Hernias AbdominalesINT. GABRIELA CARDONA M

Concepto Es la salida o protrusión temporal o permanente de parte del contenido abdominal a través de un orificio o debilidad anatómicamente constituida

Partes de la Hernia Anillo

Saco

Contenido

Incidencia Inguinal 80-90%

Crural 2-5%

Umbilical 2%

Incisional 1.5%

Epigástrica 1%

Otros 1%

Clasificación SEGÚN LOCALIZACION

-Pared Anterior: epigástrica, umbilical, spiegel, eventraciones

-Pared Posterior: hernia del triangulo de grynfelt y hernia del triangulo de petit

Clasificación SEGÚN CONTENIDO

- Intestino Delgado

-Intestino Grueso

-Epiplón

-Apéndice

-Hernia de Richter

-Hernia de Littre

ClasificaciónSEGÚN ETIOLOGIA

-Congénita

-Adquirida

-Traumática

-Recidivada ( Incisional / eventración)

Clasificación SEGÚN CONDICION

Hernia Inguinal

Hernia Inguinal PLANOS DE SUPERFICIE A PROFUNDIDAD

-Piel

-TCSC: 2 Hojas

*Fascia de Camper (superficial)

*Fascia de Scarpa (profunda)

-Musculos:

*Recto Anterior

*Oblicuo Mayor

*Oblicuo Menor

*Transverso

-Fascia Transvesalis

Conducto Inguinal

CONTENIDO:

EN EL HOMBRE: CORDÓN ESPERMÁTICO

•Cremaster

•Vasos Testiculares

•Nervio Genitofemoral

•Conducto Deferente

•Vasos del Cremaster

EN LA MUJER: LIGAMENTO REDONDO

Etiopatogenia FACTORES PREDISPONENTES

HERENCIA (PROCESO VAGINALIS PERMEABLE)

EDAD

• H. DIRECTA (EDAD ADULTA)

• H. INDIRECTA (NIÑOS Y JÓVENES: 15 – 20 AÑOS)

SEXO (HOMBRES > MUJERES)

OBESIDAD

FACTORES DESENCADENANTES

AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL.

ESTRECHEZ URETRAL EN LA MUJER

ENFERMEDADES SISTÉMICAS CRÓNICAS.

EJERCICIO FÍSICO INTENSO EN ATLETAS.

OTROS: ASCITIS, DIÁLISIS PERITONEAL, EPOC

ClasificaciónDIRECTAS: su saco sobresale hacia afuera y hacia delante y se sitúa medial al anillo inguinal interno y de los vasos epigástricos inferiores.

INDIRECTA: atraviesa oblicuamente el anillo inguinal interno en dirección al anillo inguinal externo y acaba en el escroto.

Clasificación

Corbellini(1905).Intrainguinales (indirectas)

Punta de hernia.

Hernia funicular.

Hernia inguinoescrotal o inguinolabial.

Retroinguinal (directas).

Saculares.

Lipomatosas.

Viscerales.

Mixtas.

Clasificación de Nyhus (1991)Tipo I: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno normal, (ej.hernia pediátrica)

Tipo II: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos epigastricos profundos inferiores no desplazados

Tipo III: Defecto de la pared posterior

A. Hernia inguinal directa

B. Hernia inguinal indirecta: el anillo inguinal interno dilatado, medialmente agrandado o destruyendo la fascia transversalis del triángulo de Hesselbach (ej., escrotal masiva, deslizante, o la hernia en pantalón).

C. Hernia Femoral

Tipo IV: Hernia Recurrente

A. Directa

B. Indirecta

C. Femoral

D. Combinada

Clasificación de Gilbert (1989)Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeño, estrecho

Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm

Clasificación de Gilbert (1989)Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos.

Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso.

Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro

Clínica Abombamiento en la región inguinal

Dolor de menor importancia o malestar vago asociado al abombamiento,

Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso vascular intestinal

Parestesia: compromiso de los nervios por compresión

Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento.

Palpación: Maniobra de Landivar.

Diagnóstico Diferencial Hernia Femoral

Adenitis Inguinal

Testículos Ectópicos

Lipoma

Varicocele

Hematoma

Absceso del Psoas

Adenitis Femoral

Hidrocele

Linfoma

Tuberculosis

Neoplasia Metastasica

Epididimitis

Torsión Testicular

Aneurisma o pseudoaneurisma Femoral

Quiste Sebáceo

Hidradenitis de glándulas apocrinasinguinales

Técnica de Bassini PLANO PROFUNDO.-PUNTOS EN “U”, SE UNEN EL TENDÓN CONJUNTO CON LIGAMENTO INGUINAL POR DEBAJO DEL CORDÓN ESPERMÁTICO EN LOS VARONES Y DEL LIGAMENTO REDONDO EN LA MUJER.

PLANO SUPERFICIAL.- RECONSTRUCCIÓN DE LAS PAREDES DEL TRAYECTO INGUINAL.

SUTURA DE PIEL

Técnica de Mc Vay PLANO PROFUNDO.- PUNTOS EN “U”, SE UNEN EL TENDÓN CONJUNTO CON LIGAMENTO DE COOPER POR ENCIMA EL CORDÓN ESPERMÁTICO EN LOS VARONES Y EL LIGAMENTO REDONDO EN LA MUJER.

PLANO SUPERFICIAL.-RECONSTRUCCIÓN DE LAS PAREDES DEL TRAYECTO INGUINAL.

SUTURA DE PIEL

Técnica de Lichtenstein SUTURA CON MATERIAL NO ABSORBIBLE, PUNTOS EN “U” DE M. TRANSVERSO CON SU APONEUROSIS Y FASCIA TRASVERSALES, A LA CINTILLA ILIO PUBIANA. APLICACIÓN DE MALLA SOBRE EL M. TRASVERSO Y LA CINTILLA ILIO PUBIANA (PRÓTESIS SEGÚN DEFECTO) LUEGO SE RESTITUYE EL TRAYECTO INGUINAL UNIENDO EL PILAR INTERNO CON EL PILAR EXTERNO TRATANDO DE RECONSTRUIR EL PILAR ANTERIOR. TODO POR DEBAJO DEL CORDÓN ESPERMÁTICO Y ÉSTE QUEDA EN EL TCSC. PUNTOS A PIEL.

Técnica de NyhusHerniorrafia preperitoneal, Por delante del peritoneo se coloca la malla.Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía de la pared posterior se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.

Hernia UmbilicalProtruye a través del orificio umbilical.

Son mas frecuentes en mujeres. Los precursores comunes son obesidad y embarazos repetidos

Son comunes en lactantes y cierran de manera espontanea sin Tx si el defecto aponeurótico es menor de 1.5cm

Indicada reparación en defectos mayores de 2.0 cm. O cuando persiste a los 3 o 4 años

Clasificación Hernia umbilical congénita

Hernia umbilical infantil

Hernia umbilical del adulto

Hernia Umbilical Congénita ANOMALÍA DEL DESARROLLO DE LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN.

ES PATRIMONIO DEL RECIÉN NACIDO (1/10000 NACIMIENTOS)

ACOMPAÑADO DE OTRAS ANOMALÍAS DEL DESARROLLO: LABIO LEPORINO, FISURA DE PALADAR, ESPINA BÍFIDA, ETC.

Hernia Umbilical InfantilSE MANIFIESTA UNAS SEMANAS DESPUÉS DEL NACIMIENTO O DENTRO DEL 1º AÑO DE SU VIDA.INCIDENCIA IGUAL EN AMBOS SEXOS

DESPUÉS DE CAÍDA DE CORDÓN HAY UN PROCESO DE CICATRIZACIÓN UMBILICAL QUE TARDA ENTRE 2 – 4 MESES POR LO QUE CUALQUIER AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRA ABDOMINAL FAVORECERÁ LA SALIDA DE UNA HERNIA UMBILICAL.

DIAGNÓSTICO

PUEDE PASAR INADVERTIDA.

HAY LLANTO O UN ACCESO DE TOS.

TUMOR DE FORMA ESFÉRICA, PEQUEÑO TAMAÑO Y FÁCIL DE REDUCIR.

PRONÓSTICO ES BUENO, CURA ESPONTÁNEAMENTE.

TRATAMIENTO

MECÁNICO (COLOCAR PLIEGUE CUTÁNEO VERTICAL)

QUIRÚRGICO

Hernia Umbilical en el AdultoSE MANIFIESTA EN LA 2º DÉCADA DE LA VIDA.

INCIDENCIA: MUJERES > VARONES.

ETIOLOGÍA

AUMENTO DE LA PRESIÓN ABDOMINAL (OBESIDAD, EMBARAZO) SUMADO EL CIERTO GRADO DE DEBILIDAD ADQUIRIDA DE LA CICATRIZ UMBILICAL.

DIAGNÓSTICO

EN HERNIAS REDUCTIBLES: SE PALPA FÁCIL EL ANILLO UMBILICAL AGRANDADO.

EN LAS IRREDUCTIBLES: NÁUSEAS, VÓMITOS O EPIGATRALGIAS POR TRACCIÓN.

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO

INCISIÓN HORIZONTAL SUBUMBILICAL

Hernia CruralPROTRUSIÓN DE UNA VÍSCERA ABDOMINAL O PELVIANA A TRAVÉS DEL CONDUCTO CRURAL.

ES AQUELLA QUE HACE PRECIDENCIA A TRAVEZ DEL ANILLO CRURAL Y POR DEBAJO DE LA ARCADA INGUINAL CONTINUANDOSE POR EL CONDUCTO O INFUNDIBULO CRURAL

DIAGNÓSTICO

TIENDE A SER PEQUEÑA Y A SINTOMÁTICA O SÍNTOMAS LEVES HASTA COMPLICARSE POR INCARCERACIÓN Y ESTRANGULACIÓN.

TUMORACIÓN BLANDA EN PARTE MEDIA DEL MUSLO POR DEBAJO DEL LIGAMENTO INGUINAL.

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO INMEDIATO (POR ALTA FRECUENCIA DE ESTRANGULACIÓN)

Hernia CruralANILLO CRURAL:

Superior → ligamento inguinal

Inferior → ligamento Cooper

Medial → ligamento Gimbernat

Lateral → Vasos femorales (vena)

EPIDEMIOLOGÍA

Mujer > hombre (9/1).

Entre los 30 – 60 años

Hernia CruralCLASIFICACION

HERNIA INCOMPLETA

HERNIA COMPLETA

oH. CRURAL INTERNA

oH. PECTINEA

oH. RETROVASCULAR

oH. PREVASCULAR

Hernia CruralDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

HERNIA INGUINAL

VARICE DE LA SAFENA INTERNA

ABSCESO DE PSOAS

ADENITIS CRURAL

LIPOMA CRURAL

Hernia CruralTRATAMIENTO

Via crural: sutura de la arcada ingunal al ligamento de cooper

Via inguinal: sutura de la aponeurosis del transverso y la fasia transversalis con el ligamento de cooper

Via preperitoneal: sutura de la cintilla de Thomson al ligamento de cooper

Hernia EpigástricaEs una saliente de la grasa preperitoneal y el peritoneo a través de las fibras de la vaina del recto que se decusan en la línea media entre la apófisis xifoides y el ombligo. Con frecuencia no se reducen

Es fácil repararlas a través de una incisión vertical en la piel

Hernia EpigástricaDiagnóstico

Dolor en parte superior de abdomen

Esfuerzo físico

Tos

Hipo

Remite con el Reposo

Tratamiento Reparación Primaria 2cm Reparación con malla > 2cm Reparación Laparoscópica en Defectos Grandes y

Múltiples

Hernias Lumbares SE MANIFISESTAN A TRAVES DE LA REGION LUMBAR

LIMITES : 12ª COSTILLA, ABAJO LACRESTA ILIACA, POR SU PARTE POSTERIOR LOS MUSCULOS ESPINALES Y EN LA ANTERIOR EL BORDE POSTERIOR DEL OBLICUO MAYOR

Hernias Lumbares CLASIFICACION

Triángulo lumbar superior (Grynfelt, Lesshaft, hernia superior, hernia abdominal lumbocostal o hernia costoilíaca de LARREY).

Triangulo lumbar inferior (Petit, suprailíaca de Huguier, o hernia abdominal lumboilíaca).

Hernia lumbar difusa (hernia lumbar incisional, hernia lumbar postoperatoria, hernia incisionalcostal y hernia lumbar traumática)

Hernia LumbarTriángulo lumbar superior

El triangulo de Grynfelt-Lesshaft es un triangulo invertido con su base formada por el margen inferior de la 12ª costilla junto con el borde inferior del músculo serrato posteroinferior; el borde medial (posterior o lumbar) del triangulo es el borde lateral del músculo cuadrado lumbar del sacroespinal; y el margen lateral (anterior o abdominal) es el borde libre posterior del músculo oblicuo interno. Estos limites son los que definen el espacio lumbocostalabdominal. El techo lo forma el oblicuo externo y el dorsal ancho (latissimus dorsi) y el suelo la fascia transversalis junto a la aponeurosis del músculo transverso del abdomen. El suelo facial es denso y de múltiples capas posterior y medialmente, pero es una simple capa y débil lateralmente.

Triángulo lumbar superior

Hernia LumbarTriángulo lumbar inferior

Sus límites son: la cresta del hueso iliaco forma la base y su estructura rígida, el borde lateral es el margen libre del músculo oblicuo externo y el borde medial es el margen libre lateral del músculo dorsal ancho.

Se define su hernia como la protusión de grasa preperitoneal o saco, con o sin contenido visceral, a través del área lumbar justo por encima de la cresta iliaca. Si es pequeña el anillo lo forma la fascia toracolumbar y fibras del oblicuo interno. Si es grande puede incluir todo el triangulo.

La base del triangulo puede variar de 0 a 6 cm y la altura de 1 a 8cm. En ocasiones el borde del dorsal ancho y del oblicuo pueden ser contiguos cerrando el espacio potencialmente herniario. El suelo del triangulo inferior lo forma la fascia lumbodorsal, la cual es contigua con la aponeurosis del músculo oblicuo interno y transverso. El músculo oblicuo interno suele ser completamente tendinoso pero puede estar adelgazado y deshilachado siendo causa de herniación. Light describe como potenciales causas de herniación la penetración de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal en la capa profunda de la fascia lumbodorsal para situarse entre los músculos oblicuo interno y transverso, y los puntos de salida de las ramas cutáneas de los tres últimos nervios lumbares.

Triángulo lumbar inferior

Diagnostico DiferencialABSCESOS

TUMORES DE PARTES BLANDAS

HERNIA MUSCULAR

TUMORES RENALES

Tratamiento QUIRURGICO

CONSISTE EN LA UTILIZACON DE COLGAJOS DE APONEUROSIS Y/O MUSCULOO PARA CUBRIR EL DEFECTO HERNIANO