Insuficiencia Renal Aguda

Prof. Dr. Juan Carlos Santos

Noviembre 2014

Objetivos

- Diagnosticar los diferentes tipos de IRA.

- Diferenciar por laboratorio una IR Prerenal de una renal.

- Conocer

- los factores de riesgo que potencian el dao renal

- las patologas mas importantes que causan IR pre,

renal y pos renal.

- las complicaciones de la IRA

- el tratamiento de la IRA y de sus complicaciones

- el algoritmo para tratar un paciente con IRA oligrica

- las indicaciones de dilisis de un paciente con IRA

Paciente varn de 71 aos de edad que ingresa a UTI el

4/4/02 por presentar fiebre, hipotensin arterial (80/40 mmHg),

taquicardia (140 x), oliguria, disuria y puo percusin positiva.

Antecedentes de HTA > 28 aos, DBMNID < 10 aos y RTU de

prstata 30 das antes.

Laboratorio: Hto: 42%, Na: 147 m,Eq/l, K: 4.8 mEq/l, Urea:

0.85 g/l, Creatinina s: 1.45 mg/l, Orina completa:: 1.035, Hties:

20 x campo, Leucocitos: 40, piocitos: incontables. Na u: 15

mEq/l, u/p creat: 45, EFNa: 0.95 y IFR: 0.90.

El paciente estaba tratado con enalapril, insulina y desde

hace 5 das reciba Gentamicina 80 mg c/ 8 hs. Al ingreso a UTI

se le administr Solucin Salina Isotnica, Furosemida e

Imipenen.

Evolucin: Despus de 12 hs, la PA ascendi a 125/80

mmHg y sigui oligrico (200 ml). Se realiza urograma

excretor para descartar obstruccin.

5/4/02: Urea: 1.10, Creat s: 3, k: 5.4, Na: 137, diuresis:

160 ml/da.

6/4/02: Hto: 38, leucocitos: 15000 (N94%), Urea: 1.60,

Creat s: 5.6, Na: 136, K: 6.1. Diuresis: 120 ml/da. U/P

Creat: 18, E.F.Na: 1.10, I.F.R: 1.08

7/4/02: Urea: 2.20, Creat s: 8 mg/dl, Na: 135, K: 6.8

(con alt. ECG), Ph: 7.2, Co3H: 14. Rales gruesos en

ambos campos pulmonares. Se indica hemodilisis

urgente

Qu Diagnsticos harausted en este paciente?

Diagnsticos

1.- Sepsis Severa Pielonefritis aguda

2.- Deshidratacin

3.- Insuficiencia Renal

fiebre, hipotensin arterial (80/40 mmHg), taquicardia (140 x),oliguria, disuria y puo percusin positiva

Urea: 0.85 g/l, Creatinina s: 1.45 mg/l, Orina completa :: 1.035, Hties: 20 x campo,

Leucocitos: 40, piocitos: incontables. Na u: 15 mEq/l, u/p creat: 45, EFNa: 0.95 y IFR: 0.90.

Definicin Clnica de Sepsis

Tipo Caractersticas

Sepsis Moderada - Temperatura corporal > de 38C o < de 36C.

- Frecuencia cardiaca > de 90 latidos/min.

- Frac. Respiratoria > 20 x o PCO2 < de 32 mmHg.

- Leucocitos > 12.000 mm3 o mas de 10% de clulas

inmaduras.

- Evidencia de infeccin.

Sepsis Severa - Sepsis asociada a Acidosis Lctica, Oliguria, o

alteracin aguda del sensorio

Shock Sptico - Hipotensin inducida por sepsis (sistlica < de 90

mmHg) a pesar de reposicin de lquidos

NEJM: julio 8, 2004

La insuficiencia renalque presenta el paciente

es prerenal o renalparenquimatosa?

INDICES URINARIOS

Indices Diagnsticos Pre-renal I.R.A.

E.F.Na (%) < 1 > 1

Na U x Creat P / Na P x Creat U

I.F.R. < 1 > 1

Na U / U/P Creat

[Na]u < 20 > 40

U / P Creat > 40 < 20

U / P Urea > 10 < 3

Urea p / Creat p > 20 < 15

3.- IRA

6/4/02: Hto: 38, leucocitos: 15000 (N94%), Urea: 1.60, Creat s: 5.6, Na: 136, K: 6.1.

Diuresis: 120 ml/da., :: 1.010, Na U: 50 mEq/l, U/P Creat: 18, E.F.Na: 1.10, I.F.R: 1.08.

Urea: 0.85 g/l, Creatinina s: 1.45 mg/l, Orina completa :: 1.035, Hties: 20 x campo,

Leucocitos: 40, piocitos: incontables. Na u: 15 mEq/l, u/p creat: 45, EFNa: 0.95 y IFR: 0.90.

fiebre, hipotensin arterial (80/40 mmHg), taquicardia (140 x), oliguria, disuria ypuo percusin positiva

Pre-renal

Renal NTA

Qu pasa con la clula del

Tbulo renal despus de la

injuria renal aguda?

1er da

PRERENAL

INICIACIONFG(%)

EXTENSION

MANTENIMIENTO

RECUPERACION

FASES DEL FRA ISQUEMICO

Phases of ischemic acute renal failure. Molitoris: J Am Soc. Nephrol, Volume 14(1). January 2003.265-267

t

Qu factores deriesgo potenciaron el

dao renal?

Factores de riesgo que potenciaron el dao renal

1.- Edad

2.- Diabetes

3.- Deshidratacin

4.- Nefrotxicos

- Gentamicina- Sustancia de contraste

DEFINICION de IRA

ES UN SINDROME CARACTERIZADO POR:

-DISMINUCION RAPIDA (horas o semanas) del F.G.

-RETENCION de productos nitrogenados (urea y Creat) y

alteracin en la regulacin hidroelectroltica

-IRA comprende el

- 5 % de las admisiones hospitalarias

- 30 % de las admisiones en UTI

- Indices de mortalidad elevada (~ 50%)

FALLA RENAL AGUDA (FRA) FRACASO RENAL AGUDO

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

NECROSIS TUBULAR AGUDA

Qu factores hemodinmicosy hormonales estuvieron

involucrados en el dao renal?

Clasificacin de Insuficiencia Renal Aguda

PRERENAL

POSRENAL

RENAL

Causas mas importantes de UREMIA PRE-RENAL

Vol. Minuto

PRECARGA

BOMBA

VD sistmica

POSCARGA

VCRenal

Vol. Intravasc.

65 70%

HIPOPERFUSION RENAL

Hipovolemia Absoluta

Prdidas externas

Prdidas internas

Hipovolemia Relativa

Hipovolemia Arterial Efectiva

PRE CARGA

FISIOPATOLOGIA DE LA UREMIA PRE-RENAL

Volumen circulatorio efectivo

Activacin barorreceptores centrales

AngII (+) NE (+) ADH (+)

VC / contraccin de cel. mesangiales

F.G.

NEJM: julio 8, 2004

POS CARGA

NEJM: julio 8, 2004

Causas mas importantes de UREMIA PRE-RENAL

DEPLECIN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR- Hemorragia- Prdida GI: vmitos, diarrea- Prdidas renales: diuresis osmtica, DBT inspida, I. Adrenal- Prdidas por piel y mucosas: quemaduras, hipertermia- 3 espacio: pancreatitis, hipoalbuminemia, crush sndrome

DISMINUCIN DEL VOLUMEN MINUTO- Enfermedad del miocardio, vlvulas o pericardio- HT pulmonar, TEP

VASODILATACIN SISTMICA- Drogas: antiHTA, anestsicos, poscarga

VASOCONSTRICCIN RENAL- NE, Enf. Heptica, sepsis, hipercalcemia

Causas mas importantes de UREMIA RENAL

Patologas delRin y sus vasos

15 20%

Causas de uremia RENAL INTRINSECA (I)

ENFERMEDADES DE GRANDES VASOS

- Art. Renal: trombosis, ateroembolismo, vasculitis

- Venas renales: trombosis, compresin

ENFERMEDAD DEL GLOMRULO Y MICROVASCULA-TURA RENAL

- Inflamatorias: GN aguda, rpidamente progresiva, vasculitis

- Vasopastica: HTA maligna, toxemia Emb., esclerodermia,

- Hematolgicas: SUH, PTT, CID

Causas de uremia RENAL INTRINSECA (II)

ENFERMEDAD POR INJURIA DEL TBULO RENAL(generalmente cursan con NTA)

- Isquemia por hipoperfusin renal

- Toxinas exgenas: ATB, antineoplsicos, sust. de contraste

- Toxinas endgenas: mioglobina, HB, lisis tumoral, Ac Urico

ENFERMEDAD AGUDA TUBULO-INTERSTICIAL

- Nefritis intersticial aguda: ATB, AINES

- Infecciones: virales, bacterianas, micticas

- Infiltracin: linfoma, leucemia, sarcoidosis

Clasificacin de Insuficiencia Renal Aguda

POSRENAL

< 10%

Causas de UREMIA POS-RENAL

OBSTRUCCION URETERAL

- Intraluminal: clculos, cogulos, cristales

- Intramural: edema posquirrgico

- Extraureteral: Iatrognica (ligadura)

- Periureteral: Hemorragia, tumor, fibrosis

OBSTRUCCION INGRESO DE URETER A VEJIGA

- Intraluminal: clculos, cogulos

- Intramural: Ca de vejiga, infecc. con edema de vejiga

- Extramural: hipertrofia prosttica, Ca de prstata

OBSTRUCCION URETRAL

- fimosis, vlvulas congnitas, tumores

COMPLICACIONES DE LA I.R.A. (I)

Metablica

HiperK

Acidosis

Met.

Hipo Na

Hipo Ca

Hiper P

C.Vascular

E.A.P.

Arritmia

Pericarditis

Derrame

peric.

HTA

G.I.

Nauseas

Vmitos

Malnutrici

Gastritis

Ulcera G.I.

Hemorragia

Neurolgica

Irritab.

Neuromusc.

Asterixix

Convulsiones

Somnolencia

Alt. Estado mental

COMPLICACIONES DE LA I.R.A. (II)

Hematolgicas

Anemia

Sangrado

Infecciosas

Neumona

Infecc. Heridas

Infecc.

Urinarias

Septicemia

Otras

Catab.

Insulina

PTH

1-25 D3

T 3

Causas de muerte en pacientes con IRA

Dcadas 50-59 60-69 70-79 80-89

Infeccin 43 38 50 44

Cardiovascular 20 23 19 36

Neurolgica 3 5 5 3

Hemorrgica 6 6 4 2

No recupera F.R. 19 19 5 2

Qu tratamientohara en un paciente

con I.R.A.?

1er da

PRERENAL

INICIACIONFG(%)

EXTENSION

MANTENIMIENTO

RECUPERACION

FASES DEL FRA ISQUEMICO

Phases of ischemic acute renal failure. Molitoris: J Am Soc. Nephrol, Volume 14(1). January 2003.265-267

t

OPORTUNIDAD

DE

INTERVENCION

TERAPEUTICA

PREVENCION DE FRAManejo de la Hemodinmica

Circulatoria

VALORACIN DEL ESTADODE VOLUMEN

1.- Evaluar el Estado de Hidratacin

Deshidratado

Hidratar con solucin salina isotnica

Normohidratado

Inducir diuresis con diurticos

Sobrehidratado

Inducir diuresis con diurticos

DISTRIBUCION DE LAS SOLUCIONES

Solucin Na Infundido Distribucin LEC(mEq/L) (%)

Cl Na 5% en agua 855 100

Cl Na 3 % en agua 513 100

Cl Na 0,9 % en agua 154 100

SOL. RINGER LACTATO 130 97

Cl Na 0.45 % en agua 77 73

DEXTROSA EN AGUA 5 % 0 40

La infusin de Un litro de SOLUCIN FISIOLGICA puedeaumentar alrededor de 200 ml el volumen plasmtico

RECOMENDACIONES PARA EL SOPORTEHEMODINAMICO EN PACIENTES SEPTICOS

Socity of Critical Care Medicine Task Force

RESUCITACIN CON FLUIDOS:

La infusin de fluidos debe ser el paso inicial (NE:C)

La infusin debe ser guiada por end piontsclnicos. Loscoloides iso-oncticos o cristaloides isotnicos pueden serigualmente efectivos (NE:C)

SOPORTE HEMODINAMICO Y ADJUNTIVO ENLA SEPSIS

Fluidos: cristaloides o coloides (1B)

PVC: 8 mmHg ( 12 mmHg en ARM) (1C)

Usar prueba de fluidos 1000 ml cristaloides o 300-500 de coloides en30 (1D)

Vasopresores para TAM 65 mmHg (1C). Nora o Dopa de primera eleccin (1C). Si no hay respuesta Epinefrina. No usar Dopa paraproteccin renal (1A)

Colocar catter arterial si se usan vasopresores (1D)

Dobutamina en pacientes c/ disfuncin cardaca y bajo VMC

META-ANALISISUSO DE DOPAMINA EN LA IRA

Kellum J.A; Decker J.MCrit Care Med 2001 Vol 29, N.8

Revisin de la literatura 1966-2000

58 Estudios (2149 ptes)

24 Reportaron datos evolutivos (1019 ptes)

17 Fueron randomizados (845 ptes)

Dopamina :

no modifico la mortalidad (p= .92)

no previno el desarrollo de IRA (p= .34)

no modifico la necesidad de HD (p= .34)

Tuvo suficiente poder estadstico para excluir

cualquier efecto importante de dopamina en el

riesgo de IRA o la necesidad de dilisis.

GLOBO VESICAL

NO

EVALUAR HIDRATACIONDEL PACIENTE

CATETERIZACIONVESICAL

SI

DESHIDRATADO SOBREHIDRATADONORMOHIDRATADO

FUROSEMIDA20-160 MG

DIURESIS

SI

REPONERLIQUIDOS

NO

PROTOCOLODE

OLIGOANURIA

NORMOHIDRATAR

HIDRATAR CON SOLUCION

SALINA AL 0.9 %

FUROSEMIDA20-160 MG

DIURESIS

SINO

REPONERLIQUIDOS

Manejo de la IRA intrnseca

COMPLICACION TRATAMIENTO

Sobrecarga Vol. Intravasc.

Restriccin sal (1-2 g/d)

Diurticos (de asa)

Ultrafiltracin o Dilisis

Hiponatremia Restriccin ingreso agua

Hiperkalemia

Restriccin de Potasio

Restriccin de diurticos ahorradores de KResina de intercambio inico (RIC calcio)Nebulizar con B2 agonistas (salbutamol)Diurticos de asa (fursemida)Dextrosa-Insulina

(50 ml D/A 5% + 10 U de I reg)Gluconato de calcio

(10 ml al 10% en 5 minutos)

Niveles de K elevados2

Repetir K sricoHacer ECG

Comienzo InmediatoComienzo Intermedio Comienzo Retardado

Gluconato de Calcio10% 10 - 30 ml

(1 - 3 ampollas)Comienzo 1-3 min

Insulina (+ glucosa)5-10 U. I.V.

Dar dextrosa al 50%

Bicarbonato de Sodio50-150 mEq(1-3 ampollas)

Salbutamol20 mg/4 ml ClNa

Nebulizaciones

Funcin Renal NormalSoluc. Salina (125-150 ml/h)

Furosemida 20-40 mg I.V.

Resina Intercambio CatinicoR.I.C. 30-60 g en 70% sorbitol

Sin Funcin RenalHemodilisis

(remueve 25-30mEq/h)Resina Intercambio Catinico

Manejo de la IRA intrnseca

COMPLICACION TRATAMIENTO

Acidosis MetablicaRestriccin proteica de la dieta

Bicarb. de Sodio (< 15 mEq/L)

Dilisis

Hiperuricemia Tratar si es > de 15 mg/dl

Nutricin

Restriccin Proteica (0.8gr/Kg/d)Carbohidratos (~ 100 g/da)Enteral o parenteral

Dosis de frmacos Ajustar al grado de F.R.

NEJM: julio 8, 2004

Figure 4. Methods of Attenuating or Preventing Sepsis-Related Acute Renal Failure.Arginine vasopressin (AVP) and hydrocortisone (50 mg every six hours for seven days) may be effectivetherapy for pressor-resistant hypotension and may decrease the likelihood of acute renal failure duringseptic shock. Early directed resuscitation of patients with sepsis may prevent the progression from prerenalazotemia to acute tubular necrosis. Maintenance of blood glucose levels below 145 mg per deciliter (8.0mmol per liter) may decrease the incidence of acute renal failure, multiple-organ dysfunction syndrome,and death. Finally, activated protein C can decrease disseminated intravascular coagulation with glomerularand microvascular thrombi and thereby decrease mortality. T bars indicate inhibition.

Cundo indicaratratamiento dialticoen un paciente con

I.R.A.?

INDICACIONES de DIALISIS

1.- Evidencias clnicas de uremia

2.- Sobrecarga de volumen intratable

3.- Hiperkalemia intratable

4.- Acidosis intratable con bicarbonato< de 15 mEq/L intratable

4.- Pericarditis urmica

Gracias por suatencin