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Metástasis cutáneas:a propósito de 6 casos Vilma Chiesura1, Guadalupe Caballero1, Iliana Garay2, María Kurpis3 y Alejandro Ruiz Lascano4

RESUMEN

ABSTRACT

Las metástasis cutáneas (MC) representan una patología poco frecuente en la práctica diaria, cuyo reconocimiento por parte del médico dermatólogo es de suma importancia al momento de estadificar al paciente a los fines de instaurar un tratamiento adecuado. Se caracteriza por tener diversas formas de presentación clínica con histopatología variable de acuerdo al tumor primario. Su diagnóstico es de mal pronóstico con un media de supervivencia de 6.5 meses. Presentamos 6 casos y una revisión de la literatura.

Palabras clave: metástasis cutáneas, melanoma, cáncer de pulmón, leucemia linfática, cáncer de mama, adenocarcinoma.

Cutaneous metastases: a six-case report

Cutaneous metastases (MC) represent a rare pathology in daily practice. Recognition by the dermatologist is very important when staging patient for the purpose to establishing an appropriate treatment. It is characterized by several clinical presentations with variable histopathology according to the primary tumor. Prognosis is poor with a media survival of 6.5 months. We present 6 cases and a review of the literature.

Key words: cutaneous metastases, melanoma, lung cancer, lymphatic leukemia, breast cancer, adenocarcinoma.

1 Médica Residente 2º Año2 Médica de Planta 3 Médica de Planta del Servicio de Anatomía Patológica 4 Jefe del Servicio. Director de la Carrera de Postgrado en Dermatología de la UCCServicio de Dematología. Hospital Privado de Córdoba, República Argentina. Carrera de Postgrado en DermatologíaUniversidad Católica de Córdoba.

Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (5): 180-186Recibido: 24-5-2013.Aceptado para publicación: 29-7-2013.

► INTRODUCCIÓN

Las metástasis cutáneas (MC) son manifestaciones de neoplasias internas o propias de la piel, que permiten ob-jetivar la extensión o diseminación de un proceso maligno. Ya sea para identificar el tumor primario o para re-estadifi-car al paciente, la importancia de que el médico dermató-logo conozca las diversas formas de presentación clínica de las MC radica en la posibilidad de hacer un diagnóstico que permita instaurar un tratamiento adecuado1.

Las metástasis cutáneas (MC) se definen como el cre-cimiento de células cancerígenas en la dermis y/o el tejido

celular subcutáneo, originadas de una neoplasia interna con la cual no tienen solución de continuidad; por lo que la propagación por contigüidad de una neoplasia subyacente no se considera un verdadera metástasis1-3.

En la mayoría de los casos, se desarrollan después del diagnóstico de la neoplasia maligna primaria (por ejem-plo: cáncer de pulmón o mama) y tarde en el curso de la enfermedad. Algunas veces pueden ocurrir en forma sincrónica o antes del diagnóstico del tumor primario, colaborando con el descubrimiento de la patología3. Presentamos 6 casos de MC y realizamos una revisión de la literatura.

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► CASOS CLÍNICOS

Caso 1: Mujer de 70 años de edad, con antecedentes de melanoma maligno ulcerado en piel de la región plantar izquierda, diagnosticado en junio del 2011. La histopato-logía informó un Breslow de 5.4 mm, mitosis aisladas, con márgenes laterales y profundos comprometidos. Se rea-lizó TAC tóraco-abdominal dentro de parámetros norma-les y el ganglio centinela fue negativo. La amputación de la porción distal del pie izquierdo evidenció presencia de melanoma nodular residual, con Breslow de 4 mm (condi-cionado a la ulceración), mitosis frecuentes y márgenes de resección óseos y de tejidos blando libres de enfermedad. Consulta, un año después, por lesión tumoral indurada, ro-sada, localizada en región anterior de muslo izquierdo cer-cano a ingle, de 10 días de evolución (Fig. 1A). Se realizó la extirpación de la lesión por losange y la histopatología informó infiltración dérmica por melanoma maligno VIM positivo, S-100 positivo, Melan A positivo y Ki 67 del 60 % (Fig. 1B). Se realizó Tac toracoabdominal que evidenció la pre-sencia de adenopatías inguinales izquierdas (la mayor de 3 cm), lesión en el lobúlo pulmonar superior derecho, de 3.5 cm, y múltiples nódulos milimétricos bilaterales. Ac-tualmente está en tratamiento con quimioterapia sistémica con dacarbazine (6° ciclo).

Caso 2: Hombre de 76 años de edad con antecedentes de HIV y leucemia linfática crónica, con diagnóstico de melanoma extensivo superficial en cuero cabelludo, Bres-low 0.76 mm, Clark II, sin ulceración, Estadio T1A (2009). Múltiples histopatologías posteriores informaron melano-ma de células epitelioides versus nevus atípicos activados. En 2012 recibió betaterapia con estroncio-90. Consultó en nuestro servicio por lesión tumoral pigmentada de gran tamaño que abarca zonas parietales y temporal derecha, con múltiples nódulos pequeños en región frontal media

Fig. 1: A. MC nodular de melanoma. B. Histopatología: (40 X-20X) Infiltración dérmica por melanoma maligno VIM positivo, S-100 po-sitivo, Melan A positivo y Ki 67 del 60 %.

compatibles con metástasis de melanoma. Evolucionó con lesión tumoral amelanótica en región parietal derecha (Fig. 2). Realizó tratamiento con dacarbazine, pero en una biopsia de nódulo pulmonar se evidenció metástasis de melanoma. Actualmente se valora la posibilidad de iniciar tratamiento con temozolamida.

Caso 3: Hombre de 52 años de edad, con antecedentes de cáncer de pulmón adenoescamoso diagnosticado en enero del 2011, en estadio IV con metástasis cerebrales y hepáticas, por lo que realizó tratamiento con radiotera-pia. Consulta por una placa eritematoviolácea de 12 cm aproximadamente, esclerodermoide, de aspecto estrella-do, con bordes difusos, con algunos nódulos al tacto, lo-calizada en hombro derecho y región infraclavicular, de 4

Fig. 2: MC de melanoma en región frontoparietal derecha con cen-tro amelanótico.

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Fig. 3: A. MC esclerodermoide de cáncer de pulmón. B. Histopatología: (40 X) Esclerosis leve e infiltración dérmica por carcinoma TTF1 +, CK 7 +, Muc +, compatible con origen primario pulmonar.

meses de evolución (Fig. 3A). Otra placa de características similares, de 2 cm de diámetro localizada en región infra-clavicular izquierda. Se palpa infiltración de la piel de la re-gión posterior del cuello. Ante la sospecha diagnóstica de infiltración metastásica se solicitó biopsia de la lesión en hombro derecho. La histopatología informó esclerosis leve e infiltración dérmica por carcinoma TTF1 +, CK 7 +, Muc +, compatible con origen primario pulmonar (Fig. 3B). El paciente falleció a los 2 meses del diagnóstico.

Caso 4: Hombre de 72 años con antecedentes de adeno-carcinoma gástrico hace 15 años, por lo que fue gastrecto-mizado. Dos años después presentó metástasis pulmonar por lo que recibió tratamiento con poliquimioterapia. Con-sulta por lesión tumoral, eritematosa, con erosión central y exudado sanguinolento, de 3 x 2 cm, localizada en mu-ñeca izquierda. Lesiones satélites similares, sin erosión, en su periferia (Fig. 4A). La histopatología informó infiltración dérmica por células epiteliales atípicas, con núcleo hi-percromático excéntrico y citoplasma vacuolado tipo en anillo de sello compatible con adenocarcinoma gástrico (Fig. 4B). El paciente falleció al mes del diagnóstico.

Caso 5: Mujer de 84 años de edad, internada por insu-ficiencia cardíaca descompensada, fibrilación auricular y

derrame pleural derecho. Se interconsulta al servicio de nuestro hospital por una placa preesternal con extensión a mama derecha, pigmentada, indurada, fibrosa, de varios cm de diámetro y bordes eritematosos. Presentaba retrac-ción del pezón derecho y lesión nodular indurada de 3 cm, en cuadrante superior interno de mama derecha (Fig. 5A). La histopatología informó: dermis infiltrada por prolifera-ción de células atípicas de núcleos hipercromáticos, que se disponen en nidos, cordones en “fila india” y estructu-ras ductales, con infiltración vascular y fibrosis (Fig. 5B). De esta manera se confirmó la presencia de metástasis de cáncer de mama “en coraza”.

Caso 6: Mujer de 68 años de edad con antecedentes de adenocarcinoma ductual infiltrante de mama izquierda en 1996 (con receptores estrogénicos + 40 %). Fue tratada con tumorectomía, vaciamiento axilar y posterior radiote-rapia. Dos años después presentó una recidiva por lo que se realizó una mastectomía. Evolucionó con metástasis óseas. Se interconsultó a nuestro servicio por las presen-cia de tres nódulos, pétreos al tacto, levemente eritemato-sos cercanos a cicatriz de mastectomía (Fig. 6). La histo-patología informó metástasis de carcinoma compatible con primario de origen mamario.

► DISCUSIÓN

Las metástasis cutáneas (MC) se definen como el creci-miento de células cancerígenas en la dermis y/o el tejido celular subcutáneo originadas de una neoplasia interna, con la cual no tienen solución de continuidad 1-3. La incidencia de MC varía entre 0.8 y 10 % en pacien-tes con un tumor maligno primario2,3. La prevalencia es del 4.6 %4. La edad de ocurrencia oscila entre los 50 y los 70 años, siendo más frecuentes en la mujer que en el hom-bre1,2. Es probable que esto se deba a que el adenocarci-

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Fig. 4: A.MC nodular de adenocarcinoma gástrico. B. Histopatología: (4X-20X) Infiltración dérmica por células epiteliales atípicas, con núcleo hipercromático excéntrico y citoplasma vacuolado tipo en anillo de sello.

noma de mama tiene una alta incidencia en el sexo feme-nino y es la neoplasia de órganos internos con el mayor riesgo para generar MC4. Las neoplasias de pulmón, mama, melanoma, cavidad oral, colon, riñón, ovario y estómago representan del 80 al 90 % de las MC en adultos5. Si bien el cáncer de mama es el origen más frecuente de MC en el ser humano, la neoplasia con mayor potencial metastático a piel es el me-lanoma. En investigaciones basadas en registros médicos se ha observado que aproximadamente del 10 al 13% de los pacientes desarrolla MC locorregionales o distantes, y que al menos el 8% de los individuos con enfermedad localizada puede manifestar metástasis en tránsito o sate-litosis5 (casos 1 y 2). Las MC ocurren cuando las células cancerosas se desprenden del tumor primario y alcanzan la circulación general o el sistema linfático4. Esto se relaciona con pro-piedades biológicas de las células neoplásicas, como mo-vimientos ameboidales y menor adhesividad celular, que condicionan la invasión local y facilitan la diseminación1,6. La localización de las metástasis depende del meca-nismo fisiopatogénico involucrado en su desarrollo. Las neoplasias cuya diseminación se debe a la invasión de lin-fáticos, como el cáncer de mama y el melanoma, común-mente generan MC locorregionales. En cambio, el cáncer de pulmón, el cáncer de colon-recto y el cáncer de riñón, que siguen una vía metastásica hematógena hacia la piel, suelen presentar MC a distancia4. En hombres menores de 40 años las metástasis cutá-neas se originan más frecuentemente de melanoma, cán-cer de pulmón y cáncer colo-rectal. Por encima de los 40 años el orden de frecuencia se altera, siendo el cáncer de pulmón la principal causa de metástasis cutáneas (24 %), seguido por cáncer de colon, carcinomas de la cavidad oral, melanoma y carcinoma renal. En la Argentina se ha observado que en hombres el cáncer gástrico también es causa relativamente frecuente de MC4.

En mujeres el cáncer de mama representa la principal causa de metástasis a cualquier edad (69 -70.7 %). Le si-guen en frecuencia el cáncer de colon, melanoma y ova-rio1,2-5, 7. En lo que respecta a la distribución de las MC, un ter-cio de las mismas asientan en el tórax, que constituye la localización más habitual, seguida por el abdomen1,2,4,5. El cáncer de mama es el origen más común de las MC en esta región. Las MC de cáncer de pulmón también son fre-cuentes en el tórax. Cuando las MC asientan en el abdo-men, los orígenes más probables son el cáncer de mama, el cáncer de pulmón, el cáncer de colon y el cáncer de ovario. Las MC pueden asentarse en cualquier sitio ana-tómico: las MC en cuero cabelludo se deben en mujeres al cáncer de mama, y en hombres al cáncer de pulmón y cáncer de riñón; en rostro son mayormente producidas por el carcinoma de la cavidad oral, el cáncer de riñón, el cán-cer de mama y el cáncer de pulmón. El cáncer de mama y el melanoma son los principales responsables de las MC en nariz, párpados y miembros4,7. La paciente del caso 1 presentó metástasis de melanoma en la región anterior del muslo izquierdo, coincidiendo con la literatura.

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Fig. 5: A.Carcinoma de mama “en coraza” B. Histopatología: (4X-20X) Dermis infiltrada por proliferación de células atípicas de núcleos hipercromáticos, que se disponen en nidos, cordones en “fila india” y estructuras ductales, con infiltración vascular y fibrosis.

Las MC pueden ser clasificadas de acuerdo con el tiempo que pasa entre su diagnóstico y el de la neoplasia que les dio origen. Se denomina sincrónicas a aquellas metástasis que se diagnostican en simultáneo con el tu-mor primario, y metacrónicas cuando se desarrollan me-ses u años luego de la aparición del mismo. Finalmente, se llama tardías a las metástasis que ocurren después de 10 a 30 años del diagnóstico del tumor original4. La mayoría de las MC son metacrónicas, ya que este tipo de relación temporal es la que se observa generalmente en el cáncer de mama, el melanoma y otros. Aproximadamente en el 0,5% de los casos, las MC son el primer signo de la enfer-medad neoplásica maligna4. Las MC pueden ser únicas o múltiples. Se habla de metástasis múltiples cuando las lesiones se encuentran en distintos sitios anatómicos. Los datos consultados indican mayor incidencia en las lesiones múltiples, ya que no tie-nen en cuenta el concepto antes descripto, y consideran que cuando hay más de una lesión se trata de metástasis múltiple2. Las formas de presentación clásicas de MC se divi-den en: tempranas, variantes erisipelatoide o inflamatoria y telangiectásica; y tardías, nodular y coraza. Dentro de las variantes clínicas atípicas se incluyen las variantes am-pollar, esclerodermiforme, cicatrizal, umbilical, símil pápula dismetabólica, pseudomixedematosa, zosteriforme y alo-pécica2,4. Las metástasis nodulares representan la forma clínica más frecuente. Suele presentarse como un nódulo no do-loroso, redondo u ovalado, firme al tacto, con variaciones en tamaño y color. Puede ser del color de la piel, eritema-toso o, en el caso del melanoma, azul o negro1,3,4,7(caso 1). Las MC erisipeloides se presentan como placas erite-matoedematosas, inflamatorias, semejante a la erisipela, debida a la diseminación rápida de un tumor primario que bloquea los vasos linfáticos en la piel adyacente. Menos frecuentemente, la piel afectada puede adoptar aspecto

de “piel de naranja” o pueden originarse nódulos inflama-torios que semejen abscesos. Se observa generalmente en el cáncer de mama pero también ha sido descripto en el cáncer de pulmón, el melanoma, el cáncer colorrectal, etc. 1,3,4. La MC esclerodermiforme y/o en coraza se presen-tan como placas fibrosas, induradas, símil cicatriz, debi-das a la infiltración del colágeno de la piel por células ma-lignas1,3,4. Las formas esclerodermiformes propiamente di-chas se observan a nivel del cuero cabelludo en cáncer de mama, pulmón, mesotelioma e hipernefroma1,8. Han sido descriptos solo algunos casos en la literatura de metásta-sis esclerodermoides de cáncer de pulmón localizadas en tórax, tal es el caso de nuestro paciente (caso 3)9. La forma “en coraza” se debe a la impregnación pau-latina de los espacios linfáticos subdérmicos. Se caracteri-za por “piel de naranja”, numerosos nódulos firmes o leño-sos sobre un área cutánea eritematoedematosa, que suele presentarse en la región anterior del tórax en pacientes con cáncer de mama. También se observa en otros tumo-res malignos como el cáncer de pulmón, el cáncer de riñón y en cáncer de origen gastrointestinal. En la histología se

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observan cordones o hileras de células tumorales atípicas en “fila india” entre las fibras de colágeno de la dermis, que exhibe además marcada fibrosis y disminución de la vasculatura4. Esta forma de presentación aunque típica, es infrecuente y coincide desde la clínica e histopatología con nuestra paciente (caso 5) Si bien algunos autores consideran que la forma en coraza puede formar placas esclerodermiformes, otros autores plantean que el carcinoma esclerodermiforme y el carcinoma en coraza son formas clínicas de presentación diferentes1-4. La MC telangiectásica se caracteriza por una placa eritematosa con numerosos vasos sanguíneos (telangiec-tasias) o vasos linfáticos (linfangioma like)3. También puede presentar pápulovesiculas violáceas y adquirir un aspecto contusiforme4. Con frecuencia asientan sobre la cicatriz operatoria de un cáncer de mama1. En el estudio histológi-co se evidencia dilatación de los vasos sanguíneos super-ficiales con infiltración tumoral de los mismos1,3,4. La MC alopécica se localiza con preferencia sobre el cuero cabelludo, donde adopta la forma de una o más placas alopécicas redondeadas eritematosas, de aspec-to cicatrizal. Comúnmente se la confunde con la alopecia areata. La superficie suele ser lisa, pero con el tiempo pue-den agregarse lesiones nodulares. En la histología se ob-serva la pérdida de las unidades pilosebáceas y la presen-cia de células tumorales atípicas inmersas en un estroma fibroso. El cáncer de mama es la causa más frecuente1,3,4. La MC zosteriforme se caracteriza por lesiones papu-loides o nodulares con distribución metamérica. Es infre-cuente y se describen en el cáncer de mama principalmen-te4. También en ovario, pulmón, riñon, próstata y vejiga1 En algunas comunicaciones se ha descripto la aparición previa de un verdadero herpes-zoster en el mismo sitio donde lue-go se desarrollaron las metástasis. Sin embargo, se desco-noce el modo en que se relacionan estos dos procesos1,3,4. Los nódulos umbilicales (nódulo de la hermana María José) aparecen por igual en ambos sexos, a una edad pro-medio de 60 años. En el 15% constituyen la presentación

inicial de la neoplasia interna. Se exteriorizan por un nódu-lo o placa indurada, firme, con apariencia inflamatoria. La mayoría se trata de adenocarcinomas que corresponden a primitivos de estómago, aunque también de páncreas, co-lon, ovario y endometrio1. Puede ser producto de la dise-minación hematógena mediante anastomosis vasculares entre la piel umbilical y el tracto digestivo, de la disemina-ción linfática o de la extensión tumoral directa producida a través de la chorda venae umbilicalis1,3,4. La MC pseudomixedematosa se caracteriza por áreas de piel redundante con alopecia asociada. El cáncer gástrico mucosecretor es el origen más común4. El estudio histológico de las lesiones permite orientar el diagnóstico del tumor primario: el adenocarcinoma se relaciona con neoplasias de mama, pulmón, tubo diges-tivo y ovario. El carcinoma epidermoide se asocia con tu-mores de pulmón, esófago y cavidad oral. Si el cáncer es indiferenciado o anaplásico, orienta a pensar en pulmón o mama. Las técnicas de inmunohistoquímica confirman la presunción diagnóstica3. Frente a MC de origen desco-nocido, suele ser útil realizar marcaciones para citoquerati-na 7 (CK7), citoqueratina 20 (CK20), factor de transcripción antitiroideo 1(TTF-1), proteína S100 (S100), receptor de es-trógeno (ER) y receptor de progesterona (PR)4. El tiempo transcurrido entre el diagnóstico del tu-mor primario y la detección de la metástasis oscila en-tre 2 y 5 años. De allí el interés del caso 3 que presentó MC 15 años después del diagnóstico del tumor primario. La sobrevida es menor a 2 años luego del diagnóstico de la metástasis. Algunos estudios sugieren que la mitad de los pacientes con metástasis cutáneas fallecen dentro de los primeros 6 meses del diagnóstico. Aquellos casos debidos a carcinoma de pulmón tienen el peor pronóstico10. Tal es el caso de nuestro paciente que falleció a los pocos meses del descubrimiento de las lesiones metastásicas (caso 4). La media de supervivencia varía de acuerdo a la neoplasia primaria: 13. 8 meses para cáncer de mama, 13.5 meses para melanoma, 2.9 meses para carcinoma de pulmón, 1.2 meses para cáncer de estómago10. La concomitancia con metástasis en otras localizacio-nes determina el tratamiento quirúrgico asociado o no a quimioterapia5. Dado lo infrecuente de esta patología en la práctica diaria, y su mal pronóstico, es de suma importancia que el médico dermatólogo reconozca las distintas formas de presentación clínica de las MC, a los fines de realizar el diagnóstico y tratamiento adecuado.

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