Digestivo-BibliografíaDigestivo-Bibliografía Medicina InternaMedicina Interna

– Farreras-RozmanFarreras-Rozman– HarrisonHarrison– Cecil-BennettCecil-Bennett– Rodes-GuardiaRodes-Guardia

Gastrointestinal and Liver disease. Gastrointestinal and Liver disease. Sleisenger-FordtramSleisenger-Fordtram

Gastroenterology. YamadaGastroenterology. Yamada Liver and biliary system. SherlockLiver and biliary system. Sherlock

Esofagitis por reflujoEsofagitis por reflujo Reflujo gastroesofágico fisiológico, varias Reflujo gastroesofágico fisiológico, varias

veces x dia, sin sintomatología ni lesiones.veces x dia, sin sintomatología ni lesiones. Enfermedad por reflujo gastroesofágicoEnfermedad por reflujo gastroesofágico

– EsófagoEsófago– FaringeFaringe– LaringeLaringe– Arbol respiratorioArbol respiratorio

Puede haber reflujo sintomático sin Puede haber reflujo sintomático sin esofagitis macroscópicaesofagitis macroscópica

Esofagitis por reflujoEsofagitis por reflujoEpidemiologíaEpidemiología

Reflujo sintomático. Prevalencia 5 %Reflujo sintomático. Prevalencia 5 % Esofagitis 2% de los sintomáticosEsofagitis 2% de los sintomáticos

– Hombres/Mujeres 2-3/1Hombres/Mujeres 2-3/1

Más frecuente en países occidentalesMás frecuente en países occidentales Diferencias raciales. En USA más frecuente en Diferencias raciales. En USA más frecuente en

blancos que en negros u otras razasblancos que en negros u otras razas Muy frecuente en embarazadas, 48-79 % refieran Muy frecuente en embarazadas, 48-79 % refieran

pirosispirosis Helicobacter pylori ¿efecto protector?Helicobacter pylori ¿efecto protector?

– Incremento RGE y esofagitis tras erradicaciónIncremento RGE y esofagitis tras erradicación– Su presencia incr. eficacia del tto médico del RGESu presencia incr. eficacia del tto médico del RGE

Esofagitis por reflujoEsofagitis por reflujoFisiopatologíaFisiopatología

Ley de gravedadPeristaltismoSecreción CO3H - Gl. Salivares - Esófago

Alt. VaciamientoGástricoIncrem. presión intraabdominal

Esofagitis por reflujoEsofagitis por reflujoCondiciones asociadasCondiciones asociadas

Hernia de hiatoHernia de hiato Zollinger-Ellison - >40% (esofagitis)Zollinger-Ellison - >40% (esofagitis)

– Hipersecreción ácida gástricaHipersecreción ácida gástrica– Relajaciones transitorias E.E.Inferior.Relajaciones transitorias E.E.Inferior.

Embarazadas – 50-80% - PirosisEmbarazadas – 50-80% - Pirosis– Hiperpresión abdominal.Hiperpresión abdominal.– Tono Esf. Esofágico Inferior, secundario a Tono Esf. Esofágico Inferior, secundario a

cambios hormonales (estrógenos, cambios hormonales (estrógenos, progesterona)progesterona)

Esofagitis por reflujoEsofagitis por reflujoCondiciones asociadas (II)Condiciones asociadas (II)

Esclerodermia: atrofia músculo liso:Esclerodermia: atrofia músculo liso: Diabetes: disfunción neuromuscular:Diabetes: disfunción neuromuscular:

– Disfunción E.E.I.Disfunción E.E.I.– Peristaltismo esofágicoPeristaltismo esofágico

Intubación naso-gástrica prolongada:Intubación naso-gástrica prolongada:– Alteración mecánica E.E.I.Alteración mecánica E.E.I.– Alteración peristaltismo esofágicoAlteración peristaltismo esofágico

Esofagitis por reflujoEsofagitis por reflujo Clínica Clínica

Pirosis (postpandial, postural, cede con alcalinos)Pirosis (postpandial, postural, cede con alcalinos) Dolor torácico (coronario)Dolor torácico (coronario) Regurgitación ácida o amarga.Regurgitación ácida o amarga. Disfagia (Estenosis, carcinoma en Barrett?)Disfagia (Estenosis, carcinoma en Barrett?) Odinofagia (Esof. infecciosas, x fármacos)Odinofagia (Esof. infecciosas, x fármacos) Afectación faríngeaAfectación faríngea Afectación laríngea y árbol respiratorio Afectación laríngea y árbol respiratorio

(bronquitis, asma, tos crónica, ronquera, (bronquitis, asma, tos crónica, ronquera, neumonía x aspiración, ¿Muerte súbita del neumonía x aspiración, ¿Muerte súbita del lactante? otalgias)lactante? otalgias)

Alt. esmalte dental, gingivitisAlt. esmalte dental, gingivitis

Esofagitis por reflujoEsofagitis por reflujoDiagnósticoDiagnóstico

Valoración del reflujoValoración del reflujo– Rx BaritadaRx Baritada– Gammagrafía Tc Gammagrafía Tc 9999

– Phmetría 24 horasPhmetría 24 horas– Impedanciometria Impedanciometria

(reflujo no ácido)(reflujo no ácido)

Esofagitis por reflujoEsofagitis por reflujoDiagnósticoDiagnóstico

Valoración de los Valoración de los síntomassíntomas– Test de perfusión ácida Test de perfusión ácida

de Bernsteinde Bernstein

– phmetría 24 horas:phmetría 24 horas:% tiempo de reflujo (total, % tiempo de reflujo (total, en bipedestación, en en bipedestación, en decúbito)decúbito)

Número de episodios de Número de episodios de reflujoreflujo

Número de episodios > 5 Número de episodios > 5 minutosminutos

Duración del episodio más Duración del episodio más largolargo

Esofagitis por reflujoEsofagitis por reflujoDiagnósticoDiagnóstico

Valoración de la lesión esofágicaValoración de la lesión esofágica– Rx baritadaRx baritada

– Endoscopia con biopsiaEndoscopia con biopsia

Esofagitis por reflujoEsofagitis por reflujoDiagnósticoDiagnóstico

Valoración de la patogenia esofagitisValoración de la patogenia esofagitis– GammagrafíaGammagrafía– ManometríaManometría

Esofagitis por reflujoEsofagitis por reflujoComplicacionesComplicaciones

Estenosis (endoscopia + biopsia)Estenosis (endoscopia + biopsia) Hemorragia, frecuente anemia Hemorragia, frecuente anemia

ferropénicaferropénica PerforaciónPerforación Barrett Barrett

– Sustitución epit. escamoso x columnar, Sustitución epit. escamoso x columnar, con metaplasia intestinal.con metaplasia intestinal.

– 10 % - adenocarcinoma, 40-50 veces más 10 % - adenocarcinoma, 40-50 veces más riesgo que población control. Seguimiento riesgo que población control. Seguimiento cada 3-5 años. Si displasia bajo grado cada 3-5 años. Si displasia bajo grado cada año. Displasia alto grado ****** cada año. Displasia alto grado ******

Esofagitis por reflujoEsofagitis por reflujoTratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

AntiácidosAntiácidos Bloqueadores receptores HBloqueadores receptores H2 2 de la de la

histamina (rani-cime-famo-niza--tidina)histamina (rani-cime-famo-niza--tidina)Inhibidores de la bomba de protones Inhibidores de la bomba de protones

(ome-panto-rabe-exome--prazol)(ome-panto-rabe-exome--prazol) Protectores de mucosa (Alginatos, Protectores de mucosa (Alginatos,

sucralfato)sucralfato) Procinéticos (Metoclorpramida, Procinéticos (Metoclorpramida,

domperidone, clebopride, cisapride)domperidone, clebopride, cisapride)

Esófago de BarrettEsófago de BarrettIndicaciones tratamiento ablativoIndicaciones tratamiento ablativo

Para prevenir posible desarrollo neoplásicoPara prevenir posible desarrollo neoplásico Destrucción del epitelio que permita en un medio adecuado, Destrucción del epitelio que permita en un medio adecuado, sin sin

ácidoácido, la restitución del epitelio escamoso propio del esófago., la restitución del epitelio escamoso propio del esófago.

Como alternativa a la cirugía:Como alternativa a la cirugía:– Displasia de alto gradoDisplasia de alto grado– Adenocarcinoma intramucoso, menor de 2 cm, no ulcerado, sin Adenocarcinoma intramucoso, menor de 2 cm, no ulcerado, sin

evidencia de afectación linfática, bien o moderadamente evidencia de afectación linfática, bien o moderadamente diferenciadodiferenciado

Barrett’s esophagus Barrett’s esophagus High-grade Dysplasia - CarcinomaHigh-grade Dysplasia - Carcinoma

Surgical treatmentSurgical treatment

Ablación esófago de Barrett.Ablación esófago de Barrett.

Barrett - RadiofrecuenciaBarrett - Radiofrecuencia

MucosectomíaMucosectomía

MucosectomíaMucosectomía

Barrett – Displasia alto gradoBarrett – Displasia alto grado

Barrett – Displasia alto grado Barrett – Displasia alto grado MultibandasMultibandas

Early Barrett‘s neoplasia Early Barrett‘s neoplasia Mucosectomy-RadiofrequencyMucosectomy-Radiofrequency

12 patients12 patients Visible abnormalities – Visible abnormalities – MucosectomyMucosectomy Circumferential and focal ablationCircumferential and focal ablation Complete remission dysplasia 100%Complete remission dysplasia 100% Complete removal Barrett’s 100%Complete removal Barrett’s 100% No complicationsNo complications

Gondrie JJ, et al. Endoscopy 2008; 40: 370.

Barrett’s HGD-Early carcinoma Barrett’s HGD-Early carcinoma Treatment. Conclusions (III)Treatment. Conclusions (III)

Barrett´sHGD or Early cancer

If invasive tumorClasic surgery

If HGD or superficial CEMR

EUS??

If Barrett’s remainingFurther ablative therapy

If invasive tumorClasic surgery

Intensive

PPI treatment

Fracaso tratamiento médico

- Tras tratamiento adecuado e intensivo.

- Recurrencias reiteradas.

- Complicaciones que no responden a tto médico.

Esofagitis infecciosasEsofagitis infecciosas

CandidiásicaCandidiásica HerpéticaHerpética CytomegalovirusCytomegalovirus TuberculosisTuberculosis

Otras esofagitisOtras esofagitis

CaústicaCaústica ActínicaActínica Por medicaciónPor medicación Enfermedades Enfermedades

sistémicassistémicas Enfermedades Enfermedades

dermatológicasdermatológicas

Esofagitis por reflujoEsofagitis por reflujoTratamiento endoscópicoTratamiento endoscópico

SuturaSutura Aplicación Aplicación

radiofrecuenciaradiofrecuencia Inyección de Inyección de

polimerospolimeros