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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN COMO REQUISITO PARA OPTAR POR
EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
TÍTULO:
CORRELACIÓN INSOMNIO Y SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN PACIENTES
CON ESQUIZOFRENIA
AUTORA:
MD. ROXANA DENISSE ARIAS SANTANA
TUTOR:
DRA. CARLOTA CECILIA MANRIQUE SUÁREZ
AÑO
2019
GUAYAQUIL – ECUADOR
TABLA DE CONTENIDO
TABLA DE CONTENIDO ................................................................................ I
ÍNDICE DE TABLAS ..................................................................................... IV
ÍNDICE DE GRÁFICOS .................................................................................. V
DEDICATORIA ............................................................................................. VI
AGRADECIMIENTO ................................................................................... VII
RESUMEN ....................................................................................................VIII
ABSTRACT .................................................................................................... IX
INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 1
CAPITULO I ..................................................................................................... 3
1. PROBLEMA .............................................................................................. 3
1.1 Planteamiento del problema .................................................................... 3
1.2 Preguntas de investigación...................................................................... 3
1.3 Justificación ........................................................................................... 4
1.4 Viabilidad............................................................................................... 4
1.5 Objetivo general y específicos ................................................................ 5
1.5.1 Objetivo general .................................................................................. 5
1.5.2 Objetivos específicos ........................................................................... 5
1.6 Hipótesis ................................................................................................ 5
1.7 Variables ................................................................................................ 6
1.7.1 Variable independientes ....................................................................... 6
1.7.2 Variables dependientes ........................................................................ 6
1.7.3 Variables intervinientes ....................................................................... 6
CAPÍTULO II .................................................................................................... 7
2. TEÓRICO ................................................................................................. 7
2.1 TEORÍAS GENERALES ....................................................................... 7
ESQUIZOFRENIA ...................................................................................... 7
CRITERIOS ESPECÍFICOS CIE-10 ............................................................ 7
II
FISIOPATOLOGÍA ..................................................................................... 9
ETIOLOGÍA .............................................................................................. 11
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ............................................................ 14
EXAMEN FÍSICO ..................................................................................... 15
COMPLICACIONES ................................................................................. 17
2.2 TEORÍAS SUSTANTIVAS ................................................................. 20
PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIA EN ADULTOS ...................................... 20
TRASTORNOS DEL SUEÑO Y ESQUIZOFRENIA ................................ 23
2.3 REFERENTES EMPÍRICOS ............................................................... 29
CAPITULO III ................................................................................................ 32
3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................ 32
3.1 Materiales............................................................................................. 32
3.1.1 Localización ...................................................................................... 32
3.1.2 Caracterización de la zona de trabajo ................................................. 32
3.1.3 Periodo de investigación .................................................................... 33
3.1.4 Recursos a emplear ............................................................................ 33
3.1.4.1 Recursos humanos ........................................................................ 33
3.1.4.2 Recursos físicos ............................................................................ 33
3.1.5 Universo y muestra ............................................................................ 33
3.1.5.1 Universo ........................................................................................ 33
3.1.5.2 Muestra ........................................................................................ 33
3.2 Métodos ............................................................................................. 33
3.2.1 Tipo de investigación......................................................................... 33
3.2.2 Diseño de investigación ..................................................................... 34
3.2.3 Nivel de investigación ....................................................................... 34
3.2.4 Operacionalización de equipos e instrumentos ................................... 34
3.2.5 Criterios de inclusión/ exclusión ........................................................ 34
3.2.5.1 Criterios de inclusión ...................................................................... 34
3.2.5.2 Criterios de exclusión .................................................................... 35
3.2.6 Análisis de la información ................................................................. 35
3.2.7 Aspectos éticos y legales ................................................................... 35
3.2.8 Cuadro de operacionalización de las variables ................................... 36
III
CAPÍTULO IV ................................................................................................. 37
4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ...................................................... 37
4.1 Resultados ............................................................................................ 37
4.2Discusión .............................................................................................. 44
CAPÍTULO V .................................................................................................. 46
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................... 46
5.1 Conclusiones ........................................................................................ 46
5.2 Recomendaciones ................................................................................. 46
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 47
ANEXOS .......................................................................................................... 51
Anexo 1. Matriz de datos............................................................................ 51
Anexo 2. Matriz de datos (continuación). ................................................... 52
IV
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución según las variables demográficas. ..................................... 37
Tabla 2. Distribución según la frecuencia de insomnio en pacientes con
esquizofrenia. ............................................................................................. 38
Tabla 3. Distribución según los tipos de síntomas psicóticos. ............................. 39
Tabla 4. Análisis de asociación .......................................................................... 40
Tabla 5. Distribución según los tipos de factores de riesgo asociados al insomnio
en pacientes con esquizofrenia. .................................................................. 41
Tabla 6. Análisis de asociación y riesgo de los factores de riesgo. ...................... 42
Tabla 7. Análisis de asociación y riesgo de los factores de riesgo. ...................... 43
V
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribución según las variables demográficas. .................................. 37
Gráfico 2. Distribución según la frecuencia de insomnio en pacientes con
esquizofrenia. ............................................................................................. 38
Gráfico 3. Distribución según los tipos de síntomas psicóticos. .......................... 39
Gráfico 4. Análisis de asociación ....................................................................... 40
Gráfico 5. Distribución según los tipos de factores de riesgo asociados al
insomnio en pacientes con esquizofrenia. ................................................... 41
VI
DEDICATORIA
A mi familia.
VII
AGRADECIMIENTO
A Dios.
VIII
RESUMEN
En la esquizofrenia y cuadros psicóticos relacionados son trastornos complejos
cuyos tiempos de inicio varían con debut precoz de la enfermedad, o uno tardío,
es importante establecer si el insomnio se presenta como un factor prodrómico de
exacerbación psicótica, debido a las consecuencias devastadoras que impactan la
calidad de vida, y las habilidades sociales. El objetivo de la investigación fue
establecer la correlación insomnio y síntomas psicóticos en pacientes con
esquizofrenia. La metodología empleada fue tipo observacional, analítica,
retrospectiva y de corte transversal, que incluyó a 629 pacientes con esquizofrenia
del área de emergencias y de hospitalización del Instituto de Neurociencias
durante el periodo del 1 de enero hasta el 31 de diciembre del 2018. La gestión de
datos se realizó en hojas de cálculo de Microsoft Excel 2010, donde se realizó el
procesamiento de la información y para el análisis estadístico se empleó el
programa SPSS versión 21, empleando estadística de tipo descriptiva e
inferencial, con un nivel de confianza del 95%. Los resultados demuestran que el
sexo masculino fue el más afectado (73%), siendo el grupo etario de 20-40 años
de edad el de mayor frecuencia con el 49%. La edad media del grupo analizado
fue de 26,84 años (DE+- 4,977). La prevalencia de insomnio en los pacientes con
esquizofrenia de esta investigación fue del 69% (432). Los principales síntomas
psicóticos en los pacientes con esquizofrenia del estudio fueron las alucinaciones
(100%) y los delirios (100%). Se encontró 82% de factores de riesgo en los
pacientes. Los principales factores de riesgo presentes fueron la depresión (43%),
sexo masculino (28%) y tener historia familiar de psicosis (15%). Existe
asociación estadística del insomnio con depresión (p=0.001), sexo masculino
(p=0.03) y y abusos de drogas (p=0.001). Se concluye que la depresión aumenta
el riesgo 11 veces más para desarrollar insomnio, el sexo masculino tiene
aumentado el riesgo 11 veces más para desarrollar insomnio y el abuso de drogas
aumenta el riesgo 5 veces más para desarrollar insomnio.
Palabras clave: Esquizofrenia, insomnio, síntomas psicóticos.
IX
ABSTRACT
Schizophrenia and related psychotic symptoms are complex disorders whose
onset times vary with early onset of the disease, or a delayed one, it is important
to establish whether insomnia appears as a prodromal factor of psychotic
exacerbation, due to the devastating consequences that impact the quality of life,
and social skills. The objective of the research was to establish the correlation
insomnia and psychotic symptoms in patients with schizophrenia. The
methodology used was observational, analytical, retrospective and cross-sectional
type, which included 629 patients with schizophrenia from the emergency and
hospitalization departments of the Neurosciences Institute during the period from
January 1 to December 31, 2018. Data management performed in Microsoft Excel
2010 spreadsheets, where the information was processed and for the statistical
analysis the SPSS program version 21 was used, using descriptive and inferential
statistics, with a confidence level of 95%. The results show that the male sex was
the most affected (73%), being the age group of 20-40 years of age the most
frequent with 49%. The average age of the group analyzed was 26.84 years (SD +
- 4.977). The prevalence of insomnia in patients with schizophrenia in this study
was 69% (432). The main psychotic symptoms in patients with schizophrenia in
the study were hallucinations (100%) and delusions (100%). 82% of risk factors
were found in the patients. The main risk factors present were depression (43%),
male gender (28%) and having a family history of psychosis (15%). There is a
statistical association of insomnia with depression (p = 0.001), male sex (p = 0.03)
and drug abuse (p = 0.001). It is concluded that depression increases the risk 11
times more to develop insomnia, the male sex has increased the risk 11 times
more to develop insomnia and drug abuse increases the risk 5 times more to
develop insomnia.
Key words: Schizophrenia, insomnia, psychotic symptoms.
1
INTRODUCCIÓN
La esquizofrenia es posiblemente el más grave de los trastornos psiquiátricos.
Es uno de los trastornos médicos más incapacitantes y económicamente
catastróficos, clasificado por la Organización Mundial de la Salud como una de
las diez principales enfermedades contribuyendo a la carga mundial de la
enfermedad (American Psychiatric Asociation 2015). La prevalencia de vida de la
esquizofrenia en general se ha estimado ser aproximadamente el 1% en todo el
mundo. La prevalencia de la esquizofrenia es similar en hombres y mujeres.
La esquizofrenia es una enfermedad causada por influencias biopsicosociales
incluidos factores genéticos, perinatales, neuro-anatómicos, neuroquímicos y otras
anormalidades biológicas. Además, los factores psicológicos y socio-ambientales
pueden aumentar el riesgo de esquizofrenia en personas migrantes o poblaciones
urbanas de minorías étnicas (Ettinger U 2014). El aumento de la edad paterna se
asocia con un mayor riesgo de esquizofrenia. El inicio de la enfermedad
generalmente ocurre entre los últimos años de la adolescencia y a mediados de los
30 años. El inicio de la esquizofrenia es más tarde en mujeres que en hombres, las
manifestaciones clínicas son menos severas para los hombres (Freeman D 2015).
Esto puede deberse a la influencia antidopaminérgica del estrógeno.
El diagnóstico de esquizofrenia debe hacerse después de diferenciar de otras
enfermedades psiquiátricas y médicas, así como de trastornos como la toxicidad
por metales pesados, efectos adversos de drogas y deficiencias vitamínicas que
pueden manifestarse con psicosis. El tratamiento de esquizofrenia requiere una
integración de aspectos médicos, psicológicos, y aportes psicosociales. La mayor
parte de la atención se realiza en un entorno ambulatorio y se lleva a cabo mejor
por un equipo multidisciplinario (American Psychiatric Association 2015). La
rehabilitación psicosocial es una parte esencial del tratamiento.
El insomnio es una causa potencial de ansiedad, depresión y anomalías de la
experiencia; investigaciones recientes han demostrado que la ansiedad, la
2
depresión y las anomalías de la experiencia son predictores de la paranoia (Fusar-
Poli P 2015). Por lo tanto, el insomnio puede contribuir a la formación y
mantenimiento de la ideación persecutoria en pacientes con esquizofrenia. No hay
mucha evidencia de que los trastornos del sueño sean la causa de los trastornos
psiquiátricos. Pero el sueño y la esquizofrenia están estrechamente relacionados.
La alteración del sueño se reconoce cada vez más como un problema
importante para los pacientes con esquizofrenia, especialmente relacionado con
los síntomas psicóticos.
El objetivo de la investigación es establecer la correlación insomnio y síntomas
psicóticos en pacientes con esquizofrenia del Instituto de Neurociencias durante el
periodo 2018. Los resultados del estudio permitieron describir las principales
características demográficas y clínicas de la esquizofrenia y determinar si la
presencia de insomnio crónico puede ser desencadenante de síntomas psicóticos,
con lo que se actualizó información de esta patología en el hospital, lo cual
permitirá ofrecer una atención de salud de mejor calidad. Este estudio a nivel de
Ecuador es el primero en proporcionar evidencia directa de que el insomnio es
común en individuos con esquizofrenia y ser desencadenante de exacerbación de
síntomas psicóticos.
El presente trabajo de titulación revisó la epidemiología y las características
clínicas de la esquizofrenia, las opciones actuales para el cribado y el tratamiento,
la descripción de investigaciones más recientes sobre los síntomas psicóticos de la
enfermedad, así también como buscar la asociación del insomnio en este grupo
específico de personas, tratando de identificar los factores de riesgo asociados. Se
estudió el proceso por el cual el ambiente influye en el individuo de manera
dramática.
El estudio es de enfoque cuantitativo, de tipo analítico, transversal y
retrospectivo, que evaluará la información de todos los pacientes del Instituto de
Neurociencias con diagnóstico de esquizofrenia para establecer la correlación de
insomnio con los síntomas psicóticos durante el periodo del 1 de enero hasta el 31
de diciembre del 2018.
3
CAPITULO I
1. PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
En el Instituto de Neurociencias de la Junta de Beneficencia de Guayaquil la
demanda de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia se ha incrementado
progresivamente, con gran variedad de síntomas y formas de presentación. Según
reporta el departamento de estadística del hospital, la esquizofrenia es una de las
enfermedades de mayor prevalencia en la institución de salud. De igual manera,
en los archivos del departamento de docencia del Instituto en el repositorio digital
de la Universidad de Guayaquil no hay estudios recientes que incluya el análisis
de la frecuencia de insomnio y síntomas psicóticos en pacientes con esquizofrenia.
Al no existir información estadística actualizada sobre la prevalencia de síntomas
psicóticos en este grupo poblacional específico, ni establecida su correlación con
el insomnio, se planteó esta propuesta de investigación que permita documentar
dicha asociación.
Hay variedad de investigaciones sobre esquizofrenia en el Ecuador y resto del
mundo, pero estudios que hagan referencia a la correlación existente entre el
insomnio y los síntomas psicóticos de los pacientes con esquizofrenia existen en
muy poca cantidad, esto genera un déficit de estudios actualizados que sirvan de
referencia para las investigaciones en el país. La morbi-mortalidad aumentada de
la esquizofrenia cuando se asocia a síntomas psicóticos, la convierte en un
problema de salud que motiva la búsqueda de factores de riesgo como el insomnio
con la finalidad de ofrecer medidas de prevención.
1.2 preguntas de investigación
1. ¿Cuáles son los pacientes con esquizofrenia e insomnio que acuden al Instituto
de Neurociencias?
2. ¿Cuáles son los principales síntomas psicóticos de los pacientes con
esquizofrenia del estudio?
4
3. ¿Cuáles son los factores de riesgo de esquizofrenia y de síntomas psicóticos
en la población de estudio?
4. ¿Cuál es la correlación entre el insomnio y síntomas psicóticos en los pacientes
con esquizofrenia?
1.3 Justificación
Este estudio es conveniente por que no se tienen datos actualizados en el
Instituto de Neurociencias del comportamiento demográfico y factores de riesgo
asociados a la esquizofrenia; especialmente a la presencia de insomnio como
factor detonador de síntomas psicóticos. Hasta el momento las investigaciones son
limitadas en Ecuador, por tal motivo existe un déficit de estudios que describan la
frecuencia de insomnio en pacientes con esquizofrenia y a su vez determinar si el
insomnio se correlaciona con los síntomas psicóticos de la enfermedad, además es
necesario proporcionar datos estadísticos actualizados sobre la enfermedad que
ayuden a disminuir la frecuencia de psicosis de la enfermedad.
La identificación y análisis de los factores de riesgo de síntomas psicóticos en
pacientes con esquizofrenia permitirá mejorar los resultados del manejo clínico
de la enfermedad, identificar los grupos de riesgos susceptibles a presentar
síntomas psicóticos, así como el planteamiento de estrategias preventivas que
ofrezcan seguridad y mejor satisfacción para los pacientes y familiares. Además
se contribuyó con la transferencia de información que permita modificar los
factores de riesgo establecidos y brindar una atención adecuada a los pacientes
que permitan una calidad y expectativa de vida mejor.
1.4 Viabilidad
El presente estudio es viable porque el hospital tiene los recursos necesarios de
infraestructura, técnicos y de personal que permitirán cumplir con los objetivos.
Dispone del servicio de consulta externa y hospitalización, que está conformado
por especialistas, residentes de postgrado, quienes brindaron las facilidades para la
ejecución del estudio. Al ser una institución de salud que presta atención médica a
pacientes con enfermedades mentales, se asegura contar con la cantidad suficiente
5
de pacientes representativos y resultados confiables que ayuden a optimizar los
recursos disponibles en el hospital para el beneficio de la comunidad.
La investigación tiene la aprobación del Departamento de Docencia e
Investigación del Instituto y el apoyo de los representantes de la Universidad de
Guayaquil, para lo cual existen las correspondientes autorizaciones para su
ejecución. El Instituto tiene el Departamento de Estadística que se encarga del
ordenamiento y control de los registros médicos de cada paciente. Por lo tanto, el
estudio no generó gastos para el investigador, ni para la Institución.
1.5 Objetivo general y específico
1.5.1 Objetivo general
Establecer la correlación insomnio y síntomas psicóticos en pacientes con
esquizofrenia del Instituto de Neurociencias durante el periodo 2018.
1.5.2 Objetivos específicos
1. Establecer los pacientes con esquizofrenia e insomnio delInstituto de
Neurociencias.
2. Describir los principales síntomas psicóticos de los pacientes con
esquizofrenia del estudio.
3. Identificar los factores de riesgo de esquizofrenia y de síntomas psicóticos
en la población de estudio.
4. Correlacionar elinsomnio y síntomas psicóticos en los pacientes con
esquizofrenia.
1.6 Hipótesis
Enunciado
¿El insomnio es un factor de riesgo para que presenten síntomas psicóticos los
pacientes con esquizofrenia del Instituto de Neurociencias durante el año 2018?
6
Hipótesis estadística
Ho: El insomnio no se asocia con los síntomas psicóticos en pacientes con
esquizofrenia.
H1: El insomnio se asocia con los síntomas psicóticos en pacientes con
esquizofrenia.
Se consideró un nivel de confianza del 95% y un valor alfa del 5% (0,05), se
utilizó la prueba de independencia del Chi cuadrado para estimar la existencia de
asociación entre variables cualitativas y el Odd Ratio para estimar el riesgo de los
factores asociados. La regla de decisión para rechazar o aceptar la hipótesis del
investigador (H1), fue que si la probabilidad obtenida del p-valor es < a 0,05 se
rechaza la Ho y se acepta H1 y si la probabilidad obtenida del p-valor es > a 0,05
se acepta la Ho y se rechaza H1.
1.7 Variables
1.7.1 Variable independientes
Esquizofrenia.
1.7.2 Variables dependientes
Correlación insomnio y síntomas psicóticos.
1.7.3 Variables intervinientes
Edad .
Sexo.
Factores de riesgo.
Insomnio.
Síntomas psicóticos.
7
CAPÍTULO II
2. TEÓRICO
2.1 TEORÍAS GENERALES
ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es un síndrome clínico variable, pero de psicopatología
profundamente disruptiva, que involucra cognición, emoción, percepción y otros
aspectos del comportamiento. El síntoma característico de la esquizofrenia es la
psicosis, como experimentar la audición, alucinaciones (voces) y delirios
(creencias falsas fijas) (McGrath J 2014). Es posiblemente el más severo de los
trastornos psiquiátricos. La esquizofrenia es uno de los más incapacitantes y
económicamente catastróficos trastornos médicos, clasificados por la
Organización Mundial de la Salud como uno de las diez enfermedades que
contribuyen a la carga mundial de la enfermedad (American Psychiatric
Asociation 2015).
Tiene un riesgo de por vida de alrededor de 0.5-1%, y su inicio temprano y
tendencia a la cronicidad significa que su prevalencia es relativamente alta
(Corlett P 2016). Los resultados de discapacidad, particularmente los síntomas
negativos y los déficits cognitivos, son características que pueden tener un mayor
impacto en el funcionamiento a largo plazo que los delirios y las alucinaciones
que a menudo caracterizan las recaídas. El impacto social y económico de la
enfermedad es enorme, y su impacto en los pacientes y sus familias puede ser
devastador (Nierenberg et al 2014).
CRITERIOS ESPECÍFICOS CIE-10
La presencia de 2 (o más) de los siguientes síntomas, cada uno presente
durante una porción significativa de tiempo durante el período de un mes (o
menos si se trata con éxito), siendo al menos 1 de ellos (1), (2) o (3):
8
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamiento groseramente desorganizado o catatónico y
5. Síntomas negativos.
Durante una parte significativa del tiempo transcurrido desde el inicio de la
perturbación, el nivel de funcionamiento en una o más áreas principales (por
ejemplo, el trabajo, las relaciones interpersonales o el autocuidado) está
notablemente por debajo del nivel alcanzado antes del inicio; cuando el inicio es
en la niñez o adolescencia, no se logra el nivel esperado de funcionamiento
interpersonal, académico u ocupacional (Awad AG 2016).
Los signos continuos de la alteración persisten durante un período de al menos
6 meses, que deben incluir al menos 1 mes de síntomas (o menos si se tratan con
éxito); los síntomas prodrómicos suelen preceder a la fase activa, y los síntomas
residuales pueden seguir, caracterizados por formas suaves o subliminales de
alucinaciones o delirios (Awad AG 2016). Se ha descartado el trastorno
esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas, ya
sea porque no se han producido episodios depresivos, maníacos o mixtos
simultáneos con los síntomas de la fase activa o los síntomas de fase avanzada han
estado presentes en una minoría de la duración total de los períodos activos y
residuales de la enfermedad (Javitt D 2014).
La alteración no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (por
ejemplo, una droga de abuso o una medicación) u otra condición médica. Si existe
un historial de trastornos del espectro autista o un trastorno de la comunicación de
aparición en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia se realiza sólo si
se presentan alucinaciones. (McGrath J 2014).
Además de las 5 áreas de los dominios de los síntomas identificados en el
primer criterio de diagnóstico, la evaluación de los dominios cognitivos,
9
depresivos y maníacos es vital para distinguir entre la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos. Se utilizan diferentes especificadores de curso, aunque sólo
si el trastorno ha estado presente durante al menos 1 año y si no contradicen los
criterios diagnósticos del curso. Estos especificadores incluyen lo siguiente
(McGrath J 2014):
Primer episodio, actualmente en episodio agudo
Primer episodio, actualmente en remisión parcial
Primer episodio, actualmente en remisión completa
Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo
Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial
Episodios múltiples, actualmente en remisión completa
Continuo
No especificado
Se especifica la presencia o ausencia de catatonía. Los individuos que cumplen
los criterios de catatonía reciben un diagnóstico adicional de catatonia asociada
con la esquizofrenia para indicar la presencia de la comorbilidad. Por último, se
especifica la gravedad actual del trastorno evaluando los síntomas primarios de la
psicosis y calificando su gravedad en una escala de 5 puntos que varía de 0 (no
presente) a 4 (presente y grave) (Holes R 2015).
FISIOPATOLOGÍA
Anomalías anatómicas
Los estudios de neuroimagen muestran diferencias entre los cerebros de
aquellos con esquizofrenia y aquellos sin este trastorno. Por ejemplo, los
ventrículos son algo mayores, hay disminución del volumen cerebral en las áreas
mediales temporales y se observan cambios en el hipocampo (Holes R 2015). El
interés también se ha centrado en las diversas conexiones dentro del cerebro en
lugar de en la localización en una sola parte del cerebro. Los estudios de
resonancia magnética (RMN) muestran anomalías anatómicas en una red de
regiones neocorticales, límbicas y de interconexión de tramos de materia blanca
(Freeman D 2015). Un metanálisis de los estudios con difusión de imágenes para
10
examinar la sustancia blanca encontró que 2 redes de tracto de materia blanca se
reducen en la esquizofrenia.
En el Estudio de Alto Riesgo de Edimburgo, las imágenes cerebrales mostraron
reducciones en el volumen total del cerebro, en los volúmenes izquierdo/derecho
del lóbulo prefrontal y temporal en 17 de 146 personas que tenían alto riesgo
genético para la esquizofrenia. Los cambios en los lóbulos prefrontales se
asociaron con la creciente gravedad de los síntomas psicóticos (American
Psychiatric Association 2015).
Un metanálisis de 27 estudios longitudinales de resonancia magnética
comparando pacientes esquizofrénicos con sujetos control, la esquizofrenia se
asoció con anomalías cerebrales estructurales que progresaron con el tiempo, que
incluyeron pérdida del volumen total del cerebro tanto en la sustancia gris como
en la sustancia blanca y en el aumento del volumen ventricular lateral. Estos
hallazgos son de mayor interés para fines de investigación que para la aplicación
clínica (Javitt D 2014).
Anomalías del sistema neurotransmisor
Se cree que las anormalidades del sistema dopaminérgico existen en la
esquizofrenia. Los primeros fármacos antipsicóticos claramente eficaces, la
clorpromazina y la reserpina, eran estructuralmente diferentes entre sí, pero
compartían propiedades antidopaminérgicas. Los fármacos que disminuyen las
tasas de disparo de las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas D2 son
antipsicóticos y los fármacos que estimulan estas neuronas (anfetaminas)
exacerban los síntomas psicóticos (Selemon LD 2015).
La actividad hipodopaminérgica en el sistema mesocortical, que conduce a
síntomas negativos y la actividad hiperdopaminérgica en el sistema mesolímbico,
que conduce a síntomas positivos, pueden coexistir. Además, los nuevos fármacos
antipsicóticos bloquean tanto la dopamina D2 como los receptores de serotonina
(5-hidroxitriptamina [5-HT]). La clozapina, quizás el agente antipsicótico más
eficaz, es un antagonista de la dopamina D2 particularmente débil. Por lo tanto,
otros sistemas de neurotransmisores, tales como norepinefrina, serotonina y ácido
11
gamma-aminobutírico (GABA), están indudablemente involucrados (Selemon LD
2015).
Inflamación y función inmune
La función inmune se altera en la esquizofrenia. La sobreactivación del sistema
inmune (por ejemplo, de infección prenatal o de estrés posnatal) puede resultar en
sobreexpresión de citoquinas inflamatorias y posterior alteración de la estructura y
función cerebral. Por ejemplo, los pacientes esquizofrénicos tienen niveles
elevados de citoquinas proinflamatorias que activan la vía de la quinurenina,
mediante la cual el triptófano se metaboliza en ácidos quinurénico y quinolínico
(Schultze-Lutter et al 2016); estos ácidos regulan la actividad del receptor NMDA
y también pueden estar implicados en la regulación de la dopamina.
La resistencia a la insulina y las alteraciones metabólicas, que son comunes en
la población esquizofrénica, también se han relacionado con la inflamación. Por lo
tanto, la inflamación podría estar relacionada tanto con la psicopatología de la
esquizofrenia como con los trastornos metabólicos observados en pacientes con
esquizofrenia (Schultze-Lutter et al 2016).
ETIOLOGÍA
Las causas de la esquizofrenia no se conocen. Lo más probable es que haya al
menos 2 conjuntos de factores de riesgo, genéticos y perinatales. Además, factores
socio-ambientales indefinidos pueden aumentar el riesgo de esquizofrenia en
migrantes internacionales o poblaciones urbanas de minorías étnicas (Schmitt A
2014). El aumento de la edad paterna se asocia con un mayor riesgo de
esquizofrenia.
Factores genéticos
El riesgo de esquizofrenia es elevado en parientes biológicos de personas con
esquizofrenia pero no en parientes adoptados. El riesgo de esquizofrenia en
familiares de primer grado de personas con esquizofrenia es del 10%. Si ambos
padres tienen esquizofrenia, el riesgo de esquizofrenia en su hijo es del 40%
12
(Rubio G 2014). La concordancia para la esquizofrenia es de aproximadamente el
10% para los gemelos dicigóticos y el 40-50% para los gemelos monocigóticos.
Los estudios de asociación en todo el genoma han identificado muchos genes
candidatos, pero las variantes de genes individuales que han estado implicadas
hasta el momento representan sólo una pequeña fracción de los casos de
esquizofrenia y estos hallazgos no siempre se han replicado en diferentes estudios.
Los genes que se han encontrado principalmente cambian la expresión de un gen
o la función de una proteína en un pequeño camino (Rubio G 2014).
En un estudio de 2014, los investigadores identificaron nuevos loci genéticos
no conocidos previamente asociados con la esquizofrenia. De los 108 loci
genéticos relacionados con la esquizofrenia que se identificaron en el estudio, 83
no se habían encontrado previamente (Rubio G 2014). Los investigadores también
determinaron que entre 128 asociaciones independientes relacionadas con los 108
loci, existían asociaciones enriquecidas no sólo entre los genes expresados en el
cerebro, sino también entre los expresados en los tejidos relacionados con la
inmunidad, dando soporte a la teoría que vinculaba el sistema inmune con la
esquizofrenia (Pigeon et al 2017, McGrath J 2014).
Algunos loci de interés particular incluyen lo siguiente: Gen de -Catecol-O-
Metiltransferasa (COMT), Gen RELN, Proteína del adaptador de óxido nítrico
sintasa 1 (NOS1AP) y Gen 3 del receptor de glutamato metabotrópico (GRM3).
El gen COMT codifica la enzima intracelular postsináptica COMT, implicada en
la metilación y degradación de los neurotransmisores catecolaminas dopamina,
epinefrina y norepinefrina. Las diversas variantes alélicas de la COMT afectan su
actividad. La variante valina-valina degrada la dopamina más rápidamente que la
variante valina-metionina; los sujetos con 2 copias del alelo metionina tenían
menos probabilidades de desarrollar síntomas psicóticos con el consumo de
cannabis que otros sujetos que consumían cannabis sin esa variante (Javitt D
2014, Holes R 2015).
El gen de RELN codifica la proteína reelina, que desempeña un papel en el
desarrollo del cerebro y la actividad GABAérgica. En un estudio internacional,
13
una variante común en este gen aumentó el riesgo de esquizofrenia, pero sólo en
mujeres. El gen NOS1AP codifica la enzima óxido nítrico sintasa, que se
encuentra en alta concentración en las neuronas inhibidoras del cerebro. El óxido
nítrico actúa como mensajero intracelular (Owen MJ 2014). Se ha identificado un
polimorfismo de un solo nucleótido asociado con niveles altos de expresión de
este gen en muestras de cerebro post mortem de individuos con esquizofrenia
(Benson K 2016, Awad AG 2016), utilizando una técnica estadística
recientemente desarrollada, existe la probabilidad posterior de desequilibrio.
El gen GRM3 es un gen codificador de proteínas asociado con trastorno
afectivo bipolar. En un estudio de 2014, los investigadores encontraron una
variante en el gen GRM3 que se asoció con un aumento de dos a tres veces en el
riesgo de desarrollar esquizofrenia o dependencia del alcohol y un riesgo
aproximadamente tres veces mayor de desarrollar trastorno bipolar. En el estudio,
los investigadores realizaron un análisis genético de 4971 pacientes con
esquizofrenia, trastorno bipolar o alcoholismo y de 1309 controles sanos (Buysse
Dj 2015). La variante de GRM3 asociada con la esquizofrenia, la dependencia del
alcohol y el trastorno bipolar en el estudio, que se observa en aproximadamente 1
de cada 200 personas, puede ser un factor de riesgo no específico para los
trastornos mentales y un objetivo potencial de tratamiento (Ettinger U 2014).
Es probable que la esquizofrenia y el trastorno bipolar tengan una gran
coincidencia en los factores de riesgo genéticos, pero sólo se ha identificado una
pequeña parte de este riesgo genético. Como puede verse, es difícil elaborar los
detalles de estos factores genéticos. Interacciones con el resto del genoma y con el
medio ambiente sin duda demostrará ser importante (Buysse D 2015). Sin
embargo, un metanálisis de estudios de gemelos estimó que los factores genéticos
representan aproximadamente cuatro quintos de la responsabilidad ante la
esquizofrenia.
Factores perinatales
Las mujeres que están desnutridas o que tienen ciertas enfermedades virales
durante su embarazo pueden estar en mayor riesgo de dar a luz a niños que más
14
tarde desarrollan esquizofrenia. Por ejemplo, los niños nacidos de madres
holandesas que estaban desnutridas durante la Segunda Guerra Mundial tienen un
alto índice de esquizofrenia (Black D 2015). Después de las epidemias de
influenza A2 de 1957 en Japón, Inglaterra y Escandinavia, las tasas de
esquizofrenia fueron más altas entre los descendientes de mujeres que contrajeron
la gripe durante su segundo trimestre. Las mujeres en California que estaban
embarazadas entre 1959 y 1966 tenían más probabilidades de tener un niño que
desarrolle esquizofrenia si tenían influenza en el primer trimestre de su embarazo
(Ettinger U 2014, Holes R 2015).
El consumo de drogas
Un nuevo estudio sugiere que el uso intensivo de marihuana en adolescentes
entre 15 y 17 años puede acelerar el inicio de la psicosis en aquellos con alto
riesgo de desarrollar un trastorno psicótico. En un análisis de 247 pacientes
hospitalizados que habían sufrido un primer episodio de psicosis, el proyecto de la
cohorte aliada en el desarrollo temprano de la esquizofrenia (ACES) II encontró
que el inicio de la psicosis en los que consumían cannabis de 15 a 17 años se
produjo en un promedio edad de 21,07 años, en comparación con una edad media
de 23,86 años en pacientes que no consumieron cannabis durante los mismos años
de adolescencia (Brent K 2017). Sin embargo, los investigadores no pudieron
decir si el consumo de marihuana puede realmente causar que la psicosis se
desarrolle temprano o si las personas que tienen predilección por la aparición
temprana de psicosis también pueden ser más propensas, debido a varios factores,
a usar marihuana.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La información sobre la historia médica y psiquiátrica de la familia, los detalles
sobre el embarazo y la primera infancia, la historia de los viajes, la historia de los
medicamentos y el abuso de sustancias son importantes. Esta información es útil
para descartar otras causas de síntomas psicóticos (Black D 2015).
El paciente generalmente tiene una infancia no excepcional. En retrospectiva,
los miembros de la familia pueden describir a la persona con esquizofrenia como
15
un niño físicamente torpe y emocionalmente distante aprender tarde a caminar y
puede con retraso en el control de esfínteres. Un cambio notable en la
personalidad y una disminución en el funcionamiento académico, social e
interpersonal a menudo comienzan durante la adolescencia de mediana a tardía.
Por lo general, 1-2 años pasan entre el inicio de estos síntomas vagos y la primera
visita a un psiquiatra. El primer episodio psicótico suele ocurrir entre los últimos
años de la adolescencia y los 30s (Black D 2015).
Los síntomas de la esquizofrenia se dividen en los siguientes 4 dominios
(Black D 2015):
Síntomas positivos - Síntomas psicóticos, como alucinaciones, que suelen ser
auditivas; ilusiones; y comportamiento y discurso desorganizados.
Síntomas negativos - Una disminución en el rango emocional, la pobreza del
habla, y la pérdida de intereses y la unidad; la persona con esquizofrenia tiene
una tremenda inercia.
Síntomas cognitivos - Deficiencias neurocognitivas (p. Ej., Deficiencias en la
memoria de trabajo y atención y en funciones ejecutivas, como la capacidad
de organizar y abstraer); los pacientes también encuentran difícil entender los
matices y las sutilezas de las señales y relaciones interpersonales.
Síntomas del estado de ánimo - Los pacientes a menudo parecen alegres o
tristes de una manera que es difícil de entender; a menudo están deprimidos.
EXAMEN FÍSICO
Este examen es necesario para descartar otras enfermedades. Es útil realizar un
examen neurológico como base de referencia antes de iniciar los medicamentos
antipsicóticos, ya que estos fármacos por sí mismos pueden causar algunos signos
neurológicos. Algunos pacientes con esquizofrenia tienen alteraciones motrices
antes de la exposición a agentes antipsicóticos. La esquizofrenia se ha asociado
con la mano izquierda y mixta, anomalías físicas menores y signos neurológicos
blandos (Black D 2015).
16
Examen de estado mental
En un examen detallado del estado mental (MSE), las siguientes observaciones
pueden realizarse en un paciente gravemente enfermo con esquizofrenia (Black D
2015, Holes R 2015):
-El paciente puede ser indebidamente sospechoso del examinador o ser
socialmente incómodo.
-El paciente puede expresar una variedad de creencias extrañas o delirios.
-El paciente a menudo tiene un afecto plano (es decir, poca variedad de emociones
expresadas).
-El paciente puede admitir alucinaciones o responder a estímulos auditivos o
visuales que no son evidentes para el examinador.
-El paciente puede mostrar bloqueo del pensamiento, en el que se producen
pausas largas antes de que él o ella responda a una pregunta.
-El discurso del paciente puede ser difícil de seguir debido a la flojedad de sus
asociaciones; la secuencia de pensamientos sigue una lógica que es clara para el
paciente pero no para el entrevistador.
-El paciente tiene dificultad con el pensamiento abstracto, demostrado por la
incapacidad de entender los proverbios comunes o la interpretación idiosincrásica
de ellos.
-El discurso puede ser circunstancial (es decir, el paciente toma mucho tiempo y
utiliza muchas palabras para responder a una pregunta) o tangencial (es decir, el
paciente habla extensamente pero nunca responde la pregunta).
-Los pensamientos del paciente pueden ser desorganizados, estereotipados o
perseverantes.
-El paciente puede hacer movimientos extraños (que pueden estar exaltados a la
medicación neuroléptica).
-El paciente puede tener poca penetración en sus problemas (es decir,
anosognosia).
-La orientación suele estar intacta (es decir, los pacientes saben quién y dónde
están y qué hora es).
Las personas con esquizofrenia pueden mostrar comportamientos extraños y mal
entendidos. Estos incluyen el agua potable hasta el punto de intoxicación,
17
mirándose en el espejo, realizando actividades estereotipadas, acaparando objetos
inútiles y mutilándose. Su ciclo de vigilia-sueño puede ser perturbado (Holes R
2015).
COMPLICACIONES
Abuso de sustancias
El abuso de alcohol y drogas (especialmente la nicotina) es común en la
esquizofrenia, por razones que no están del todo claras. Para algunas personas,
estos fármacos alivian los síntomas de la enfermedad o los efectos adversos de los
fármacos antipsicóticos y el impulso para este alivio es lo suficientemente fuerte
como para permitir que incluso los pacientes que están empobrecidos y
desorganizados encuentren sustancias para abusar (Freeman D 2015).
El abuso de sustancias comórbidas ocurre en el 20-70% de los pacientes con
esquizofrenia, particularmente en pacientes masculinos más jóvenes, y se asocia
con mayor hostilidad, crimen, violencia, suicidio, falta de atención a la
medicación, falta de vivienda, mala nutrición y pobreza. El uso y abuso de drogas
también puede aumentar los síntomas. Por ejemplo, se ha demostrado que el
consumo de cannabis está asociado con un inicio precoz de psicosis y
correlaciona, de manera bidireccional, con un curso adverso de síntomas
psicóticos en personas con esquizofrenia. Es decir, las personas con síntomas
psicóticos más severos son más propensas a consumir cannabis, y el cannabis, a
su vez, parece empeorar los síntomas psicóticos. Sin embargo, otras
investigaciones han demostrado que el uso de cannabis está asociado con un
mejor funcionamiento cognitivo.
Depresión
Muchos pacientes con esquizofrenia reportan síntomas de depresión. No está
claro si tal depresión es un problema independiente, parte de la esquizofrenia, una
reacción a la esquizofrenia, o una complicación del tratamiento. Abordar esta
cuestión es importante debido a la alta tasa de suicidio en pacientes con
esquizofrenia. La evidencia de la investigación para el uso de agentes
18
antidepresivos en pacientes esquizofrénicos es mixta. La complicación adicional
de la situación son los hallazgos de que los agentes antipsicóticos pueden tener
propiedades antidepresivas (Brooks M 2014). Un metanálisis sugirió la adición de
antidepresivos a los antipsicóticos podría tratar los síntomas negativos de la
esquizofrenia crónica, que pueden ser difíciles de distinguir de la depresión. Los
intentos de suicidio son más bajos en las personas tratadas con clozapina que con
otros agentes antipsicóticos (American Psychiatric Asociation 2015).
Ansiedad
Muchos pacientes con esquizofrenia reportan síntomas de ansiedad. No está
claro si tal ansiedad es un problema independiente, parte de la esquizofrenia, una
reacción a la esquizofrenia, o una complicación del tratamiento. Algunos efectos
adversos de los medicamentos, como la acatisia, pueden ser experimentados como
ansiedad. La ansiedad puede preceder a la aparición de la esquizofrenia por varios
años (American Psychiatric Association 2015, Sarkar S 2015).
Síntomas obsesivo-compulsivos
Un número de pacientes con esquizofrenia muestra síntomas obsesivo-
compulsivos, como la necesidad de verificar, contar o repetir ciertas actividades.
Como es similar a la ansiedad o la depresión, la conexión entre estos síntomas y la
esquizofrenia no se comprende. Los síntomas obsesivo-compulsivos son un efecto
adverso conocido de algunos medicamentos antipsicóticos, particularmente
clozapina. Los pacientes con esquizofrenia y síntomas obsesivo-compulsivos
tienden a hacer más mal. No hay un consenso claro sobre cómo tratar los síntomas
obsesivo-compulsivos (American Psychiatric Association 2015).
Violencia
La mayoría de las personas con esquizofrenia no son violentas. Sin embargo,
algunos pueden actuar violentamente, a veces como resultado de alucinaciones de
comando o delirios. Debido a que los actos violentos llevados a cabo por estos
pocos pacientes pueden ser impredecibles y extraños, a menudo son muy
publicitados, y la intensa publicidad tiene la desafortunada consecuencia de
exacerbar el estigma de la enfermedad (Black D 2015, Holes R 2015, Sarkar S
19
2015). La violencia puede estar asociada con abuso de sustancias. Sin embargo, la
tasa de violencia en pacientes con esquizofrenia que no abusan de sustancias es
mayor que en personas sin esquizofrenia. La clozapina se recomienda a veces para
el tratamiento de pacientes con esquizofrenia que son violentos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otras enfermedades psiquiátricas.
Lesiones anatómicas.
Enfermedades metabólicas.
Desórdenes endócrinos.
Enfermedades infecciosas.
Trastornos diversos.
Deficiencia vitamínica.
La esquizofrenia y el trastorno afectivo bipolar pueden ser difíciles de
distinguir. Los pacientes con enfermedad maníaco-depresiva tienen
predominantemente alteraciones en su afecto o estado de ánimo. Los síntomas
psicóticos pueden ser prominentes durante una manía o depresión. En la
enfermedad maníaco-depresiva clásica, los síntomas psicóticos son congruentes
con la manía o la depresión, y la persona tiene períodos de eutimia (estado de
ánimo normal) sin síntomas psicóticos entre los episodios. Sin embargo, algunos
pacientes tienen períodos de síntomas psicóticos en ausencia de depresión o
manía. En estos casos, el trastorno esquizoafectivo se diagnostica (Holes R 2015,
Sentíes H 2015).
En el trastorno delirante, la persona tiene variedad de creencias paranoicas,
pero estas creencias no son extrañas y no están acompañadas por otros síntomas
de la esquizofrenia. Por ejemplo, una persona que está funcionando bien en el
trabajo, pero se convierte irracionalmente convencido de que su cónyuge está
teniendo un asunto tiene un trastorno delirante más que la esquizofrenia. El
trastorno esquizotípico de la personalidad se caracteriza por un patrón
generalizado de malestar en las relaciones cercanas con los demás, junto con la
20
presencia de pensamientos y comportamientos extraños. La rareza en este
trastorno no es tan extrema como la observada en la esquizofrenia (Holes R 2015,
Sentíes H 2015).
En el trastorno esquizoide de la personalidad, la persona tiene dificultad y falta
de interés en formar relaciones cercanas con otros y prefiere las actividades
solitarias. No hay otros síntomas de la esquizofrenia están presentes. En el
trastorno paranoico de la personalidad, la persona es desconfiada y sospechosa de
los demás. No hay delirios reales u otros síntomas de la esquizofrenia están
presentes (Ettinger U 2014, Sullwold l 2016).
2.2 TEORÍAS SUSTANTIVAS
PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIA EN ADULTOS
El término "psicosis" abarca un conjunto de condiciones relacionadas, de las
cuales la más común es la esquizofrenia, e incluye el trastorno esquizoafectivo, el
trastorno esquizofreniforme, el trastorno delirante y las llamadas psicosis no
afectivas. La paranoia (ideas infundadas de daño deliberado de otros) es un
componente clave de la experiencia psicótica. Los delirios de persecución que se
observan en los servicios psiquiátricos se encuentran en el extremo severo de un
espectro de ideación persecutoria en la población general (Cano G 2015).
Síntomas y presentación
La psicosis y el diagnóstico específico de esquizofrenia representan un
trastorno psiquiátrico importante (o grupo de trastornos) en el que las
percepciones, los pensamientos, el estado de ánimo y el comportamiento de una
persona se alteran significativamente. Las personas que desarrollan psicosis o
esquizofrenia tendrán cada una su propia combinación única de síntomas y
experiencias, que variarán dependiendo de sus circunstancias particulares (Cano G
2015).
Típicamente, habrá un período 'prodrómico' a menudo caracterizado por un
deterioro en el funcionamiento personal. Las dificultades pueden incluir
problemas de memoria y atención, retraimiento social, comportamiento inusual y
poco característico, comunicación y afecto alterados, experiencias perceptivas
21
inusuales, que se acompañan de ideas extrañas, higiene personal deficiente y un
interés reducido en las actividades cotidianas (Freeman et al 2015). Durante este
período prodrómico, las personas con psicosis a menudo sienten que su mundo ha
cambiado, pero su interpretación de este cambio puede no ser compartida por
otros. Familiares y amigos suelen notar esto como cambios 'en sí mismos'.
Los cambios pueden afectar la capacidad de la persona para estudiar, mantener
un empleo o mantener relaciones; pueden estar cada vez más aislados. Este
período prodrómico generalmente es seguido por una fase aguda marcada por
síntomas positivos, como alucinaciones (oír, ver o sentir cosas que otros no),
delirios (ideas marcadamente inusuales o extrañas), trastornos del
comportamiento como agitación y angustia, y trastornos de pensar para que el
discurso se confunda y sea difícil de entender (Fusar-Poli P 2015, Freeman et al
2015).
Si estos problemas agudos se resuelven, generalmente después de algún
tratamiento, los síntomas positivos pueden desaparecer o reducirse, pero es común
que los síntomas negativos, como la falta de motivación, la falta de cuidado
personal y la falta de memoria y atención, continúen siendo problemáticos. Esto
puede interferir con la capacidad de la persona para volver a estudiar, trabajar y
administrar sus actividades cotidianas (Hislop J 2017).
En estados mentales de riesgo
En los últimos años, se ha puesto un énfasis creciente en la detección temprana
y la intervención con el fin de retrasar o posiblemente prevenir el inicio de la
psicosis y la esquizofrenia. Este enfoque en la intervención y prevención muy
temprana ha estimulado el interés en identificar, y potencialmente intervenir en,
los llamados "estados mentales de riesgo" (o pródromo) que pueden preceder a la
aparición del trastorno (Hislop J 2017).
Los estados mentales de riesgo o de "riesgo ultra alto" se caracterizan por un
comportamiento de búsqueda de ayuda y la presencia de síntomas psicóticos
positivos atenuados (subclínicos), síntomas psicóticos intermitentes breves o una
combinación de indicadores de riesgo genético, como la presencia de
22
esquizotípico trastorno, con deterioro funcional reciente (Hislop J 2017, Cano G
2015). Aunque el riesgo de esquizofrenia emergente en un período de 12 meses
parece estar aumentado (se puede esperar que entre uno de cada cinco a uno de
cada diez desarrolle un trastorno esquizofrénico, sigue siendo cierto que la
predicción de esquizofrenia basada en riesgo o ultra alta.
El estado mental de riesgo es modesto dado que la mayoría de las personas
identificadas no se vuelven psicóticas. Además, la mayoría de las personas
identificadas con estados mentales de riesgo tienen una mezcla de otros problemas
de salud mental (por ejemplo, depresión, ansiedad, trastornos por consumo de
sustancias o personalidad) que requiere una gama de intervenciones específicas.
Además, el uso potencial de una etiqueta clínica que conlleva un riesgo futuro de
psicosis o esquizofrenia plantea problemas éticos y puede ser percibida como
estigmatizante (Cano G 2015).
Deterioro y discapacidad
Aunque los problemas y las experiencias asociadas con la psicosis y la
esquizofrenia a menudo son angustiantes, los efectos del trastorno pueden ser
generalizados. Un número significativo de personas continúa experimentando
impedimentos a largo plazo, y como resultado, la psicosis y la esquizofrenia
pueden tener un efecto considerable en la vida personal, social y laboral de las
personas (Cano G 2015).
El mejor predictor de peor funcionamiento a largo plazo fue un funcionamiento
deficiente en los primeros 3 años posteriores al diagnóstico, particularmente para
el desempleo, que estuvo relacionado con la duración de la psicosis no tratada y el
aumento de los síntomas negativos. Las estimaciones actuales de empleo para las
personas con esquizofrenia son del 5 al 15% con un promedio de 8%, que es
significativamente menor que la población general (de los que se emplean
actualmente 71%) (Cano G 2015).
Las discapacidades experimentadas por personas con psicosis y esquizofrenia
no son únicamente el resultado de episodios recurrentes o síntomas continuos. Los
23
efectos secundarios desagradables del tratamiento, la adversidad social y el
aislamiento, la pobreza y la falta de vivienda también juegan un papel. Estas
dificultades no se facilitan debido a los prejuicios, el estigma y la exclusión social
continuos asociados con el diagnóstico (Cano G 2015).
TRASTORNOS DEL SUEÑO Y ESQUIZOFRENIA
El dormir y la enfermedad mental están poderosamente unidos en numerosas
vías. Esto es más porque en los niveles neurobiológicos y también en los
observables, qué, cómo pensamos, y nos comportamos influencia nuestro sueño,
conversivamente como nosotros dormimos influencia nuestro pensamiento y
conducta (Soares C 2015). De hecho, el insomnio podría estar presente a través
de la historia completa de la enfermedad mental, como factor de riesgo para
desarrollar cambios de humor, ansiedad, y abuso de sustancias, así también como
síntoma de una enfermedad activa, una respuesta iatrogénica a la medicación
psicotrópica, un riesgo para la recaída sintomática en un número amplio de
trastornos psiquiátricos (Cano G 2015).
Debido a la interrelación entre el sueño y la enfermedad mental, como
resultado se ha convertido importante el comprender el mecanismo básico del
sueño, la fisiopatología del trastorno del sueño, los efectos de los tratamientos
psiquiátricos y psicológico en el sueño, la naturaleza de la alteración del suelo
inherente a la enfermedad mental (Cano G 2015).
Anormalidades en la arquitectura de sueño
Problemas del sueño están a menudo asociados a enfermedades psiquiátricas.
Pacientes psiquiátricos a menudo reportan quejas de sueño, y síntomas del sueño
son parte del diagnóstico primario de criterios para muchas enfermedades
psiquiátricas (Cano G 2015). Se parte de la observación que el sueño y la psicosis
comparten rasgos comunes, como una temprana hipótesis que sugirió que la
esquizofrenia fue determinada por la disregulación del sueño REM. Muchas
anormalidades del REM, incluyen reducida latencia del REM, así también como
un decremento de tiempo de sueño de ondas lentas, han sido encontrado en éstos
24
pacientes (Pigeon et al 2017). Las quejas subjetivas más referidas de los pacientes
son: insomnio severo inicial, inversión del ciclo del sueño, patrón polifásico del
sueño.
Efectos de la Medicación antipsicótica
Puede facilitar el sueño por (Krystal AD 2016):
- Atenuar síntomas psicóticos, cómo alucinaciones y delirios
- Reduce agitación psicomotriz
- Incrementa la sedación a través de efecto antagonista en los receptores
histaminérgicos, colinérgicos, adrenérgicos y dopaminérgicos.
- Los efectos de estas drogas en la arquitectura del sueño incluyen reducción de
la latencia del sueño y mejoría de la continuidad del sueño. En general
antipsicóticos mejoran la eficiencia del sueño y por su fuerte efecto sedante
(Benson K 2016, Cabrera S 2017).
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN DEL INSOMNIO
El sistema de clasificación no puede ser exagerado. Para fines clínicos, dicha
consistencia facilita la comunicación efectiva entre los proveedores de atención y
también puede ser crítica para el reembolso de los servicios prestados. Para fines
de investigación, dicha coherencia guía los criterios de reclutamiento y respuesta
al tratamiento, lo que en última instancia informará nuestra comprensión de la
fisiopatología y el tratamiento del insomnio (Nofzinger et al 2014). Los tres
esquemas principales de clasificación utilizados para describir el insomnio se
incluyen en la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño, 5ª edición,
el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales y la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) (Nierenberg et al 2014).
En 2014, la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) publicó
criterios diagnósticos de investigación para el insomnio, para definir
operativamente el trastorno para la investigación del insomnio. Sin embargo, el
capítulo actual se centrará en los sistemas de clasificación primaria para la
25
práctica clínica. En términos generales, el ICSD-2 proporciona el sistema más
completo y específico para definir los diversos trastornos del insomnio, sin
embargo, se usa menos ampliamente en comparación con el DSM-V o el ICD
(Nofzinger et al 2014).
Los trastornos de insomnio ICSD-2 se incluyen como una de las seis categorías
principales de trastornos del sueño. Tanto el DSM-V como el ICD tienen menos
subclasificaciones e incluyen más categorías de diagnóstico global para el
insomnio que el ICSD (Nofzinger et al 2014). El DSM-V tiene una categoría
específica para el insomnio primario, definido como un trastorno que no se
produce exclusivamente durante el curso de la narcolepsia, el trastorno
respiratorio/relacionado con el sueño, el trastorno del ritmo circadiano o un
parasomnia u otro trastorno mental o se debe a una sustancia o medicamento. En
el DSM/V, los diagnósticos secundarios incluyen trastornos de insomnio
comórbidos, como el insomnio relacionado con otro trastorno mental o insomnio
inducido / de sustancias (Pigeon et al 2017). El sistema ICD clasifica los
trastornos del sueño de acuerdo con la etiología presuntiva, orgánico versus
no/orgánico.
A pesar de sus diferencias, en general, cada uno de los sistemas de
clasificación describe tres categorías principales de insomnio (Buysse D 2015):
1. Insomnio secundario o co-mórbido con otras afecciones. De acuerdo con
los criterios DS-IV descritos anteriormente para los diagnósticos secundarios, esta
categoría se refiere al insomnio relacionado con otros trastornos médicos o
psiquiátricos, o debido a los efectos fisiológicos directos del uso o retiro de
sustancias. De lejos, esta categoría es el tipo más común de diagnóstico de
insomnio. Visto en estudios epidemiológicos y en muestras clínicas.
2. El insomnio como síntoma de otros trastornos específicos del sueño. Esta
categoría incluye síntomas de insomnio que ocurren dentro del síndrome de
piernas inquietas, algunos casos de apnea obstructiva del sueño y algunos casos de
parasomnias.
26
3. Insomnio primario. Esta categoría se refiere a los trastornos en los cuales
los síntomas del insomnio son los síntomas primarios, sin ningún otro trastorno
como causa putativa.
Duramente la mitad de los individuos que presentan insomnio crónico tienen
un actual o pasado diagnóstico psiquiátrico. En adición, quejas de un mal dormir o
problemas de sueño, son incluidos dentro de los perfiles clínicos de muchos
trastornos mentales. Evidencia dada que síntomas del insomnio a menudo se
presentan como síntomas prodrómicos que preceden al comienzo del florecer de
los trastornos mentales, y que éstos no remiten aun con tratamiento exitoso (Perlis
et al 2017).
Factores de riesgo
Un número de factores de riesgo han sido identificados como riesgo importante
para el insomnio crónico (que persiste por un mes o más). Los factores de riesgo
identificados, pueden ser ampliamente categorizadas en aquellos que predisponen
al desarrollo individual del insomnio, aquellos que precipitan el comienzo de la
enfermedad, y aquellos que perpetúan la enfermedad (Buysse D 2015).
Entre los factores predisponentes o factores de vulnerabilidad, se encuentra el
sexo femenino. Las desigualdades de sexo en tazas de insomnio pueden reflejar la
tendencia mayor de las mujeres a reportar síntomas, o podría reflejar diferencias
de sexo en géneros de roles tradicionales los cuales están asociados con alteración
del sueño, responsabilidades de crianza y de cuidado (Soares C 2015). Así, la
edad no es un factor de riesgo para el insomnio, pero el deterioro en el estado de
salud mental y física relacionado con la edad se asocia con un mayor riesgo de
insomnio (Hislop J 2017).
El estado civil ha sido identificado como un importante factor de riesgo para el
insomnio. Individuos divorciados, separados o viudos, están en un riesgo mayor
de padecer insomnio, la magnitud de este efecto es mayor en mujeres que en
hombres. Un número de estudios ha señalado que el estatus socioeconómico y el
27
desempleo son de mayor riesgo para el insomnio (Hislop J 2017). Estresores
psicosociales, que incluyen transiciones mayores de vida, como cambios de
trabajo, cambios de domicilios, problemas interpersonales u ocupacionales,
responsabilidades de cuidado, son eventos comunes que pueden precipitar el
comienzo de los síntomas de insomnio o mantenerlos. Otro importante papel es la
adopción de malos hábitos de sueño (Soares C 2015).
Fisiopatología del insomnio
El modelo fisiológico del insomnio está basado en la asunción central que el
insomnio representa un trastorno de un despertar elevado fisiológico, el cual está
relacionado a la función de promover regiones de despertar en el sistema
activador reticular ascendente, hipotálamo, cerebro anterior, los cuales
interaccionan con centros promotores del cerebro en el hipotálamo anterior. El
insomnio, de acuerdo a este modelo representa un trastorno de despertar
incrementado o “hiperdespetar” el cual puede presentarse tónicamente, o en
respuesta a señales, como el ambiente del sueño. (Cano G 2015, Nofzinger et al
2014).
Consecuencias del insomnio
Son substanciales y representan un problema representativo de salud pública.
El insomnio es tanto una causa como consecuencia del trastorno mental. El
insomnio está asociado con una repuesta mala inicial al tratamiento, persistencia
de síntomas, y una incrementada probabilidad de recurrencia (Pigeon et al 2017).
El insomnio es a menudo una co-morbilidad con trastornos médicos y
psiquiátricos. Estudios recientes en la fisiopatología y el incrementado despertar
del sistema nervioso central así también como factores cognitivos y
comportamentales como factores críticos en el desarrollo del curso del insomnio.
Es un fenómeno ubicuo, el diagnóstico de insomnio descansa en un detallado y
preciso historial clínico, suplementado por registro del sueño y otras herramientas
de evaluación. Las consecuencias del insomnio afectan todos los aspectos de la
vida del paciente, incluyendo disminución de la calidad de vida, incapacidad de
28
funcionamiento durante el día, riesgo incrementado para el desarrollo del
trastorno psiquiátrico, y pobre pronóstico. El insomnio continúa siendo una
condición mal diagnosticado y mal tratada (Pigeon et al 2017).
El análisis factorial ha identificado distintos tipos de experiencia psicótica, al
menos cuatro: paranoia, grandiosidad, alucinaciones y trastorno del pensamiento,
incluso dentro de la categoría restringida de síntomas positivos. Se está
acumulando evidencia de que cada una de las experiencias psicóticas separadas
está representada por rasgos continuos en la población general. Por lo tanto, es
valioso estudiar los espectros de experiencias psicóticas individuales en la
población general (Reininghaus et al 2015, Rus-Calafell 2014).
Las alteraciones del sueño y los ciclos anormales de sueño-vigilia son
características comunes de los trastornos psiquiátricos. En la esquizofrenia, los
estudios polisomnográficos que comparan individuos sanos con participantes sin
tratamiento farmacológico o tratados con fármacos, ya sea agudamente psicóticos
o clínicamente estables, han encontrado un retraso en el inicio del sueño, una
alteración de la continuidad del sueño y un aumento del tiempo de vigilia. El
insomnio exacerba el afecto negativo y desencadena experiencias desconcertantes
susceptibles de malinterpretación (Sahoo et al 2015, Nierenberg et al 2014).
También hay cambios arquitectónicos en el sueño que ya son evidentes en
individuos que no toman medicamentos al inicio de la psicosis, que se
caracterizan por un sueño más rápido con movimientos oculares más cortos y
menos sueño de onda lenta. Se ha demostrado que los déficits de sueño de onda
lenta se correlacionan con el metabolismo del lóbulo frontal inferior y la
ventriculomegalia lo que sugiere un rasgo del desarrollo neurológico.
El sueño es solo una parte del ciclo circadiano de 24 h. La generación y
regulación del sueño que surge de múltiples regiones cerebrales, sistemas de
neurotransmisores y hormonas moduladoras es impulsada por una compleja
interacción de mecanismos de vigilia y sueño que involucran: (a) una
acumulación homeostática dependiente de la vigilia de la presión del sueño que
29
aumenta con la vigilia prolongada y se disipa durante el sueño; y (b) un reloj
corporal de 24 h o sistema circadiano ('circa diem' - alrededor de un día) que
alinea el sueño con la fase oscura y la actividad con la fase ligera del día de 24
horas mediante una expresión cíclica controlada por genes, los llamados genes de
reloj (Nofzinger et al 2014, Wulff et al 2015).
Recientemente se ha demostrado que la variabilidad genética en varios de estos
genes no solo está relacionada con las diferencias fenotípicas en la preferencia
matutina frente a la noche, los trastornos del sueño relacionados con el ritmo, la
homeostasis del sueño y el rendimiento cognitivo después de la pérdida del sueño.
Estos hallazgos sugieren que la interrupción sueño-vigilia en la esquizofrenia
puede tener una base genética y que la presencia de patrones específicos de sueño-
vigilia puede servir como una dimensión endofenotípica útil para evaluar la
predisposición familiar (Schmidt S et al 2015, Sahoo et al 2015).
2.3 REFERENTES EMPÍRICOS
Palmese et al, evaluó la prevalencia del insomnio en la esquizofrenia y exploró
la relación entre el sueño, cognición, calidad de vida y las variables clínicas. Un
total de 175 pacientes ambulatorios con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo
fueron evaluados para el insomnio. Se encontró que el 44% de la muestra cumple
con los criterios para el insomnio clínico. Un 4% adicional fue tratado
exitosamente con medicamentos. El insomnio se asoció con la depresión y fue un
predictor independiente de menor calidad de vida. El insomnio también se asoció
con altas tasas de alimentación nocturna y los pacientes con insomnio severo
fueron significativamente más obesos. El tipo de antipsicótico no tuvo en cuenta
la diferencia en el índice de masa corporal. No se detectaron diferencias entre las
medias de los grupos en la cognición, aunque las personas con insomnio severo
tuvieron un desempeño menos bueno (Palmese et al 2016).
Un estudio realizado en China por Xiang et al, para determinar la prevalencia y
los correlatos sociodemográficos y clínicos del insomnio en pacientes
ambulatorios con esquizofrenia y su impacto en la calidad de vida de los
pacientes. Se seleccionaron 255 pacientes ambulatorios con esquizofrenia
30
clínicamente estables. En la muestra, la frecuencia de al menos un tipo de
insomnio en los últimos 12 meses fue de 36.0%; las tasas de dificultad para iniciar
el sueño (DIS), la dificultad para mantener el sueño (DMS) y el despertar
temprano en la mañana (EMA) fueron 21.2%, 23.6% y 11.9%, respectivamente.
El análisis de regresión logística múltiple encontró que la edad avanzada, menos
ingresos psiquiátricos, la gravedad de los síntomas depresivos y el uso de
hipnóticos contribuyeron significativamente a la falta de sueño (p < 0,05) (Xiang
et al 2017).
Moreno B, realizó un meta-análisis para determinar la prevalencia de trastornos
psicóticos en pacientes con esquizofrenia con el fin de explorar los factores
metodológicos que podrían explicar la variación en las estimaciones de
prevalencia. Se incluyó 73 estudios primarios, que proporcionaron un total de 101
estimaciones de las tasas de prevalencia de psicosis. En estos estudios, la
prevalencia combinada de punto medio y 12 meses para las personas fue de 3,89 y
4,03 por 1000 respectivamente; y la prevalencia media de vida fue de 7,49 por
1000. El resultado del análisis de metarregresión de efectos aleatorios reveló un
efecto significativo para el tipo de prevalencia, con tasas de prevalencia de vida
más altas que la prevalencia de 12 meses (p <0,001). Los estudios realizados en la
población general presentaron tasas de prevalencia más altas que los realizados en
poblaciones atendidas en servicios sociales/de salud (p = 0,006). En comparación
con el diagnóstico de esquizofrenia solamente, las tasas de prevalencia fueron
mayores en el trastorno psicótico probable (p = 0.022) y en la psicosis no afectiva
(p = 0.009). Finalmente, una mayor calidad de estudio se asocia con una
prevalencia estimada más baja de trastornos psicóticos (p <0,001) (Moreno-
Küstner B 2018).
Un estudio que analizó a 256,445 personas (55,9% mujeres, con una edad
media de 45 años) tomadas de muestras representativas a nivel nacional de 52
países de todo el mundo de la Encuesta Mundial de Salud de la OMS, para
conocer la prevalencia de síntomas psicóticos en la población general. La tasa de
respuesta individual fue del 98,5%. La prevalencia de los síntomas psicóticos
31
varió entre países y categorías de síntomas. La prevalencia de experimentar al
menos un síntoma psicótico varió de 0,66% en Vietnam a 45,84% en Nepal. La
prevalencia general de síntomas específicos fue del 4,8% para delirios de control,
5,8% para alucinaciones, 7,1% para el estado de ánimo delirante, 8,4% para
delirios de referencia y persecución. Del total de la muestra, el 12,5% informó al
menos un síntoma psicótico y el 1,0% informó un diagnóstico previo de
esquizofrenia. Hubo una correlación negativa significativa entre el número de
síntomas psicóticos y el estado de salud (Andrade L 2015).
32
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 Materiales
3.1.1 Localización
El presente trabajo se realizó en el Instituto de Neurociencias, de la Junta de
Beneficencia, ubicado en la Av. Pedro Menéndez Gilbert del sector Norte de la
ciudad de Guayaquil.
3.1.2 Caracterización de la zona de trabajo
El Instituto de Neurociencias fue fundado el 2 de febrero de 1881 como
Manicomio Vélez, fue reconstruido en 1909 y re-bautizado como Manicomio
Lorenzo Ponce en abril de 1910. Fue inaugurado como Instituto de Neurociencias
el 26 de mayo del 2011 debido al grado de complejidad y desarrollo alcanzado
con el paso de los años, lo cual marca un compromiso de cambio y modernización
permanente en el modelo de atención a los pacientes, acorde con los adelantos de
la medicina.
El Instituto de Neurociencias cuenta con servicios como: Hospital Psiquiátrico,
Residencias Asistidas, la Unidad de Conductas Adictivas (UCA), el Centro de
Superación Integral, Consulta Externa, entre otras. Además tiene el programa de
Formación Continua, con el cual se efectúan conferencias de especialistas
nacionales e internacionales y se desarrollan congresos médicos, los que
representan una gran contribución científica para los profesionales presentes y
futuros del país.
El área de Consulta Externa del Instituto de Neurociencias brinda atención de
salud mental a la población en general con atención humanitaria de calidad,
confiable, experta y confidencial. Presta atención a pacientes ambulatorios que
muestren desórdenes mentales tales como ansiedad, depresión, angustia, cuadro
psicótico, esquizofrenia, trastorno bipolar, cefalea, conductas adictivas, insomnio,
trastornos de personalidad, problemas de aprendizaje, crisis convulsivas; etc.
33
3.1.3 Periodo de investigación
La presente investigación comprende el período del 1 de enero hasta 31 de
diciembre del 2018.
3.1.4 Recursos a emplear
3.1.4.1 Recursos humanos
Investigador.
Tutor.
Revisor metodológico.
3.1.4.2 Recursos físicos
Historias clínicas de los pacientes.
Libros y Revistas de Psiquiatría.
3.1.5 Universo y muestra
3.1.5.1 Universo
El universo está formado por 629 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia
atendidos en las áreas de emergencias, y hospitalización del Instituto de
Neurociencias de la Junta de Beneficencia de Guayaquil, captados desde el 1 de
enero hasta 31 de diciembre del 2018.
3.1.5.2 Muestra
La muestra está todo el universo pacientes con diagnóstico de esquizofrenia
que tuvieron tratamiento médico en el servicio del Hospital Psiquiátrico del
Instituto de Neurociencias de la Junta de Beneficencia y que cumplieron con los
criterios de inclusión de la investigación durante el periodo de estudio.
3.2 Métodos
3.2.1 Tipo de investigación
Según la intervención del investigador es de tipo observacional, porque no
hubo intervención por parte del investigador, no se manipuló de las variables a
investigar y únicamente se sujetó a recoger datos de las historias clínicas.
34
Según la planificación de la toma de datos es de tipo retrospectivo, porque
tomó datos que ya han sido previamente ingresados en las historias clínicas
Según el número de ocasiones en que se mide la variable de estudio fue de
tipo transversal, porque los datos se recogieron en una sola ocasión.
Según el número de variables de interés será de tipo analítico correlacional,
porque permitió descubrir las relaciones básicas entre las variables y
cualidades esenciales del objeto de estudio.
3.2.2 Diseño de investigación
No experimental.
3.2.3 Nivel de investigación
Relacional, porque demostró la dependencia entre eventos y hacer asociaciones
o correlaciones de los resultados obtenidos.
3.2.4 Operacionalización de equipos e instrumentos
La información fue recogida directamente de las historias clínicas de los
pacientes previa autorización del departamento de estadística e informática del
hospital, para ello se utilizó un formulario de recolección de datos, diseñado por la
autora basado en los objetivos de la investigación y la hipótesis planteada. Para la
búsqueda de los referentes teóricos del campo de acción y objeto del estudio se
utilizaron exploradores de internet y sitios web de medicina, como PubMed,
Cochrane Library, Dialnet y Scielo. Se emplearon artículos de revistas
actualizadas del año 2014 hasta el 2019 para los referentes empíricos del estudio.
La confección de la ficha de recolección de datos, incluyó las variables en base a
los objetivos e hipótesis planteados y fue aplicada a cada historia clínica de los
pacientes que conformaron el estudio, una vez completada la recolección de la
información, los datos fueron organizados en una base de datos de Microsoft
Excel 2010, y posteriormente analizados en el programa estadístico SPSS versión
21.
3.2.5 Criterios de inclusión/ exclusión
3.2.5.1 Criterios de inclusión
Todos los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia han recibido atención
35
tanto en el área de emergencias cómo de hospitalización del Instituto de
Neurociencias en el periodo 2018.
Pacientes con historia clínica completa.
Pacientes mayores de 18 años.
3.2.5.2 Criterios de exclusión
Pacientes con historia clínica incompleta.
3.2.6 Análisis de la información
Las variables de la investigación fueron organizadas en una matriz de datos en
Microsoft Excel 2010, donde se ingresó la información recogida del análisis de
campo. Se empleó medidas de tendencia central como promedio, frecuencias,
porcentajes y desviación estándar como los principales estadísticos descriptivos
del estudio. Se utilizó estadística inferencial para establecer las diferencias
significativas en los resultados. El nivel de confianza de esta investigación es del
95%, con un valor alfa del 5% (p < 0,05) para ser considerado estadísticamente
significativo. Se utilizó la prueba de chi cuadrado para establecer la asociación
entre las variables categóricas. Se diseñaron tablas y gráficos para representar los
resultados del estudio.
3.2.7 Aspectos éticos y legales
Esta investigación cumple con las normas vigentes de la declaración de
Helsinki para los estudios en seres humanos de comprender las causas y los
efectos de las enfermedades, con la finalidad de mejorar las intervenciones
preventivas, diagnósticas y terapéuticas. Es considerado un estudio sin riesgo para
los pacientes, porque es de tipo observacional retrospectivo, que no manipuló las
variables. Además, los resultados de la investigación son de carácter confidencial
y solo de uso docente. Para el desarrollo de esta investigación se cuenta con las
respectivas autorizaciones por parte del comité científico y de docencia del
Instituto de Neurociencias.
36
3.2.8 Cuadro de operacionalización de las variables
VARIABLE INDICADOR VALOR
FINAL ESCALA
VARIABLE INDEPENDIENTE
Pacientes con
esquizofrenia Historia clínica
Presencia
Ausencia
Categórica
Nominal
Dicotómica
VARIABLES DEPENDIENTES
Insomnio Historia clínica Presencia
Ausencia
Categórica
Nominal
Dicotómica
Síntomas
psicóticos Historia clínica
Presencia
Ausencia
Categórica
Nominal
Dicotómica
VARIABLES INTERVINIENTES
Sexo Historia clínica Masculino
Femenino
Categórica
Nominal
Dicotómica
Edad Historia clínica
14-19 años
20-40 años
41-60 años
> 60 años
Numérica
de Intervalo
Factores de riesgo Historia clínica Presencia
Ausencia
Categórica
Nominal
Dicotómica
Depresión Historia clínica Presencia
Ausencia
Categórica
Nominal
Dicotómica
Ansiedad Historia clínica Presencia
Ausencia
Categórica
Nominal
Dicotómica
Historia familiar de
esquizofrenia Historia clínica
Presencia
Ausencia
Categórica
Nominal
Dicotómica
Consumo de
alcohol Historia clínica
Presencia
Ausencia
Categórica
Nominal
Dicotómica
Otros Historia clínica Presencia
Ausencia
Categórica
Nominal
Dicotómica
37
CAPÍTULO IV
4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
4.1 Resultados
Tabla 1. Distribución según las variables demográficas.
Sexo Frecuencia Porcentaje
Masculino 458 73%
Femenino 171 27%
Total 629 100%
Grupos etarios Frecuencia Porcentaje
14-19 años 24 4%
20-40 años 311 49%
41-60 años 226 36%
> 60 años 68 11%
Total 629 100%
Fuente:Instituto de Neurociencias.
Autora:Roxana Denisse Arias Santana
Gráfico1. Distribución según las variables demográficas.
Fuente: Instituto de Neurociencias.
Autora: Roxana Denisse Arias Santana
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (629), el sexo masculino fue el
más afectado (73%), siendo el grupo etario de 20-40 años de edad el de mayor
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Masculino Femenino 14-19 años 20-40 años 41-60 años > 60 años
Sexo Grupos etarios
73%
27%
4%
49%
36%
11%
38
frecuencia con el 49%. La edad media del grupo analizado fue de 26,84 años (DE+-
4,977).
Tabla 2. Distribución según la frecuencia de insomnio en pacientes con
esquizofrenia.
Insomnio Frecuencia Porcentaje
Presencia 432 69%
Ausencia 197 31%
Total 629 100%
Fuente: Instituto de Neurociencias.
Autora: Roxana Denisse Arias Santana
Gráfico 2. Distribución según la frecuencia de insomnio en pacientes con
esquizofrenia.
Fuente: Instituto de Neurociencias.
Autora: Roxana Denisse Arias Santana
Interpretación: La prevalencia de insomnio en los pacientes con esquizofrenia de
esta investigación fue del 69% (432).
Presencia69%
Ausencia31%
39
Tabla 3. Distribución según los tipos de síntomas psicóticos.
Síntomas psicóticos Frecuencia Porcentaje
Alucinaciones 629 100%
Delirios 629 100%
Agitación psicomotriz 501 80%
Ideas delirantes 486 77%
Agresividad 311 49% Fuente: Instituto de Neurociencias.
Autora: Roxana Denisse Arias Santana
Gráfico 3. Distribución según los tipos de síntomas psicóticos.
Fuente: Instituto de Neurociencias.
Autora: Roxana Denisse Arias Santana
Interpretación: Los principales síntomas psicóticos en los pacientes con
esquizofrenia del estudio fueron las alucinaciones (100%) y los delirios (100%).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Alucinaciones Delirios Agitaciónpsicomotriz
Ideasdelirantes
Agresividad
100% 100%
80% 77%
49%
40
Tabla 4. Análisis de asociación
Variables Insomnio
Total Presencia Ausencia
Factores
de riesgo
Presencia 355 138 493
82% 70% 78%
Ausencia 77 59 136
18% 30% 22%
Total 432 197 629
100% 100% 100%
Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig.
asintótica
Sig.
exacta
Sig.
exacta
Chi-cuadrado de Pearson 144,573a 1 0,0001
N de casos válidos 629
Estimación de riesgo Valor IC 95%
Inferior Superior
Razón de las ventajas para Factores
de riesgo (Si/No) 7,484 2,267 125,109
N de casos válidos 629 Fuente: Instituto de Neurociencias.
Autora: Roxana Denisse Arias Santana
Gráfico 4. Análisis de asociación
Fuente: Instituto de Neurociencias.
Autora: Roxana Denisse Arias Santana
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (629), se encontró 432 pacientes
con insomnio, de los cuales el 82% presentó factores de riesgo. El análisis estadístico
demostró que existe asociación estadísticamente significativa entre el insomnio de los
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Presencia Ausencia
Insomnio
82%
70%
18%
30%
Factores de riesgo Presencia Factores de riesgo Ausencia
41
pacientes con esquizofrenia y la presencia de factores de riesgo porque la probabilidad
obtenida del p valor fue menor al nivel de significancia (p=0,0001).
Tabla 5. Distribución según los tipos de factores de riesgo asociados al insomnio en
pacientes con esquizofrenia.
Factores de riesgo Frecuencia Porcentaje
Depresión 271 43%
Sexo masculino 175 28%
Historia familiar de psicosis 92 15%
Abuso de drogas 78 12%
Pérdida reciente de un familiar 24 4%
Fuente: Instituto de Neurociencias.
Autora: Roxana Denisse Arias Santana
Gráfico 5. Distribución según los tipos de factores de riesgo asociados al insomnio
en pacientes con esquizofrenia.
Fuente: Instituto de Neurociencias.
Autora: Roxana Denisse Arias Santana
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (629), los principales factores de
riesgo presentes fueron la depresión (43%), sexo masculino (28%) y tener historia
familiar de psicosis (15%).
DEPRESIÓN43%
SEXO MASCULINO
28%
Historia familiar de
psicosis15%
Abuso de drogas
12%
Pérdida reciente de un familiar4%
42
Tabla 6. Análisis de asociación y riesgo de los factores de riesgo.
Factores de riesgo Insomnio
Total Odd ratio (p) Presencia Ausencia
Depresión
Presencia 248 23 271
0,001
57% 12% 43%
Ausencia 184 174 358 11,956
43% 88% 57% IC 95%: 4,114-19,399
Total 432 197 629
100% 100% 100%
Sexo
masculino
Presencia 159 16 175
0,03
37% 8% 28%
Ausencia 273 181 454 8,011
63% 92% 72% IC 95%: 2,651-15,744
Total 432 197 629
100% 100% 100%
Historia
familiar
de psicosis
Presencia 70 22 92
0,67
16% 11% 15%
Ausencia 362 175 537 1
84% 89% 85% IC 95%: 0,998-1,009
Total 432 197 629
100% 100% 100% Fuente: Instituto de Neurociencias.
Autora: Roxana Denisse Arias Santana
Interpretación: Para realizar el análisis de asociación, se procedió a la organización
de las variables de manera dicotómica, con dos respuestas: ausencia o presencia del
factor de riesgo y se realizó la prueba de chi cuadrado y Odd ratio para el análisis
estadístico bivariado, obteniendo los siguientes resultados:
Existe asociación estadística entre insomnio y depresión con una p significativa de
0.001 y un Odd Ratio fue de 11,956 con un IC 95%: 4,114-19,399, lo cual indica que la
depresión aumenta el riesgo 11 veces más para desarrollar insomnio en relación al
grupo de que no tiene depresión.
Existe asociación estadística entre insomnio y sexo masculino con una p significativa
de 0.03 y un Odd Ratio fue de 8,011 con un IC 95%: 2,651-15,744, lo cual indica que la
43
el sexo masculino tiene aumentado el riesgo 8 veces más para desarrollar insomnio en
relación al sexo femenino.
Tabla 7.Análisis de asociación y riesgo de los factores de riesgo.
Factores de riesgo Insomnio
Total Odd ratio (p) Presencia Ausencia
Abuso de
drogas
Presencia 73 5 78
0,001
17% 3% 12%
Ausencia 359 192 551 5, 862
83% 97% 88% IC 95%: 1,734-9,531
Total 432 197 629
100% 100% 100%
Pérdida
reciente de
familiar
Presencia 9 15 24
0,7
2% 8% 4%
Ausencia 423 182 605 1
98% 92% 96% IC 95%: 1-1,014
Total 432 197 629
100% 100% 100% Fuente: Instituto de Neurociencias.
Autora: Roxana Denisse Arias Santana
Interpretación: Para realizar el análisis de asociación, se procedió a la organización
de las variables de manera dicotómica, con dos respuestas: ausencia o presencia del
factor de riesgo y se realizó la prueba de chi cuadrado y Odd ratio para el análisis
estadístico bivariado, obteniendo los siguientes resultados:
Existe asociación estadística entre insomnio y abusos de drogas con una p
significativa de 0.001 y un Odd Ratio fue de 5, 862 con un IC 95% IC 95%: 1,734-
9,531, lo cual indica que el abuso de drogas aumenta el riesgo 5 veces más para
desarrollar insomnio en relación al grupo de pacientes que no tienen antecedentes de
abuso de drogas.
44
4.2 Discusión
En pacientes con esquizofrenia el insomnio profundo se asocia a la descompensación
psicótica, y se considera uno de los síntomas prodrómicos asociados con la recaída
psicótica. Los trastornos del sueño en la esquizofrenia deben tratarse enérgicamente
porque el sueño normalizado y sus procesos de restauración pueden ser esenciales para
un resultado clínico positivo. El objetivo del presente estudio es establecer la
correlación insomnio y síntomas psicóticos en pacientes con esquizofrenia del Instituto
de Neurociencias durante el periodo 2018. Los resultados obtenidos se contrastaron con
los referentes empíricos que se exponen a continuación:
Este estudio, analizó un total de 629 pacientes con esquizofrenia durante el año 2018,
encontrando mayor frecuencia de pacientes con esquizofrenia en el sexo masculino
(73%) y del grupo etario de 20-40 años con el 49%. Palmese et al y Xiang et al,
evaluaron muestras más pequeñas de pacientes, 175 y 255 respectivamente, ambos
autores coinciden que el sexo masculino (81% y 68%) es el más predispuesto a la
enfermedad, per con una diferencia en el grupo de edades, predominando los adultos
medios en el estudio de Palmese et al y los adultos jóvenes en el estudio de Xiang et al
(Palmese et al 2016, Xiang et al 2017).
Los resultados de esta investigación reportan una prevalencia de insomnio en
pacientes con esquizofrenia del 69% (432), que se considera alta, pero acorde a los que
se expone en la literatura internacional. Otro autor como Palmese et al, reporta una
prevalencia de insomnio más baja del 44% de un total de 175 pacientes con
esquizofrenia, probablemente la diferencia de frecuencia se debe al efecto tamaño de la
muestra (Palmese et al 2016). Un estudio realizado en China por Xiang et al, en 255
pacientes ambulatorios con esquizofrenia clínicamente estables, reporta que la
frecuencia de insomnio en los últimos 12 meses fue de 36% (Xiang et al 2017).
La distribución de acuerdo a los síntomas psicóticos reporta mayor frecuencia de
alucinaciones (100%) y los delirios (100%), lo cual coincide con estudios de Moreno B,
quien reportó en el 2018 episodios psicóticos asociados a insomnio en pacientes con
esquizofrenia, donde describe que las alucinaciones y los delirios son síntomas
45
cardinales que estan presenten en el 100% de los casos, además de otros síntomas como
agitación (78%), y agresividad (52%). Otro investigador, Andrade L, en el 2015 reporta
la prevalencia de síntomas específicos del 4,8% para delirios de control, 5,8% para
alucinaciones, 7,1% para el estado de ánimo delirante, 8,4% para delirios de referencia
y persecución.
Del total de pacientes evaluados, se encontró 432 pacientes con insomnio, de los
cuales el 82% presentó factores de riesgo. El análisis estadístico demostró que existe
asociación estadísticamente significativa entre el insomnio de los pacientes con
esquizofrenia y la presencia de factores de riesgo (p=0,0001). Esto en confirmado por
otros investigadores como Palmese et al, Xiang et al, Moreno B y Andrade L que
reportaron asociación estadística del insomnio con los factores de riesgo (p=0,02;
p=0,001;p=0,04 y p=0,0001).
Los principales factores de riesgo presentes en esta investigación fueron la depresión
(43%), sexo masculino (28%) y tener historia familiar de psicosis (15%).Está en estudio
la relación entre esquizofrenia y trastornos del sueño, está documentado que ambos
trastornos están vinculados por sistemas neurales en los que comparten procesos
bioquímicos y estructurales. La mayoría de los estudios analizados evidencian variedad
de factores de riesgo asociados, que dependen de la zona geográfica, Xiang et al
reportan la edad avanzada, la gravedad de los síntomas depresivos y el uso de
hipnóticos contribuyeron significativamente a la falta de sueño (p < 0,05) (Xiang et al
2017).Este estudio demostró asociación estadística del insomnio con depresión
(p=0.001), sexo masculino (p=0.03) y y abusos de drogas (p=0.001).
46
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
La prevalencia de insomnio en los pacientes con esquizofrenia del Instituto de
Neurociencias durante el periodo 2018 fue elevada.
Los principales síntomas psicóticos en los pacientes con esquizofrenia del estudio
fueron las alucinaciones y los delirios.
Los principales factores de riesgo en los pacientes con esquizofrenia e
insomnio fueron la depresión, sexo masculino.
Existe correlación entre la presencia de episodios psicóticos e insomnio en pacientes
con esquizofrenia.
5.2 Recomendaciones
Identificar precozmente los pacientes esquizofrénicos con insomnio, porque puede
ser un síntoma prodrómico de un episodio psicótico.
Instaurar estrategias de prevención de insomnio en los pacientes con esquizofrenia
para disminuir la incidencia de episodios psicóticos.
Realizar tamizaje oportuno de factores de riesgo de insomnio en los pacientes con
esquizofrenia que permitan aplicar medidas preventivas.
Realizar tratamiento enérgico del insomnio en pacientes con esquizofrenia porque el
sueño normalizado y sus procesos de restauración pueden ser esenciales para un
resultado clínico positivo.
Socializar los resultados de la investigación al personal médico del Instituto de
Neurociencias.
47
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51
ANEXOS
Anexo 1. Matriz de datos
1=M 1=SI 1=SI 1=SI 1=SI 1=SI
2=F 2=NO 2=NO 2=NO 2=NO 2=NO
N° NOMBRES Y APELLIDOS HC EDAD SEXO INSOMNIO ALUCINACIONES DELIRIOS AGITACION
PSICOMOTRIZ
IDEAS
DELIRANTES
Fuente: Instituto de Neurociencias.
Autora: Roxana Denisse Arias Santana
52
Anexo 2. Matriz de datos (continuación).
1=SI 1=SI 1=SI 1=SI 1=SI 1=SI 1=SI
2=NO 2=NO 2=NO 2=NO 2=NO 2=NO 2=NO
N° AGRESIVIDAD FACTORES
DE RIESGO DEPRESION
SEXO
MASCULINO
HISTORIA
FAMILIAR
ABUSO
DROGAS
PERDIDA DE
FAMILIAR
Fuente: Instituto de Neurociencias.
Autora: Roxana Denisse Arias Santana
)
R E P O S I T O R I O N A C I O N A L E N C I E N C I A Y T E C N O L O G I A
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: CORRELACIÓN INSOMNIO Y SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA
AUTOR: ROXANA DENISSE ARIAS SANTANA TUTOR: DRA. CARLOTA MANRIQUE SUÁREZ
REVISOR: DRA. ADELAIDA ALVEAR MÉNDEZ
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
ESPECIALIDAD: PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 52
ÁREAS TEMÁTICAS: ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS DEL SUEÑO.
PALABRAS CLAVE: ESQUIZOFRENIA, INSOMNIO, SÍNTOMAS PSICÓTICOS.
RESUMEN: La esquizofrenia y cuadros psicóticos relacionados son trastornos complejos cuyos tiempos de inicio varían con debut precoz de la
enfermedad, o uno tardío, es importante establecer si el insomnio se presenta como un factor prodrómico de exacerbación psicótica, debido a las
consecuencias devastadoras que impactan la calidad de vida, y las habilidades sociales. El objetivo de la investigación fue establecer la correlación
insomnio y síntomas psicóticos en pacientes con esquizofrenia. La metodología empleada fue tipo observacional, analítica, retrospectiva y de corte
transversal, que incluyó a 629 pacientes con esquizofrenia del área de emergencias y hospitalización del instituto de neurociencias durante el periodo
del 1 de enero hasta el 31 de diciembre del 2018. La gestión de datos se realizó en hojas de cálculo de Microsoft Excel 2010, donde se realizó el
procesamiento de la información y para el análisis estadístico se empleó el programa SPSS versión 21, empleando estadística de tipo descriptiva e
inferencial, con un nivel de confianza del 95%. Los resultados demuestran que el sexo masculino fue el más afectado (73%), siendo el grupo etario de
20-40 años de edad el de mayor frecuencia con el 49%. La edad media del grupo analizado fue de 26,84 años (de+- 4,977). La prevalencia de
insomnio en los pacientes con esquizofrenia de esta investigación fue del 69% (432). Los principales síntomas psicóticos en los pacientes con
esquizofrenia del estudio fueron las alucinaciones (100%) y los delirios (100%). Se encontró 82%de factores de riesgo en los pacientes. Los
principales factores de riesgo presentes fueron la depresión (43%), sexo masculino (28%) y tener historia familiar de psicosis (15%). Existe
asociación estadística del insomnio con depresión (p=0.001), sexo masculino (p=0.03) y abusos de drogas (p=0.001). Se concluye que la depresión
aumenta el riesgo 11 veces más para desarrollar insomnio, el sexo masculino tiene aumentado el riesgo 11 veces más para desarrollar insomnio y el
abuso de drogas aumenta el riesgo 5 veces más para desarrollar insomnio.
No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: X SI NO
CONTACTO CON AUTOR: Teléfono: 0993092100 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: SECRETARIA COORDINACIÓN DE POSGRADO
Teléfono: 2288086
E-mail: [email protected]
: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión,
edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
P r e s i d e n c i a d e l a R e p ú b l i c a d e l E c u a d o r
