HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS

M. GLVEZ CURSO DE URGENCIAS PARA RESIDENTES, S.U.H. 2007

HISTORIA CLINICA Registro de informacin del episodio asistencial. Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atencin en urgencias, a su ingreso y al alta). Documento mdico-legal. mdico-

REQUISITOS de la HISTORIA CLINICA

INTELIGIBILIDAD: CALIDAD:

Letra legible. Abreviaturas de uso comn. Terminologa cientfica. Anamnesis cuidadosa. Exploracin fsica completa. Registro de pruebas, tratamientos y procedimientos realizados.

REQUISITOS de la HISTORIA CLINICA 2 FIABILIDAD. ORGANIZACIN. IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA: Nombre. N colegiado. Fecha y hora del alta.

FORMATO HISTORIA CLINICA Datos del centro, fecha y hora de admisin. Identidad y datos de filiacin del enfermo. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploracin fsica. Pruebas complementarias.

FORMATO HISTORIA CLINICA 2 Comentarios y evolucin en urgencias. Juicio clnico o diagnstico(etiolgico/ sindrmico/ sintomtico).

Plan y tratamiento a seguir. Destino, fecha y hora de salida de urgencias. Datos del mdico y firma.

DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE Nombre y apellidos. Direccin. Edad, fecha de nacimiento. D.N.I., S.I.P., nmero de Historia Clnica.

HOJA DE URGENCIAS

HOJA DE EVOLUCION

MOTIVO DE CONSULTASntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias.

Permite centrar el episodio asistencial. Especificar: P-10, iniciativa propia, trado por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado,

Sntomas acompaantes o secundarios.

ANTECEDENTES PERSONALES Enfermedades importantes. Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta. Factores de riesgo. Hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso). Profesin, factores de riesgo laborales o ambientales.

Intervenciones quirrgicas. Traumatismos o accidentes. Gestacin?

ANTECEDENTES PERSONALES Situacin clnica basal, y estadio funcional. Estado de salud previo. Nios: Datos relevantes de la gestacin, perinatales y del desarrollo, calendario vacunal. vacunal. Historia ginecolgica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M., Menarquia, Ax, F.U.R.

TRATAMIENTO: Frmacos, dosis, pauta de dosificacin, hora de ltima administracin. Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH (22-0-12), Ej: (0(1(22-

ALERGIAS farmacolgicas y R.A.M.

ANAMNESIS: HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUALSntomas subjetivos. Signos percibidos. Cronologa de los sntomas. Causalidad atribuida a la clnica.

Qu le pasa, desde cundo, a qu lo atribuye

ANTECEDENTESRELACIONADOS CON EL MOTIVO DE CONSULTAClnica previa y diagnsticos. Ingresos hospitalarios. Tratamientos recibidos (farmacolgicos y quirrgicos). Estudio y seguimiento en Atencin Especializada. Pruebas diagnsticas realizadas.

Solicitar Historia Clnica antigua (Ingresos hospitalarios y Consultas Externas) en caso necesario.

ANAMNESIS DIRIGIDA AL MOTIVO DE CONSULTA / POR RGANOS Y APARATOSRespiratorio. Cardiovascular. Digestivo. Genitourinario. Endocrinometablico. Neurolgico. Organos de los sentidos. Piel y mucosas. Psicopatolgica.

Sntomas positivos y negativos relevantes

ANAMNESIS POR APARATOSANAMNESIS DIRIGIDA POR APARATOSANAMNESIS-DATOS SUBJETIVOS

A AM ESIS P R APARAT SIDENTIFICACIN GENERALIDADES MUJERES

Edad, gnero, fecha de nacimientoSINTOMA GULA Motivo

de consultaENFERMEDAD ACTUAL O:

Fiebre, escalofros, malestar general, fatiga/energa, sudores nocturnos; peso deseadoDIETA

inicio (Onset) 1,: localizacin (Location) D: duracin (Duration) C: caractersticas (Character) A: factores agravantes (Aggravating)/asociados R: factores de alivio (Relieving) T: factores temporales (Temporal) S: intensidad (Severity) de frmacos, tratamientosANTECEDENTES PERSONALES

Apetito, restricciones, vitaminas, suplementosPIEL, PELO, UAS

ltimo perodo menstrual, edad en la menarquia; embarazos, partos; menstruacin: inicio, regularidad, duracin, sntomas; vida sexual (nmero de compaeros, grado de satisfaccin(,contracepcin; menopausia (edad, sntomas)VARONES

Exantemas, erupciones, prurito, cambios de la pigmentacinCABEZA Y CUELLO

Inicio de la pubertad, erecciones, dolor testicular, libido, esterilidadMAMAS

Cefaleas, mareo, traumatismos craneales, prdida de concienciaOJOS

Dolor, tumoraciones, secrecionesTORAX Y PULMONES

Estado de salud general, ciruga, hospitalizaciones, enfermedades, vacunaciones, frmacos, alergias, transfusiones, estado emocional/antecedentes psiquitricosANAMNESIS

Visin borrosa, diplopia, alteraciones visuales, gafas, traumatismos, enfermedades oculares Prdida de audicin, dolor, secrecin, vrtigo, acufenos Congestin, epistaxis, secrecinBOCA Y GARGANTA NARIZ OIDOS

Tos, esputo, disnea, sibilancias, contacto con TBC Dolor torcico, palpitaciones, disnea, ortopnea, edemas, tolerancia al ejercicio, D.P.N. , sncopeHEMATOLOGA SISTEMA CARDIOVASCULAR

Cultura, estado civil, ocupacin, recursos econmicos, ambienteHBITOS DE SALUD

Tabaco; alcohol; sustancias de abuso; estilo de vida, dieta, ejercicio fsico; exposicin a toxinas; hierbas, frmacos de venta sin recetaVISITAS PERIDICAS

Ronquera, dolor de garganta, hemorragia gingival, lceras, problemas dentalesAPARATO DIGESTIVO

Anemia, fcil aparicin de equimosisAPARATO GENITOURINARIO

ltima exploracin; pruebas diagnsticas: fecha, resultados, seguimiento; autoexploraciones: ma ma, genitales, testculos; ltimo frotis de Papanicolaou, mamografiaANTECEDENTES FAMILIARES

Indigestin, pirosis, vmitos, hbito intestinal (y sus alteraciones)SISTEMA LINFTICO

Disuria, dolor en el flanco, miccin imperiosa, polaquiuria, nicturia, hematuria, goteoAPARATO LOCOMOTOR

Dolor a la palpacin, aumento de tamaoSISTEMA ENDOCRINO

Artralgias, tumefaccin articular, desmayos de origen neurolgico, debilidad, prdida de la coordinacinESTADO MENTAL

(parientes, hermanos, hijos) Cncer, diabetes mellitus, hipertensin, cardiopata, accidente vascular cerebral

Intolerancia al fro/calor, variaciones de peso, polidipsia, poliuria, alteraciones del pelo; aumento del tamao del sombrero, los guantes o el calzado

Concentracin, sueo, alimentacin, socializacin, cambios de humor, ideas suicidas, memoria,

EXPLORACION FISICA Nivel de conciencia, estado mental. Aspecto general. Piel y mucosas. Lesiones externas y deformidades, lceras, Auscultacin cardiocardiorespiratoria. Abdomen. Tacto rectal. Percusin renal, urogenital. Extremidades. Neurolgica. Vascular. Cabeza y cuello. Osteoarticular, locomotor. O.R.L. Ocular. Psicopatolgica. Exploracin especfica. Constantes.

EXPLORACION FISICA 1 Nivel de conciencia y sensorio: (consciente?, orientado?, alerta?, colaborador?, lenguaje adecuado y conservado?). Escala de Glasgow (buen estado?, impresiona de gravedad?, bien perfundido?, sptico?, ansioso?, perfundido?, aliento etlico? )

Aspecto general:

EXPLORACION FISICA 2 Piel y faneras: Estado de hidratacin. Coloracin. Perfusin, lesiones cutneas, pelo y uas,

Respiracin espontnea, frecuencia respiratoria. Constantes situacin hemodinmica: TA, FC, FR, T, Sat. O2

EXPLORACION FISICA 3Ejemplo abreviaturas: Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido = C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2 96%, T 36 2 C

EXPLORACION FISICA 4 AC: Rtmica o arritmica, frecuencia, tonos, soplos, roces. AP: Murmullo vesicular conservado?, ruidos patolgicos, vibraciones vocales, percusin TORAX: Forma, simetra, mamas, adenopatas, palpacin, columna dorsal,..

EXPLORACION FISICA 5 ABDO EN:Forma, distensin, cicatrices, depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa, signos peritoneales, maniobras, auscultacin de ruidos peristlticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias, puopercusin renal, columna-sacroilacas. columna-

PULSOS: Centrales y perifricos, simetra. EXTRE IDADES: Edemas, signos de

insuficiencia venosa o arterial, lceras, pulsos, movilidad y asimetras, signos de trombosis venosa.

EXPLORACION FISICA 5 Ejemplo abreviaturas: AC:. Rtmica, sin soplos ni roces. AP: MVC, sin ruidos patolgicos. ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas nimegalias. megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. PPR -.

PULSOS: Conservados, llenos y simtricos. EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.

EXPLORACION FISICA 6 Ap. Locomotor:Simetras, movilidad, deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios, signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa y neurolgica perifrica. Puntos dolorosos, tumefacciones y lesiones, adenopatas, bocio, boca y faringe, rinoscopia y otoscopia, percusin senos paranasales, A.T.M., latidos y soplos carotdeos, pulsos temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad cervical,

Cabeza y cuello:

EXPLORACION FISICA 7 Genitales externos: Simetria, forma yposicin, lesiones y signos inflamatorios, palpacin, reflejos cremastricos, transiluminacin de testes,

Exploracin ano-rectal: Lesiones o anocolecciones externas o perianales, tono esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto prosttico o uterino, aspecto de las heces,

Exploracin psicopatolgica.

EXPLORACION FISICA 7 Exploracin neurolgica: Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de alerta (grado de atencin/agitacin/confusin), lenguaje (adecuado/disartria/afasias), orientacin (personal/espacial/ temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y gnosis. Estado pupilar y reflejos fotomotores. fotomotores. Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoenceflicos. nistagmus, troncoenceflicos. Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales. Sensibilidad, ROTs, R. cutneos superficiales, RCP, ROTs, coordinacin, dismetras, adiadococinesia. adiadococinesia. Esttica, Romberg, reflejos posturales, marcha. Romberg, Signos menngeos.

HOJA DE TRATAMIENTO Solicitud de constantes y exploraciones complementarias. Ordenes de tratamiento. Destino del paciente en espera de resultados o evolucin.

HOJA DE TRATAMIENTO

HOJA DE ENFERMERIA Constantes. Anotaciones de enfermera. Exploraciones cursadas. Tratamientos administrados.

HOJA DE ENFERMERIA

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Informes de las pruebas realizadas. E.C.G. Imgenes radiolgicas.

Hoja de ANALITICAS

Hoja de CULTIVOS

PRUEBAS CRUZADAS y TRASFUSION

NIVELES FARMACOLOGICOS

Hoja de RX y ECOGRAFIA

Hoja de TAC

Cambios relevantes en la evolucin Respuesta a tratamientos

HOJA DE EVOLUCION

CONSULTAS A LOS ESPECIALISTAS

Valoracin y anotaciones de los otros especialistas consultados (en la hoja de urgencias / de evolucin / de interconsulta).

HOJA DE INTERCONSULTA

ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIASRecogida de todos los documentos para archivarlos en Admisin de urgencias, junto con las 2 copias del informe de alta:

ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO: DO ICILIARIA

Rellenar juicio diagnstico, rdenes de tratamiento y destino del paciente. INGRESO: Hoja de ingreso y de tratamiento en planta. FUGA o EXITUS: Anotacin en la Hoja de Urgencias, y firmar el informe. ALTA VOLUNTARIA: Hoja de dem.

ORDEN DE INGRESO

HOJA DE TRATAMIENTO

ALTA VOLUNTARIA

PARTE JUDICIAL Obligatorio en todos aquellos casos con mecanismos de lesin violentos, o sospechosos de posible delito o falta: Agresiones, accidentes de trfico, sospecha de maltrato, intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias poco claras o con menores implicados, etc.

PARTE JUDICIAL