establecer ningunarelacioacuten (10) en este estudio tampoco se encontroacute unaasociacioacuten signicativa entre el IMC y la actividad fiacutesica

Concordante con la literatura se halloacute que existe unarelacioacuten negativa entre la actividad fiacutesica y la edad (8)esta relacioacuten se comprueba tambieacuten en los pacientescon DM 2 pero es independiente de la existencia o node la enfermedad No se halloacute correlacioacuten entre tiempode enfermedad y la actividad fiacutesica Como se aprecia enla Tabla 2 maacutes del 60 de pacientes teniacutean diagnosticomayor a 5 antildeos por lo que no se pueden atribuir la

inactividad fiacutesica a escaso contacto con educacioacuten ensalud o con personal de salud pues la recomendacioacutende realizacioacuten obligatoria de actividad fiacutesica forma partede las indicaciones y recomendaciones que se dan a

todo paciente con DM 2

Entre las limitaciones que se puede mencionar estaacute el

tamantildeo de la muestra que podriacutea estar condicionando lano asociacioacuten de algunas variables el haber tomado lamuestra de un solo hospital que limita la generalizacioacutende los resultados ademaacutes las caracteriacutesticas cliacutenicas denuestra muestra es decir la baja frecuencia de buencontrol gliceacutemico en los pacientes con DM 2 podriacuteahaber interferido en la no asociacioacuten encontrada entre elcontrol gliceacutemico y la actividad fiacutesica

Existen niveles elevados de inactividad y de miacutenimaactividad en pacientes con DM 2 siendo menor elgasto energeacutetico precisamente en las actividadesrelacionadas al ocio que son las actividades beneciosaspara la salud Igualmente se constata que conformeaumenta la edad disminuye la actividad fiacutesica realizadaConsideramos que se deberiacutean investigar los motivospor los cuales los pacientes con DM 2 no realizanactividad fiacutesica para implementar intervenciones quefomenten la actividad fiacutesica en personas con DM2 y enla poblacioacuten general

Conictos de intereacutes los autores declaran no tener conictosde intereacutes

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1 Wild S Roglic G Green A SicreeR King H Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030Diabetes Care 2004 May27(5)1047-53

2 Revilla L Situacioacuten de la vigilancia de diabetes en el Peruacute al I semestre de 2013 201322(39)825-8

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4 Gaude P Vedel P Larsen N JensenGV Parving HH Pedersen OMultifactorial interventions and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

5 Worl Health Organization World Health Statistics 2012 Geneva WHO 2012

6 Seroacuten P Muntildeoz S Lanas F Nivel de actividad fiacutesica medida a traveacutes del cuestionario internacional de actividad fiacutesica en poblacioacuten chilena Rev Med Chil 2010Oct138(10)1232-9 doi S0034-98872010001100004

7 Worl Health Organization World Health Report reducing risk promoting healthy life Geneva WHO 2002

8 Jacoby E Bull F Neiman ACambios acelerados del estilo de vida obligan a fometar la actividad fiacutesica como prioridad en la regioacuten de las Ameacutericas Rev Panam Salud Puacuteblica200314223-5

9 Lanas F Avezum A Bautista LE DiacuteazR Luna M Islam S et al Risk factors for acute myocardial infarction in Latin America the INTERHEART Latin American study Circulation 2007 Mar6115(9)1067-74

10 As-da-Costa JS Hallal PC Wells JCDaltoe T Fuchs SC Menezes AMet al Epidemiology of leisure-time physical activity a population-based study in southern Brazil Cad SaudePublica 2005 Jan-Feb21(1)275-82

11 Brown WJ Trost SG Bauman AMummery K Owen N Test-retest reliability of four physical activity measures used in population surveys JSci Med Sport 2004 Jun7(2)205-15

12 Lopez Stewart G Tambascia M RosasGuzmaacuten J Etchegoyen F OrtegaCarrioacuten J Artemenko S Control of

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la disminucioacuten de la resistencia a la insulina mejorcontrol metaboacutelico disminucioacuten de la presioacuten arterialpreservacioacuten de la masa muscular reduccioacuten de lagrasa corporal promoviendo la peacuterdida del exceso depeso y consecuentemente disminuyendo el riesgocardiovascular (3417)

Se encontroacute una alta frecuencia de sobrepeso y obesidad(82) situacioacuten alarmante y lamentablemente compartidaen Brasil (87) y Colombia (71) (1819) Cerca al 70 delos pacientes con sobrepeso y obesidad son activos o

miacutenimamente activos pero en dominios que no redituacuteanbeneciosos para la salud Este menor nivel de actividadprotectora de la salud ha sido explicada en paiacuteses demedianos y bajos ingresos como el nuestro por la pocarealizacioacuten de actividad fiacutesica en el tiempo libre el usode vehiacuteculos motorizados como principal medio detransporte aumento de la mecanizacioacuten en el aacutembitolaboral y domeacutestico y el escaso tiempo de ocio (6-8) Variosestudios han tratado de asociar obesidad y baja actividad

fiacutesica sin embargo no han logrado establecer ningunarelacioacuten (10) en este estudio tampoco se encontroacute unaasociacioacuten signicativa entre el IMC y la actividad fiacutesica

Concordante con la literatura se halloacute que existe unarelacioacuten negativa entre la actividad fiacutesica y la edad (8)esta relacioacuten se comprueba tambieacuten en los pacientescon DM 2 pero es independiente de la existencia o node la enfermedad No se halloacute correlacioacuten entre tiempode enfermedad y la actividad fiacutesica Como se aprecia enla Tabla 2 maacutes del 60 de pacientes teniacutean diagnosticomayor a 5 antildeos por lo que no se pueden atribuir la

inactividad fiacutesica a escaso contacto con educacioacuten ensalud o con personal de salud pues la recomendacioacutende realizacioacuten obligatoria de actividad fiacutesica forma partede las indicaciones y recomendaciones que se dan a

todo paciente con DM 2

Entre las limitaciones que se puede mencionar estaacute el

tamantildeo de la muestra que podriacutea estar condicionando lano asociacioacuten de algunas variables el haber tomado lamuestra de un solo hospital que limita la generalizacioacutende los resultados ademaacutes las caracteriacutesticas cliacutenicas denuestra muestra es decir la baja frecuencia de buencontrol gliceacutemico en los pacientes con DM 2 podriacuteahaber interferido en la no asociacioacuten encontrada entre elcontrol gliceacutemico y la actividad fiacutesica

Existen niveles elevados de inactividad y de miacutenimaactividad en pacientes con DM 2 siendo menor elgasto energeacutetico precisamente en las actividadesrelacionadas al ocio que son las actividades beneciosaspara la salud Igualmente se constata que conformeaumenta la edad disminuye la actividad fiacutesica realizadaConsideramos que se deberiacutean investigar los motivospor los cuales los pacientes con DM 2 no realizanactividad fiacutesica para implementar intervenciones quefomenten la actividad fiacutesica en personas con DM2 y enla poblacioacuten general

Conictos de intereacutes los autores declaran no tener conictosde intereacutes

Fuentes de fnanciamiento autonanciada

1 Wild S Roglic G Green A SicreeR King H Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030Diabetes Care 2004 May27(5)1047-53

2 Revilla L Situacioacuten de la vigilancia de diabetes en el Peruacute al I semestre de 2013 201322(39)825-8

3 Fauci A Braunwald E Kasper DHauser S Longo D Jameson JLHarrison Principles of InternalMedicine 17 ed McGraw-Hill2009

4 Gaude P Vedel P Larsen N JensenGV Parving HH Pedersen OMultifactorial interventions and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes N Engl J Med 2003 Jan 30348(5)383-93

5 Worl Health Organization World Health Statistics 2012 Geneva WHO 2012

6 Seroacuten P Muntildeoz S Lanas F Nivel de actividad fiacutesica medida a traveacutes del cuestionario internacional de actividad fiacutesica en poblacioacuten chilena Rev Med Chil 2010Oct138(10)1232-9 doi S0034-98872010001100004

7 Worl Health Organization World Health Report reducing risk promoting healthy life Geneva WHO 2002

8 Jacoby E Bull F Neiman ACambios acelerados del estilo de vida obligan a fometar la actividad fiacutesica como prioridad en la regioacuten de las Ameacutericas Rev Panam Salud Puacuteblica200314223-5

9 Lanas F Avezum A Bautista LE DiacuteazR Luna M Islam S et al Risk factors for acute myocardial infarction in Latin America the INTERHEART Latin American study Circulation 2007 Mar6115(9)1067-74

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15 Instituto Nacional de Salud CentroNacional de Alimentacioacuten y NutricioacutenEstado Nutricional en el Peruacute [Informe] Componente nutricional ENAHO - CENAN julio 2009 ndash junio 2010 Lima INS 2011

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18 Carolino ID Molena-FernandesCA Tasca RS Macon SS CumanRK Risk factors in patients with type 2 diabetes mellitus Rev LatAm Enfermagem 2008 Mar-Apr16(2)238-44

19 Alayoacuten AN Altamar-Loacutepez DBanquez-Buelvas C Barrios-LoacutepezK Complicaciones croacutenicas hipertensioacuten y obesidad en pacientes diabeacuteticos en Cartagena Colombia Rev Salud Publica (Bogota) 2009Dec11(6)857-64

CorrespondenciaGermaacuten Maacutelaga Direccioacuten Calle las Cantutas 479Casuarinas Sur Santiago de Surco Lima 33Teleacutefono +51 992768300 Correo electroacutenico germanmalagaupchpe

Actividad fiacutesica en pacientes con diabetesRev Peru Med Exp Salud Publica 2015 32(2)311-5

KIT PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE FIEBRE AMARILLA

ldquoTARIKI - FIEBRE AMARILLA IgMrdquo

Inclusioacuten social en salud Aporte de las tecnologiacuteas de diagnoacutestico para las enfermedades desatendidas