19 Noviembre 2004 1

Tratamiento psicofarmacológico del TOC infanto-juvenil

X. Gastaminza, V. Ortiz, M. Bargada, R. Vacas, J. Tomas y M. Casas

U. Paidopsiquiatria. Servei de PsiquiatriaHospital Universitari Vall d’Hebron

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INTRODUCCIÓN: Recuerdo histórico Recuerdo clínico Bases

PRINCIPIOS GENERALES

Guión Guión

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TOC PEDIÁTRICO

MÁS DE 100 AÑOS DE HISTORIA

Y

ESCASAMENTE 20 AÑOS DE PSICOTERAPIA FARMACOLÓGICA

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1903

JANET: DESCRIBIÓ NIÑO DE 5:

“ninguna comprobación le satisfacía: el paciente siempre tenía que estar verificando su decoro, limpieza, juicio, percepciones y lo último que había hecho”

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19071907

Augusto Vidal Parera--

Profesor y Secretario de la Escuela Normal de Barcelona

--Catedrático

en el mismo establecimiento--

Presidente de la Academia de

Ciencias Pedagógicas--

2ª edición, 1908

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19081908

“La locura de la duda en la que ésta se hace presa en la psique, impeliendo al enfermo a dudar hasta de la ejecución de sus actos, aun habiendo tenido lugar”

O sobre la indecisión:

“…que atañe más a los resultados de los actos.”

Pág. 155

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1937

• BRADLEY• Primera publicación

paidopsicofarmacológica• Benzedrina: estimulante

• MOLITCH Y COL.:• 3 publicaciones: • sobre sulfato de anfetamina: 2

estudios con grupo control (placebo)

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1971: MONTSERRAT-ESTEVE

PONENCIA CONGRESO NACIONAL PSIQUIATRÍA MÁLAGA: TOC

Costa-Molinari, Ballus y

Grupo de jóvenes colaboradores:

Rom, Porta, Vallejo, Sánchez-Planell, Romeu etc.

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1972-74 1974

1972-74 VALLEJO. En VALL D’HEBRON Comunicación oral del uso de clomipramina en niños de 8-11 años

1974 ROMEU en Alella, Jornada sobre Psicofarmacología Infantil (Prof. JT), (SCPI): niña tratada +__ con clomipramina EV

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1975

LÓPEZ-IBOR Y LÓPEZ-IBOR ALIÑO: primer trabajo de terapéutica del TOC con cirugía

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1985

FLAMENT y col.:

primera publicación de terapéutica farmacológica del TOC pediátrico: demostrando una eficacia superior al placebo

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1989

FOOD and DRUG ADMINISTRATION (FDA):

Aprueba la clomipramina para el tratamiento del TOC en niños a partir de los 10 años.

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2005

FDA: USA: Aprobados usos:

• FLUOXETINA: 8-17a. Depresión y TOC

• FLUVOXAMINA: >8a. TOC

• SERTRALINA: >7 a. TOC

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Recuerdo histórico

1903: Janet: niño de 5 años 1907: Augusto Vidal Perera

(1937: Bradley (Miltch et.))

1971: Montserrat-Esteve y col 1972-74: Vallejo: Vall d’Hebron 1974: Romeu 1975: López Ibor y López Ibor Aliño cirugía en

adolescente

1985 Flament y col: Clomipramina vs placebo en TOC infantil

1989 FDA aprueba clomipramina > 10 a.

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TOC PEDIÁTRICO

MÁS DE 100 AÑOS DE HISTORIA

Y

ESCASAMENTE 20 AÑOS DE PSICOTERAPIA FARMACOLÓGICA

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CONCEPTO Y TIPOS (1/3)

OBSESIÓN

“Pensamientos no deseados, imágenes, ideas, recuerdos o impulsos que el individuo realiza sin sentido o sin ser necesario. Se introducen en la conciencia de manera involuntaria”

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CONCEPTO Y TIPOS (2/3)

COMPULSIÓN

“Son acciones que se responden a mandatos internos y llevan al sujeto a realizar ciertos rituales o seguir ciertos reflejos más allá de su propia voluntad y persiste pese a los esfuerzos del paciente por apartarla de sí”

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CONCEPTO Y TIPOS (3/3)

Tres tipos principales:a) Ideativas: obsesiones

metafísicas, nosofóbicas, escrúpulos religiosos, dudas obsesivas

b) Fóbicas: el origen de la intensa ansiedad

c) Impulsivas: temor de realizar un acto agresivo

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Vallejo,1995

La obsesión es un tipo de cognición intensa, parásita, repetitiva, pasiva y egodistónica, que genera rechazo por parte del individuo que la padece.

La compulsión es un fenómeno activo que supone una lucha entre la tendencia a la acción (motora o verbal) y la resistencia a ella, de manera que el acto no llega a realizarse siempre.

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TORO, J (2001), concluye,

“Después de una amplia revisión sobre estudios con niños y adolescentes obsesivos, éstos no presentan una historia problemática en su adiestramiento esfinteriano, no parecen ser especialmente obstinados, ni envidiosos, ni presentan traumas sexuales".

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Epidemiologia

• Antes: raro• Ahora:

1/200 jovenes1-3% PG

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Epidemiologia 2

• Edad modal de inicio : 7 años• Inicio adolescentes:

• Tantos chicos como chicas

• Inicio adultos• Mas mujeres que hombre

• Inicio infantil:• Más niños que niñas 2/1

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MARCO CLÍNICO 1/2

ESPECTRO OBSESIVOFORMAS CLÍNICAS:

ACUMULACIÓN ??TOC CICLOTÍMICO

HANTOUCHE ET 2003COMORBILIDAD

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MARCO CLÍNICO 2/2

TOC solo: 26% Swedo et 1989

COMORBILIDADTr. Ansiedad: 40%Tr. Afectivos: 39%Tics: 31%

TP: 11%TDAH: 10%ANOREXIA: 8%TC: 7%ENR: 4%, ENCP: 3%

Gastaminza, Vacas y Ros 98

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TOC

ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLÓGICA

Y

CRÓNICO

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BASE BIOLÓGICA 1/3

• GENÉTICA• Alta concordancia entre homozigotos• Antecedentes familiares: 1er º de TOC y

tics

• OTRAS AFECCIONES: TOC adquirido• TCE, epilepsia, infartos cerebrales

pequeños: Lesiones región frontal, temporal y cingulada (BERTHIER ET 96)

• PANDAS (SWEDO ET 98)

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BASE BIOLÓGICA 2/3

• HIPÓTESIS SEROTONINÉRGICA DEL TOC: • Los pacientes con trastorno obsesivo

compulsivo mejoraban con el uso de la clomipramina. De aquí, en los años 70

Yoryura-Tobías postuló la teoría serotoninérgica del TOC

• Presentan una disminución del metabolito de la serotonina en líquido cefalorraquídeo, el ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA) y disminución de la concentración de serotonina en plaquetas.

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BASE BIOLÓGICA 3/3

• RESPUESTA A LA TERAPÉUTICA• Relacionada con 5-HT: serotonina

• Pogarell et 2003 (> disponibilidad transportador)

• Demostrada la disfunción talámica en niños con TOC (SPECT)

• Fitzerald et 2000• Demostrada la participación de

componentes diferenciados de los circuitos frontoestriadotalámicos que intervienen en el procesamiento cognitivo y de las emociones

• MATAIX-COLS ET 2004 (dif lavado/comprob.acumulación)

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CRÓNICA 1/2

Seguimiento de 40 años (47-53 y 89-93):

• mejoría: 83%• Recuperación: 48% (38%1950):

completa: 20%con síntomas subclínicos: 28%

• 48% + de 30 años con TOCSkoog y Skoog 1999

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INDICADORES PRONÓSTICOS 1/2

indicadores negativos de evolución:

INICIO PRECOZASOCIACIÓN OBSESIONES Y

COMPULSIONESBAJA ADAPTACIÓN SOCIAL INICIALCRONICIDAD

Skoog G. y Skoog I. 1999

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INDICADORES PRONÓSTICOS 2/2

indicadores de persistencia:INICIO PRECOZTIEMPO DE EVOLUCIÓN

(PREDIAGNÓSTICO)INGRESADOindicadores de severidad:COMORBILIDADPOBRE RESPUESTA INICIAL

Stewart et 2004

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TOC

ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLÓGICA

Y

CRÓNICO

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NO EXISTEN ENFERMEDADES EXISTEN PACIENTES

REQUIERE UNA VALORACIÓN MÉDICA BIOPSICOSOCIAL

El TOC no puede considerarse al margen del contexto

personal del paciente, su familia, sus sentimientos,

sus relaciones y las experiencias pasadas y actuales.

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PRINCIPIOS GENERALES TRAT

• POLINOMIO: niño-madre-padre-abuela/o-profesor/a

• Dosis paulatina creciente hasta dosis eficaz mínima• Control sintomático• Dosis máxima• Efectos secundarios• No normalización forzada

• Valoración efectos secundarios

BEZCHLIBNYK-BUTLER Y VIRANI (EDS) 2004 37

INFORMACIÓN

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FÁRMACOS DE ELECCIÓN

• INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

• No selectivos: Clomipramina• SELECTIVOS: Inhibidores Selectivos

de la Recaptación de Serotonina (ISRS).

• Hoy disponemos de 6 fármacos: fluoxetina, sertralina, citalopram, paroxetina, fluvoxamina y escitalopram.

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MECANISMO DE ACCIÓN, FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA

El prototipo de los inhibidores de recaptación de serotonina es la clomipramina

A pesar de que se han identificado 17 receptores serotoninérgicos, se sabe que los autoreceptores 5-HT1A provocan una desensibilización serotoninérgica presináptica

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 De los SEIS fármacos que pertenecen a los ISRS, la paroxetina y la sertralina son los más potentes inhibidores de recaptación de serotonina

El escitalopram recientemente comercializado en nuestro país, no dispone de suficientes estudios que avalen su utilización para el tratamiento del TOC infanto-juvenil.

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EFECTOS CLÍNICOS

• El inicio de los efectos terapéuticos es más retardado en TOC que en la depresión, de 12 semanas para los primeros contra 8 semanas para el tratamiento de los trastornos del humor

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FLUOXETINA

• Su efecto farmacológico está relacionado con su específica y selectiva inhibición de la recaptación de serotonina por las neuronas del sistema nervioso central.

• Los niveles plasmáticos a dosis clínicas se alcanzan entre las 6 y 8 horas después de su administración.

• metabolizada en el hígado y el 95% se une a proteínas plasmáticas.

• vida media de eliminación después de su administración crónica es de 4 a 6 días, para la fluoxetina y de 4 a 16 días para la norfluoxetina.

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FLUOXETINA

• El uso concomitante de fluoxetina con carbamazepina o fenitoína eleva los niveles plasmáticos y provoca toxicidad.

• Efectos secundarios más comunes: nausea, pérdida de peso, ansiedad, nerviosismo, insomnio y excesiva sudoración.

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SERTRALINA

• El uso de ésta para tratamiento del TOC ha sido aprobada en pacientes de 6 años o más.

• El pico plasmático se alcanza entre 4.5 y 8.4 horas después de su administración.

• Su vida media es de 26 horas.• La droga y su metabolito son excretadas

en partes iguales por las heces y orina. • Los pacientes entre 6 y 17 años la

metabolizan con más eficacia que los adultos.

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SERTRALINA

• Efectos secundarios más comunes: nausea, insomnio, diarrea, y somnolencia.

• En algunos casos se ha reportado sangrado anormal que incluye epistaxis, menorragia y hematomas.

• Debe utilizarse con precaución en pacientes con trombocitopenia o alteraciones plaquetarias.

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PAROXETINA

• Se sugiere que su eficacia en el tratamiento del TOC se deba a alta potencia selectiva como inhibidor de neuronal de la recaptación de serotonina.

• Se han reportado como efectos adversos astenia, sudoración, nausea, disminución del apetito, somnolencia, sequedad de boca, mareos, temblor, nerviosismo, trastornos sexuales en hombres y mujeres.

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FLUVOXAMINA

• Este es un ISRS que pertenece a una nueva serie química, la 2-aminoetiloxima eter de aralkylketones.

• Aprobada para el tratamiento del TOC en pacientes de 8 años y mayores.

• Los efectos indeseables reportados con mayor frecuencia son nausea, somnolencia, dispepsia, temblor, anorexia, vómitos, eyaculación anormal, astenia, ansiedad, nerviosismo, insomnio y sudoración.

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CITALOPRAM

Es el inhibidor de la recaptación de serotonina más selectivo descrito hasta la fecha, con un muy pequeño efecto en la inhibición de la recaptación de noradrenalina.

Este fármaco es ligando altamente selectivo del transportador de serotonina y evita la recaptación de serotonina de la neurona presináptica.

A dosis terapéuticas, es responsable del 60% de la inhibición de la bomba de serotonina.

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SÍNDROME DE DESCONTINUACIÓN

Se caracteriza por un cuadro de mareos, cefalea, nausea, vómitos, diarrea, desórdenes del movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargia, anorexia, temblor, sensaciones eléctricas y ánimo bajo. Ocurre en el 14% de pacientes que han discontinuado fluoxetina, 60% por discontinuación de sertralina y 66% por suspender abruptamente paroxetina

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OTRAS PROPUESTAS TERAPÉUTICAS

MIRTAZAPINA VENLAFAXINA POTENCIACIÓN CON

CLOMIPRAMINA Litio

ASOCIACIÓN DE FLUVOXAMINA Y NEFAZODONA QUETIAPINA ASOCIACIÓN DE

ansiolítico RISPERIDONA

NEUROCIRUJÍA

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PEDIATRIC OCD TREATMENT STUDY (pots) Octubre 2004 JAMA

• Niños y adolescentes el tratamiento de elección es el cognoscitivo comportamental o en asociación con ISRS

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Dosificaciones

• Clomipramina: 3-5 mg/Kg/d• Fluoxetina: 5-60 mg• Fluvoxamina: 25-200 mg• Paroxetina: 5-40• Setralina: 50-200

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Sintomatología leve

A cualquier edad

Psicoterapia

Sintomatología severaPre-adolescentes

Adolescentes

Psicoterapia óPsicoterapia + ISRS

Psicoterapia sola óSólo ISRS óPsicoterapia + ISRS

Respuesta inadecuada

Si el tratamiento fue:

Sólo psicoterapia

Sólo ISRS IniciarPsicoterapia

Respuestaadecuada Mantenimiento

Cambiar ISRS (monoterapia)Añadir ClonazepamCMIPsicoterapia

Clomipramina +ISRS+ clonazepam, venlafaxinaPsicoterapia

Clomipramina +ISRS+ neuroléptico atípico+ neurontinPsicoterapia

Respuesta inadecuada

Asociar ISRS

ISRS + psicoterapia

  

                          

 

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La eterna duda del obsesivo

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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN