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Guía de proceso de investigación de incidentes


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GUÍA DE PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Esta publicación es propiedad intelectual. Con la excepción de su uso razonable según permiso bajo el Acta de Propiedad Intelectual, no puede reproducirse sin el previo consentimiento por escrito del dueño de la propiedad intelectual.


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Contenido

1. Objetivo 52. Alcance 53. ¿Cómo usar esta guía? 64. Objetivos 65. Los Pasos del Proceso de Investigación 7 Paso 1: Acciones Inmediatas 8 Paso2:PlanificacióndelaInvestigación 11 Paso 3: Recopilación de Datos 15 Paso 4: Organización de Datos 24 Paso 5: Análisis Causa 26 Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas 34 Paso 7: Reportes de Hallazgos 386.Definiciones 41

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1. Objetivo

2. Alcance

Estaguíatienelafinalidaddeasesorarenlainvestigacióndecausasde incidentes y accidentes de CODELCO que examina las causas y los factores contribuyentes que conducen a los eventos.Es parte fundamental en el proceso de aprendizaje del modelo PESSO.Estaherramientaproveeunprocesoparaidentificarloquecondujoaleventoafindequelasaccionescorrectivasypreventivaspuedanserimplementadas para prevenir la recurrencia de un incidente.

Esta metodología debe ser usada para todos los eventos de alto potencial, y accidentes graves y/o fatales para todas las divisiones y actividades controladas por CODELCO.La dirección de seguridad corporativa, podrá solicitar a las Divisiones/ VP la investigación de un evento de alto potencial, por su repetitividad en la corporación, consecuencias legales o potencialidad del mismo. El documento en que se basa esta guía es la directriz sobre accidentes e incidentes en el trabajo, SGSSO-14, versión: octubre 2012.


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Los objetivos de las investigaciones de incidentes son para:

Evitar la repetición de eventos. Establecer los hechos relacionados al evento.Identificarlosfactorescontribuyentesylascausasbásicas. Evaluar los controles y procedimientos. Recomendar acciones inmediatas, correctivas y preventivas.

4.Objetivos

3. ¿Cómo usar esta guía?

La información en esta guía esta organizada en el método de investigación de incidentes.La guía se encuentra disponible en forma electrónica en el portal corporativo.

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5. Los Pasos del Proceso de Investigación

Figura 1. Proceso de Investigación

Accidentes, incidentes o no conformidades típicamente ocurren por una falla en el Sistema de Administración. Una investigación de un accidentes/incidenteesrealizadaparaidentificarlafallaenelsistemade administración para que acciones correctivas y preventivas puedan ser implementadas para minimizar la probabilidad e impacto de una recurrencia.El proceso de Investigación se divide en 7 pasos, que se describenenlafigura1.La investigación de un incidente debe comenzar tan pronto como sea posible después de ocurrido, con el objetivo de que la comisión de investigación pueda observar las condiciones al momento de ocurrir el incidente y a su vez asegurar la recopilación de la evidencia disponible.

1. Acciones Inmediatas

3. Recopilación de Datos

6. Acciones Preventivas y Correctivas

2. Planificación de la Investigación

5. Análisis Causal

4. Organización de Datos

7. Reporte de Hallazgos


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Paso 1: Acciones Inmediatas

1) Respuesta de Emergencia y Asegurando el Sitio del Suceso. Es responsabilidad de la persona de mayor jerarquía presente, asegurar que los primeros auxilios y/o respuesta a emergencias sean entregados y que el sitio sea asegurado. Antes de comenzar, asegúrese que los riesgos se han administrado de acuerdo a lo establecido en la jerarquía decontrolderiesgos(verfigura8).

2) Conformación de la Comisión Investigadora El Gerente General o Vicepresidente de Proyectos, según corresponda, debe emitir una nota interna con copia a la GSSO corporativa, conlos miembros que conforman la comisión investigadora y nombrará a supresidente, quien la liderará y en casode conflictos, solicitará laexpertiz técnica para resolver en caso de desacuerdos. La comisión deberá integrarse en un plazo de 24 horas corridas luego de ocurrido el evento y se integrará de la siguiente manera.

El propósito de las acciones inmediatas es proporcionar información adicional y apoyar en el proceso de investigación durante el paso de recopilación de datos que se realizan según el Modelo de Investigación de Causas.

Las acciones inmediatas corresponden a las cosas o actividades que se deben hacer inmediatamente después de ocurrido el incidente. Dentro de estas se consideran:

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Conformación CODELCO:

Conformación Colaboradores

CPHS

CPHS

Profesionales

Profesionales

Experto en PRP

Experto en PRP

Profesional GSSO

Perito Externo

• El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al nº de representantes de la empresa.

• Si no tiene CPHS en la faena, debe investigar el CPHS de faena.

• Deben ser profesionales no pertenecientes al área donde se produjo el incidente.• Pueden ser: Ingenieros - Médicos - Periodistas - Abogados - etc.

• Deben ser profesionales no pertenecientes al área donde se produjo el incidente.• Designado por el Gerente General.

• Debe ser designado por la GSSO del Centro Corporativa.• Obligatoria para Accidentes Fatales y Opcional para Graves o de Alto Potencial.

• De ser necesario por la complejidad del incidente (debe pertenecer al registro corporativo de expertos externos).

• Debe pertenecer a la división y/o àrea donde ocurrió el incidente.

• Debe pertenecer a la división y/o àrea donde ocurrió el incidente designado por la GSSO.


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Todos los integrantes deben estar en condiciones de poder dedicar eltiempo necesario a la investigación. El rol del equipo es: Reunir datos, hechos y evidencia. Establecer la secuencia de eventos que condujeron a lo ocurrido. Analizar e integrar la información disponible. Analizar los hallazgos y establecer conclusiones.Determinarloshallazgossignificativos. Presentar el informe a la gerencia para su información, revisión yaceptación.NotificaralaGerenciaoSuperintendenciacorrespondienteatravésde formulario único de reporte que se encuentra en portal corporativo.

3) Comisión Investigadora en el Sitio Los miembros de la comisión investigadora deben llegar al sitio del incidente lo antes posible después de ocurrido el evento.Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente, supervisor o Líder del Área donde ha ocurrido el incidente.

Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente, Supervisor o Líder del Área donde ha ocurrido el incidente.

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Paso 2: Planificación de la Investigación

1. Explicar a la gerencia el incidente Con el objetivo de que se tenga una visión general, cuando la comisión se constituye en el sito, el líder esta comisión debe organizar una presentación a la gerencia del sito. Esta presentación no es para sacar conclusiones preliminares.El líder de la comisión debe asegurar que la presentación sea utilizada para informar al equipo de investigación de: Visión general de las operaciones. La secuencia de eventos que condujeron al incidente. La Gerencia de la División debe entregar a la Comisión fotografías, información recopilada o cualquier otro hecho que pudiese ser importante para la investigación.

2. Crear alcance o límites de la investigaciónÉstosdebendefinirlosparámetrosparalainvestigaciónydebencomprender: El propósito de la investigación. El propósito tiene que ser claro, con los parámetros de la investigación establecidos. Los parámetros pueden restringirse al período en que ocurrió el incidente. Sin embargo, puede ser necesario volver a considerarlos durante el curso de la investigación. Los requerimientos de los grupos de interés. Éstos pueden variar, dependiendo del tipo de grupo de interés, que sea por ejemplo: interno, externo,fiscalizador,organizaciónnogubernamental(ONG),lacomunidad,etc.

Sedebeprocederconlassiguientesaccionescomopartedelaplanificaciónde la investigación:


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Lasnecesidadesdeacuerdosdeprivilegiolegaldeconfidencialidadconintegrantes del equipo que provienen de afuera. El alcance de la jurisdicción del equipo. En general, el equipo no debe ser innecesariamente restringido. Es mucho más fácil eliminar información redundante durante la investigación que expandir los términos de referencia durante la investigación. La autoridad del líder de la comisión y de los integrantes del equipo. Temas específicos relacionados con la División, tales como losprocedimientos de soporte de la operación, los requerimientos para la las empresas colaboradoras, los procedimientos para el desarrollo de competencias.

3.PlanificarlainvestigaciónatravésdeCarta GanttDesarrollar las acciones y asignar las tareas, la programación y los requerimientos, tales como: Inspección en faena. Recopilación de datos – personas, ambiente, equipos, procedimientos, documentos y organización. Proceso de investigación y análisis. Procesos de comunicación. Redacción de informes.Identificacióndeaccionespreventivasycorrectivas. Revisión por parte de la gerencia.

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4. Instalar Sala de Investigaciones en un lugar donde no hayan interrupciones. Seleccionar un área segura que el equipo investigador pueda ocupar mientrasdurelainvestigaciónPlanificacióndelaInvestigación. Asegurarse que exista una sala disponible para conducir las entrevistas. Determinar si se requieren especialistas adicionales u otros recursos para la investigación, tales como: un proyector, datashow, computador, pizarra,papelógrafo, lápices,máquina fotográfica,ayudaadministrativau otra.

5. Crear Gestión de DocumentosImplementar los procedimientos de control, registro e informes para la evidencia que se reúne: Establecer las políticas, procedimientos y formatos tipo que se van a usar durante el proceso. Establecer los protocolos para la administración y distribución de documentos. Determinar quiénes son las autoridades para las comunicaciones internas y externas. Redactar una minuta de todas las reuniones.


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6. Tomar posesión de los datos ya recolectados.

7. Acordar sobre fecha límite esperada para el reporte.

2 semanas Eventos de Alto Potencial. 2 semanas para Graves. 4 semanas para Fatales.

Además en esta etapa el equipo investigador debe:Solicitar autorización para ingresar a la escena del incidente, para asegurar que: El lugar esté seguro. La evidencia no sea alterada sin la autorización de las autoridades reglamentarias correspondientes y del equipo de gerencia en el sitioIdentificacióndelpersonalaentrevistar. Hacer una evaluación preliminar de la escena del incidente para: Familiarizarse. Comprender plenamente el contexto del incidente. Estarinformadoenlaetapadeplanificación.

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Paso 3: Recopilación de Datos

Método para la Recopilación de Datos según Categorías

Durante esta fase, se deben reunir tantos hechos relevantes como sea posible, que ayuden a entender el incidente y los eventos que llevaron a ello. Se dividen en cinco dimensiones o Categorías: Personas Entorno Equipos Procedimientos y documentos Organización

Para cada una de estas dimensiones y/o categorías el equipo debe intentar identificar todos loselementosquepodríanhabercontribuidoalevento.Lafigura2muestralosmétodosderecopilaciónmasusadospara cada una de las dimensiones.

Para asegurar la obtención de la información utilice la técnica que permite determinar las causas y efectos a través de las siguientes preguntas:¿Quién? ¿Qué? ¿Cuándo?¿Dónde?¿Por qué? y ¿Cómo?

Asegúrese de que se va registrando toda la información al terminar cada etapa. Toda la evidencia se debe almacenar en forma controlada, para permitir su uso en forma posterior.

Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la planificacióndelainvestigación:


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Categoría de Datos Método de RecopilaciónPersonasTestigosP

P

o

E

E

OrganizaciónPESSO.

Entrevistas,declaraciones,etc.

Revisión del Sitio

Inspección de Equipos

Revisión de Documentosasociados al incidente

Revisión de Documentosasociados al incidente

EntornoLugar del EventoAmbiente de Trabajo

EquiposInfraestructura

Procedimeintos y documentos:Documentos en General

Figura 2.

Los datos reunidos en estas cinco dimensiones y/o categorías deben provenir en gran medida de las siguientes fuentes:1. Visita a Terreno: Ésta debe enfocarse en la naturaleza de la tarea que se estaba realizando y las condiciones ambientales en el lugar. El ambiente físico y especialmente los cambios repentinos en ese ambiente, constituyen factores que tienen que ser identificados. Loque es importante es la situación en el momento del incidente y no las condiciones “normales” que existían. Por lo tanto, es importante visitar la escena a aproximadamente la misma hora del día en que ocurrió el incidente.

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2. Fotos: Se deben tomar fotos de cerca y en el contexto para efectos de futuras referencias en el proceso de investigación.3. Recopilación de Evidencia: Cuando se va a ocupar la evidencia para respaldar la investigación, hay que asegurarse de que se recopila usando métodos que preservan la integridad de las muestras para efectos de su análisis.4. Entrevistas con Testigos: Tratar de identificar a todas las personasque podrían tener información acerca del incidente y realizar entrevistas con ellos lo antes posible. Entrevistar a las personas individualmente, en un lugar donde no haya distracciones. En lo posible, entrevistarlos en la escena del incidente, para poder comprobar la información “en la escena”.5. Recopilación de Documentos: Examinar los procedimientos de trabajo y la programación del trabajo para aseverar si contribuyeron al incidente. Examinar la disponibilidad, idoneidad y uso de los procedimientos operacionales estándares o las instrucciones de trabajo y la supervisión que requieren.Asegurarse de que se hacen indagaciones acerca del procedimiento de trabajo que efectivamente se estaba usando en el momento del incidente.6. Recopilación de Registros: Se deben recopilar registros, tales como registrosdecapacitación, calificaciones,el tiempoque los trabajadoresllevan en sus cargos, las horas trabajadas, etc.7. Información Organizacional: Esta podría incluir factores tales como el personal asignado por turno, los sistemas de gestión de riesgos y cambios, etc.


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La revisión y comprobación continua de la evidencia, según se requieran, forman parte del proceso de investigación. Por ejemplo,al entrevistar testigos adicionales, pueden producirse cambios en los datos reunidos, que pueden necesitar una mayor consideración.Paraquelainvestigacióndelincidentetengaéxitoenlaidentificaciónde todos los factores contribuyentes y las causas fundamentales, será necesario establecer: Los eventos que llevaron al incidente. Hechos acerca del incidente mismo y, Hechos relevantes acerca de lo que ocurrió inmediatamente des-pués del incidente.

Categoría de Datos: PersonasLa evidencia de las personas corresponde a evidencia relacionada con los testigos y personas relevantes involucradas.El objetivo de la entrevista es entender que sucedió.Si existiese la posibilidad de que el incidente genere una acción legal, se debe consultar al abogado pertinente de CODELCO antes de inicio de esta fase.Identificartestigosdecontacto,deprecontactoydepostcontactoque podrían tener información y obtener las declaraciones en forma oportuna. Las entrevistas son en forma individual.

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Categoría de Datos: EntornoVerificar el lugar donde se produjo el incidente y considerar lascondiciones del entorno que podrían haber inducido al incidente, justo en el momento en que la tarea se estaba realizando.

El ambiente de trabajo, posibles cambios repentinos a ese ambiente, son factores que son necesarios evaluar.Por ejemplo, la comisión debe saber, al menos: ¿Condiciones climáticas? ¿Hora del día fue el incidente? ¿Hubo problemas de limpieza en el área de trabajo? ¿Condiciones del lugar de trabajo? ¿Ruidos en el lugar? ¿Cuáles eran las condiciones de iluminación? ¿Había presencia de gases peligrosos, o Aspectos Ambientales como material participado?Sacar fotografías es una gran herramienta para la comisión. Antes de alterar el lugar del incidente, asegurarse de que se tomen fotografías.

Pedir al testigo que explique: Cómo sucedió el incidente, que observo, y como actuó. La Evaluación de Riesgos existentes o inexistentes. Si anteriormente ha estado involucrado en un incidente similar anterior o cuasi accidente. Experiencia profesional y antigüedad de los involucrados.


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Categoría de Datos: EquiposVerificarellugaryqueequiposestabaninvolucradosenelincidente.Esimportanteverificarlacondicióndeoperatibilidaddelosequipos,oalgo que pudiera haber cambiado. Por ejemplo, falla de diseño, fallas de construcción, componentes incompatibles o señaléticas confusas.Verifiquequelosequiposutilizadoseranlosestablecidospararealizarel trabajo ejecutado.

Si necesita indagar aún más, considere las siguientes preguntas: ¿El equipo estaba operativo? ¿Presencia de Sustancias Peligrosas?, ¿Estado de Materias Primas? ¿Los EPP utilizados eran los correctos para la tarea? ¿Funcionaron los enclavamientos de seguridad de los Equipos?

Adicionalmente considere: Manuales, Procedimientos e Instructivos Operacionales Plan de Mantenimiento Monitoreo de Condición de Equipos Registro de Operaciones Proceso de Administración del Cambio de los equipos.

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Categoría de Datos: Procedimientos y Documentos Verifiquequetrabajoseestabarealizando.Examinelasinstruccionesde trabajo, y sus procedimientos para poder determinar si condujeron al incidente.Se debe revisar los procedimientos, e instructivos de trabajo que se estaba usando justo en el momento del incidente. La comisión debe ser capaz de responder a cuestionamientos, tales como: ¿Procedimientos Disponibles?¿Se usó el procedimiento correcto?¿en que versión se encontraba el procedimiento? ¿Serealizóunaplanificacióndeltrabajo? ¿Se evaluaron los riesgos del trabajo? ¿Las condiciones del entorno podrían haber afectado los controles establecidos en el procedimiento? ¿Las herramientas estaban inspeccionadas?, ¿existe registro de esto? ¿Cómo funcionaron los enclavamientos de seguridad? ¿Qué procedimiento de aislamiento o bloqueo usaron?

Si se cuenta con fotografías o diagramas anteriores al incidente, utilícelasparaverificarsihansucedidocambiosquepudiesenhaberafectado la efectividad de los controles.


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Otros documentos – La revisión de documentos puede también poner al descubierto factores contribuyentes y debe incluir: Reglamentación correspondiente y otros requerimientos legales Registros de historial de entrenamiento, de trabajo y medico. Correspondientes procedimientos, instrucciones de trabajo,manuales de equipos y registros de mantenimiento. Informes de incidentes, informes de auditoria e informes de inspección. Hojas de datos de seguridad de materiales. Política y procedimientos organizaciones Otros documentos.

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Categoría de Datos: Organización La responsabilidad legal por la seguridad del lugar de trabajo y de la fuerza laboral es de la alta dirección. Las responsabilidades de la línea de supervisión y gerencia deben ser siempre consideradas en una investigación de incidentes.Considere las siguientes preguntas a realizar: ¿Cómo se dan a conocer las reglas de seguridad a los trabajadores? ¿Cuáles procedimientos se encontraban en el lugar del incidente? ¿Cómo la organización se asegura que se cumplan? ¿Lugar en el que se encontraba la supervisión? ¿Se entrena al personal en los procedimientos? ¿Existeunprocesodeidentificaciónderiesgosycomose han comunicado los procedimientos para controlarlos? ¿Respecto a las condiciones inseguras, los trabajadores saben que deben corregirlas? ¿Existen Procesos de Mantención? ¿Existe un Programa de Seguridad? ¿Se cumple el Procedimiento de Administración del Cambio?


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Una vez recolectada las evidencias se debe proceder a organizar la información con el objetivo de entender los eventos que condujeron al incidente y el por que ocurrieron, para ello se utiliza la herramienta del cronograma y los 5 Por qué. Como primer paso se comienza con la construcción del cronograma y posteriormente a aquellos eventos considerados por la comisión investigadora como relevantes se les realizan los 5 Por qué.

• Identificar el evento/incidente principal. Corresponde a la descripción del evento,incluyendo hora,fecha y detalles de donde ocurrió el incidente.

• Avanzar hacia adelanteeneltiempodesdeeleventoeidentificarlasecuenciaposterior al evento.

• Retrocediendo en el tiempo,identificar la seceuncia de eventos anteriores al incidente en base a la información recolectada a través de las entrevistas, revisiones de los documentos, inspeccionesenterreno,etc.Seidentificanloseventosocurridosantesdelincidente.

• Validación con el personal directamente involucrado. una vez que el equipo de investigación hadefinidoelcronograma, se debe consultar con el personal directamente involucrado conelincidente,incluyendoloscontratistasypersonaltemporalparaverificarquelacartilladelcronograma esté correcta.

• Este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son exactos y creíbles.

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Figura 3. Construcción de la Línea de Tiempo

• Identifique en la línea de tiempo los eventos relevantes.Identifiqueaquelloseventos que no deberían haberse producido o aquellos eventos que se produjeron en forma errónea y márquelos en el cronograma.

• Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder recontruir la cartilla de la línea de tiempo y el proceso de los 5 por qué.

• Cualquier evento o condición que se presuma requiere mayor investigación debe estar claramente marcado para que esta información sea agregada.

• Para cada evento relevante identificar el por qué ha ocurrido. se debe comenzar el proceso de los 5 por qué preguntando “¿Por qué?”. Continuar preguntando “¿Por que?” de la respuesta anterior hasta que no se pueda contestar más la pregunta.

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Figura 4. Construcción de los 5 Por Qué.

Paso 4: Organización de Datos

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Ejemplo Línea de Tiempo y 5 Por Qué:

13-08-2012 Chofer del montacarga del 3º Turno al realizar Inspección de Pre-Uso detecta problema de los frenos

13-08-2012 Chofer del Montacarga del 3º Turno al realizar Inspección de Pre-Uso detecta problema de los frenos

14-08-2012 Carga cae sobre inspectora de calidad, aprisionándole el tobillo

14-08-2012 Supervisor detecta mancha de aceite en el piso y coloca señal de “ Precaución piso mojado”

14-08-2012 Supervisor habla con Director de Operaciones el cual le solicita un trabajo urgente

14-08-2012 Supervisor habla con Director de Operaciones el cual le solicita un trabajo urgente

La persona que realiza las inducciones estaba reemplazado a la telefonista y no habia nadie que realice las inducciones de personal nuevos

La organización nohadefinidoresponsabilidades con respecto al reemplazo para la ejecución de las inducciones de hombre nuevo.

Supervisor lo motiva a realizar la inspección después debido a la premura de la carga.

El cumplimiento de los objetivos de producción es más importante en la organización que los objetivos de seguridad

Montacarga no cuenta con frenos, debido a que los sellos nuevos no ajustan bien y filtran.

No existen especificacionesde compra de sellos de freno del montacarga y Departamento de Comprar compró lo más barato

Monta carga no tiene ninguna señalética que indique que esta fuera de uso.

Procedimiento no establece la necesidad de identificacióndeequipo fuera de servicio.

14-08-2012 Trabajador nuevo sube al montacarga sin realizar la Inspeccion de Pre-Uso

14-08-2012 Trabajador nuevo una vez cargada la carga, baja rampla y no funcionan los frenos.


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Paso 5: Análisis Causal

El estudio y verificación transversal de incidentes y accidentes(EVITA) es un proceso que permite principalmente, determinar las causas de un accidente y los factores concretos que han contribuido a que se produzca. Implica pasos y profundización en relación a las causas, desde lo inmediato y visible, hasta lo histórico y transparente.

Clasificar los factores contribuyentes y las cusas básicas, como se han identificado en la “Tabla Por Qué”.

En esta etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de información sobre los hallazgos de la investigación o del informe preliminardel incidenteyclasificarlodentrode lossiguientescinconiveles de “contribución”. Algunos hallazgos simplemente serán “hechos” y no serán “factores contribuyentes” al incidente o al resultado. Deberán hacerse las preguntas de control para asegurar la correctaclasificación.Aquísedebenasegurarunabuenaclasificaciónparaunanálisisdecausas adecuado, este paso es fundamental, pues es donde se hacen las consideraciones de los eventos que llevan a entender el sentido sistémico de los mismos, aquí se usa el diagrama de causalidad de REASON.

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Se debe persistir continuamente preguntando; ¿Por qué?, se irán llenando cada ítem del análisis y se debe persistir hasta que la respuesta se convierta en dos hechos o factores consecutivos no contribuyente del evento, siempre se debe trabajar sobre elementos comprobables evitando la especulación, por tanto se deben seguir los pasos lógicos inversos.

Factores Organizacional

Decisiones y procesos

Indicar metas fijarpolíticas

Organizar Ádministrar

Condiciones del trabajo

Contribución Humana Accidente

Incidente

Conciencia Detección

Protección y contención Control y recuperacióninterinaErrores

Condiciones entorno / tarea

Acciones individuales / equipo

Defensas ausentes / fallidas

INCIDENTE

Condiciones que producen errores

Figura 5. Modelo de Reason


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Análisis y Elección del Incidente:

ParaconstruirelgráficoEVITAsedebenconsiderarlosítemantesseñalados, estos se deben analizar desde el “incidente” y retrocediendo en el mismo, la elección entonces del evento determinará el resultado de la investigación. Si tenemos un evento en donde se considera como “Incidente”, “el choque de un equipo con daños a las personas”; tendrá una diferencia significativa con un estudio de causalidad a“personas heridas” en un choque de vehículos, en este sentido es crucial siempre jerarquizar por el daño o las lesiones a las personas; si en el evento de estudio no hay personas lesionadas, entonces se debe centrar en el “intercambio” de energía que pudo desatar el daño.

Identificar las “Defensas Ausentes o con Fallas”:

Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas que no pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas humanas o técnicas. Estas son la últimas barreras que no previenen el resultado o mitigan las consecuencias de una acción individual o de equipo cuyo resultado fue un incidente o una cuasi pérdida.Las categorías se deben considerar en representación de líneas sucesivas de defensas en donde cada etapa entre en operación cuando su predecesora falla y debe estar en concordancia con las jerarquías de controles propuestas en sentido inverso en los inventarios de peligros.

La pregunta de comprobación a realizar es: ¿El evento elegido considera la lesión o daño a personas y/o equipos, concentrando el esfuerzo en el evento que a futuro deseo evitar?.

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La pregunta de comprobación a realizar es: ¿El elemento describe al equipo, sistema, proceso de trabajo, medida de control, procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente o limita sus consecuencias?

Conciencia

Detección

Control y recuperación interna

Protección y contención

Escape y rescate

Comprender la gravedad y naturaleza de los peligros presentes, los problemasdeconcienciareflejanfaltascontinuas tanto de supervisores como de trabajadores

Capacitación de inducción, entrenamiento continuo, comunicación, evaluación del riesgo, competencia, información.

Señalización, luces de advertencia, sirenas, detectores de gas, sensores de velocidad.

Interruptor de seguridad, válvulas de by-pass, sistemas de detención, guardas.

EPP, extinguidores de incendios, equipos de respuesta a derrames, áreas confinadas.

Proporciona una advertencia clara e inequívoca de la presencia y la naturaleza del a situación peligrosa.

Regresar a las personas o equipos de trabajo a un estado de seguridad con lesiones o daños mínimos

Limita las consecuencias adversas de una liberación de energía.

Evacuar a todas las víctimas posibles del lugar de riesgo lo más pronto y seguro posible.

Acceso/salida seguro, escape deemergencia,planificaciónde emergencia, comunicación de emergencia.

Jerarquía de Defensas Ausentes / Fallidas

Categoría de Defensa Definición Ejemplo de Defensa

Figura 6.


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Identificación de las “Acciones Individuales o de Equipo”:

Estos son los errores o transgresiones que conducen de manera directa a que se produzca el evento o accidente. Generalmente están asociados con el personal que está en contacto directo con el equipo. Estos siempre están comprometidos activamente (Alguien hace o deja de hacer “algo”) y está directamente relacionados con el accidente.

Los tipos de errores humanos se dan en las diferentes categorías: Descuido Lapsos Equivocaciones Violaciones Las consideraciones asociadas a la Transgresión también es un elemento a estudiar y no entra en la categoría de errores pues hay intencionalidad y se puede presentar como Sabotaje; venganza o atentado, debiendo estos elementos relavarlos para discutir con la administración superior los pasos a seguir.

Preguntas de comprobación a realizar: ¿Por qué? ¿Alguien actuó o dejó de actuar? ¿Alguien permitió o impidió una acción? ¿Alguien actuó de forma incorrecta?

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Identificación del “Entorno y las Tarea”:

Las condiciones existentes inmediatamente antes o en momento del evento. Son las condiciones que afectan de manera directa el desempeño de las personas y equipos.Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y violaciones y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos.Lascondicionesdelatareaydelentornopuedenclasificarseendosgrupos: Factores de trabajo Factores humanos. Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que propician los errores, los factores que pueden producir violaciones y los factores comunes.

En la fase de la recopilación de la información se debe procurar establecer de manera objetiva estos elementos, por ejemplo si hay presencia de nieve o hielo contar con informe meteorológico que así lo demuestren; otros ejemplos: Ruido, polvo, calor, frio, condiciones extraordinarias de trabajo, permisos de trabajo, droga, alcohol, presiones de los pares…etc.

Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento describe algo acerca de las exigencias de la tarea, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los factores humanos que propiciaron los errores/violaciones o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?


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Identificación de los “Factores Organizacionales”:

Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo. Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo dentro de una organización y las repercusiones pueden volverse aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para superar las defensas del sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la gerencia, procesos y prácticas.

Hechos, Factores no Contribuyentes:

Aquellos elementos que aparecen como elementos situacionales que no son contribuyentes o que no caen las categorías anteriores deben ser considerados en este ítem, si bien es cierto que son elementos que no inciden en la ocurrencia del elemento de estudio no se deben descartar, pues deben ser considerados como “oportunidades de mejoras”, que en circunstancias algo diferentes podrían caer en cualquiera de las calificaciones anteriores y que a criterio expertodeben ser administradas, debiendo ser entregadas a la línea para su consideración y resolución.

Preguntadecomprobaciónarealizar:¿Esteelementoidentificaun Factor en la Organización Estándar presente antes del incidente que no da conformidad a un Estándar ECF/EST/Liderazgo/Aprendizaje/ Seguridad Conductual que permitió que esas Condiciones Tarea/ Entorno; Acciones Individuales/Equipos o Defensas Ausentes/Fallidas no se cumplieran?

Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento, hecho o factor podría en circunstancias diferentes generar pérdidas a la organización?

Identificación de los “Factores Organizacionales”:

Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo. Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo dentro de una organización y las repercusiones pueden volverse aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para superar las defensas del sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la gerencia, procesos y prácticas.

Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento identifica un Factor en la Organización Estándar presente antes del incidente que no da conformidad a un Estándar ECF/EST/ Liderazgo/Aprendizaje/ Seguridad Conductual que permitió que esas Condiciones Tarea/ Entorno; Acciones Individuales/ Equipos o Defensas Ausentes/Fallidas no se cumplieran?

Hechos, Factores no Contribuyentes:

Aquellos elementos que aparecen como elementos situacionales que no son contribuyentes o que no caen las categorías anteriores deben ser considerados en este ítem, si bien es cierto que son elementos que no inciden en la ocurrencia del elemento de estudio no se deben descartar, pues deben ser considerados como “oportunidades de mejoras”, que en circunstancias algo diferentes podrían caer en cualquiera de las calificacionesanterioresyqueacriterioexpertodebenseradministradas,debiendo ser entregadas a la línea para su consideración y resolución.

Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento, hecho o factor podría en circunstancias diferentes generar pérdidas a la organización?

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Figura 7. ResumendeCausasysuDefinición

Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de laplanificacióndelainvestigación:

Causa

Defensas Ausentes / Fallidas

Acciones Individuales /Equipo

Condiciones Tarea /Entorno

Factores Organizacionales

Descripción Ejemplos

Las Defensas son aquellas medidas diseñadas para prevenir o minimizar las consecuencias de errores o violaciones que producen un incidente.

Corresponden a los Estándares organizacionales básicos que originaron el incidente.

Corresponden a errores o violaciones que condujeron directamente al incidenteLas Acciones Individuales /Equipo están generalmente relacionados con personas que tienen contacto directo con el equipo o material, y siempre están comprometidas “activamente” (alguien hizo o no hizo algo).

Corresponden a las condiciones que existían inmediatamente antes o a la hora del incidente que influenciaronenél(enelincidente).Son las circunstancias bajo las cuales el error y violación tuvo lugar y se relaciona con las exigencias de la tarea, el entorno de trabajo, la capacidad individual y factores humanos.

- Operador de Montacargas turno 3, no identificaelequipocomonooperativo.- Operador de montacargas no realiza Inspección de Pre-Uso de Equipo.- Supervisor da orden de realizar Inspección de Pre-Uso después de realizar trabajo urgente.

- Existe presión por terminar el trabajo en forma oportuna.- Frenos del montacargas no funcionan por que el sello no ajusta y sefiltróellíquidodefrenos.- Existe un cultura de no cumplimiento de los procedimientos de la organización.

- Los Objetivos de Producción de la compañía priman sobre los Objetivos de Seguridad.- La organización no ha desarrollado EspecificacionesTécnicasparalosRepuestos. -Nosehadefinidounprocesoqueasegure la actualización de los procedimientos del sistema de gestión.

- Montacargas no cuenta con señalética de - No Operar.- No Existe Inspección de Pre-Uso del Montacargas.- Inspector de Calidad no cuenta con Chalecoreflectante.


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Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas

Una vez identificadas las causas, la comisión investigadoradebe recomendar acciones orientadas a dar solución a todos los Factores Organizacionales y Defensas Ausente o Fallidas identificadas.Aldefinirlasaccioneslacomisióninvestigadoradebeconsideralajerarquíadecontrolderiesgos(verfigura8)yporotroladoquetodaslasaccionesadefinirdebencumplirconelconceptoSMARTER (ver Figura 9).

• Acción InmediataAcción tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar el problema.

• Acción CorrectivaAcción tomada para eliminar la causa de un incidente o no conformidad detectada.

• Acción PreventivaAcción para eliminar la causa de un incidente o no conformidad potencial.

Al establecer recomendaciones para las Defensas Ausentes / Fallidas y los Factores Organizacionales, el equipo investigador deberá considerar: La eliminación o reducción del riesgo de que ese factor contribuyente vuelva a ocurrir. El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias de los peligros, de tal manera que la gerencia pueda aceptar el riesgo como un riesgo tolerable. Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, hasta que se puedan establecer acciones correctivas de largo plazo.El equipo investigador debe tener presente que todas las acciones adefinirdebenseraccionescorrectivasopreventivas(verrecuadro).

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SMARTER

Specific

Measurable

Accountable

Reasonable

Timely

Effective

Reviewed

¿Específicamente que estamos tratando de solucionar?

Barrera

BarrerasDuras

BarrerasBlandas

ControlesBlandos

Controles Ingeniería

Eliminar

Sustituir

Rediseñar

Segregar

Administrar

EPP

Figura 8. Jerarquía de Control de Riesgos

Figura 9. SMARTER

Ponga un nombre y fecha para cada Acción

Relevante con respecto a los Factores y Defensas

Tiempo definido y razonable con respecto a la magnitud

¿La acción correctiva / preventiva realmente solucionará el problema?

Revisada y Monitoreada en el tiempo para evaluar su efectividad

Resultados Medibles


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Es necesario priorizar las recomendaciones y tener claridad cuales se implementan de manera pronta y cuales requieren inversión o estudios prolongados, de esta manera se facilita el seguimiento y cierre de las mismas.Para esta consideración se deben usar los diagramas de resultados (en donde se consideran tres aspectos básicos que toda medida debe evaluar en su tabla respectiva.

ImpactoSerefiereaalresultadoenlaorganizacióncomoconsecuenciadelasmedidas implementadas y su jerarquía está dada de 0 (Sin Impacto) – 4 (Alto Impacto)

UrgenciaTiene que ver como los elementos internos o externos que requieren las medidas de corrección o prevención planteadas en la investigación 0 (No Urgente) – 4 (Muy Urgente)

DificultadEn general las propuestas realizadas o las solicitudes externas de los sistemas se proponen ideas o medidas correctivas y/o preventivas de difícil implantación, por tanto también deben ser evaluadas en su justa medida.0(SinDificultad)–4(MuyDificultoso)

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Urgencia

Prioridad (+)

(-)

Dificultad

Impa

cto

4

3

2

1

0

0

1

2

3

4

1 2 3 4

Figura 10.


38

Paso 7: Reportes De Hallazgos

Una vez concluida la investigación deberá emitirse un Informe Final de común acuerdo y suscrito por cada uno de los integrantes de la Comisión.En caso de desacuerdo dirime el Presidente de la Comisión, basado en la opinión del experto que participa en la investigación.El Informe debe consolidar, integrar y representar fundadamente, todos, los hechos, datos, informaciones, pruebas y las conclusiones, esto es, las causas y medidas correctivas y/o preventivas, dividido en cinco partes fundamentales que contengan como mínimo los siguientes antecedentes, en el orden señalado:

Expediente de Investigación

El expediente o archivador de investigación está conformado por el Informe Final y por todos los documentos anexos.Los anexos deben ser citados, cada vez que corresponda, en el cuerpo del Informe asignándoles un número correlativo y deben ser incluidoscomoanexoalfinaldelInforme.LaIdentificacióndelosmiembrosdelaComisiónInvestigadoradebeiraliniciodelInformeylafirmadeellosalfinal.El responsable del expediente será el Director de Seguridad Divisional y el Presidente de la Comisión Investigadora.

1. IdentificacióndelAccidentado2. Descripción del Evento3. Descripción de los Antecedentes recabados4. Análisis Causal5. Resumen de Conclusiones

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Los anexos que se deben incluir son a lo menos:

1. Informe Final2. Nota Interna de Comisión Investigadora3. Acta de Reunión de CPHS4. Declaración Testigos5. Fotografías6. Peritajes e informes7. Normas Aplicables8. Correspondencia Recibida y Enviada9. Avisos a las Autoridades10. CertificadosdeLesiones,LicenciasMedicas,Respaldodedías Perdidos o Invalidez11. Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra Autoridad u Organismo Administrador12. CertificacionesdelosEPP,Capacitaciónentregayuso.13. Carpeta Personal del Trabajador Afectado14. Presentación de Difusión del Accidente paras las áreas.15. Otras (Antecedentes del Cierre)


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Antecedentes del Cierre

En el expediente de investigación deberá incluirse los antecedentes del cierre de la investigación y debe contener la evidencia objetiva delcierredetodaslasactividadescomprometidasenelinformefinal,esta debe estar disponible y ser enviada a GSSO debiendo contener al menos:

Evaluación de Riesgos Anterior al evento. Evaluación de Riesgos posterior al evento (con énfasis en la jerarquía de control). Evidencia del cumplimiento de las acciones inmediatas tomadas a propósito del evento. Plan de seguimiento para las acciones correctivas. Cronograma para el seguimiento del cumplimiento de las acciones correctivas con su escala de implantación. Evidencia del cumplimiento de las acciones tomadas en el plan de seguimiento. Sistema para medición de la efectividad de las medidas correctivas. Cronograma para el control de la efectividad.

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Acción tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar el problema.

Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada.

Acción para eliminar la causa de una no conformidad potencial.

Evento no deseado que origina una fatalidad, enfermedad profesional, lesión, daño al medio ambiente, daño u otra pérdida.

Un evento que origina un accidente o tiene el potencial de originar un accidente. Un incidente en el cual no se origina una lesión, enfermedad, dañouotrapérdidaesclasificadatambiéncomoun cuasi-pérdida. Los incidentes consideran las cuasi pérdidas.

Definiciones

Acción Inmediata

Acción Correctiva

Acción Preventiva

Accidente

Incidente:

Acc

iden

te

Inci

dent

e

• Lesión Seria o Grave a las Personas1

10

30

600

• Lesión Menor a las Personas

• Lesión Menor a las Personas

• Incidentes sin lesión o daño


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NOTAS

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NOTAS

2 método evita

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