Diagnsticoy clasificacin

de los trastornosdepresivos

M. BousooGarca,P. GonzlezGarca-Portilla,J. PedregalSnchezy J. BobesGarcaAreadePsiquiatra,Departamento.deMedicina,

Universidad.deOviedo.

~QUIATRIAVol. VI. Nm.2. 1994

INTRODUCCION HISTORICA AL PROBLEMADIAGNOSTICO

El diagnsticodela depresinplanteadostiposdeproblemasdistintos:elprimeroeseldela identificacindela depresin,frentea la normalidady frenteaotrostiposdetrastornosnodepresivos;y el segundoproble-maesel dela identificacindelosdistintossubtiposdepresivosentres.El objetivodelprocesodiagnsticoesenamboscasoselmismo:poderaislarungrupocon-cretodealteracionesque,teniendounorigenpresunta-mentecomn,presentenlasmismasmanifestacionesclnicasy biolgicasquepermitansuidentificacin,afindeformularunpronsticorespectoasuevolucin,einstauraruntratamientoapropiadoencadacaso.

Los primerosintentosdiagnsticosy clasificatorios,ibanencaminados,portanto,adistinguirunpresumi-bleorigendelprocesodepresivo.De esteafnnacenvariastendencias:si seguimosunordenhistrico,yomitimosla primeraquesugeraunorigensobrenatu-ralcomocausadela depresin,apareceranposterior-mentetendenciasdetipoambientalista,naturalista,or-ganicista,psicologicistas,y ya muyrecientementetendenciasbiologicistas,y detipoeclcticoe integra-doroLa dificultadparaencontrarunacausanicaa ladepresinhacequeapartirdelDSM III sedesliguenlos procesosdeclasificacindelos debsquedadeunaetiologaconcreta.

Las tendenciasambientalistastienensuorigenenAsclepades(124a.e.)quienpostulla int1uenciadelosfactoresambientales.Fueelprimerotambinencla-sificarlaenfermedadsegnsucursoagudoocrnico.

AreteodeCapadocia(30-90d.e.) sugiriporpri-meravezquela patologamentalpuedesertanslounavariacincuantitativadelasnormalesoscilacio-nesa lasqueestsometidoel serhumano;y sealalaimportanciadelosfactoresemocionalesy delaperso-nalidadpreviaa la enfermedad.Tambinanticipalaunidadde la manay de la melancola,al describirformasdemelancolaqueterminabanenmana(anti-cipando10 quehoyserael trastornomanaco-depresi-vo).

Galeno(130-200d.C) distingueen los trastornospsquicosentrecausasorgnicas(lesionaleso exter-nas)y causasmentaleso psicolgicas(miedos,con-flictos,etc.).

AlejandrodeTraBes(525-605)describiacertada-menteunaenfermedadconstituidaporfasesdemelan-cola y manade forma cclica. Francisco Valls(1524-1592)retomala ideadeAreteodeCapadocia,delaunidadentrelamanay lamelancola.

Un discpulodeEsquirol,Falretdescribeen 1851lafoliecirculaire,primeraaportacinmodernaequi-valentea la actualpsicosismanaco-depresiva;y otrodiscpulodeEsquirol,Baillarger,esquiendescribeen1854la foliedoubleformecomounanicaenfer-

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MonografasdePsiquiatra

medadqueincluyea la depresiny la mana(ideayapresentadaanteriormenteporAreteodeCapadociayFranciscoValls),destacandoel carcterbipolary laevolucincaractersticadela misma.Estaconceptua-lizacin,basadaenlaobservacindelcursoclnico,esdescritaporBaillargercomounanuevaentidadmor-bosaquesedistinguedelassimplesagrupacionessin-drmicasdescritashastaentonces.

Kahlbaumsenten 1863 lasbasesde la revisinnosolgicasistemticay promoviel usoconjuntodeloscriteriosclnico,evolutivoy anatomoclnico.Lascaractersticasdeloscuadrosnosolgicosseranen-tonceslasdetenerunmismoorigen(baseanatomocl-nica),unamismapresentacinsindrmica(criteriocl-nico), y un mismo curso y desarrollo (criterioevolutivo).Describicomoentidadnosolgicapropiala vesanatypicacircularis(quehoysecorrespon-deraconla psicosismanaco-depresiva),y admitelaexistenciadeformaslevesdeestaenfermedada lasquedenominaciclotimia.

Kraepelin(1856-1926)realizaunesfuerzoclasificato-rio,integrandolosenfoquesdescriptivoslongitudinalespropuestosanteriormenteporKahlbaum.DescribeenlassucesivasedicionesdesuTratadodePsiquiatra,distintasagrupacionessindrmicasnaturales,quesupu-soenfermedadesdiscretas,y queportantosuorigen,cursoy pronsticoserandistintos.En la sextaedicinpostuladeformaclarala psicosismanaco-depresiva.Reservaeltrminomelancola,hastaentoncespreferen-te,paralostrastornosdepresivosdelaterceraedadquedescribeseparadamentedelapsicosismanaco-depresi-va.Sinembargo,undiscpulodeKraepelin,Dreyfus,leinfluyeparaqueincorporeenelmbitodelalocurama-naco-depresivaa la melancola involutiva, queKraepelinhabamantenidoindependientehastalaocta-vaedicindesuobra(Dreyfus,19(6).

Muchosaosmastarde,Leonhard(1957)propon-dralaexistenciaindependientedelasformasunipola-resdepresivas,separandolasdepresionesdelhastaentoncesmonolticogrupodela psicosismanaco-de-presivakraepeliniana.

OtrocoetneodeKraepelin,EugenBleuler(1857-1939),esel introductordeltrminopsicosisafectivas,bastanteprximoalactualdetrastornosafectivos.

Angst (1966) y Perris (1966) publicabanen 1966unosestudiosquepermitansepararendosgruposdi-ferentes(bipolaresy unipolares)elhastaentoncesgru-pomonolticodelaspsicosismanaco-depresivaskra-epelinianas.

ANALISIS DE LOS CONCEPTOS BASICOSDE LA DEPRESION

El conceptodedepresin

El conceptodedepresin,taly comolo concebimoshoyenda,naceprimeroconKraepelinquienengloba

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dentrodeunamismaenfermedad,la locuramanaco-depresiva,todoslostrastornosanteriormentedescritosbajolosepgrafesdemelancola(desdeHipcrates),yquehabansidoyadescritosporFalrety Baillarger,quienes,sinembargo,nohabanutilizadoesostrmi-nos.Perodeesteconceptoampliodeenfermedadsehanidodesgajandoposteriormenteestadospuramentedepresivos.Adolf Meyer(1908)bautiza lahastaen-toncesllamadamelancolainvolutivacomodepresininvolutiva,nombrequehallegadohastanuestrosdas,si bienactualmenteesunconceptobastantediscutido;y tambinpropusola existenciadeformaslevesdelaenfermedadmanaco-depresivaa las que llamMerergasias.PerofueLeonhardquienen 1957,pro-pusola existenciaindependientedelasformasunipo-laresdepresivas,separandolasdepresionesdelhastaentoncesmonolticogrupodela psicosismanaco-de-presIva.

La depresiny elconceptodetrastornosafectivos

Quienprimeropopularizladenominacintrastor-nosafectivos,fue Bleuler (1951), quienpropusoagruparbajoesteencabezamiento,adiversostrastor-nosentrelos queseincluanla psicosismanaco-de-presivadeKraepelin,y otrosprocesoscomola reac-cin depresivapsiconeurtica,o la melancolainvolutiva;sinprejuzgarla naturalezau origendelosmismos,y evitandolaconnotacinforzosamentepato-lgicahastaentoncesdelhumordepresivo,entendien-doel mismotambincomounareaccinnaturalenelserhumano.

El conceptodetrastornoafectivonaci,portanto,paraevitarunadefinicinetiopatognica,evitandolostrminospsicosis,neurosisu otrossimilaresquecon-llevanla aceptacindeunacausalidado naturalezadeterminada;yaqueanteriormentesehablabadepsi-cosismanaco-depresiva,haciendoreferenciaa la na-turalezapsicticadelcuadro.Desdeel DSM III seen-globanenesteconceptono sloaquellostrastornosdelhumorquetienenunanaturalezapsicticanoor-gnica(comoenel DSM 11),sinotambintodosaque-llos queparecenestarrelacionadosdirectamenteconunaexperienciavitalprecipitante(reactivos),quehas-taentonces(DSM 11)nohabansidoincluidoseneseapartado.

Sinembargo,la utilizacindelvocablotrastornosafectivos,nopresuponela existenciadeunaentidadnosolgicanica,ni siquieraenel campodelasdepre-siones,yaque:LaclasificacindelDSM III reconocelanaturalezaheterogneadelepisodiodepresivomayor,y utilizael trminoconmelancola,paradesignarelsubtipoquetiendeasermsseveroy aestarasociadoaunaconstelacindesntomascaractersticos,y esenaparienciaparticularmenterespondentea la terapiaso-mtica(AmericanPsychiatricAssociation,1980).

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOSM. BousooGarca.P. GonzlezGarca-Portilla.J. PedregalSnchezy J. BobesGarca

Hay que recordar en estepunto como los estadosdepresivosdel adultoestndesencadenadosen nume-rosas ocasiones por la existenciade cambios vitales.De estepunto de vista partenlas posturasque sostie-nen la reactividadde los estadosdepresivos,y quetie-nen su origen en la aproximacin psicobiolgica deAdolf Meyer (Klerman, 1979).

Es evidente el enfrentamientoentre la postura deMeyer, que entiende la reaccin depresiva normal ypatolgica como una experiencia humana, con unacontinuidadentrelo normal y lo patolgico; y la pos-turakraepelinianaextrema(el propio Kraepelin admi-ta, en la sptimarevisin de su obra, un posible ori-gen psicgeno para algunos trastornos leves), en laque se postulabaunadiscontinuidadentrelo normalylo patolgico.

CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LAS DEPRESIONES: EL CONCEPTODE BIPOLARIDAD

A partir de 1905,Adolf Meyer admitaque el con-cepto de locura manaco-depresivade Kraepelin erademasiadoextenso,y que existanmuchasformasde-presivas que no presentabanlas caractersticasde laenfermedad.En 1957,Leonhardproponela existenciaindependiente de formas depresivas monopolares ounipolares. De estamanerase produca por primeravez el conceptodisyuntivounipolar-bipolar.Este con-ceptopervive en los actualessistemasclasificatoriosDSM IV y CJE-IO.

Sobre estaprimera divisin importantede los tras-tornosafectivosnaceranposteriormenteotras;distin-guiendo por ejemplo entrebipolares 1y bipolares 11(Dunner, 1970),en funcin de la gravedade importan-cia de las fasesmanacas.Los bipolares1seranaque-llos pacientesque presentabancuadrosde manafran-ca; mientras que los bipolares II slo cuadros dehipomana.Esta distincincomo otras,ha sido critica-da al basarsede forma casi exclusiva en un criteriocuantitativode gravedad.

La distincin, sin embargo,entreformasunipolaresy bipolaresde depresintendrespecialdificultad enlas psicosis manaco-depresivasque se presentanconunafase inicial depresiva(Bobes, 1988).Estasconsti-tuyen el 68 % segn estudios realizados por Wehr(1988).

El criterio queha imperadoa la horade definir a unpacientecomo unipolar,con vistasa compararsusepi-sodiosdepresivoscon los de los bipolares,es el de unnmerodeterminadode episodios depresivossucesi-vos (Bertelsen, 1977;Smeraldi, 1978);Perris (1968a)ha propuestoque seanun mnimo de treslas fasesde-presivassucesivas,las necesariasparaconsiderara unpacientecomo unipolar,encontrandoque con esten-mero slo un 16 % de los casos cambiabanluego de

polaridad.Si setomancuatrofasessucesivas,estepor-centajebajaal 4 %, segnestemismo autor.

Diferencias entre bipolares y unipolares

Los datosque con ms fuerza apoyan la distincinentreuni y bipolares son los procedentesde los estu-dios genticos.As, Perris (1966, 1968a,1968b,1969,1971,1985)ha encontradoque la predisposicinhaciauna u otra forma es bastanteespecfica, y que existemayorcargahereditariaentrelos bipolares.Sin embar-go, los datos de Gershon (1975), Smeraldi (1978),Helzer (1974), James (1975) y Goetzl (1974) indicanqueen el grupounipolarexistemayorredundanciaqueen el de los bipolares.Esto es,queen los familiaresdeunipolares nos encontramos fundamentalmenteconunipolares mientrasque en el grupo de familiares debipolaresencontramostambinalgunoscasosde uni-polares.Esto, sin embargo,puededeberseal datoantesaludidode la pobredefinicinde unipolar,queen algu-noscasosseraun bipolar de comienzoen fasesdepre-sivas,al que anno se le ha dadotiempode evolucio-nar hacia la bipolaridad. Es decir, que al registrar losdatosreferentesa familiares,algunosque debieranserbipolares son clasificados como unipolares, al haberpasadoinadvertidassusfaseshipomanacas,o al no ha-berlasdesarrolladoan.Por otro lado, los estudiosdeWinokur y cols. (1969)corroboranlos datosde Perris.

En los estudios con gemelos, tanto Zerbin-Rudin(1977) como Bertelsen (1977) han sealadouna dis-cordanciainferior alll %, que probablementesera in-ferior si seampliasenlos tiemposde observacin.

Otrosdatosquepermitensuponerque los unipolaresy los bipolares son trastornosdiferentesson los de laedadde aparicin, la distribucin por sexos, las dife-renciassindrmicas,la diferenteevolucin, y las dife-renciasen la respuestaal tratamiento.

En cuanto a la edad de aparicin, tanto Perris(1968a)como Winokur (1969) y Angst y cols. (1973)coinciden en sealaruna presentacinmsprecoz enlos bipolares,especialmentesi la enfermedadcomen-zabacon una fase de mana, tal y como ya apuntensuda Kraepelin.

La distribucin en cuanto a los sexos difiere tam-bin en las formas bipolares y en las unipolares.Auncuando existe un discreto predominio de mujeres enlos bipolares,estepredominioes mucho msacentua-do en los unipolares(Perris, 1985).

Las diferenciasen cuantoa los sntomaspresentadosya habansido sugeridaspor Leonhard(1957),en cuan-to a las diferenciasen la personalidad,confirmandolamayorade los estudiosla descripcin de Tellembach(1976)de personalidadmelanclica,respectoa los uni-polares,que de estamaneratendranunapersonalidadcaracterstica,no slo detectableen las fasesde enfer-medad,sino tambinen los perodos libres (Zerssen,1977;Frey, 1977;Bobes, 1988;Perris, 1985).

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MonografasdePsiquiatra

Otrasdiferenciasenlossntomashansidoenorme-mentediscutidas,y asPerrisnoencontrensuprimerestudio(Perris,1966)ningunadiferencia.Sinembar-go,otrosautoreshansealado,entreotras,unamayortasadesuicidioenbipolares(Mayo,1970).

Bobesy cols.(1988)observaronquelaedadesalgomayorenlospacientesunipolares,talcomoyaseala-ronAyusoy cols.(1980).TambinencontraronBobesy cols.(\988)enesteestudiounmayornmerodean-tecedentesfamiliaresdetrastornosafectivosenpa-cientesbipolares,datotambinapuntadoporWehr(1988)Y Taylor(1980);ascomomayorinfluenciadelestrscomoprecipitantedela enfermedadenpacien-tesunipolares.En bipolaresseencontraronmayorhi-persomnia,bradipsiquia,y retardoo inhibicinpsico-motriz(Bobes,1988).

En cuantoaposiblesdiferenciasenlabioqumicaoenlos resultadosdepruebasneuroendocrinas,los re-sultadosannosondefinitivos,y entodocasosealanhaciaunaposibleheterogeneidaddeambosgrupos,tantodebipolarescomodeunipolares(Perris,1985).

En cuantoa la evolucin,el grupodeinvestigacindirigidoporAngst(Angst,1967;Grof, 1973)demos-trquela duracinmediadelasfasesdepresivasenbipolareseradeunostresmeses,y deunoscuatroenlos unipolares.Igualmentequeel nmeromediodeepisodioseradecincoparalosunipolaresy ochoparalos bipolares,enunmismoperododetiempo;indi-candounamayorfrecuenciay menorduracindelosepisodiosenlosbipolares.Otrosestudioshanmostra-do unamayormortalidadinespecficaenbipolares(perris,1966:Rorsman,1968;Jaaskelainen,1976).

En cuantoa ladiferenterespuestaal tratamiento,lasfasesdepresivas,tantodeunipolarescomodebipola-res,respondendeigualmaneraal tratamientoantide-presivo(Angst,1968),sinembargoesconocidala po-sibleinversindepolaridadenlosbipolares,e inclusosehapropuestoporGoodwingy cols.(1970)la utili-zacindela L-dopacomomarcadorenlosbipolares,al producirunarespuestahipomanaca.El litio, porotraparte,producemejoresresultadospreventivosenlosbipolaresqueenunipolares(Persson,1972),y secreequelosantidepresivostricclicostienenunaciertautilidadenla prevencinderecurrenciasenunipola-res,peronoenbipolares.

A pesardetodolo anteriormenteexpuesto,cabenaninterpretacionescomola realizadaporGershonyBunney(\976a,y 1976b),quienespostulanquela for-maunipolaresunaformamenosseveraquelabipolar,perodebidaa lasmismascausas,y enel fondola mis-maenfermedad.

El conceptoprimarioo secundariosenla depresin

Aunqueelconceptodeprimario-secundariotienepre-cursoresy parecidoseneldeendgeno-exgeno,oenel

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deendgeno-reactivo;existencaracteresdiferencialessuficientescomoparamerecerunaconsideracinaparte.

FueMunro (1966)quienpropusoporprimeravezesteconcepto,queposteriormentefueretornadoporWoodruffy cols.(1967),conelobjetodecrearunadi-visindelos trastornosafectivos,engruposquefue-ranmutuamenteexcluyentes(Andreasen,1985).

De acuerdoaesteconcepto,lostrastornosafectivosprimariosseranaquellosqueapareceranenpacientessinhistoriadeenfermedadprevia,mientrasquelosse-cundariossedaransecundariamenteaotrasenferme-dadesdeaparicinanterior.Al principioseconsidera-ba cualquier tipo de enfermedad mdica opsiquitrica,peroposteriormentedadala elevadapre-valenciadelasenfermedadesmdicasy consecuente-mentela prcticaausenciadedepresionesprimariaspuras,sehalimitadoelconceptoa lostrastornosse-cundariosaenfermedadespsiquitricas.Inclusolosin-vestigadoresmsestrictosproponenlimitarel concep-todesecundarioa sloalgunostiposdeenfermedadespsiquitricas.De estaformasepensabaseparara losprocesosprimarios,comoformashomogneasdelaenfermedad,delossecundariosquetericamenteten-dran unamayorvariedaddebidaa su naturaleza(Guze,1971).

Los primerosconceptosentornoaestadistincin,sereferannicamentealos trastornosdepresivos;pe-ro posteriormenteWinokur(19721,1972b)lo exten-dia todoslostrastornosafectivos,al utilizadocomoprimeradivisindesusistemaclasificatorio.Porotraparte,si bieninicialmentesepensabaquenicamenteladepresinpodasersecundaria,sehandescritopos-teriormentecasosdemanasecundaria(Krauthammer,1978).

A pesardela indudableutilidaddeladistincinen-treprimarioy secundarioa la horadeestablecergru-poshomogneossobrelosqueposteriormentepoderinvestigar,lasdiferenciasqueposteriormentesehanencontradoentreambossubgrupossonpequeas.Lospacientescondepresinsecundaria,al parecer,tienenunmayortantoporcientodeantecedentesfamiliaresdealcoholismoy drogodependencias,y detrastornosafectivos(Andreasen,1979),peroestossubgruposnoparecendiferirenformasignificativaencuantoa res-puestaaltratamiento,evoluciny pronstico.

El conceptodeendogeneidadenla depresin

El conceptodeendogeneidadfueformuladoporvezprimeraporM6bius(1853-1905)en 1892,e inclusotienesusantecedentesenlosconceptosdistintosperorelacionadosdepredisposicinhereditariaformula-do por Moreau deTours, y el de degeneracindeMorel (Lpez-IborAlio, 1972),esprecisamenteaMorel a quienJaspersreconocecomoel padredelconcepto(Genil-Perrin,1913).

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

M. BousooGarca,P. GonzlezGarca-Portilla,J. PedregalSnchezy J. BobesGarca

Independientementedelorigen,el conceptoactualdeendogeneidadesdistintodeldedegeneracin,alhaberdesaparecidolas teorasdeMorel y Magnan,conlosdescubrimientosdeMendely la trascendenciadelosmismosaprincipiosdeestesiglo.Por tanto,elconceptoactualdeendogeneidadestvinculadomsbien a lo hereditarioo constitucional(Lpez-IborAlio, 1972).

Lo quepersisteesel conceptodeendogeneidadco-momotivodelarupturadela vidapsquicadelindivi-duo,y enausenciadecausasomticaobjetivable.Larupturaexistenteenestaspsicosishacequeseanincom-prensiblesenel sentidojasperiano,y queportantonotenganunabasepsicogenticasinosomatgena,quealserdesconocidaescuandosepostulaendgena.Es enestesentidoqueKurtSchneider(1970)clasificaalaes-quizofreniay a lapsicosismanaco-depresivacomoen-fermedadesdecausaorgnicadesconocida(endgena).

Lo endgeno,porotraparte,estrelacionadoconelconceptodepredisposicinhereditaria,enel sentidodeheredarunamayorlabilidadenel terrenode loafectivo, la llamada constitucin timoptica deFonseca(1959).

ParaTellembach(1967),lo endgenoserauntercerfactorcausaljuntoa lo psicgenoy a lo somatgeno(Lpez-IborAlio, 1972);sinembargo,estepuntodevistahoyendahaquedadoreducidoenla prcticaaunavisindualista:lo psicgenofrentea lo somatge-noo endgeno,entendidosestosdosltimostrminoscomosinnimos.Es estadistincinsobrela quetam-binseplanteala oposicinentreendgenoy reacti-vo.Estospolostienenanalogasconlos conceptostambinopuestosdeneurticoy psictico;deformaquetampocoesextraoveropuestosaendgenoyneurtico.

Finalmente,lo endgenoseoponea lo exgeno,loqueenla prcticanosllevaaentendercomodistintaslaspsicosisdeorigenexgeno,causadasporlesionesagudas(

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MonografasdePsiquiatra

En virtuddela influenciapsicoanaltica,laneurosisyanoseconsideraenla actualidadcomounaaltera-cindelsistemanervioso,sinodebidaaconflictospsi-colgicos.Finalmente,el conceptodeneurosissehaampliadoal serredefinidoporEysenckcomounaten-denciadelapersonalidad(elneuroticismo).Estohadadopiea queseformulela hiptesisdequeel poloneurtico(encontraposicinal endgeno)seconside-reenla actualidadcomoheterogneo,esdecircomoformadoa suvezporvariossubtiposdepresivos,talcomohanpropuestoAkiskaly cols.(1978).

El tipoendgenotambinsehaopuestoal tipore-activo(Mendels,1968),quetendramayorvincula-cinconlo exgenoqueel conceptodeneurticoan-teriormentesealado.Sin embargo,enlos estudiosllevadosacaboconunametodologafactorial,el poloqueaparececomoopuestoal endgenopresentaunossntomasquesonmsfcilmenteatribuiblesa lo neu-rticoquealo reactivo(Andreasen,1985).Sinembar-go,estaoposicinentreendgenoy neurticofuerzaala equivalenciaentreendgenoy psictico,lo quenoestotalmentevlido,yaquela definicindepsicticoreferidoa la depresinexigela presenciadealucina-ciones,delirioso rupturaconla realidad,conlo quenoequivaleenla prcticaal conceptodeendogenei-dad.

Los datosdeinvestigacinqueapoyanel conceptodedepresinendgenasebasanenla mejorrespuestaal tratamientocontricclicos(Paykel,1972;Raskin,1976;Bielski,1976;Rao,1979)enlasinvestigacionesneuroendocrinas,quemuestranunaalteracinprefe-renteenel subtipoendgenoenla pruebadesupre-sincondexametasona(PSD) (Carroll,1976),y enlamejorevoluciny pronsticogeneral(Kay, 1969;Carney,1972;Paykel,1974).

Por contra,hayestudiosquecuestionanla validezdelsubtipoendgeno(Garveyy cols.1984),e inclusoalgunosestudiosparaidentificarmarcadoresbiolgi-cosdelmismohansidonegativos(Davidson,1984;Sachary cols. 1985).Igualmentesecriticala escasadiferenciaenla sintomatologa,si bienlosestudiosdela OMS handemostradodeformaconsistentela exis-tenciadevariosfactoressindrmicosquepermitirandistinguirel subtipoendgenodeotros,conescasasdiferenciasentrelasdiferentesculturas(Jablenskyycols.1981;Sartoriusy cols.1983).

LA DEPRESION y LOS ACONTECIMIENTOSVITALES

Hinkley Wolff (1957)encontraronensusestudiosqueexistaunacorrelacinentrela incidenciadeen-fermedadenunapoblacindeterminaday la frecuen-ciadecambiosenlasrelacionesinterpersonalesy elniveldeexigenciadela situacinsocial.Segnestos

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autores,existeunamayorsusceptibilidada la enfer-medad,enfuncindeexperienciasadversasenla in-fancia,lasdificultadesenla interrelacinpersonal,ylasexigenciassocio-ambientales.

El ProfesorCerveraEnguix (1982)citaqueyaenlashistoriasclnicasdePinelestabapresenteel hecho,dequelosfactoressocialespuedeninfluirdesfavora-blementesi tienen connotacionesamenazantes.Griesinger(1965)distinguaenlos trastornospsqui-cos,aquellosqueeranfrutodeunareaccinaaconte-cimientos externos,de aquellos que no lo eran.Posteriormenteesteconceptohasidoampliadohastanuestrosdas,enquesehadescritolo queseconocecomoacontecimientovital,el cualpuedeserdefinidocomounsucesoqueirrumpeenla vidadelpaciente,modificandosuadaptacin,y exigiendounesfuerzoadaptativosuplementario.Puededarlugaraunasitua-cin productorade estrs,o traumtica,queseraaquellaenlaqueloscambiossuscitadosfuesentanin-tensosqueel organismodel sujetoseraincapazdeadaptarse.

Holmesy Rahe(1967)handiseadounaescaladevaloracindelreajustesocialenlaqueserecogendis-tintossucesosvitales,asociadosconunaintensidadvariablederupturaenla vidadeunapersonanormal.Encontraronqueunaacumulacindeacontecimientosvitalesporencimadeunlmitefavorecala aparicindeenfermedadespsicosomticasy descompensacio-nespsiquitricas.Posteriormenteestosmismosauto-resformularonel modelodelaslentes;segnel cuallasdeficienciasenel soportesocialy enel estilodeafrontamientofavoreceranla accinpatgenadelosacontecimientosvitales.EstohasidoconfirmadoporlosestudiosdeAndrewsy cols.(1978).

En el campodelos trastornosafectivos,losaconte-cimientosvitalesenlospacientesdeprimidosparecenactuarcomoprecipitantes,segnhapropuestoPaykel(1969,1975),esdeciractuaranfavoreciendola mani-festacindeunaenfermedadlatente.La importanciadelosacontecimientosvitalesseramayorcuantome-norseala cargahereditaria,y as seencuentranmsacontecimientosvitalesentrelos quehanpadecidocuadrosunipolaresqueentrelos bipolares(Clancyycols.1973;Ayuso,1978).

El grupode investigadoresde la UniversidaddeNavarra,dirigidoporel ProfesorCervera(Cervera,1982),hapropuestoquelos acontecimientosvitalespuedenclasificarsedeacuerdoal gradodeamenazayel gradodesusceptibilidadentresgrupos(Zapataycols.1982):

1) Acontecimientosvitalesconstructivos:En losqueseobservaunarespuestaadaptada,yaqueelgradodeamenazaesinferioralumbraldesusceptibilidad.

2) Acontecimientosvitalespredisponentes:Puedeexistirunarespuestaadaptadaslosiel individuoutilizasusmecanismosdeafrontamiento,yaqueel gradode

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amenazaessimilaralumbraldesusceptibilidad.Peseaellopredisponenparaunafuturadescompensacin.

3) Acontecimientosvitalesprecipitantes:Seobser-vaunarespuestano adaptada,al existirungradodeamenazaquesuperaelumbraldesusceptibilidad.

Estemismogrupodirigidoporel ProfesorCerverahapropuestola realizacindeestudiosdetipopros-pectivoparael clculodelriesgoatribuiblea la expe-rienciadeacontecimientosvitales;al serimposibleenlosestudiosretrospectivosel clculodelastasasdeincidenciaentrelos individuosexpuestosy losnoex-puestoa losacontecimientosvitales(Gurpeguiy cols.1982).El riesgoatribuibledepadecermorbilidadpsi-quitricadetipodepresivoo deansiedadrondalacifradel41% dadaporCostello(1982,1984).

Otradificultadquesesuscitaenla investigacindelosacontecimientosvitalesenel campodela depre-sinesel frecuenteolvidoporpartedelospacientesdepresivosdeacontecimientosvitalesimportantesocurridosenelpasado(Barlett,1932;Hudgensy cols.1970);lo quehaceobligadola utilizacinenla explo-racin,deunalistaquesusciteel recuerdo,o la bs-quedadeinformacina travsdeotrasfuentes(fami-liareso amigos).

METODOS PARA LA IDENTIFICACIONDE SUBGRUPOS DIAGNOSTICOS

Ademsdelasdescripcionesclnicas,queconstitu-yeronel ejedelosprocesosdeidentificacindiagns-ticaenel siglopasado,y hastalaprimeramitaddees-tesiglo;enla actualidadexistenvariosmtodosdeanlisisdiferencial:

A) Los quepostulanunabsquedapatognica,in-tentandodistinguirlosdistintossubtiposenfuncindesupretendidoorigen.Aqu cabracitarlosconceptosdetrastornosendgenosprimarios,y neurticos;perotambinlasprimerastendenciasdendolebiolgica,quehablabandedepresionesserotoninrgicas,nora-drenrgicas,colinrgicas,dopaminrgicas,etc.

B) Los sistemasquedanprioridadal cursodelaenfermedadenel sistemaclasificatorio.El conceptodeuni o bipolaridadtendraaqucabida,as comotambinlosconceptosdedepresionesrecurrenteso C-clicas,y lasestacionales,lasllamadasfasotimias,etc.

C) Finalmente,otrospostulanunmtododeanli-sispuramentesindrmicoparaevitarlasdificultadesdedefinicinetiopatognicao evolutiva.Estaranaqulosconceptospresentesporejemploenel DSM I1I,oel conceptoelaboradoporKleiny Pichotdedepresio-nesendogenomorfas(Klein, 1974).

D) Losquecombinandosomsmetodologas,comoporejemploesel sistemaseguidoenlosCriteriosdeFeighner(1972),quecombinansntomasclnicosy evo-lucin(talcomoyapostulabaKahlbaumanteriormente).

Los mtodosestadsticosmodernos,especialmentelosdeanlisisdeagrupamientodevariables(Clusteranalysis),hanpermitidoengeneraldistinguirsubgru-posconunelevadoporcentajedevariablescomunes.Entrelos subgruposmsestablesestel descritoporKendell(1968)comotipoA; quesecorresponderaconlossubtiposdepresivosendgenoo psictico;o conelllamadoporAlsen(1961)sndromenuclear;o conladepresinvitaldeVanPraag(1977).Estaapreciacinhasidocorroboradapornumerososestudios(Raskin,1966,Paykel,1971;Matussek,1981;Everitt,1971).

Sin embargo,enel extremoopuestosesitanlasposturasunicistasquetienensunacimientoenAreteodeCapadocia(30-90d.C.) quiensugiereporprimeravezquelapatologamentalpuedesertanslounava-riacincuantitativadelasnormalesoscilacionesa lasqueestsometidoel serhumano.PosteriormenteParacelso(1491-1541),ensuobrasobrelasenferme-dadesqueprivan de la razn publicada en 1567(Paracelso,1941),afirmael origennaturaldedichostrastornos,sugiriendoquela enfermedadmentalnoesmsqueunadesviacindela normalidad;y postulan-do portantola unidaddelasformaslevesy graves.Msadelanteel propioKahlbaum,consuconceptodeciclotimia,admitala existenciadeformaslevesden-trodelmismotodounicistadela enfermedadmana-co-depresiva. Mucho ms recientemente, sonMapothery Lewis (Lewis,1938)losqueenarbolanlabanderaunicista,y ennuestropasLpezIbor (1966)defiendeinclusola proximidadconlasneurosisdelasquesostienequesonuntipoafna lasdepresiones,alexistirenlasmismasunfondodeangustiaendgena(Lpez-IborAlio, 1972).Deestamaneraseproponequenoesposiblepartirdedicotomas,sinoqueseranecesariotenerencuentalos trastornosexistentesencadaniveldela personalidad;proponiendoundiag-nsticoestructuralo polidimensional,queincluyalavaloracindelosfactorespsicolgicos,familiares,so-cialesy biolgicos.

AubreyLewis,en 1934(1934b),apoytambinlaunidaddelasdepresiones,comoposteriormentehi-cieronDelay(1947),Freud(1948)y otrosmuchos,cadaunodesdeunpuntodevistainterpretativoconrespectoa la etiopatogeniade la depresin.Delaydesdelainterpretacinbiolgicay Freuddesdela psi-coanaltica.

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