17-Manejo de Brotes

7/24/2019 17-Manejo de Brotes

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MANEJO DE BROTES (17 C.INTERMEDIO RESOLUCIN 2003-2014)UCIN.GUCIN.027U

UCI NEONATOS (UF) Versin: 3

OBJETIVOS ESPECFICOS

Mantener actualizada la informacin sobre morbilidad por brote de infeccin. En lasunidades de cuido intensivo neonatal.

Predecir la aparicin de brotes o epidemias en reas altamente receptivas y vulnerablesde transmisin.

Identificar factores de riesgo y orientar la definicin de intervenciones

ALCANCE

Este documento define la metodologa para los procesos establecidos para lanotificacin, recoleccin y anlisis de los datos que orientarn las medidas deprevencin y control de los casos de brotes infecciosos enLa unidad de cuido intensivo neonatal.

DEFINICION

Las infecciones hospitalarias (IH) son causa de importante morbilidad y mortalidad enlos recin nacidos (RN) y afectan mayoritariamente a aquellos internados en las UCIN.

En los ltimos aos, el uso de terapias invasivas y la administracin de surfactante ha

aumentado la sobrevida de los prematuros menores de 1500 grs. Estos pacientespermanecen internados por perodos prolongados de tiempo con el consecuenteaumento de las IH. Las tasas de IH en las UCIN son las ms altas de los pacienteshospitalizados. A su vez, esta mayor incidencia de infeccin prolonga aun ms los dasde internacin de estos pacientes y aumenta los costos en salud.

La prevencin y control de las IH en las UCIN en prematuros cuyas defensas inmadurasse acentan an ms con la utilizacin de procedimientos invasivos y episodios de IHson el mayor desafo para el personal de la UCIN.

DEFINCION DE INFECIONES EN UCIN:

Definir las IH en la UCIN se torna difcil por las dificultades en diferenciar entre lasinfecciones adquiridas durante el embarazo, durante en parto y en la UCIN. Por estemotivo, el Centro de Control de infecciones de USA (CDC) propone la siguienteclasificacin:

a. Infeccin intrauterina: adquirida de la madre por va transparentara.

b. Infeccin precoz: adquirida en el pasaje por el canal de parto y que se manifiestaen las primeras 72 horas de vida.

c. Infeccin tarda: adquirida en la UCIN y que se manifiesta luego de las 72hs de vida.

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Elabor: JUAN FRANCISCO BENAVIDES

Revis: JOHANNA GARAY BACCA

Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ

Imprimi: Miguel Antonio Parrado Gutierrez - 10/26/2015 2:59:50 PMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Est prohibida su retencin, grabacin, utilizacin o divulgacin con cualquier propsito sin la autorizacin de sta.


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d. Infeccin tarda, tarda: aquella adquirida en la UCIN que se manifiesta luego delprimer mes de vida, y que afecta a los prematuros pequeos con larga permanencia enla UCIN.

Existen microorganismos como el Estreptococo grupo B, La Escherichia coli, la Lysteriamonocitgenes que pueden presentarse como infeccin temprana e infeccin tarda. Enestos casos la infeccin tarda puede deberse a colonizacin en el canal de parto o porIH por contacto con otros RN colonizados a travs de las manos del personal. Dado quela diferenciacin es difcil, se las considera IH.

FACTORES DE RIESGO

Las infecciones IH en las UCIN, tienen caractersticas particulares en varios aspectos:La poblacin en riesgo se ha desarrollado en un medio ambiente intrauterino estril,contacta transitoriamente con la flora materna y luego se coloniza rpidamente con losgrmenes de la UCIN.

Su sistema inmunolgico es inmaduro con bajos niveles de gammaglobulina cuyopasaje transplacentario comienza a partir de las 34 semanas, reservas de granulocitosdisminudas y disminucin de la quimiotaxis de neutrfilos y monocitos.

La piel de los premarturos pequeos no est completamente queratinizada , es frgil yse lastima fcilmente, favoreciendo el ingreso de los microorganismos.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de IH en la UCIN es habitualmente ms alta que la de otros serviciosincluyendo unidades de cuidado intensivo. Las cifras varan entre el 1,8 y el 40% de lasadmisiones o egresos.

Estas diferencias estn dadas por el tipo de infecciones registradas y las edades y pesoal nacer de los pacientes asistidos.

Sobre un total de 13.179 episodios de infeccin en 99 UCIN de alto riesgo, el sitio deinfeccin ms frecuente fue la bacteriemia, en segundo lugar la neumona seguida porlas infecciones gastrointestinales y las de piel y partes blendas. Las tasas de infeccin

en los menores de 1500 grs. fueron de hasta el 25%.

En los ltimos aos ha habido un cambio en el tipo de grmenes aislados de RN con IIHcon un predominio de cocos gram positivos. El Staphycococcus aureus meticilinosensible (SAMS) , el Staphycococcus aureus meticilino resistente (SAMR), elStaphycococcus coagulasa negativo meticilino resistente (SCNMR) y el Enterococcusfaecalis resistente a la vancomicina (EVR) y distintas variedades de Candida spp sonactualmente los grmenes prevalentes en las UCIN.

Estos cambios estn relacionados al aumento en la utilizacin de procedimientosinvasivos y a la mayor sobrevida de prematuros pequeos.

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Esta tendencia puede no ser igual en los diferentes servicios, por lo cual es importanteque cada servicio registre los grmenes prevalentes y en base a la epidemiologa de losmismos redacte normas para la prevencin de IH y para el uso racional de antibiticos.

COLONIZACION NEONATAL

La UCIN alberga una poblacin extremadamente vulnerable de prematuros pequeos,RN con malformaciones congnitas, o problemas quirrgicos. Estos nios tienen uncontacto escaso con la flora normal de sus madres y por lo tanto carecen de laproteccin que estas cepas les pueden brindar. Ms an la mayora son tratados conantibiticos de amplio espectro que eliminan la escasa flora normal que puedan haberadquirido en su pasaje por el canal de parto. Por este motivo los RN que ingresan a las

UCIN, se colonizan rpidamenteLas infecciones fngicas, actualmente muy frecuentes, estn tambin asociadas a lautilizacin prolongada de antibiticos de amplio espectro, la nutricin parenteral, laadministracin de lpidos endovenosos y el uso de corticoides.Los bacilos gram negativos (BGN) pueden colonizar el tubo digestivo el aparatorespiratorio de los RN en asistencia respiratoria.

Ante la presin de la antibitico terapia de amplio espectro de uso prolongado, los BGNmuestran patrones de multirresistencia cada vez mayores en los ltimos aos. Elprincipal reservorio de estos grmenes es el tracto gastrointestinal donde adquierenconcentracin de hasta 106y 108 bacterias por gramo de materia fecal. Debido a quelos RN son incontinentes, contaminan permanentemente su piel y su medio ambiente.Una pequea contaminacin con materia fecal puede inocular miles de bacteriasresistentes en las manos del personal que asiste a los recin nacidos. Los guantesdisminuyen el grado de contaminacin del personal pero es indispensable el lavado demanos posterior al uso de guantes y la utilizacin de tcnicas de barrera cuando semanipula paales o materia fecal de RN internados.

MODOS DE TRANSMISION

1.TRANSMISION POR CONTACTO:

Es el modo ms importante y frecuente de transmisin de infeccionesnosocomiales. Se divide en dos subgrupos: transmisin por contacto directo ytransmisin por contacto indirecto.

1.La transmisin por contacto directo:

es la forma ms frecuente de transmisin de grmenes entre paciente y paciente y lacausa ms importante de infecciones endmicas y epidmicas en la UCIN. A travs delas manos del personal o de las visitas los microorganismos se transmiten de unpaciente colonizado o infectado a otro. Estos microorganismos pueden colonizar lasmanos del personal cuando el lavado de las mismas no es adecuado. Los guantes sonun elemento importante de proteccin para evitar la contaminacin con materia fecaldel RN. Cuando se utilicen guantes para evitar el contacto con secreciones oexcreciones los mismos deben ser removidos inmediatamente despus de haber

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finalizado el procedimiento. De lo contrario a travs del guante contaminado secontaminar la unidad paciente y el equipamiento, favoreciendo as la transmisin depaciente a paciente. Debido a que las manos se contaminan al sacarse los guantes, esindispensable el lavado de manos inmediatamente luego de removerlos.

La sobre poblacin de pacientes en la UCIN y el bajo ndice enfermera / paciente son losfactores que ms atentan contra el cumplimiento de estas recomendaciones y la causams importante de brotes epidmicos.

Implica contacto entre la superficie corporal de una persona infectada ocolonizada con un husped susceptible (por ejemplo al movilizar un paciente,baarlo o cualquier actividad que conlleve un contacto personal directo).

2.La transmisin por contacto indirecto:

es la transmisin de microorganismos a travs de objetos inanimados, tales comoestetoscopios, termmetros etc., contaminados con grmenes patgenos puedentransmitirlos de paciente en paciente cuando son de uso comn o no se higienizanadecuadamente. Este modo de transmisin no es tan frecuente como el contactodirecto.

El contacto indirecto tambin puede ser causa de transmisin , a travs de las manosmal lavadas de virus respiratorios y enterovirus.

supone el contacto de un husped susceptible con un objeto intermediocontaminado, normalmente inanimado (instrumentos, agujas, vendajes, guantesno cambiados entre pacientes, etc.).

2.TRANSMISION POR GOTITAS.

Contacto a travs de macro gotas: Se refiere a la transferencia de microorganismos atravs de grandes gotas que se expelen al hablar, toser o estornudar. De esta forma elequipo de salud puede transmitir a los pacientes grmenes que colonizan sus fauces ogermenes de enfermedades respiratorias, tales como, Bordetella pertusis, Neisseriameningitidis, Streptococus pyogenes. Esta situacin se puede prevenir usando barbijo omantenindose a un metro de distancia de los pacientes, ya que estas gotas setrasladan a cortas distancias.

Contacto a travs de micro gotas: se refiere a la transmisin de microorganismos quequedan suspendidos en pequeas gotas que permanecen suspendidas en el aire porhoras y al ser inhaladas penetran a los pulmones. Algunas de las enfermedades que setransmiten de esta manera son la tuberculosis, gripe, varicela, sarampin. Lospacientes con estas enfermedades deber ser aislados habitaciones individuales y elpersonal que los asiste debe ingresar con tapabocas.

Las gotitas son generadas por la persona fuente principalmente durante la tos,estornudos, al hablar y al ejecutar determinados procedimientos (aspiraciones,broncoscopias). La transmisin se produce cuando las gotitas que contienenmicroorganismos generados por la persona infectada son impulsados a corta distancia a

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travs del aire y depositados en la conjuntiva, la mucosa nasal o la boca del husped.Dado que las gotitas no permanecen suspendidas en el aire durante mucho tiempo, no serequiere una especial manipulacin del aire.

3.TRANSMISION POR AIRE.

Hablamos de partculas de dimetro inferior o igual a 5 u. Los microorganismos que setransmiten por esta va se pueden dispersar a travs de corrientes de aire, pudiendo asser inhalados por un husped susceptible dentro de la misma habitacin o a una distanciams larga desde el paciente fuente (dependiendo de factores medioambientales). Serequiere por tanto una manipulacin especial del aire y del sistema de ventilacin.

4.ARTCULOS CONTAMINADOS

se refiere a la infeccin causada por agua, soluciones, aparatos ,equipos, medicacin oantispticos contaminados con grmenes que posteriormente colonizan y producenbrotes de IH. El uso de medicacin en mltiples dosis y la inadecuada infeccin delequipamiento abren la puerta a los brotes de infeccin por fuente comn. Se hanpublicado brotes d este tipo producidos por la contaminacin de alimentacinparenteral, lpidos, leche materna, sangre, antispticos, solucin para el lavado demanos, etc. La Burkholderia cepacia puede sobrevivir en desinfectantes, antispticos yagua destilada por tiempo prolongado.

5.TRANSMISION POR VECTORES.Se produce a travs de organismos vivos tales como moscas, mosquitos, ratas yotros

PREVENCION Y CONTROL

Los programas de prevencin y control de infecciones tienen tres objetivos principales:

Proteger a los pacientesProteger a los trabajadores de la salud y a las visitasEfectuar ambas cosas de manera costo efectiva.Las principales funciones del control de infecciones son:Efectuar vigilancia epidemiolgica de las infecciones hospitalarias y comunicar los datosal personal de la UCINRedactar normas y recomendaciones para la prevencin de infeccionesIntrvenir para interrumpir la transmisin de infeccionesEducar y entrenar al equipo de salud

VIGILANCIA

La vigilancia es un componente esencial de un programa de prevencin y control deinfecciones.Los componentes mas importantes de un programa de control de infecciones en la UCINson:

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*Definiciones de IH claras y objetivas*Mtodos de recoleccin confiables*Uso de denominadores adecuados tales como numero de admisiones, das paciente,das de exposicin a procedimientos invasivo.*Estratificacin de las tasas de infeccin segn peso al nacer.

Los datos obtenidos permiten concentrar los esfuerzos en los pacientes de mayor riesgoy evaluar la efectividad de las intervenciones efectuadas. Una vigilancia adecuada debeincluir pases de sala, discusin de los pacientes con enfermera, revisin de las historiasclnicas, registro de los cultivos positivos y de la sensibilidad antibitica de losmicroorganismos aislados. La devolucin de los datos obtenidos al equipo de salud debe

hacerse rutinariamente.La informacin deber utilizarse para efectuar intervenciones especficas

Recomendaciones de cultivos de rutina:No se recomiendan Se ha demostrado que las tasas de colonizacin no son buenaspredictoras de la aparicin de brotes epidmicos. Esta prctica es costosa y no es tilpara la prevencin de infecciones.

En situacin de brote los cultivos lesiones de piel, de mucosas o de materia fecalpueden ser tiles para hacer cohortes de pacientes colonizados con los grmenes quecausan el brote.

Actualmente se recomienda efectuar cultivos de materia fecal para identificad EVR cada6 a 12 meses en la UCIN.

Por el contrario no existen recomendaciones para efectuar cultivos de rutina paraidentificas SAMR o BGNMR.

Tasas de infeccin:

Para efectuar una evaluacin adecuada de las tasas de infeccin se recomienda usarcomo numerador al nmero total de infecciones documentadas y como denominador:

El nmero de infecciones por cada 100 pacientes ingresados o egresados.

El nmero de infecciones por cada 1000 das paciente (dado que el riesgo aumenta conel nmero de das de internacin).

El nmero de infecciones por cada 1000 das de exposicin a procedimientos invasivos(catteres endovasculares, alimentacin parenteral, asistencia respiratoria, catteresvesicales)

La estratificacin de las tasas de infeccin segn peso al nacer 1000 g,1001- 1500 g,1501- 2500 g, >2500g, permite comparar los resultados con otros servicios.

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Investigacin de brotes epidmicos

Se denomina brote epidmico a la aparicin de 2 o ms casos de IH en el lapso de 15das o a in aumento de IH por encima de los niveles endmicos. A veces la aparicin deun nico aislamiento de un germen problema es suficiente para iniciar unainvestigacin.

El reconocimiento de un brote epidmico depende de una poltica de vigilanciameticulosa con criterios adecuados para poder diferenciar colonizacin de infeccin.

Brote por fuente comn

Se presenta como un aumento rpido de la tasa de infeccin muchas veces a un nicogermen.

Brote por transmisin de persona a persona: Se presenta como casos ms espordicosy est relacionado a la falta de lavado de manos o equipamiento contaminado.

Sin embargo los brotes por fuente comn pueden estar acompaados de la transmisinde persona a persona con lo cual la curva epidmica es ms difcil de interpretar

En algunas situaciones las tcnicas de genotipificacin molecular pueden ser de granutilidad para determinar si los microorganismos aislados son del mismo serotipo o laepidemia est producida por microorganismos de serotipos diferentes.

Brote por microorganismos diferentes: Habitualmente se debe a una brecha en elcumplimiento de las normas de control de infecciones y la causa ms frecuente es lasobrepoblacin de la NICU acompaada de un bajo ndice enfermera paciente.

Una vez que se detecta un brote epidmico es indispensable iniciar una investigacinepidemiolgica que incluya:

Identificacin del o los grmenes causantes y su sensibilidad.

Adecuacin del tratamiento emprico inicial de los pacientes con sospecha de IH.Bsqueda de reservorios identificacin de los modos de transmisin y de los factores de

riesgo. Recordar que los reservorios de los BGN son el tubo digestivo de los RN, latrquea de los pacientes en asistencia respiratoria y los reservorios hmedos como loscalentadores humidificadores. En cambio los estafilococos se encuentran en la piel delos RN y en las manos del personal.Revisin de las historias clnicas de los pacientes infectados para evaluar exposicionesen comn e investigar las mismas.

Revisin del cumplimiento de las normas de control de infecciones ( lavado de manos,utilizacin de tcnicas aspticas para los pacientes con procedimientos invasivos,limpieza, decontaminacin, desinfeccin y cohortes.

Educacin del personal en la importancia del cumplimiento de las mismas.

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Los cultivos del medio ambiente y del personal slo se efectan si la informacinobtenida en la investigacin epidemiolgica sugiere una asociacin de los mismos con lainfeccin.

POLITICAS DE CONTROL DE INFECCIONES

Las normas y procedimientos para la prevencin y control de IH deben estar claramenteestablecidas, escritas, implementadas, mantenidas y actualizadas peridicamente.

Deben estar validadas cientficamente y ser costo efectivas.

Todo el equipo de salud perinatal debe conocerlas y cumplirlas.Su cumplimiento debe ser una prioridad del servicio. Para mejorar dicho cumplimientoen reas criticas es fundamental hacer educacin continua del personal y comunicar losresultados de la vigilancia epidemiolgica.

Los elementos necesarios para su adecuado cumplimiento deben estar disponibles enforma permanente.

La UCIN debe estar diseada con espacio suficiente para el cuidado apropiado de lospacientes, tener espacio suficiente para el equipamiento y un nmero adecuado depiletas para el lavado de manos.

Un nmero adecuado de enfermeras es importante para la prevencin de infeccionesadquiridas en la UCIN.

La academia americana de pediatra (AAP) y el colegio de obstetras y gineclogos(COG) recomiendan una enfermera por cada 2 o 3 pacientes en la unidad de cuidadosintermedios y una por cada 1 o 2 pacientes en cuidadosintensivos. El no cumplimiento de estos ndices recomendados se ha asociado aun aumento de las tazas de IH y a enfermedad invasiva por SAMS y SAMR.

USO BATAS

No existe evidencia de que el uso de batas disminuya la incidencia de IH, ni que

aumente la adherencia al lavado de manos.No es necesario el uso de batas por parte de las visitas, excepto que la ropa estevisiblemente sucia.Las visitas en buen estado de salud, instruidas para el lavado de manos no son unpeligro para los recin nacidos.

Recomendaciones para el uso de bata

Se debe usar bata de mangas largas para :

La asistencia de pacientes fuera de la cuna o incubadora. Estos deben ser para usoexclusivo con ese paciente y cambiados cada 8 a 12 horas.

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Cuando se prev contaminacin con sangre o lquidos corporales.

Para la asistencia de pacientes en aislamiento de contacto.

El ingreso de visitas con la ropa visiblemente sucia.

El uso de gorro, tapa boca, guantes y batas es necesario durante procesos quirrgicosincluyen la colocacin de accesos endovasculares centrales y cateterizacin umbilical.

Precauciones

Representan un nuevo sistema que combina los objetivos de proteger al equipo desalud de los patgenos transmitidos por la sangre ( precauciones universales ) yproteger al equipo de salud y a los pacientes de la transmisin de micro organismos delquidos corporales infectantes.Las precauciones estndar deben aplicarse a todos los pacientes, todo el tiempo,independientemente de su diagnostico o de la sospecha de infeccin, e incluyencualquier contacto planificado o potencial con todos los lquidos potenciales, secrecionesy excreciones excepto sudor, independientemente de que contengan o no sangrevisible, piel no intacta y membranas mucosas. A estas precauciones se les debe agregarcualquier otra medida necesaria para prevenir infecciones en pacientes conprocedimientos invasivos.

La practica de las precauciones standard implica:

Uso de mtodos de barrera (guantes, batas, tapa boca, ) cuando se contacte consangre, lquidos corporales, secreciones, excreciones, e tems contaminados con estoslquidos.

Rpida remocin de los guantes luego de su uso y antes de tocar elementos nocontaminados.

Lavado de manos inmediatamente despus de la remocin de guantes y segn normas.

Uso de batas no estriles para proteger la piel y la ropa de la contaminacin con sangreo lquidos corporales durante procedimientos en los que se prevean salpicaduras. Los

camisolines deben sacarse terminado el procedimiento y descartado adecuadamente.

El equipamiento usado se debe manejar con precauciones para evitar accidentes porpuncin. Este equipamiento debe ser rpidamente lavado y procesado antes de serusado con otros pacientes.

Utilizar bata de mangas largas y guantes para la disposicin y transporte de ropamanchada con sangre lquidos corporales secreciones y excreciones.Evitar la resucitacin boca a boca

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Visitas

La AAP y el COG recomiendan:

Acceso apara los padres irrestricto durante las 24 horas del da para todos los nivelesde asistencia.

Las visitas deben ser restringidas cuando los RN estn con sus padres.Cada unidad debe tener polticas de visitas para los hermanos.

Antes del ingreso de los hermanos una enfermera o mdicos debe entrevistas paradeterminar el estado de salud de cada hermano.

Ningn nio con fiebre, sntomas de enfermedad aguda respiratoria, gastrointestinal ode la piel puede ingresar a la unidad.

Los nios y adultos no inmunes expuestos a infecciones transmisibles tales comovaricela, sarampin o rubola que estn en periodo de incubacin no pueden ingresar ala unidad.

Los hermanos deben ser instruidos antes de las visitas sobre el tipo de asistencia al RNy los padres deben asegurar la supervisin de los hermanos por parte de los adultos entodo momento.

Las visitas deben ser instruidas sobre como lavarse adecuadamente la manos y losnios deben lavarse las manos cuidadosamente antes de contactarse con el RN.

Las visitas no deben contactar con otros recin nacidos internados en la unidad, y nodeben tocar el equipamiento.

Manejo de recin nacidos con sospecha o confirmacin de IH

Tratamiento Emprico Inicial

Se entiende por tratamiento emprico inicial (TEI) al tratamiento antimicrobiano que seinstituye ante la presencia o sospecha de infeccin, antes de conocer los grmenescausantes y por lo tanto su sensibilidad. Si bien esta conducta es indispensable dado

que el tratamiento precoz de las infecciones neonatales mejora significativamente elpronstico, el TEI no debe durar ms de dos o tres das. A las 48 72 horas deinstituido el esquema antibitico emprico es fundamental evaluar:

El estado clnico del paciente. Los resultados de laboratorio.

Si la infeccin se confirma, el tratamiento deber adecuarse al germen aislado y susensibilidad.

Si el estado clnico del paciente mejora y no se rescata germen, el tratamiento empricose suspende.

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Si el RN presenta un foco clnico como neumona, enterocolitis necrotizante, meningitis,y no de rescataron grmenes el tratamiento antimicrobiano ser emprico peroadecuado al foco clnico y a los microorganismos que ms frecuentemente causan estasinfecciones.

Para poder instituir estas normas eficientemente, es indispensable:

Tener un dilogo fluido y permanente con el laboratorio de bacteriologa que debeconocer estas normas y la importancia de contar con los resultados en tiempo y forma.Educar al servicio de salud en la importancia del uso racional de antibiticos en launidad neonatalImplementar un programa de vigilancia que evale peridicamente el uso de

Antibiticos.

Uso racional de antibiticos en la unidad neonatalLas infecciones neonatales son difciles de diagnosticar debido a la inespecificidad de lossntomas clnicos, que la mayora de las veces las hacen indistinguibles de otraspatologas no infecciosas.

Por otra parte, la demora en el diagnstico y el tratamiento adecuado del recin nacidoinfectado empeora significativamente su pronstico. Debido a esta caracterstica de inespecificidad de los sntomas clnicos y urgencia en la institucin del tratamientolacantidad de recin nacidos que reciben tratamiento antibitico emprico es alto. Secalcula que por cada paciente con sepsis neonatal confirmada, otros treinta sonevaluados por infeccin sistmica.La falta de pruebas diagnsticas que puedan distinguir entre los recin nacidos quepresentan infeccin y requieren tratamiento antibitico de aquellos que presentanpatologa no infecciosa, dificulta an ms la tarea del neonatlogo.

La sobrevida de los RN de muy bajo peso es cada vez mayor, motivo por el cual lasinternaciones son ms prolongadas y la teraputica de mayor complejidad. Como setrata de huspedes inmunosuprimidos fisiolgicos, cuando presentan cambios clnicoscompatibles con sepsis, requieren la realizacin de estudios para detectar infeccin y laindicacin de antibiticos empricos. Inevitablemente, esta situacin expone a lospacientes a modificacin de flora endgena, con seleccin de cepas resistentes. Estcomprobado que cada esquema de cinco das o ms de tratamiento emprico antibitico

expone alpaciente a riesgos crecientes decandidiasissistmica.

Muchos equipos de trabajo han evaluado el impacto de la administracin de esquemasantibiticos a pacientes internados en la unidad neonatal. Un trabajo realizado en unaUCIN con 436 pacientes tratados durante seis meses (un grupo con penicilina-tobramicina y otro con amoxicilina-cefotaxima) document un riesgo relativo decolonizacin con cepas resistentes 18 veces mayor en el grupo tratado con amoxicilina-cefotaxima. La cepa predominante en el primer grupo fue E. coli, y en el 2do grupoEnterobacter cloacae.

Los aminoglucsidos resultan una alternativa til para los esquemas de tratamientoemprico. Se emplean por va parenteral, pero no penetran las membranas mucosas y

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justamente por ello tienen menor efecto selectivo sobre la flora del tractogastrointestinal. Una poltica de uso restrictivo de penicilinas de amplio espectro ycefalosporinas es til en unidades con emergencia de

enterobacterias resistentes.Por otra parte, es importante tener en cuenta que los antimicrobianos en general,frecuentemente se administran inadecuadamente, especialmente por sobre uso. Esteefecto recae negativamente tambin en el sistema de salud, al aumentar los costos delos tratamientos en la internacin y, como se mencion anteriormente, determina laemergencia de cepas de microorganismos resistentes.

Desde la dcada del 80, se han publicado experiencias de programas para el control deantimicrobianos con la finalidad de minimizar este ltimo efecto. Dichos programasexigen la autorizacin del equipo de infectologa o comit de control de infecciones parala indicacin de antibiticos de amplio espectro. Su aplicacin ha mostrado unaimportante reduccin de costos, impacto sobre la flora responsable de infeccioneshospitalarias y, especialmente, no han modificado la eficacia de los tratamientosadecuados de los pacientes

SINTESIS

El tratamiento emprico inicial debe instituirse siempre que se sospeche infeccin en unrecin nacido.Al hacerlo se debe tener en cuenta que prolongarlo durante ms de 48 72 horas:Modifica la flora endgena.Favorece la emergencia de cepas multirresistentes.Aumenta el riesgo de candidiasis sistmica.Si se utilizan antibiticos de amplio espectro aumenta la emergencia de enterobacteriasmultirresistentes.El uso racional de antibiticos.Disminuye los costos hospitalarios.Impacta favorablemente sobre la flora responsable de infecciones hospitalarias evitandola emergencia de resistencia.No ha modificado la eficacia de los tratamientos adecuados de los pacientes.Requiere de la implementacin de un programa de polticas antibiticas.La base del xito es la educacin continua del equipo de salud.

Tratamientos empricos y documentados en las infecciones mas frecuentes en RN

1.Sepsis neonatal precoz:

Se presenta en los primeros 3 das de vida, se relaciona a complicaciones durante elparto como RPM, fiebre materna, signos clnicos de endometritis, asfixia, prematurez.Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que la ausencia de estos sntomas no descarta eldiagnstico se sepsis en el RN sintomtico ni la confirma en el asintomtico.Los grmenes que la producen son de etiologa predecible, ya que se trata de aquellosque colonizan el canal de parto (Estreptococo grupo B, otros estreptococos, incluidosenterococos, Escherichia coli, Listeria spp., Proteus spp, Bacteroides spp., y anaerobios,son los microorganismos del tracto genital que ms se asocian a sepsis neonatal

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temprana).La combinacin de penicilina o ampicilina ms gentamicina sigue siendo tilpara el tratamiento de estos pacientes. Esto ha sido tambin documentado en nuestropas en un registro de bacteriemias precoces, que el grupo multicntrico de infectologaperinatal de FUNCEI realiza en forma prospectiva desde 1994.Cmo evaluamos al paciente para decidir el TEI?Si el recin nacido presenta solamente sndrome de dificultad respiratoria es suficientetomar 2 muestras de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento emprico: (penicilina oampicilina y gentamicina)

Si el paciente se presenta con fallo multisistmico se agrega a los hemocultivos lapuncin lumbar antes de iniciar el tratamiento emprico que en este caso ser ampicilina

y cefotaxima por su mejor penetracin en el SNC.La evaluacin del RN con hemograma, eritosedimentacin, PCR pueden darnos unaorientacin pero no ayudan a tomar conductas posteriores con el RN.Cmo evaluamos el seguimiento del paciente luego de las 72 hs?Nos basamos en el siguiente algoritmo:

Debe tenerse en cuente que el TEI slo se mantiene en pacientes que a las 72 hs anpresentan signos clnicos de sepsis y no se han rescatado grmenes o algn foco clnicocomo neumona, ECN, etc. Los pacientes que van a continuar con el TEI ms all de las72 h. debern ser previamente evaluados con puncin lumbar

2.Sepsis neonatal tarda:

En el caso de sospecharse una sepsis tarda la evaluacin previa a la institucin del TEIdeber ser ms exhaustiva. Se recomienda la toma de 2 muestras de hemocultivo,puncin lumbar y puncin suprapbica en todos los casos, puncin aspiracin delesiones de piel y partes blandas, cultivo de catteres y

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flebitis.

Cuando se elige el esquema emprico para pacientes con sospecha clnica de sepsistarda, deben jerarquizarse los datos microbiolgicos del relevamiento continuo quedebera realizarse en todas las unidades neonatales. Esto permitir seleccionar losantimicrobianos adecuados para lograr esquemas empricos eficaces. No olvidemos quela tasa de mortalidad de las infecciones vara en relacin con el microorganismoinvolucrado, y la mortalidad ms alta est asociada a la presencia de bacilos gramnegativos por lo cual es fundamental considerar en el esquema emprico una adecuadacobertura frente a cocos positivos y bacilos gramnegativos. Con respecto al usoemprico de glucopptidos (vancomicina, teicoplanina) en unidades neonatales conaislamientos de estafilococos resistentes a meticilina, es importante recordar que, si

bien se recomienda su indicacin cuando el 50 % de los aislamientos o mscorresponde a cocos grampositivos resistentes a la meticilina, varios grupos de trabajoslo los recomiendan en casos de infeccin documentada. El fundamento de estaestrategia es evitar el uso indiscriminado que expone al paciente a seleccin de cepasresistentes.

En el TEI para el RN con sepsis precoz la tarda es fundamental cubrir siempre cocospositivos y bacilos negativos hasta tener los resultados de bacteriologa.

Otro microorganismo emergente en pacientes con sospecha de sepsis tarda esla Cndida. En la literatura se discute en forma extensa si los pacientes de alto riesgo(ARM prolongado, catteres centrales, alimentacin parenteral, cirugas) con cursosclnicos de sepsis subaguda y cultivos bacterianos negativos se benefician contratamientos antifngicos empricos. Sin embargo, est confirmado que el rendimientode los cultivos en medios convencionales es alto, por lo tanto, si bien se trata dehuspedes inmunocomprometidos, la pesquisa precoz evita la necesidad de indicaranfotericina B preventiva. Aun en infecciones microbiolgicamente documentadas, no esadecuado el uso de fluconazol si no se ha tipificado la Candida y, en lo posible, evaluadosu sensibilidad.

Con respecto al manejo del recin nacido con sepsis tarda, al igual que en la sepsisneonatal precoz, el paciente se evaluar en 48 o 72 horas con la misma sistemtica queen la sepsis precoz (algoritmo 1).

La duracin del tratamiento antibitico para la sepsis sin foco es de 10 a 14 das, para

la meningitis por estreptococo grupo B y Listeria 14 das, y para la meningitis porbacilos gram negativos 14 das despus de negativizado el LCR.

3.Recin nacido febril:

Cuando un RN tiene fiebre mayor de38C, la posibilidad de que se trate de unainfeccin bacteriana es del 13% y de estar bacterimico de 3%. Los signos de infeccinbacteriana son ms inconsistentes cuanto menor la edad postnatal y gestacional. Paraevaluar la posibilidad de infeccin bacteriana es necesario combinar los datosepidemiolgicos, clnicos y de laboratorio.

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Evaluacin de laboratorio:

Se tomarn2 muestras de hemocultivos y urocultivo por puncin suprapbicaindependientemente del estado clnico.Con datos clnicos positivos se efectuar hemograma con recuento deinmaduros/totales, Rx de trax en presencia de dificultad respiratoria, examen en frescoy coprocultivo en pacientes con diarrea, puncin lumbar en pacientes con alteracinneurolgica, puncin aspiracin en pacientes con lesiones de piel y partes blandas,puncin aspiracin para cultivo y PCR para herpes en pacientes con vesculas

Se considerarn de alto riesgo los pacientes con:Antecedentes de prematurez, complicaciones perinatales, internacin o uso de

antibiticos previos, alteraciones anatmicas o funcionales.Datos clnicos positivos: hiporreactividad, letargia, alteraciones respiratorias, hipotona,mala perfusin perifrica rechazo del alimento.

Datos de laboratorio positivos: ndice de inmaduros/totales > 0.2, > de 10 leucocitospor campo en el sedimento de orina, > de 8 leucocitos/mm en LCR, > de 5 leucocitospor campo en MF.

Rx de ttax patolgica.

El TEI se indicar por va parenteral y de acuerdo a de la evaluacin de laboratorio y ala presencia o no de foco clnico :

Sin antecedentes ni foco clnico: Ampicilina+gentamicina o cefotaxima o ceftriaxona.Con internacin previa:recabar datos del lugar se internacin. Sin datos ni foco clnicoevidente: vancomicina + amikacina.Con foco menngeo: Cefotaxima o Ceftriaxona+Ampicilina.Con foco gastrointestinal o cutneo o urinario*: Cefotaxima o Ceftriaxona .Con foco respiratorio: Cefotaxima + ClaritromicinaCon signos de onfalitis: Cefotaxima +Claritromicina.Con vesculas en la piel Cofotaxima o Aciclovir segn resultados de laboratorio.* En pacientes que reciben profilaxis con cefalexina por alteraciones urinarias

utilizar cefalosporinas con cobertura para pseudomonas: ceftazidime ocefepimaA las 48 72 hs se revalorar el paciente y segn su estado clnico y resultados decultivos, se considerar la suspensin del tratamiento o su adecuacin al foco clnico y/oal germen identificado, como en casos anteriores.

4.Enterocolitis necrotizante ECN:

La etiologa de la ECN es multifactorial, sumndose factores como inmadurez intestinal,asfixia, RCIU, policitemia, sepsis. La presencia de brotes epidmicos causados por elmismo germen en la UCIN lleva a considerar las causas infecciosas. La evaluacin delpaciente previa al inicio del TEI debe hacerse con la toma de dos muestras de

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hemocultivos y la puncin abdominal se efectuar cuando existan signos radiolgicoscompatibles con perforacin intestinal.

El TEI recomendado es:

En infecciones precoces: Ampicilina ms gentamicina.En las infecciones tardas : Cefoxitina, ampicilina o piperacilina + inhibidor debetalactamasas.En mayores de 14 das considerar la cobertura para anaerobios: clindamicina +aminoglucsidos, cefalosporina de 3ra generacin+ metronidazol.Segn la evolucin clnica y los resultados microbiolgicos obtenidos en 48 a 72 hs seadecuar el tratamiento, teniendo en cuenta que en estos casos se trata de infecciones

polimicrobianas y no es necesario cubrir todos los gmenes aislados. La cobertura sersiempre de amplio espectro.

Profilaxis quirrgica:

Cuando un RN internado en la UCIN debe someterse a ciruga, las medidas a tomarpara disminuir el riesgo infecciones asociadas al procedimiento son:Preparacin de la piel del paciente efectuando baos diarios antispticos con jabn declorhexidina durante los trea a cinco das previos a la ciruja.Uso de mupirocina alrededor de los orificios nasales en los tres a cinco das previos alprocedimiento.Solicitar urocultivo a los recin nacidos con patologa urolgica o que hayan tenidocatter vesical.Administrar profilaxis antibitica sitmica cuando los beneficios de la prevencin deinfeccin sobrepasen los riesgos de efectos secundarios y la posibilidad de seleccin degrmenes resistentes: est indicada en cirugas con ndice de infeccin mayor del 5 % yen aquellas donde la complicacin infecciosa puede causar daos graves al paciente.Ejemplo: ciruga cardiovascular.

Conocer el espectro, dosis y duracin de los antibiticos en sangre para lograr quesaturen la zona operatoria durante la incisin de la herida quirrgica.Lograr concentraciones adecuadas del antimicrobiano en el tejido durante el actoquirrgico.

Si la ciruga se prolonga por ms de 4 horas, repetir una dosis intraoperatoria.

No continuar la administracin de antimicrobianos una vez finalizada la ciruga exceptoen casos puntuales con sustento bibliogrfico de efectividad probada dado que favorecela emergencia de grmenes resistentes.

En la eleccin del antibitico es necesario respetar las indicaciones con un sustentobibliogrfico que haya probado que son adecuadas y eficaces. El antibitico debe ser, enlo posible, nico y de espectro dirigido.Comentario:

Los antibiticos prequirrgicos disminuyen el riesgo de infeccin pero no reemplazan labuena tcnica quirrgica ni la preparacin del paciente, del quirfano ni delequipamiento.

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CONCLUSIN

En el manejo de las infecciones, el microbilogo y el infectlogo colaboran con elneonatlogo activamente para lograr que el uso racional de antimicrobianos seconvierta en una meta real.

El tratamiento emprico inicial deber ser reevaluado a las 48 a 72 horas de instituido yadecuado a los hallazgos clnicos y microbiolgicos para que el uso da antibiticos seatil y racional.

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