CDIGO DE PLAN : 2PD6600012 NOMBRE :

INDIVIDUAL

%

de

Bonificacin

Ampliacin de Cobertura

Da cama

Da cama cuidados intensivos o coronarios

Da cama cuidados intermedios

Derecho de Pabelln

Exmenes de laboratorio

Histopatologa

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magnetica)

Kinesiologa 25.31 UF

Medicamentos (1k)

8.80 VA

9.30 VA

1.65 UF

2.05 UF

20.57 UF 61.71 UF

5.69 VA

4.18 VA

1.40 UF

7.20 VA

Histopatologa 7.92 VA

7.80 VA

7.80 VA

2.49 VA 21.51 UF

2.49 VA

8.00 VA

5.25 UF

5.25 VA

4.43 VA 57.62 UF

2.49 VA

18.70 UF 56.10 UF

7.59 VA

2.49 VA

90 0.35 UF

80 1.40 UF 7.00 UF

0.41 UF

2.77 VA

Medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica (1f)

54.00 UF

Sin Tope UF

3.14 VA 1.26 UF

Cobertura internacional

Quimioterapia (1c)

Sin Tope

DEPORTIVO 6600

100

Sin Tope

Visita por mdico tratante ( 1b )

"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:

PARTO O CESREA, ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO, PEDIATRICAS Y PATOLOGAS ASOCIADAS AL SEXO FEMENINO.

"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condicin que en la Declaracin de Embarazo que ste(a) deber

suscribir con este slo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendr derecho a optar, al menos, entre los

siguientes planes de salud:

ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en

relacin al precio del nuevo plan."

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

I. MODALIDAD LIBRE ELECCIN

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magnetica)

TIPO DE PLAN :FUN N

Procedimientos (1a)

100

Honorarios mdicos quirurgicos

Prtesis v Ortesis

i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que

correspon dan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.

Sin Tope

21.51Da Cama Psiquiatra (1e)

Sin Tope

Atencin de parto o cesrea (7); Atencin del recin nacido (10); Atencin Pediatrica (24), Deteccion y seguimiento del embarazo y monitoreo fetal (13), Diagnstico y trataminto de la

patologa de mama (22), Estudios diagnsticos y tratamientos de patologas del sistema genito urinario femenino ( 73), Estudios y tratamientos de infertilidad (23), Tratamiento de

esterilizacin femenina (2).

Sin Tope

Psiquiatra o Psicologa Ambulatoria

Sin Tope

Sin Tope

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

Fonoaudiologa

Pabelln ambulatorio (2a)

Consultas Pediatra y subespecialidades; Neonatologa y

Ginecologa

Atencin integral de enfermera v nutricionista (1l)

Honorarios mdicos quirurgicos (2a)

Box Ambulatorio (2b)

90

Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo100 Sin Tope

Hospitalizacin Pediatrca o Neonatal

25

UF

Atencin Inmediata Recin Nacido

Da Cama Clnica de Recuperacin

Procedimientos

Radioterapia

Medicamentos ambulatorios (1g)OTRAS COBERTURAS

Tope Mximo Ao Contrato por

Beneficiario 2c)

90% en Red Deportivo

PDB1

70% en Red Deportivo

PDB2

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin. No aplican las coberturas preferentes y est afecta a un tope

anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los tems definidos como Sin Tope en la Libre Eleccin, tendr un tope de 10 veces el Arancel

Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del articulo 10 de las Condiciones generales del

Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern

entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.

90

Sin Tope

Consulta mdica

Kinesiologa

90

Otras prestaciones restringidas neonatales, peditricas y/o de patologas asociadas al sexo femenino correspondientes a 174 cdigos de prestaciones que contemplan una valorizacin

bsica en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21, se encuentran contenidas en las siguientes agrupaciones:

Tope

de Bonificacin

Materiales e insumos clnicos (1k)

Honorarios Mdicos Quirrgicos traumatologicos (m)

Sin Tope

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1j)

Sin Tope

PRESTACIONES

Visita por mdico interconsultor ( 1b )

Traslados Mdicos (1d)

Imagenologa (Rayos; Scanner;Ecotomografia)

Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis

Quimioterapia (1c)

Exmenes de laboratorio

AMBULATORIAS

Optica (1h)

Hombre Mujer Mujer

1.80 1.80 1.80

0.95 0.80 0.77

0.75 0.55 0.55

0.65 0.55 0.55

0.60 0.70 0.60

0.70 1.55 0.92

0.80 2.15 1.50

1.00 3.30 1.80

1.10 3.05 1.65

1.30 2.40 1.55

1.45 2.45 1.60

1.75 2.70 1.90

2.40 3.20 2.10

3.10 3.50 2.50

4.30 3.70 3.00

4.50 3.80 3.25

5.50 4.50 4.50

5.50 4.90 4.50

UF

_______________________________________ _____________________________

Firma Isapre Firma del Afiliado

Fecha : Nombre :

Rut : Huella Dactilar

Contratante

5.50

5.50

0.80

Identificacin nica del Arancel

70 a menos de 75

0.68

30 a menos de 35

4.50

3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar

b) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por

menos de 4 horas.

d) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el

territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

m) Este plan contempla mayor cobertura para los honorarios mdico quirrgicos asociados a la especialidad de traumatologa. Cualquier prestacin de honorarios

mdicos quirrgicos efectuada por un traumatologo, que no corresponda a la especialidad (codigos de prestacin 21), estar afecta a la cobertura de honorarios

mdicos generales.

75 a menos de 80

1.- Coberturas

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN

DEPORTIVO 6600

15 a menos de 20

80 y ms

d) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.

5000

c) Esta cobertura se refiere slo a las drogas citotxicas administradas en ciclos de quimioterapia.

k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que

incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el regimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso

recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.

a) El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en vigencia a contar del primer da

de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre est facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las

que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporacin. Independiente de lo anterior la Isapre deber modificar su arancel en la misma fecha, en que el

arancel Fonasa modalidad libre eleccin realice dichos cambios.

a) La cobertura de prestaciones ambulatorias de da cama, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos definidas, slo opera para intervenciones

quirrgicas asociadas a un pabelln 5 o superior y/o uso de anestesia general y/o la utilizacin de un da cama por 4 horas o ms tendrn la cobertura equivalente a

la atencin hospitalizada.

a) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la

institucin que realiza la atencin.

e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.

b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.

a) El precio del Plan se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes al que corresponda devengar la cotizacin.

l) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 aos con riesgo cardiovascular

modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso segn criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes

mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 aos portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor,

atendido por enfermeras universitarias.

f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

2.- Definiciones

c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre

eleccin. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin

menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de cobertura

legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N 1 de 2005, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

g) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.

i) Se excluye de la cobertura libre eleccin las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizacin por diagnstico de

amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnsticos, estarn afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el

Plan de Salud para la Libre Eleccin. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artculo 33

letra f) de la Ley N18.933

j) Red Deportivo PDB1: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clnico Universidad Catlica, Nuevo Pensionado UC, Clnica Santa Mara; Clnica indisa, Clnica Tabancura;

Red Deportivo PDB2: Clnica Alemana; Clnica Las Condes, Clnica Las Nieves.

h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que

solicite bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.

Modalidad

Arancel

Tope General por Beneficiario en UF 2c)

Isapre CruzBlanca - 21

4.30

1.45

60 a menos de 65

1.75

1.80

1.00

65 a menos de 70

45 a menos de 50

50 a menos de 55

0.68

2 a menos de 5

Cargas

0.55

0.63

2.40

Hombre

5 a menos de 10

Edad aos

0 a menos de 2

Contratante

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537

Precio Total Plan de Salud

Complementario en UF segn

0.55

10 a menos de 15

3.10

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

1.1035 a menos de 40

55 a menos de 60

25 a menos de 30

1.3040 a menos de 45

20 a menos de 25