19.029 Trastornos Del Sueño

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ACTUALIZACIN

Concepto

El sueo es un estado de actividad cerebral necesario para to-das las especies animales, lo cual se confirma cuando presta-

mos atencin a las sorprendentes adaptaciones que muchasespecies han adquirido para conservarlo. Citando algunosejemplos, vemos que algunos cetceos como los delfines al-ternan el sueo de sus dos hemisferios cerebrales, con lo queen todo momento pueden continuar movindose y respirar1.Otras especies como las jirafas se han adaptado para sobrevi-

vir con perodos de sueo muy cortos (dos horas al da) y evi-tar as, con una mayor probabilidad, a los depredadores2.

Las funciones que desempea el sueo son las siguientes:1. Restauracin homeosttica de los tejidos, fundamen-

talmente el sistema nervioso central.2. Conservacin de la energa.3. Termorregulacin3.

4. Eliminacin de recuerdos irrelevantes de un cerebrosometido a sobrecarga sensorial4.5. Consolidacin de la memoria perceptiva e implcita5.

Fisiopatologa del sueo

En la especie humana, el cerebro sano presenta tres estadosfundamentales de actividad que son: la vigilia, el sueo conmovimientos oculares rpidos (sueo REM) y el sueo sinestos movimientos oculares rpidos (sueo no REM). Encada uno de estos estados la actividad neurofisiolgica del ce-rebro es diferente. Durante la vigilia, la actividad cerebral secaracteriza por un ritmo de frecuencias rpidas, alternandofrecuencias (entre 8 y 13 Hz) y (superior a 13 Hz), debajo voltaje. Al quedarnos dormidos, vamos pasando por lascuatro fases de sueo no REM que describiremos a conti-nuacin, para finalmente pasar a la fase REM. Este ciclo desueo se repite de tres a seis veces cada noche, disminuyendocon cada ciclo el tiempo de sueo no REM y aumentan-do el de la fase REM. La fase I del sueo no REM tiene lu-gar al comienzo del sueo y tambin al comenzar un nuevociclo de sueo tras la fase REM. En esta fase el cerebro pre-senta una actividad ms lenta que durante la vigilia, apare-cen ondas de vrtice agudo en el electroencefalograma

(EEG) y tienen lugar movimientos lentos de rotacin de los

PUNTOS CLAVE

Concepto. El sueo es una funcin del sistema

nervioso central (SNC), necesaria en todas las

especies animales superiores, por su capacidad

de restaurar los tejidos y en especial el sistema

nervioso central, consolidar la memoria, etc.

Fisiologa del sueo. La arquitectura normal del

sueo en el ser humano consta de ciclos en los

que se va alternando una actividad cerebral

llamada no REM y que consta de cuatro fases bien

diferenciadas y la fase REM Estos ciclos se

repiten de tres a seis veces a lo largo del sueo.

Clasificacin. En ocasiones este esquema de

sueo est alterado, provocando alteraciones enla salud del paciente a varios niveles Los

trastornos del sueo se clasifican en tres grandes

grupos: trastornos primarios del sueo, trastornos

del sueo asociados a enfermedad mental y otros

trastornos del sueo.

Trastornos primarios del sueo. Se dividen a su

vez en disomnias, que son alteraciones de la

cantidad, calidad o emplazamiento temporal del

sueo y las parasomnias que son sucesos

patolgicos que aparecen de manera brusca

durante el sueo.

Trastornos secundarios del sueo. Tanto los

trastornos psicticos, afectivos y ansiosos, como

diferentes patologas mdicas y abuso de

sustancias pueden originar alteraciones

marcadas del sueo.

Diagnstico. La principal herramienta diagnstica

de que disponemos es una detallada historia

clnica del paciente Como pruebas

complementarias existen pruebas psicomtricas y

pruebas del laboratorio del sueo como la

polisomnografa Estas pruebas de laboratorio

se reservarn para casos muy concretos de

diagnstico diferencial.

Tratamiento. En el tratamiento de los trastornos

del sueo y, en especial, del insomnio, debemos

comenzar por la psicoeducacin del paciente y

sus familiares, instruyendo en hbitos higinicos

del sueo antes de tomar cualquier otra medida

La medicacin hipntica debe ser la ltima

alternativa y, en caso de tomarla, se optar en

primer lugar por hipnticos selectivos no

benzodiacepnicos.

Trastornos del sueo

A. Merino Fernndez-PellnUnidad de Hospitalizacin Breve Psiquitrica.

Hospital Universitario Prncipe de Asturias.Alcal de Henares. Madrid.

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TRASTORNOS DEL SUEO

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ojos. Esta fase supone alrededordel 5% del sueo nocturno. La faseII del sueo no REM se caracterizapor una actividad ms lenta que laanterior y por trazados electroen-cefalogrficos llamados husos delsueo (breves episodios de activi-dad ms rpida) y complejos K(onda electronegativa de baja fre-cuencia y gran amplitud, seguidade una onda electropositiva). Estafase supone un 50% del sueo to-tal. Las fases III y IV presentan unaactividad an ms lenta denomina-da frecuencia y suponen alrede-dor de un 20% del sueo total.Esta parte final del sueo no REMse considera la forma de sueo msprofundo. El sueo REM supone la ltima fase de cada unode estos ciclos. Durante esta fase aumenta el metabolismo

cerebral y se vuelve a un ritmo con frecuencia y voltaje simi-lares a la vigilia. Se producen movimientos rpidos de losojos, se pierde el tono muscular (ausencia de actividad elec-tromiogrfica), se detiene la termorregulacin y se produceuna tumescencia de pene y cltoris. La frecuencia cardaca yrespiratoria, as como la tensin arterial son variables duran-te esta fase. El sueo REM supone aproximadamente el 25%del tiempo total de sueo (fig. 1).

El momento del sueo depende de un ritmo circadianoregulado por el ncleo supraquiasmtico del hipotlamo.Este ritmo tambin se encuentra influido por agentes exter-nos como la luz solar, las comidas, las actividades sociolabo-rales, la temperatura, el nivel de ruido, etc.

La arquitectura del sueo sufre variaciones a lo largo dela vida. As, los recin nacidos duermen hasta 20 horas alda y no presentan una diferenciacin clara entre las fasesREM y no REM hasta los tres o seis meses de edad. A lo lar-go de los tres primeros aos de vida se va desarrollando elritmo circadiano que centra la mayor parte del sueo duran-te la noche. Posteriormente y hasta la pubertad, el sueo delnio presenta un elevado porcentaje de sueo REM y de on-das lentas (ritmo ), fases de sueo que disminuyen de ma-nera importante durante la adolescencia6. A partir de los 20aos, el sueo comienza a deteriorarse gradualmente, se

vuelve ms fragmentado y se produce una desaparicin gra-dual de las fases III y IV no REM (tabla 1).

Hasta ahora hemos descrito la normalidad, en cuanto alsueo del ser humano se refiere. Cuando ste se altera, es de-cir, se pierde cantidad, calidad o tiene lugar en momento ina-decuado, se pueden producir numerosos efectos colateralescomo bajo rendimiento laboral, accidentes, malestar fsico,cambios en el estado de nimo, irritabilidad, alteracin de laatencin y de la concentracin, sensacin de fatiga, aumentodel consumo de alcohol, etc. Estos efectos, adems, generan ungasto importante a la sanidad pblica, por lo que progresiva-mente se va aumentando la preocupacin por estos trastornos.Lgicamente, un diagnstico correcto y precoz minimiza lasconsecuencias de los trastornos del sueo. Una exhaustiva ex-

ploracin mdica y psiquitrica son los pilares fundamentales

en el diagnstico de esta patologa, incluyendo un diario detal-lado de la actividad sueo-vigilia del paciente a lo largo del da,

as como informacin facilitada por sus familiares. Cuestiona-rios autoaplicados como el Cuestionario de Oviedo del Sueo(COS) pueden ser tiles tambin para el diagnstico precoz delas alteraciones del sueo. En algunos casos, un registro poli-somnogrfico nocturno puede ayudar al diagnstico.

Clasificacin de los trastornos del sueo

El Manual de Diagnstico de los Trastornos Mentales de laAsociacin Americana de Psiquiatra (DSM IV-TR) dividelos trastornos del sueo, en su ltima edicin, de la siguien-te manera: a) trastornos primarios del sueo; b) trastornosdel sueo relacionados con otro trastorno mental y c) otrostrastornos del sueo (tabla 2).

A continuacin describiremos con detalle cada uno de es-tos apartados.

Trastornos primarios del sueo

Se dividen en:

DisomniasDentro de este grupo encontramos el insomnio primario, hi-

persomnia primaria, narcolepsia, trastorno del sueo relacio-

REM

Vigilia

Fase I

Fase II

Fase III

Fase IV

Vigilia

247654321

Hora

Fig. 1. Hipnograma correspondiente al sueo de un adulto sano.

TABLA 1

Cambios en el sueo con la edad

Patrn del sueo Estructura del sueo

Tiempo en la cama, aumenta NREM:

Tiempo total de sueo, constante Fase I, aumentado

Tiempo de sueo nocturno, disminuye Fase II, variable (suele descender)

Tiempo en dormirse, aumenta Fase III y IV, disminuidos

Despertares nocturnos, aumentan REM disminuido, como consecuencia

Cabezadas diurnas, aumentan del menor tiempo de sueo nocturno

Rendimiento del sueo, disminuye

Modificada de Torera Cano Garca, et al.



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nado con la respiracin, trastorno del ritmo circadiano y di-somnia no especificada. Son trastornos primarios del inicio oel mantenimiento del sueo, o bien de somnolencia excesiva,que se caracterizan por una alteracin en la cantidad, la cali-dad y/o el horario del sueo.

ParasomniasLas pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo y para-somnia no especificada se encuentran en este grupo. Son fe-nmenos inusuales e indeseables que aparecen bruscamente

durante el sueo. Suelen ocurrir durante las fases III y IV delsueo no REM, por lo que se recuerdan poco. Representanla activacin de sistemas fisiolgicos en momentos inapro-piados del ciclo sueo-vigilia, en concreto la activacin delsistema nervioso vegetativo.

Insomnio primarioEsta patologa hace referencia a la dificultad para conciliar omantener el sueo y/o a la sensacin subjetiva por parte del pa-ciente de sufrir un sueo no reparador, sin que exista otra en-tidad mdica, psiquitrica ni abuso de sustancias que puedanoriginar esta clnica. Segn el DSM IV-TR, para poder reali-zar el diagnstico, este cuadro debe mantenerse durante al me-nos un mes. La fatiga diurna asociada a este cuadro provoca ha-bitualmente un deterioro en distintas reas de la vida cotidianadel paciente, por lo que no es extrao que este intente paliar suproblema bebiendo alcohol, utilizando txicos como el canna-bis o bien automedicndose sin supervisin mdica (tabla 3).

El insomnio es el trastorno del sueo ms frecuente, en-contrndose en casi un 15% de la poblacin adulta y llegan-do al 30% si hablamos de insomnio transitorio o de corta du-racin (menos de un mes)7. Es ms frecuente en mujeres y enancianos. Este trastorno presenta una asociacin mayor quela poblacin general, con un deterioro de la salud, de la cali-dad de vida, con trastornos psiquitricos y accidentes labora-

les y de trfico.

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)

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Parece que los sucesos vitales estresantes, sobre todocuando se producen en personalidades con tendencia a la an-siedad, son los desencadenantes ms frecuentes. En ocasio-nes, el mismo insomnio genera un aumento de la ansiedad enel paciente, crendose de esta manera un crculo vicioso queagrava paulatinamente el cuadro. Para algunos autores, el in-

somnio primario es un rasgo caracterstico de algunos pa-cientes con tendencia al sueo fragmentado, por un predo-minio del sueo no REM superficial8. La fisiopatologa deesta alteracin del sueo an es muy desconocida, pero pa-rece deberse a una alteracin neuroqumica en los sistemasneuronales relacionados con el ciclo sueo-vigilia. Otros au-tores sugieren que el insomnio primario es consecuencia deun estado de hiperexcitacin9, lo cual parece confirmarse alcomprobar que los sujetos con insomnio presentan una tasametablica de 24 horas superior a las personas con sueonormal10.

Hay casos en los que predomina una dificultad para con-ciliar el sueo (insomnio de conciliacin), otras veces el pro-

blema estriba en el nmero de despertares a lo largo de lanoche y de la dificultad para volver a dormir (insomnio demantenimiento) y en ocasiones lo que se produce es un des-pertar excesivamente temprano con imposibilidad para vol-

ver a conciliar el sueo de nuevo (despertar precoz). Cuandoel sueo es continuo durante la noche, pero no reparador,tendremos las mismas consecuencias diurnas que las desen-cadenadas por las alteraciones cuantitativas del sueo queacabamos de describir. Por otro lado, el tiempo de evolucindel cuadro es tambin un factor muy importante a la hora deevaluar el cuadro. Ya hemos comentado que para el DSMIV-TR necesitamos un tiempo de evolucin de un mes parapoder hacer el diagnstico de insomnio primario crnico; sinembargo, el cuadro puede ser de menor duracin y no porello dejar de ser patolgico. Cuando la duracin del cuadroes menor de una semana se denomina insomnio transitorio,cuando dura entre una semana y un mes lo llamaremos in-somnio de corta duracin.

Dada la gran importancia de esta patologa del sueo,posteriormente nos extenderemos con detalle en la descrip-cin de las medidas diagnsticas y teraputicas del insomnioen la seccin de protocolos.

Siendo una patologa de tratamiento relativamente sen-cillo y con buenos resultados, cuando no es tratada puedecronificarse y evolucionar a un deterioro progresivo de la ar-

quitectura del sueo que adems va empeorando con la edad.

TABLA 2

Trastornos del Sueo (DSM IV-TR)

Trastornos primarios del sueo

Disomnias

Insomnio primario

Hipersomnia primaria

Narcolepsia

Trastorno del sueo relacionado con la respiracin

Trastorno del ritmo circadiano

Disomnia no especificada

Parasomnias

Pesadillas

Terrores nocturnos

Sonambulismo

Parasomnia no especificada

Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental

Insomnio relacionado con otro trastorno mental

Hipersomnia relacionada con otro trastorno mental

Otros trastornos del sueo

Trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica

Trastorno del sueo inducido por consumo de sustancias

TABLA 3

Criterios diagnsticos del insomnio primario (DSM IV-TR)

A. El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueo,o no tener un sueo reparador, durante al menos 1 mes

B. La alteracin del sueo (o la fatiga diurna asociada) provoca malestarclnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantesde la actividad del individuo

C. La alteracin del sueo no aparece exclusivamente en el transcurso de lanarcolepsia, el trastorno del sueo relacionado con la respiracin, el trastornodel ritmo circadiano o una parasomnia

D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastornomental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedadgeneralizada,delirium). (En el caso de que el insomnio est relacionado con otrotrastorno mental, ver F51.0 insomnio relacionado con otro trastorno mental)

E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de sustancias(por ejemplo, drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica



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Hipersomnia primariaEste cuadro se caracteriza por una somnolencia excesiva du-rante al menos un mes, en forma de episodios exageradamen-te prolongados de sueo nocturno y/o episodios de sueodiurno casi cada da. Esta circunstancia genera problemas endiversas reas de la vida del paciente. No se explica por la pre-sencia de insomnio ni de otros trastornos del sueo como lanarcolepsia, trastorno del sueo relacionado con la respira-cin, trastorno del ritmo circadiano ni parasomnias. Tampo-co es consecuencia de un trastorno mental ni de una enfer-medad mdica o consumo de sustancias. Se trata de untrastorno poco prevalente (10 veces menos frecuente que lanarcolepsia) y de reciente descubrimiento (primera descrip-cin en el ao 1976). En cuanto a la fisiopatologa de este tras-torno, se piensa que existe una alteracin funcional a nivellmbico e hipotalmico. Algunos autores han descrito signospatolgicos en estos pacientes, como son el enlentecimientodifuso del ritmo de fondo en el EEG, alteracin en la secre-cin de la hormona del crecimiento y la hormona tirotropa(TSH), as como una elevacin en lquido cefalorraqudeo

(LCR) de metabolitos de serotonina y dopamina11,12

. La poli-somnografa se puede emplear para descartar otros trastornosdel sueo, pero no aporta informacin determinante en estetrastorno. Es una enfermedad crnica que no tiende a remitirespontneamente. El tratamiento se basa en frmacos estimu-lantes como el metilfenidato, metanfetamina, mazindol, pe-molida, modafinilo, etc. A diferencia de la narcolepsia, en estetrastorno las siestas no son reparadoras y deben evitarse.

Existe una variedad de hipersomnia primaria recurrente,acompaada por episodios tambin intermitentes de hiperfa-gia e hipersexualidad, que en ocasiones se acompaa de altera-ciones en el estado de nimo e incluso alucinaciones visuales,provocando un importante deterioro socio-laboral en la vida

del paciente. Se llama sndrome de Kleine-Levin y se da prin-cipalmente en varones adolescentes. Cada episodio tiene unaduracin de entre un da y un mes, siendo absolutamente nor-mal la exploracin entre episodios. El diagnstico se realizaexclusivamente por las manifestaciones clnicas del trastorno,no siendo tiles las pruebas de laboratorio. Con el paso deltiempo, las crisis se van distanciando y van perdiendo intensi-dad hasta desaparecer13. El tratamiento de este sndrome in-cluye medidas sintomticas dirigidas a aumentar el tiempo de

vigilia (frmacos estimulantes) y medidas preventivas cuandolas crisis son muy frecuentes (estabilizadores del nimo).

Narcolepsia

En este trastorno se produce la aparicin repentina de sueoREM en la vida diurna. Descrito por primera vez en 1877.Presenta una prevalencia de alrededor de un caso por cada4.000 habitantes, prevalencia slo algo menor que enferme-dades como la esclerosis mltiple. Se caracteriza por episo-dios recurrentes de sueo irresistible y reparador durante la

vida diurna, acompaados de fenmenos de catapleja, con-sistentes en la prdida sbita del tono muscular y habitual-mente relacionados con estmulos emocionales tanto positi-

vos como negativos. La prdida del tono muscular puede sertotal, pero lo ms frecuente es que sea parcial y puede llegara durar varios minutos. Pueden darse, asociados a este cua-

dro, otros sntomas como las alucinaciones hipnaggicas (al

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comenzar el sueo) o hipnopmpicas (al finalizar el sueo),alucinaciones que pueden ser cenestsicas, auditivas y enocasiones visuales, las cuales pueden generar en el pacienteuna enorme ansiedad. La parlisis del sueo es otro fenme-no que puede ir asociado a este trastorno y consiste en unaincapacidad para el movimiento, sintindose el paciente apa-rentemente despierto y consciente del entorno. El sueonocturno se caracteriza por una latencia del sueo REM re-cortada y despertares frecuentes. Parece evidente que existeuna transmisin gentica de este trastorno, siendo 41 veces

mayor el riesgo de padecer esta enfermedad en familiares deprimer grado de sujetos narcolpticos. Se ha descrito unaasociacin con el HLA DR15-DQ6, siendo sta mucho ma-

yor en algunos grupos tnicos que en otros. Para el diagns-tico, como en todos los trastornos del sueo, es fundamentalun detallado examen fsico y psiquitrico, adems de una ex-ploracin exhaustiva de la clnica comunicada por el pacien-te y sus familiares. En caso de persistir dudas diagnsticas,puede ser til la polisomnografa en la que habitualmenteencontraremos una dilatacin de la fase I de sueo no REM,una aparicin precoz de sueo REM (menos de 10 minutosdesde el inicio del sueo) y despertares frecuentes. Encon-traremos tambin un tiempo medio de latencia del sueo in-ferior o igual a 5 minutos.

La somnolencia diurna es un sntoma de esta enfermedadcrnica que no disminuye con el paso del tiempo, al contra-rio que los fenmenos de catapleja que s parecen disminuire incluso desaparecer con la edad en algunos sujetos. Comoen todos los trastornos del sueo, el tratamiento comienzacon unas medidas correctas en cuanto a higiene del sueo(tabla 4), informacin al paciente sobre la enfermedad quepadece y los riesgos a los que se encuentra sometido (acci-dentes de trfico, laborales, etc.). Se recomiendan siestas du-rante el da de entre 15 y 30 minutos. Para minimizar la hi-persomnia diurna se suelen utilizar frmacos estimulantes

(metilfenidato, metaanfetamina, mazindol, pemolida o mo-

TABLA 4

Higiene del sueo

Recomendaciones tiles

Acostarse siempre a la misma hora

Limitar la permanencia en la cama a un mximo de ocho horas

Mantenga la habitacin en las mejores condiciones posibles (cama confortable,pijama adecuado, temperatura idnea)

Mantener la habitacin a oscuras y sin ruidos

Separar la hora de acostarse de la de la cena y evitar cenas copiosasUn vaso de leche o un trozo de queso antes de acostarse puede ser beneficioso(ya que el triptfano que contiene es un aminocido inductor del sueo)

Si precisa levantarse muchas veces por la noche para orinar, restrinja los lquidosantes de acostarse

Evitar sustancias estimulantes, como alcohol, tabaco, caf, etc.

Evitar tambin estmulos mentales: preocupaciones, discusiones sobre problemasfamiliares, econmicos, etc.

No utilizar el dormitorio como cuarto de trabajo ni de televisin

Ayudarse si es preciso con medidas relajantes, como lecturas intrascendentes, etc.

Evitar las siestas durante el da

Realice ejercicio fsico durante el da, pero no antes de acostarse

Evite la utilizacin de hipnticos sin una prescripcin mdica

Si no concilia el sueo en 30 minutos, levntese y entretngase con una actividadtranquila

Modificada de Teresa Carro Garca, et al.



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dafinilo) y para los sntomas como la catapleja, las alucina-ciones hipnaggicas e hipnopmpicas y la parlisis del sueoparecen eficaces los antidepresivos tricclicos y los inhibido-res de la recaptacin de la serotonina (ISRS).

Trastorno del sueo relacionado con la respiracinDebido a la flexibilidad de las vas areas superiores, necesa-ria para poder comer y hablar, stas pueden llegar a colap-sarse durante la respiracin en algunas ocasiones. Para evi-tarlo, existe un complejo sistema muscular que mantienepermeables estas vas areas. La regulacin neurolgica deeste sistema muscular vara en funcin de nuestro estado deactividad cerebral, siendo diferente en vigilia, sueo no REM

y sueo REM. Durante el sueo REM, por ejemplo, la acti-vidad de esta musculatura se encuentra disminuida, favore-cindose el colapso de las vas areas, sobre todo cuando seaaden otros factores predisponentes como la obesidad, latoma de sedantes o hipnticos14y determinados rasgos cra-neofaciales heredados7,15. Como es lgico, la disminucin eincluso el colapso temporal de las vas areas altas durante el

sueo generan una alteracin importante en la arquitecturade ste, provocando un sueo ms superficial y despertaresfrecuentes, que se traducen posteriormente en una impor-tante somnolencia diurna. La prevalencia de este trastornodel sueo es elevada, llegando a un 2% de las mujeres y un4% de los hombres16. Otros estudios afirman que el 43% delos pacientes afectos de hipersomnia diurna padecen este sn-drome de apnea del sueo. La clnica presentada en estos pa-cientes suele ser una excesiva somnolencia diurna, alteracindel rendimiento laboral, disminucin de la concentracin,cambios en la personalidad, cefaleas matutinas e incluso de-terioro cognitivo, algunas veces irreversible en casos de im-portante hipoxia cerebral17. Durante el sueo nocturno pre-

sentan ronquidos, episodios de apnea (pausas respiratoriasprolongadas) que provocan una disminucin de la saturacinde oxgeno arterial y que desembocan en un aumento de laactividad cerebral, movimientos bruscos y respiracin difi-cultosa. Cuando estos episodios de apnea son debidos a unaalteracin del centro respiratorio se denomina apnea central.Si son debidos a una obstruccin mecnica de las vas areasse denomina apnea obstructiva. Si es una combinacin deambos se denominar apnea mixta. Este trastorno se asociacon obesidad, hipertensin pulmonar y sistmica, arritmiascardacas y mayor mortalidad18-20. La polisomnografa, conmedicin de flujo areo y de la saturacin de oxgeno, sontcnicas diagnsticas muy tiles en esta patologa (tabla 5).Existen diversos tratamientos para el sndrome de apnea delsueo, desde tcnicas conductuales que ayudan a la prdidade peso y a la adopcin de posturas adecuadas durante el sue-o, tcnicas mdicas y de ortodoncia encaminadas a aumen-tar la luz en las vas areas, frmacos antidepresivos como lafluoxetina que parece ser til en casos leves, tcnicas quirr-gicas como la uvulopalatofaringoplastia, etc. Pero, hasta lafecha, el tratamiento de eleccin para casos moderados ygraves de este sndrome es el uso de presin continua posi-tiva de las vas areas por va nasal (CPAP). La presinpositiva de la CPAP acta sobre las vas areas como un in-movilizador neumtico que mantiene la permeabilidad de la

orofaringe durante la respiracin nocturna21

(fig. 2).


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Trastorno del ritmo circadianoEl ciclo sueo-vigilia depende del ritmo circadiano reguladopor el ncleo supraquiasmtico hipotalmico. Este ritmo cir-cadiano que nos induce a dormir por la noche y a estar des-piertos durante el da, puede sufrir alteraciones debido a dis-tintos factores exgenos o endgenos. La disregulacin delritmo circadiano secundaria a problemas orgnicos del SNCno es lo ms frecuente, predominando las causas exgenascomo los trabajos con turnos rotatorios o eljet lag. Algunosestudios demuestran que las personas que van alternando suturno laboral (por ejemplo, maana-noche) tienen una pro-babilidad 2 a 3 veces mayor de presentar accidentes labora-les que las personas con turnos estables, ya sean de maana,tarde o noche22. Adems, estas personas tienen mayor proba-bilidad de presentar trastornos gastrointestinales, cardacos ydel aparato reproductor23, as como divorcios, somnolenciaen el trabajo y consumo de drogas24. Eljet lagse produce enpersonas que se desplazan en avin a zonas lejanas con unamarcada diferencia horaria a la de partida. En este caso tam-bin se genera una alteracin brusca en el ritmo circadianoque, hasta el momento de volver a estabilizarse, pasa por unafase de descontrol, originando trastornos en el sueo noc-turno y somnolencia diurna. Existen tambin personas con

un trastorno del sueo denominado sueo retrasado, que

TABLA 5

Criterios diagnsticos del trastorno del sueo relacionado conla respiracin (DSM IV-TR)

A. Desestructuracin del sueo que provoca somnolencia excesiva o insomnio y quese considera secundaria a una patologa respiratoria relacionada con el sueo(por ejemplo, sndromes de apnea obstructiva del sueo o de apnea central delsueo o de hipoventilacin alveolar central)

B. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no sedebe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas,frmacos) o de otra enfermedad mdica (diferente de un trastorno de la

respiracin relacionado con el sueo)

Fig. 2. Presin continua positiva de las vas.



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consiste en una querencia natural por dormirse a ltimas ho-ras de la madrugada y levantarse a medioda o primerashoras de la tarde. La clnica habitual de este trastorno es unsueo poco reparador y en momentos inadecuados, ademsde somnolencia diurna. El diagnstico se basa en la historiaclnica y el tratamiento comienza por una correcta higie-ne del sueo. La terapia lumnica que consiste en la exposi-cin del individuo a un foco de luz intensa de ms de 2.000lux, durante perodos de 30 minutos a dos horas diarias, enmomentos determinados del da, puede ayudar a regular elciclo sueo-vigilia. El uso de melatonina al comienzo de latarde origina una liberacin importante de melatonina end-gena, lo que induce un adelanto del comienzo del sueo25.

Disomnia no especificadaEsta categora incluye dos fenmenos interesantes: el mio-clono nocturno y el sndrome de piernas inquietas. En el pri-mero se producen movimientos peridicos de las piernas aintervalos regulares de 20 a 40 segundos, que provocan unpredominio de las fases ms superficiales del sueo no REM

y sueo fragmentado. La consecuencia de este sueo pocoreparador es la somnolencia diurna, que muchas veces es lanica clnica que refiere el paciente. El mioclono nocturnose asocia a veces con apnea del sueo, narcolepsia, uremia,diabetes y alteraciones del SNC, pero en general suele seridioptico. Es un fenmeno normal en los recin nacidos,desaparece en la infancia y puede reaparecer en la vejez. Eltratamiento se basa en la terapia cognitivo-conductual26,27,adems de benzodiacepinas o L-dopa/carbidopa.

El sndrome de piernas inquietas se caracteriza por pa-restesias en las piernas, que provocan la necesidad imperiosade moverlas, impidiendo as la conciliacin del sueo. Loms frecuente es que ocurra en miembros inferiores, pero en

un 50% de los casos tambin se produce en los brazos. Seasocia con el mioclono nocturno, con anemia, embarazo,uremia y nefropatas graves. Puede llegar a ser tan molestoque ha llegado a inducir el suicidio de algunos pacientes.Existe una forma hereditaria con patrn de transmisin au-tosmica dominante28. Ms del 50% de los pacientes tienenuna historia familiar de sndrome de piernas inquietas29. Eltratamiento se basa en las benzodiacepinas o en frmacos do-paminrgicos como la L-dopa o la bromocriptina.

Hasta aqu hemos presentado los diferentes tipos de di-somnia. A continuacin describiremos las parasomnias msimportantes.

PesadillasAntiguamente se denominaban trastorno por sueos angus-tiosos. Se considera una parasomnia del sueo REM. Lamayor incidencia se da en nios de tres a seis aos y va dis-minuyendo con la edad. En estudios con adultos se ha de-terminado una prevalencia del 5,3% en esta franja de edad,con una mayor tasa en mujeres30. Estos sueos ansiosos, quese viven de manera intensa y son recuperados al conscientede manera detallada, suelen estar asociados a acontecimien-tos vitales intensos previos. La exposicin a un ataque vio-lento en adultos aumenta la frecuencia de las pesadillas31. Se

sugiere tambin que los sujetos que presentan pesadillas fre-

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cuentes se asocian en mayor medida que la poblacin gene-ral a personalidades suspicaces y esquizoides32. Salvo en ca-sos graves y recurrentes, es un fenmeno del sueo que norequiere tratamiento. En caso de afectar la arquitectura nor-mal del sueo, el tratamiento psicoteraputico y las benzo-diacepinas pueden ser eficaces.

Terrores nocturnos

Como el sonambulismo, se considera una parasomnia delsueo no REM. La prevalencia en adultos es del 1%. Sonnormales en la infancia y se caracterizan por la aparicin deun miedo intenso asociado a la estimulacin del sistema ner-

vioso autnomo (taquicardia, taquipnea, diaforesis, midria-sis, etc.), siendo difcil despertar por completo al sujeto,quien no es capaz de expresar racionalmente el motivo de suangustia. Causan generalmente un despertar parcial duranteel primer tercio de la noche, perodo en el que predomina elritmo de ondas lentas (fases III y IV de sueo no REM).Reducir el estrs, la ansiedad y la falta de sueo son compo-nentes fundamentales del tratamiento, pudiendo asociarse

benzodiacepinas en dosis bajas en caso de ser necesario.Sonambulismo

Tambin durante el sueo no REM, estos pacientes presen-tan un despertar parcial con comportamientos complejos yautomticos, deambulan, cocinan e incluso llegan a condu-cir, son difciles de despertar y presentan amnesia de lo su-cedido. Tambin es normal en nios y slo se convierte enpatologa si persiste durante la vida adulta. La prevalenciaen adultos ronda el 5% segn algunos estudios. A veces seasocia con comportamientos violentos nocturnos, lo cual ge-nera un importante conflicto para la vida del paciente y suentorno. El tratamiento con benzodiacepinas a largo plazo es

un tratamiento seguro y eficaz33.

Parasomnia no especificadaDentro de este apartado se incluye el trastorno comporta-mental del sueo REM, caracterizado por una prdida detono muscular incompleta durante la fase REM, lo que ori-gina una importante actividad motriz durante el sueo. Estetrastorno es caracterstico, de manera transitoria, en situa-ciones de intoxicacin o abstinencia de txicos. Los casoscrnicos se suelen asociar a pacientes con enfermedades neu-rolgicas. Las benzodiacepinas, en especial el clonazepam,as como la carbamacepina son tratamientos eficaces paraeste trastorno.

Otra entidad incluida en esta categora es la distona pa-roxstica nocturna, que se caracteriza por la presencia de mo-

vimientos bruscos de tronco y piernas, similares a una con-vulsin. Pueden producirse varias veces durante la noche y seasocian al sueo no REM. Este trastorno responde al trata-miento con carbamacepina34.

Trastornos del sueo relacionados con otrotrastorno mental

La mayora de los trastornos mentales pueden presentar en-

tre su clnica habitual algunos trastornos del sueo. El in-



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somnio suele ser el ms frecuente, pero en algunos casostambin pueden darse otros trastornos. A continuacin cita-remos algunos de los trastornos mentales que ms se asociana los trastornos del sueo.

Trastornos psicticosEl sntoma ms frecuente de estos pacientes, sobre todo enmomentos de descompensacin, es el insomnio. En episodiosagudos la polisomnografa demuestra una disminucin deltiempo de ritmo en el sueo no REM, un acortamiento dela latencia REM y una tendencia al sueo fragmentado.

Trastornos del humorEl insomnio es un sntoma frecuente en la depresin. Depen-diendo de la cualidad del trastorno depresivo, el insomniopuede ser de conciliacin, mantenimiento o despertar precoz(asociado a procesos depresivos endgenos y ms graves). Enla polisomnografa se aprecia una disminucin del sueo ,sueo fragmentado, una disminucin de la latencia REM y unaumento del tiempo de fase REM. Como en todos los tras-

tornos del sueo asociados a patologa mental u orgnica, eltratamiento fundamental es el de la causa etiolgica, siendo,sin embargo, a veces tiles las recomendaciones y tratamien-tos propuestos para el insomnio primario. Respecto al tras-torno bipolar, se ha observado que la arquitectura del sueoen pacientes manacos es similar a la del paciente depresivounipolar. Sin embargo, en la depresin bipolar se ha descritocon frecuencia un trastorno de hipersomnia. El trastornoafectivo estacional es una alteracin del estado de nimo rela-cionada con las horas de luz y por tanto con determinadaspocas del ao. Debido a la alteracin que sufren estos pa-cientes en su ritmo circadiano, presentan un trastorno de hi-persomnia asociado a su clnica depresiva.

Trastornos de ansiedadEn el trastorno de angustia, caracterizado por presentar cri-sis de pnico, se puede dar insomnio y/o crisis de angustiadurante el sueo. Estas crisis nocturnas parecen estar asocia-das a un peor pronstico de la enfermedad. En la polisom-nografa aparecen patrones de sueo normales. El trastornode ansiedad generalizada suele ir asociado a insomnio deconciliacin o mantenimiento, encontrndose un aumentode la latencia del sueo y una disminucin del sueo . Enel trastorno obsesivo-compulsivo las alteraciones del sueoms frecuentes son el insomnio de conciliacin y los desper-tares frecuentes. El patrn polisomnogrfico es similar alde la depresin. El trastorno por estrs postraumtico sueleir asociado a diferentes anomalas del sueo como son laspesadillas, los terrores nocturnos y el insomnio de concilia-cin y mantenimiento. En la polisomnografa encontramosepisodios de terrores nocturnos en el primer tercio de lanoche, pesadillas al final de la noche, despertares frecuentes,disminucin del tiempo total de sueo, aumento de losmovimientos corporales y frecuentes alteraciones respira-torias.

DemenciaSin duda, el tipo de demencia ms frecuente es el tipo Alz-

heimer. En esta enfermedad degenerativa el sueo se en-


5556 Medicine. 2007;9(86):5550-5557

cuentra ms fragmentado, est disminuido el sueo y tam-bin la fase REM35, estando prcticamente anulada la activi-dad de puntas y complejos K36. Se ha sugerido que la prdi-da neuronal de regiones cerebrales relacionadas con el sueoes la causa de estos cambios polisomnogrficos. Adems, enestos pacientes se da una mayor prevalencia de sndrome deapnea del sueo.

Otros trastornos del sueo

La clasificacin americana de las enfermedades mentales in-cluye en este apartado a aquellos trastornos del sueo secun-darios a patologas mdicas o al consumo de txicos.

Lo cierto es que son numerosas las patologas mdicasque se acompaan de trastornos del sueo. Por citar algunas,destacaremos aquellas que comprometen la funcin cardio-

vascular, las que cursan con fuertes dolores de difcil mane-jo, patologas endocrinas como la diabetes, el hiper y el hi-potiroidismo, la enfermedad de Parkinson, la menopausia,

etc. La queja ms frecuente de estos pacientes suele ser el in-somnio, a excepcin de casos como el hipotiroidismo en elque es ms frecuente la hipersomnia. El diagnstico y el tra-tamiento deben ir encaminados a la patologa de base, aun-que en ocasiones pueden ser tiles los hipnticos.

En cuanto a los trastornos del sueo inducidos por sus-tancias, podemos decir que el consumo agudo de alcohol su-prime la fase REM durante la primera mitad de la noche,para aumentar posteriormente asociada a despertares fre-cuentes37. Los sujetos alcohlicos que se encuentran en per-odos de abstinencia presentan una disminucin importantede las fases III y IV del sueo no REM (sueo o de ondaslentas) durante meses tras el abandono del consumo. Las sus-

tancias estimulantes provocan insomnio de conciliacin e hi-persomnia de rebote durante la abstinencia30-40.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1. Mukhametov LM. Sleep in marine mammals. En: Borbely AA, Valatx JL,editors. Sleep mechanisms. Heidelberg: Springer; 1984. p. 227-36.2. Zeppelin H. Mammalian sleep. En: Kryger MH, Roth T, Dement WC,

editors. Principles and practice of sleep medicine. 2a ed. Philadelphia:WB Saunders; 1994. p. 69-80.

3. Rechtschaffen A, Bergmann BM, Everson CA, Kushida CA, GillilandMA. Sleep deprivation in the rat: X. Integration and discussion of the fin-dings. Sleep. 2002;25(1):68-87.

4. Crick F, Mitchison G. The function of dream sleep. Nature. 1983;304:111-3.

5. Karni A, Tanne D, Rubenstein BS, Askenasy JJ, Sagi D. Dependence onREM sleep of overnight improvement of a perceptual skill. Science. 1994;265(5172):679-82.

6. Feinberg I. Changes in sleep cycle patterns with age. J Psychiatr Res.1974;10(3-4):283-306.

7. Mathur R, Douglas NJ. Family studies in patients with the sleepapnea-hypopnea syndrome. Ann Intern Med. 1995;122(3):174-8.

8. Hauri P, Fisher J. Persistent psychophysiologic (learned) insomnia. Sle-

ep. 1986;9(1):38-53.



8/9

9. Regestein QR, Dambrosia J, Hallett M, Murawski B, Paine M. Daytimealertness in patients with primary insomnia. Am J Psychiatry. 1993;150(10):1529-34.

10. Bonnet MH, Arand DL. 24-Hour metabolic rate in insomniacs and mat-ched normal sleepers. Sleep. 1995;18(7):581-8.

11. Billiard M. The Kleine-Levin syndrome. En: Kryger MH, Roth T, De-ment WC, editors. Principles and practice of sleep medicine. Philadelp-hia: WB Saunders; 1989. p. 377-8.

12. Chesson AL Jr, Levine SN, Kong LS, Lee SC. Neuroendocrine evalua-tion in Kleine-Levin syndrome: evidence of reduced dopaminergic toneduring periods of hypersomnolence. Sleep. 1991;14(3):226-32.

13. Critchley M. Periodic hypersomnia and megaphagia in adolescent males.Brain. 1962;85:627-56.14. Bonora M, Shields GI, Knuth SL, Bartlett D Jr, St John WM. Selective

depression by ethanol of upper airway respiratory motor activity in cats.Am Rev Respir Dis. 1984;130(2):156-61.

15. Nelson S, Hans M. Contribution of craniofacial risk factors in increasingapneic activity among obese and nonobese habitual snorers. Chest. 1997;111(1):154-62.

16. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occu-rrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl

J Med. 1993;328(17):1230-5.

17. Bedard MA, Montplaisir J, Malo J, Richer F, Rouleau I. Persistent neu-ropsychological deficits and vigilance impairment in sleep apnea syndro-me after treatment with continuous positive airways pressure (CPAP). JClin Exp Neuropsychol. 1993;15(2):330-41.

18. Schafer H, Koehler U, Ploch T, Peter JH. Sleep-related myocardial is-chemia and sleep structure in patients with obstructive sleep apnea andcoronary heart disease. Chest. 1997;111(2):387-93.

19. Strollo PJ Jr, Rogers RM. Obstructive sleep apnea. N Engl J

Med. 1996;334(2):99-104. Review.20. Yamashiro Y, Kryger MH. Why should sleep apnea be diagnosed and

treated? Clinical Pulmonary Medicine. 1994;1:250-9.

21. Sullivan CE, Grunstein RR. Continuous positive airway pressure in sle-ep-disordered Breathing. En: Kryger MH, Roth T, Dement WC, edi-tors. Principles and practice of sleep medicine. 2 a ed. Philadelphia: WBSaunders; 1994. p. 694-705.

22. Smith M, Colligan M, Tasto DL. Health and safety consequences of shiftwork in the food processing industry. Ergonomics. 1982;25(2):133-44.

23. Czeisler CA, Allan JS. Pathologies of the sleep-wake schedule. En: Wi-lliams RL, Karacan I, Moore CA. Sleep disorders: diagnosis and treat-ment. 2nd ed. New York: Wiley; 1988. p. 109-29.

24. Regestein QR, Monk TH. Is the poor sleep of shift workers a disorder?Am J Psychiatry. 1991;148(11):1487-93.

25. Lewy AJ, Sack RL, Blood ML. Melatonin marks circadian phase positionand resets the endogenous circadian pacemaker in humans. Ciba FoundSymp. 1995;183:303-17.

26. Becker PM, Jamieson AO, Brown WD. Dopaminergic agents in rest-less legs syndrome and periodic limb movements of sleep: response andcomplications of extended treatment in 49 cases. Sleep. 1993;16(8):713-6.

27. Edinger JD, Fins AI, Sullivan RJ, Marsh GR, Dailey DS, Young M.Comparison of cognitive-behavioral therapy and clonazepam fortreating periodic limb movement disorder. Sleep. 1996;19(5):442-4.

28. Trenkwalder C, Seidel VC, Gasser T, Oertel WH. Clinical symptomsand possible anticipation in a large kindred of familial restless legs syn-drome. Mov Disord. 1996;11(4):389-94.

29. Kushida CA. Clinical presentation, diagnosis, and quality of life issues inrestless legs syndrome. Am J Med. 2007;120Suppl1:S4-12.

30. Coren S. The prevalence of self-reported sleep disturbances in youngadults. Int J Neurosci. 1994;79(1-2):67-73.

31. Hartmann E. The nigtmare: the psychology and biology of terrifyingdreams. New York: Basic Books; 1984.

32. Kales A, Soldatos CR, Caldwell AB, Charney DS, Kales JD, Markel D, etal. Nightmares: clinical characteristics and personality patterns. Am JPsychiatry. 1980;137(10):1197-201.

33. Schenck CH, Mahowald MW. Long-term, nightly benzodiazepine treat-ment of injurious parasomnias and other disorders of disrupted nocturnalsleep in 170 adults. Am J Med. 1996;100(3):333-7.

34. Lugaresi E, Cirignotta F, Montagna P. Nocturnal paroxysmal dystonia.Epilepsy Res Suppl. 1991;2:137-40.

35. Vitiello MV, Prinz PN. Aging and sleep disorders. En: Williams RL, Ka-racan I, Moore CA. Sleep disorders: diagnosis and treatment. 2nd ed. New

York: Wiley; 1988. p. 293-312.36. Reynolds CF, Kupfer DJ, Taska LS, Hoch CC, Spiker DG, Sewitch DE,

et al. EEG sleep in elderly depressed, demented, and healthy subjects.Biol Psychiatry. 1985;20(4):431-42.

37. Mendelson WB. Human sep: research and clinical care. New York: Ple-num; 1987.

38. Bobes J, Garca-Portilla MP, Siz PA. Trastornos del sueo. En: VallejoJ, Leal C, editores. Tratado de psiquiatra. Barcelona: 2005. p 1506-21.

39. Stores G. Alteraciones del sueo-vigilia. En: Gelder MG, Lpez-Ibor JJ,Andreasen N, editores. Tratado de psiquiatra. Barcelona: 2003. p. 1187-232.

40. Neylan TC, Reynolds CF, Kupfer DJ. Trastornos del sueo. En: HalesRE, Yudofsky SC, Talbott JA, editores. Tratado de psiquiatra. 3a ed.Barcelona: American Psychiatric Press; 2000. p. 959-85.

TRASTORNOS DEL SUEO

Medicine. 2007;9(86):5550-5557 5557



9/9


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