Generalidades de la bioetica... Principio de autonomía y principio de beneficencia

Empiezo aqui mostrándoles este dato que es relativamente nuevo y es que se descubrió que el concepto de la bioetica y su conceptualizacion fue acuñado por primera vez fritz Aleman, Filosofo, en un articulo, bioetica revisión de la relación ética entre humanos, animales y plantas. Es decir en 1927 se acuña el termino bioetica a una especie de relaciones eticas globales, incluso mas amplia, porque hoy en día es todo un campo de la ética y la salud publica que presupone una vision no tanto de la relacion medico paciente, sino individualizadas, sino globalizadas, pensar individualmente, de tener una vision mas amplia de las relaciones eticas ya no solo entre los seres humanos sino entre otras especies y lo que hoy es un campo de real importancia en cuanto al cambio climatico, con implicaciones ecológicas, que como todos sabemos es uno de los temas y problemas reales que tenemos ya en muchas partes del mundo incluido Colombia, entonces interesante pues que realmente fue el primero en acuñar el termino con un contexto diferente al clasico.

Sigue siendo dentro de la bioetica medica importante el termino y la posicion de Potter, un oncoologo, no medico, sino investigador en oncologia, que investigaba sobre tumores, y se dio cuenta que muchos de los adelantos cientificos en biologia no tenian una correlacion hacia una reflexion etica y social entonces escribe el libro en 1971, bioetica medica un puente hacia el futuro, el libro va a tener mucho exito y practicamente se vuelve un libro fundacional de esa nueva disciplina que sigue siendo relativamente nueva, que podriamos decir que se origina a partir del año 71, con este libro que obviamente motiva la contruccion poco a poco de grupos que van a opinar al rededr de la bioetica y van a costituir los distintos enfoques de la bioetica hasta hoy.

En nuestro medio, en el idioma español este es uno de los pioneros en bioetica medica es Diego Gracia Guillen, son varios los textos que ustedes tienen ahi para leer, discipupulo de lantre, tambien en esa linea humanistica española que es muy fuerte, desde hace muchos años es profesor titular de la catedra de bioetica del doctorado en humanidades de la universidad Complutense de Madrid, adaptó de cierta forma el discurso anglosajon al contexto español y al contexto latinoamericano de hecho durante mas de 15 años y ha sido el principal asesor de los centros de bioetica para america latina incluido colombia, cuando logramos liberar la bioetica de la religion , que son 2 cosas muy diferentes por lo menos desde el punto de vista de ASCOFAME.

Recordar que la bipoetica tiene distintas orientaciones, distintas corrientes que no se puede decir que una sea mejor que la otra, y finalmente caracteristicas sociales tambien donde se va ejercer esa bioetica, son importantes Si es cierto que la bioetica busca unos principios de universalidad, tambien es cierto que los seres humanos en cierta medida somos lo mismo, no tenemos por que haber diferencias en terminos de diferencias que fueron tan antipaticas y enfaticas em el siglo XIX con la eugenesia, en terminos de "razas inferiores, razas superiores" que no existen en la genetica , es un concepto antropologico, no un acto cientifico, biologico, pero tambien hay que reconocer que es tenemos caracteristica antropologicas diferentes, culturas diferentes, y de alguna manera hay que entender eso tambien, no para negativizar y volver a esa relatividad que da una especia absoluta, pero si para entender que hay orientaciones mas cercanas o lejanas a lo que somos o no somos.

Siguiendo pues la bobliografia anglosajona, define bien las corrientes llamadas deontologicas y las corrientes teleológicas, basicamente las corrientes deontologicas en bioetica son corrientes que estan muy implicadas con una bioetica religiosa, primordialmente una bioetica cristiana, tambien la etica judia, tambien la etica islamica, donde la santidad de la vida es un absoluto, para las corrientes bioeticas religiosas la vida humana es lo mas importante independiente incluso de la calidad de ese vida, entonces obviamente todas esas corrientes deontologicas diran no al aborto, no a la eutanasia, no en nombre de argumentos sino en nombre de principios, que consideran sagrados.

Hablamos de que cuando hablamos de santidad de la vida estamos hablando de lo sagrado de la vida, cuando estamos hablando de una creencia es decir podemos llegar a decir que la vida es fundamental y lo mas importante. La vida impliica una relacion con una creencia sobrehumana o suprahumana, desde el punto de visita personal es completamente valido, y queda en la vida privada de cada uno y queda en la vida de cada uno. Pero en los discursos ya de la bioética como una disciplina que es teorica, que es practica, que se basa en la racionalidad, argumentar una creencia para tomar una decisión es argumentativamente inaceptable, yo puedo llegar a aceptar que no estoy de acuerdo con la eutanasia, desde la bioética secular desde argumentos racionales pero no puedo invocar mi creencia en Dios, eso ya entra en mi esfera personal pero no en una discusión pública que implica unas decisiones personales, esa es la diferencia, de todos modos son corrientes que están ahí y que hay que tener en cuenta y que servirán sobre todo para comunidades donde todo el mundo tenga la misma creencia, de hecho los pueblos islámicos no han hecho la diferenciación entre estado secular y las leyes jurídicas y las leyes religiosas, entonces obviamente una corriente bioética en un país islámico funcionará muy bien si es deontológica porque nadie pondrá en duda las directrices del Corán, porque no hay diferencia entre la ley jurídica y la ley religiosa, pero en todos los países occidentales no existe esa unión sino una diferencia entre lo secular y las creencias, entonces realmente no funciona muy bien.

Las teleológicas son corrientes donde mas que la santidad de la vida se habla de la calidad de la misma, muchas veces en bioética se orienta es hacie eso, cual es la calidad de vida de los individuos para la toma de decisiónes polelmicas que surgen.

Algunos enfoques que tienen que ver con la ética y la bioética, la ética de la biología que es la etología, la biología de la ética que sería la sociobiología y la mas reciente de ellas que sería la neuroética que se considera un materialismo ilustrado

Etología: es una disciplina emergente que nacio a principios de los años 60 con este par de personajes: konrad lorenz y nikolaas tinbergen, el primero de ellos premio nobel de medicina y fisiología en 1973 y básicamente la etología es una disciplina que estudia el comportamiento de los animales pero para el tema que nos interesa ese estudio del comportamienot de los animales ha generado desde el punto de vista de la etología comparaciones con el comportamiento humano en la medida que mirado desde la perspectiva biología y fisiológica somos también animales y nos podemos ubicar dentro de los grandes mamíferos, con esto no estamos quitando el componente cultural humano, sino que esto es lo que hace que los etólogos que han intentado hacer una reflexión sobre la ética de la biología humana en la medida que la compartimos con otro animales sobretodo con otros mamíferos y es lo siguiente; si bien los seres humanos hemos desarrollado cultura y va muy de la mano el desarrollo de cultura con el desarrollo del lenguaje, no podemos desconocer que nuestra base filogenética y posiblemente nuestra conducta es biológica en primera instancia y esa puede ser comparada con la de los animales, de ahí surgieron trabajos muy interesantes sobre todo del instinto de agresión y el instinto de violencia, sobre los llamados instintos de conservación y de conducta que tienen que ver con la necesidad de estar inmersos en una sociedad y relacionarnos con otras especies. Ellos han hecho caer en cuenta por ejemplo que conservamos instintos de la estructura básica de la misma sociedad humana, el instinto de conservaciones, es evidente que lo tenemos y generalmente ante situaciones de peligro no pensamos, actuamos, es mas si primero pensamos y después actuamos podemos estar entre los muertos, nadie piensa para huir de un edificio en llamas, como hace en una balacera o como reacciona frente a un atracador, son reacciones de instinto de conservación. Hay otros instintos que compartimos, el instinto sexual, del espacio físico, que los hemos modificado, pero tenemos que aceptar que de base sigue existiendo el instinto. El instinto sexual por supuesto que los hemos culturizado pero hay muchos estudios que han demostrado que las violaciones, que se dan en ciertos subgrupos poblacionales mas que en otros tienen que ver con individuos que no han logrado construir sobre su isntinto sexual cultura, conductas inhibitorias

sobre su deseo sexual, en mamíferos cercanos se ha visto que en ocasiones cuando el macho tiene deseo sexual y la hembra no el macho ejerce la violencia sobre la hembra y de hecho han creado mecanismos de defensa fisiológicos bien interesantes, un ejemplo es la gata cuando esta en celo permite el ingreso del pene del macho sin mayores problemas lo saca, pero cuando no esta en celo y es violentada primero es muy difícil la tieen que coger entre varios gatos, puede llegar a ser penetrada por el primer gato pero al sacar el pene la vagina de la gata crea una especie de espuelas cortantes que casi amputan el pene del gato, no es posible que a una gata la violen mas de un gato, entonces miren que son mecanismos que explican muchos procesos.

La vioencia se ha estudiado también, de una manera esta el instinto de agresión que tiene que ver con el espacio geográfico, que ustedes ven que es muy claro en los felinos y caninos, perros orinan el territorio, los leones orinan el territorio y no permiten la entrada de otros machos, si entran al territorio puede haber una pelea de vida o muerte si el que entra al territorio decide jugársela toda y muere o mata al dueño del territorio, pero siempre esta la posibilidad de que cuando el otro muestra signos de rendirse, el otro lo suelta, es decir, la violencia llega hasta el punto que el otro se rinde, las peleas son entre machos porque hay una clara relación entre violencia y testosterona, mujeres violentas es posible, pero en general los instintos violentos son de los machos, y hay mas asesinos machos que hembra. Entonces lo que se ha visto es que en los humanos se han perdido los limites del instinto agresivo, los limites de que cuando alguien se rinde y parte de lo que se ha empezado a entender es que el instinto agresivo entre los machos humanos parte del problema está en que se perdió la disputa entre machos parecidos, digamos un león grande no le pone pelea a uno chiquito porque no usa armas, y es la implementación de las armas en la cultura humna la que llevó a que perdiera esto y llevo a que se perdiera el equilibrio que estaba mediado por físicos y similares, entonces hoy en dia es muy raro que las personas peleen fiscamente. Al perderse esos referentes ha aparecido algo que solo se ha encontrado en los humanos y que no se ha identificado en otras razas ni mamíferos ni otras especies y es la crueldad, definida como el ejercicio de la violencia sin un fin ulterior, y parece ser que los seres humanos somos los únicos que somos cureles y parece ser que esa crueldad es cada vez peor porque han incrementado las tendencias sadomasoquistas, que anteriormente eran entendidas como psicopatológicas en referentes validados socialmente, no solo en planos sexuales, sino en planos físicos y a veces mas sutiles de lo que uno cree, los seres humanos tenemos una bomba de tiempo con la crueldad porque no obedece a fines ulteriores, por tanto se ejerce por ejercerla y eso conlleva situaciones muy graves. La etología es un campo muy importante y sigue aportando, y no es decir que somos lo mismo que los leones, o los reptiles que se han estudiado mas últimamente, que los pajaritos, de hecho Lorenz, sus mejores trabajos los hizo sobre gansos, sobre cisnes, pollitos, llegando a trabajos muy interesantes. No es bueno negar el componente biológico que tenemos. A pesar de que el enfoque etológico presupone entonces que debemos aceptar la ética de nuestras respuestas, la etica inmersa desde la biología de compartir nuestraso comportamientos con otras especies, los etólogos también aceptan que sobre esa base instintiva se crea cultura y al aceptarlo, se acepta el libre albedrio, si no se acepta el libre albedrio no pueden ser consideradas corrientes éticas.

Sociobiologia: biología de la ética, un libro fundacional que es el de Edward Wilson un personaje muy interesante, zoólogo y especialista en hormigas, es el tipo que mas sabe en el mundo sobre hormigas, ha hecho una verdadera enciclopedia sobre las hormigas, pero de alguna manera ha escrito sobre la especie humana, plantea que los seres humanos realmente no tenemos libre albedrio y no hay relación entre lo que llamamos libertad y construcción cultural. Nosotros simpre actuamos basados en nuestros determinanates genéticos, que son tendencias que no hay forma de cambiar según la sociobiología dura, y no me refiero únicamente a lo psicopatológico, sino que hay que entender los cirmenes y conductas delincuenciales como conductas genéticas y ha nacido desde la sociobiologia la tendencia de un derecho penal que propone dejar de ser una artimaña del derecho para pasar a ser parte de la genética incluso de la medicina en el sentido de que si todo lo que hacemos no esta mediado por el libre albedrio sino por tendencias genéticas indiscutiblemente esas

tendencias no nos harian responsables, porque lo que nos hace responsables es que hayamoss podido escoger hacerlo no hacerlo, entonces en esta teoría, que es la que pueden ver que todos los días no la muestran en los documentales de discovery y todos estos canales por la obsesion que tienen los gringos por el crimen para asumir que los asesinos en serie son asesinos en serie porque no tienen forma de escoger otra cosa, los vioadores, paidofilos, etc. En caso de que sea cierto llama la atención que esta tendencia solo somos juguetes de uestros genes, en este caso el derecho penal haría parte de la psiquiatría punitiva, entonces son individuos que no deberían ir a cárceles sino que vendrían a transformarse en sitios de reclusión de tipo psicológico al cual se va es a un trabajo condutista. Aunque en el fondo la idea de que si los delincuentes son delincuentes por tendencias genéticas necesariamente los castigos tendrían que ser para toda la vida, en ese orden de ideas se supone que la idea de un castigo por unos años supone la posibilidad de que quien comete un delito tiene la posibilidad de salir a la sociedad y actuar bien, pero si es una enfermedad y es una tendencia genética ireeversible esta entonces la idea de encerrar a todos los que cometen delitos. Ahí hay unas razones económicas de fondo y es que el sistema carcelario norteamericano es privado, por eso es proporcionalmente el país que mas gente encarcelada tiene, porque es un negocio, entonces le cobran al estado un dinero por tenerlos un tiempo guardados en la carcel y si la teoría es que hay que guardar de por vida a quien cometa un delito el negocio va a ser mas rico.

Dawkins es otro zoólogo ingles que se hizo famoso por este libro “el gen egoísta” donde apoya la idea sociobiologica de que no tenemos libre albedrio incluso cuando pareciera que lo tenemos.

Neuroetica: tema nuevo, campo muy interesante que une la neurofisiología con la neutoconducta, con la nerologia, campo nuevo porque se considera como disciplina emergente desde un congreso que se hizo en una universidad norteamericana en el 2006. Parte de la idea de que los seres humanos tendemos a hacer construcciones morales y reflexiones y a considerar los actos desde la perspectiva de lo moral y para ellos eso es clave, hay varios tr5abajos que muestran que varias culturas incluidas culturas no occidentales de la antigüedad siempre crean normas, leyes de tipo moral, lo natural entre los humanos es crear reglas, como lo harán tambien otras especies. La neuroetica nace de que hay que tratar de entender por qué construimos reglas morales incluso las reglas morales en primera instancia no son explicadas por lo cultural, por lo cultural pueden ser explicados los contenidos pero la tendencia a crear reglas para los neuroeticos está en nuestro cerebro y pareciera que tiene que ver con el orden y la organización y en ultimas con la supervivencia. Finalmente todos sabemos que tenemos reglas de convivencia y también sabemos cuando trasgredir ciertas reglas de convivencia nos pone en situación de inminente peligro de perder la vida, incluso así no pertenezcamos a estructuras mafiosas, es muy claro en la mafia que hay códigos “morales” dentro de una delincuencia por ejemplo la lealtad, de hecho la lealtad es un código que está en todas las estructuras sociales si usted no es leal y se dan cuenta en el medio en que usted vive que usted es desleal pierde totalmente la confianza y es aislado, si está en una estructura mafiosa implica que lo maten, pero si está en una estructura no mafiosa también tiene mas riesgos de que lo maten porque no va a recibir ayuda ante situaciones de peligro, nadie ayuda al desleal. Si se quiere es una regla moral de supervivencia, los seres humanos somos gregarios por mas solos que pretendamos ser, tenemos unas relaciones gregarias y necesitamos siempre estar en sociedad, entonces para estar en sociedad tenemos que aceptar ciertos códigos y esos códigos no son necesariamente impuestos, entonces lo que analiza la neuroetica hoy en día son este tipo de cosas y es un campo muy interesante porque tener una imagenologia de todos estos procedimientos que permite estudiar en vivo y en el presente por ejemplo hay experimentos que ponen a la gente a mentir mientras le están haciendo PET entonces están evaluando en que zonas del cerebro, entonces pueden evaluar que zonas del cerebro están trabajando mientras otra persona está contando una historia que es verdadera. Evaluando las distintas actividades cerebrales se pretende entender un poco mas que es lo que pasa desde el punto de vista neuroetico frente a las estructuras cerebrales, de hecho los llamados sx ejecutivos demostraron que si hay una correlacion entre lesiones neuronales que a veces son pequeñas en términos anatómicos pero que cambian conductas de tipo moral, los

estudios de Antonio Damasio que surgen en toda esta línea son muy interesantes ciertos TEC si hay unas lesiones por ejemplo no dejan secuelas motoras pero pueden cambiar completamente la esfera moral del individuo por ejemplo alguien que tiene ciertas lesiones frontales o prefrontales muy localizadas se ha visto que altera su comportamiento sexual o conversacional, gente que era muy grosera y se vuelve muy meticulosa para hablar y viceversa, también en la proyección hacia el futuro, relamente en la esfera ético-moral desde el punto de vista cerebral va muy de la mano en los seres humanos tener la capacidad de proyectar, de crear proyectos de vida, si usted no tiene proyectos de vida, vive el momento, parece que al vivir el momento se pierden ciertos vínculos y ciertos comportamientos ético-morales.

La neuroetica se considera una disciplina intermedia entre las 2 anteriores, porque plantea que a pesar de que estamos regidos por nuestras estructuras cerebrales nuestras respuestas no son necesariamente mecánicas e involuntarias, va el componente de la voluntad y por lo tanto la posibilidad del libre albedrio sobre una base biológica que si no es posible de que sea trascendida.

Entonces desde el punto de vista ético hay ciertas tendencias neurológicas de códigos que llamaríamos ético-morales y no podemos actuar como un gato o como un perro, nuestros engramas cerebrales no nos va a permitir tener acciones diferentes a la delimitación de nuestro cerebro pero dentro de esa delimitación si podemos escoger, de hecho no todo el mundo escoge, entonces seria una especie de aceptar el componente orgánico del cerebro pero sobre esa base, en contrario de los sociobiologos si aceptan el libre albedrio quizá en menos grado que los etólogos, pero lo aceptan. El ejmplo que doy para entender el concepto del libre albedrio, lo podemos extrapolar de un cuento de Oscar Wilde que es un tercera respuesta maravillosa frente a que tenemos libre albedrio o que no lo tenemos, que es la posibilidad de la metáfora de Wilde que es que los tornillos, las puntillas y los clavos se encontraron un día y decidieron ir a visitar al imán, hay un componente de libre albedrio en la medida que no fueron conscientes de su composición biológica.

Tenemos uno de los bioeticistas contemporáneos mas importantes que es Arturo Kaplan y este es uno de los libros claves que se viene editando hace casi 20 años, y esta además es una edición nueva, es la del 2014, hoy en día la tendencia es sacar en digital versiones adelantadas, en papel todavía no ha salido, muestra un poco como hoy la bioética primero es una rama de la filosofía, Kaplan hace la propuesta a la filosofía occidental entonces lo divide en 5 grandes campos: lógica, epistemología, metafísica, filosofía política y ética y la ética a su vez es metaética, ética normativa y ética aplicada, este campo pues es el campo de los filósofos propiamente puros la filosofía de la ética porque es lo de las normas morales, relativismo cultural, también implica el campo de la antropología, las distintas corrientes: la corriente egoísta, deontolologica, etc.. y aqui estaría la ética aplicada y de la ética aplicada entonces tenemos realmente la ética médica como una partecita que se apoya además en otras líneas de ética que hoy en dia tienen mucha importancia que es la ciberetica, la relación entre la ética de lo legal, la ética del medio ambiente que tiene mucha importancia, la ética de los negocios y los problemas institucionales y los problemas de salud pública.

La bioética sigue siendo un campo que requiere de personas con la doble formación porque muchos de los temas de ética médica y bioética medica si no tiene base ética hay una discusión sobre vacios conceptuales, no hay nada más chistoso que oír a 2 filósofos hablando sobre la eutanasia, sobre la clonación sin saber que es una célula, ellos si pueden aportar digamos a una discusión pero alguien les tiene que explicar bien que es una celula, y la clonación para que puedan estar a favor o en contra, el conocimiento médico y fisiopatológico si sigue siendo muy importante en la bioética médica.

La definición clásica de la bioética entonces un poco a expensas de Von Reisberg “estudio sistemático de la conducta humana, en el campo de las ciencias biológicas y la atención en salud en

la medida que esta conducta se examina a nivel de valores y principios morales” esta fue una definición inicial que conserva el nicho de la ética medica, pero ya vimos que esto tiene muchísimos mas alcances, las enciclopedias siguen saliendo va como en la sexta edición, son 5 tomos y es una de las publicaciones que ha generado una gran fortaleza en la disciplina de la bioética.

Razones históricas de la bioética: Tener en cuenta que el nacimiento de la bioética que es en los años 60 coincide con el movimiento del mundo occidental en replantear el concepto de desarrollo y replantear el concepto de un objetivo en el mundo de solo lograr el progreso económico etc… el movimiento hippie de los años 60 influyó muchísimo en este cambio de orientación, no porque muchos de estos hippies hayan terminado siendo lideres ejecutivos de 40 y que a los 20 hacían el amor y metían marihuana pero no tanto por eso porque se cuentan con los dedos de las manos los que tuvieron esa transformación por la influencia que tuvieron, la influencia como a cambiar de paradigma y esa influencia se vio reflejada en publicaciones como “los límites del crecimiento” que publico a comienzo de los años 70 el llamado club de Roma donde advertían que el desarrollo, sin tener en cuenta la sostenibilidad ni el equilibrio económico, ni el equilibrio con el medio ambiente, con lo ecológico nos iba a llevar al desastre, de alguna manera influido pero no tanto porque parte de las advertencias del club de Roma es lo que hoy estamos, en el siglo XXI, viviendo como desastres inminentes.

La reorientación desafortunadamente se dio durante algunas décadas pero después volvimos como a antes de esto. Importantes este concepto que en bioética es clave y es la bioética en su elemento diacrónico, la bioética es una disciplina que dentro de sus contenidos y su estructura debe pensar sobre hechos que todavía no se han comprobado, es decir, sobre hipótesis pero que posiblemente vayan a suceder de acuerdo a las tendencias de un desarrollo tecnológico, como lo vamos a tener en la genética, no hemos oficializado la clonación reproductiva pues hace muchos años venimos con la discusión sobre la clonación precisamente con la idea de que hay que anticiparnos a pensar fenómenos potenciales porque una vez que los problemas están posiblemente no estemos preparados para resolverlos adecuadamente.

Se dio una revolución médico-sanitaria a partir de la mitad del siglo XX, reconocimiento de la autonomía personal de los derechos de los pacientes, que es importante, nuevas tecnologías han generado nuevos diagnósticos y nuevos dilemas éticos. Cambios institucionales y políticos, el problema de la justicia, hoy más que nunca el problema de la justicia social, la asistencia sanitaria, hoy más que nunca es claro el problema de la ley 100 colombiana.

La bioética entonces presuponemos académicamente es una bioética sécula, la esfera religiosa es una esfera privada, hay 3 cosas que uno no debe discutir porque son parte de la esfera privada, ni discutir de religión, ni de política, ni de los afectos, por eso generan tanta violencia las 3 cosas. Una bioética secular acepta que es una ética civil, acepta que el acuerdo moral sobre mínimos aceptables y exigibles a todos que esa es su intención, que es incluso modesta, no nos vamos a poner de acuerdo con los proyectos más grandes de la vida de cada cual, nadie puede convencer a otro sino por la violencia de que el verdadero Dios es el de la iglesia católico, o el de tal pastor, parte del problema de la iglesia católica es que gran porcentaje de los creyentes de la iglesia católica se han ido hacia en cristianismo protestante, esa es una discusión que no hay que hacerla para lo mas en una sociedad, para los mínimos exigibles en una sociedad no necesitan ni unificación de criterios en materia religiosa ni en materia política, ni en materia de gustos. Las discusiones sobre mínimos para una convivencia se hacen sobre cosas muy grandes por ejemplo que nos roben, que no robemos ninguno, ya sería muy importante en un país como este y que el que roba realmente está estigmatizado no solo desde el punto de vista legal sino desde el punto de vista social.

También la exigencia de mínimos tiene que ver con lo que socialmente se acepta como público, la diferencia entre lo público y lo privado, no es estigmatizar una tendencia sexual sino digamos que se acepta que una pareja no puede hacer sexo en publico en nuestra cultura independiente que sea hombre con mujer u hombre con hombre, mujer con mujer, gato con hombre, perro con mujer etc… no estamos estigmatizando la tendencia sexual sino que dentro de una normatividad digamos hay ciertas manoseos que se hacen en privado. “el cachondeo no es para una clase y menos de medicina interna”. Hay sociedades donde por ejemplo lo sexual es mucho mas amplio donde lo sexual se puede en publico y en otras menos, entonces si hay una mediación cultural.

La ética pluralista es la diversidad de enfoques y posturas pero intentar llegar a acuerdos y consensos en los aspectos morales, no vamos a ponernos de acuerdo sobre nuestra “la ética de máximos” todos tenemos proyectos de vida diferentes, no tenemos además por qué tenerlos iguales, es valido aceptar en una sociedad la pluralidad, la ética de máximos, en proyectos de vida y las tendencias de cada uno pero siempre y cuando lleguemos a consensos sobre la base social, sobre los minimos de convivencia social. En la esfera privada cada cual verá lo que hace o no hace siempre y cuando no trasgreda daños a terceros, se acepta la sexualidad en cualquiera de sus esferas pero no se acepta la paidofilia, en la medida que hay un abuso de menores que se considera en esta sociedad que ese menor, así diga que esta sentando, realmente no puede aceptarse que gente de 12-13 años genere una relación totaalmemente inaceptable, entonces ahí lo que se cuestiona es el hecho de dañar a otros en aras de una tendencia, el borracho puede que en su esfera privada decida que le gusta el trago pero si no controla su tomada y al otro día llega y da clase borracho, con tufo y ustedes van a un hospital y está oliendo a tufo pues ahí hay un problema social de daño potencial a terceros, no tiene por qué tener que someterse el compañero o el profesor someterse a alguien que está embriagado o semi-embriagado, enguayabado, con olor a trago.

Ejercicio de un intento de ética racional, racionalismo y lo que busca finalmente la bioética es lograr unos conceptos universales sin dogmatismos, aceptar que hay ciertas relativizaciones culturales, y además un universalismo permanente, es decir que puede cambiar también los principios en la medida que cambien las tendencias de la humanidad. La radicalidad entre relativismo y universalismo tiene implicaciones éticas complicadas. La ablación del clítoris es un problema en Africa que también lo tenemos en algunas comunidades indígenas en Colombia y es un problema, aceptemos que hay ciertas connotaciones culturales que se deben respetar, pero la idea de la bioética es que esto es inaceptable hoy en dia en la medida que el mundo está globalizado, un antropólogo de la Universidad Nacional hizo un trabajo bien interesante y demostró que la costumbre de la ablación de clítoris en cierta población Embera en Colombia era una practica que no era ancestral, que ellos no tenían antes de la llegada de los españoles y que ha sido aprendida a través de los españoles, la ablación de clítoris busca una sociedad completamente patriarcal machista que la mujer no goce el acto sexual con la ablación de su clítoris, entonces hoy es inaceptable la ablación y solo hay muy pocos intelectuales, algunos antropólogos que dicen que hay que respetarlo, hoy día no se puede respetar nada que globalmente se considere que no debe ser así, porque son víctimas que no pueden tener un discurso que justifique la perpetuación de esa víctima.

víctima y de las generaciones de victimas, Entonces es claro… dice, para aceptar ciertas relatividades culturales pero no cuando la practica cultural y la costumbre cultural implica victimizar a individuos de la especie humana, porque también la globalización tiene muchas desventajas como también tiene ventajas, en la medida de que hoy dentro de las esferas académicas asumimos un discurso global también, y la idea de que los seres humanos independiente de donde estemos e independiente de la cultura a la que pertenezcamos tenemos derechos globales y en esa medida no se puede aceptar la justificación cultural antropológica de la victima por una costumbre, así sea ancestral, aunque ya les dije que el escándalo que se dé en Colombia es que este antropólogo demostró que no existía, sino después de la llegada de los españoles, recuerden que las indígenas, como los negros esclavos, los usaron los españoles sexualmente, en países como Colombia, no así

los ingleses, los ingleses no tuvieron amantes indígenas, ni tampoco mucho tiempo esclavos, pero los españoles si, porque no traían mujeres de allá, después llegaban pero muchos meses o años después de estar acá, eso explica por ejemplo nuestro mestizaje, nuestra diversidad también, muy rápida que se dio en América latina, a diferencia por ejemplo de Bolivia, México, Perú todavía, Ecuador, donde no existió esa, los españoles no se comportaron como si se comportaron en países como Colombia, tampoco Argentina, en Argentina los españoles que llegaron mataron a los indígenas y nunca se acostaron con ellas, por eso el mestizaje es muy poco en la población, nosotros si, los españoles que llegaron tenían sus amantes indígenas y las esclavas, de ahí salió también nuestra diversidad, solo recordar entonces que acá están los cuatro principios de la bioética aceptada como la bioética que pretende tener los principios, repito universales pero no absortistas, el principio de autonomía, no maledicencia, beneficencia, y justicia, ahora, que es lo que cambia con las corrientes, la importancia que se le dé a un principio sobre otro, en general, las éticas consecualistas, incluyen las de beneficencia y las utilitaristas le dan primacía al principio de autonomía, porque es la althea liberal, la tendencia política liberal del individualismo donde la autonomía prima sobre los otros principios, incluso sobre el de no maledicencia, sobre el de justicia y luego sigue el de beneficencia, pero las corrientes deontológicas donde está, sobre todo, la llamada corriente europea y unas latinoamericanas, prima la no maledicencia como un principio a priori, es decir, lo que no se toca es que nadie debe recibir un daño de manera gratuita, ósea el principio de no maledicencia, en estas orientaciones, en las corrientes deontológicas o del deber, está por encima del de autonomía, mientras en las utilitaristas la autonomía está por encima de los demás, y en este caso el principio de no maledicencia es un principio compensatorio pero no un principio básico, central, entonces es algo muy importante porque a la hora de las discusiones, pues ahí es donde se aparecen las diferencias, pues principio de no maledicencia como principio absoluto y no como parte negativa del de beneficencia, igualmente el principio de justicia para las corrientes deontológicas, es un principio también central y no compensatorio de las desigualdades empíricas que si se da en las bioéticas utilitaristas, este concepto, que fue acuñado en el campo de la filosofía política por Teodoro Ador… , concepto de mínima moralia, es muy importante en el concepto de justicia en las corrientes deontologías, que es lo que dice el concepto de mínima moralia, una sociedad humana no puede llamarse justa sino se impone una línea moral de mínimo para cualquier ser humano que conforma esa sociedad, en el ámbito de los derechos básicos y de la dignidad de ese individuo, me explico, en una sociedad que se impone la mínima moralia, que después va a ser todas las tendencias de la social democracia, no se acepta que alguien se muera de hambre, si alguien se muere de hambre no se cuestiona el individuo porque sea vago, metedor de droga, o lo que sea, no, se cuestiona la sociedad que deje morir a alguien de hambre, si alguien no es capaz de conseguir una comida hay que dársela para que no se vaya a morir de hambre, igualmente, lo vamos a ver, que tiene mucha importancia en salud, nadie puede morirse de una enfermedad que es tratable simplemente porque está en un sistema de salud que si no tiene plata pues muérase, es lo que llaman mínima moralia, una sociedad que deja que algunos individuos, así sean pocos, estén por debajo de la dignidad básica del humano, no se puede considerar una sociedad justa en su contexto general, esto tiene enorme importancia también hoy en día en muchas discusiones que se vienen dando, hay niveles jerárquicos, entonces de acuerdo con esto que acabo de decir, el primer nivel seria no maledicencia y justicia, que correspondería a la ética de minimus, y beneficencia y autonomía que correspondería a una ética de maximus, una sociedad tiene que garantizar entonces que nadie se muera de hambre, pero no tiene que garantizar alguien quiera comprarse un BMW, es una ética de máximos, alguien quiere comprarse un BMW o quiere trabajar para comprarse un BMW, la sociedad le debe permitir pues que ejerza su libre albedrio, pero no le puede exigir a la sociedad o estado que le entregue un BMW, pero si le tiene que exigir que nadie se muera de hambre, incluso alguien que no haga nada, porque de alguna manera el estado tendrá que asumir, incluso aquellos que por las razones que sea, porque tienen enfermedad o porque no la tengan, no se puede morir de hambre, no debería morirse de hambre, de aquí toda la estructura de la social democracia que generan en seguro de desempleo, etc., si a alguien lo echan del trabajo y tiene deudas en los bancos, en una sociedad que no acepta esto, pues termina indigente, quebrado, le es despojada su

casa y pierde todo lo que tiene. Y puede terminar en la calle y puede morirse de hambre, o al menos pasar muy mal, en una sociedad ética de mínimos hay un límite donde tiene que tener un colchón que el estado se lo asume, es el caso del seguro de desempleo o el de la vejez, eso tiene implicaciones muy importantes desde el punto de vista político-social; Principio de autonomía-integridad, ya vimos que es central, uno de los principios de la bioética, la definición de autonomía es la capacidad de guardarse a si mismo, y obviamente eso presupone ciertas condiciones cognitivas y esa autonomía tiene una equivalente también jurídico en el mundo contemporáneo que es lo que llaman mayoría de edad, porque también esa autonomía que está en el papel, hoy en día paradójicamente la gente tiende a no ejercer su autonomía, es más fácil vivir sin autonomía, es más fácil decir que lo que yo soy es porque me obligaron, porque quien decide es fulanita o fulanito, de esa manera yo me libero de mis propias responsabilidades, la autonomía presupone entonces la mayoría de edad, no solo en el equivalente jurídico sino también en el equivalente de la responsabilidad ética o personal, yo soy un adulto solamente cuando estoy dispuesto a aceptar las consecuencias de mis actos y no le echo la culpa a nadie, solo ahí soy un adulto en el sentido kantiano de alcanzar la mayoría de edad, la mayoría de edad implica la aceptación de mi responsabilidad individual frente a mi vida y frente a mis acciones, a poquitos seres humanos que hoy en día son mayores de edad entonces, ud ve a todo el mundo en todas las esferas cometiendo actos y diciendo: ah yo no tuve la culpa, con el ejemplo de esta epidemia de borrachos que manejan, hombre… si Ud. la embarro, un responsable social, un adulto que hace, “asuma las consecuencias” sea responsable, que no lo quería, pues si no lo quería, pero todos sabemos que si manejamos con tragos incrementamos las posibilidades de cometer un accidente, ¿ya asumió eso?, ¿ no le paso nada?, ah de buenas, ¿le paso? Asuma las consecuencias, si se volo con la amiga de la novia y lo pillaron, asuma las consecuencias, no sea mentiroso, todos somos susceptibles de hacer con nuestras vidas lo que realmente y finalmente queramos hacer pero asuma las consecuencias con los demás y con Ud. mismo listo, Asumir las consecuencias ejemplo el que está viendo la materia por 3ª vez, residente con compañeros borrachos, que yo soy muy pobre (con mayor razón estudie), para que la diferencia hecha sea a su favor; Restricciones, ya en términos médicos obviamente, hay que tener unas función cognitivas conservadas, eso implica no lesiones cerebrales (por cualquier razón, tumores, drogas, traumas, metabólicas, que pueden llevar a una pérdida de la autonomía de carácter transitoria), si una persona llega embriagada al servicio de urgencias Ud. No puede aceptar que firme la alta voluntaria, si llega trabada con una herida por ejemplo Ud. tiene que ejercer ahí, prima el principio de beneficencia y la autoridad, ¿por qué? Porque ahí perdió la autonomía, Ud. no puede asumir que es autónomo si esta embriagado o si esta en un estado cetoacidótico, entonces a veces son “yo me voy pa la casa mas bien”, Ud. no lo puede dejar ir, porque está en una situación metabólica donde sus funciones cognoscitivas superiores no le permiten tomar decisiones libres, Ud. Como médico debe ejercer la autoridad, es decir la beneficencia, obviamente retardo mental, psicosis, pero la pérdida de autonomía, por ejemplo en los casos de diagnóstico psiquiátrico siempre es transitoria también, OJO, un paciente depresivo descompensado que intento suicidarse, obviamente que perdió la autonomía, hay que hospitalizarlo, posiblemente en psiquiatría, así el se quiera ir Ud. Tiene hospitalizarlo, pero ya una vez estabilizado con su droga, recupera su autonomía, OJO, es decir el diagnostico como tal no es causal de pérdida de la autonomía, sino el estado en que esta el paciente, descompensado en este caso de depresivo mayor, distinto si es una esquizofrenia, donde hay un problema serio de pérdida de principio de realidad y posiblemente lo que llamamos estar compensado es que no tiene síntomas de agresión, pero no tiene la capacidad, ese si ha perdido la capacidad de la toma de decisiones importantes en su vida, esto hay que tenerlo en cuenta; La coerción causas externas donde se vulnera la autonomía, obviamente que en la coerción nadie está ejerciendo la autonomía adecuadamente, el engaño físico o emocional, la privación de información indispensable, acto de coerción indiscutiblemente, por las razones que sea, un autóctono entonces satisface los criterios de consentimiento informado, y que quiere decir esto, el consentimiento informado no es solo firmar un papel, o una autorización, ya les he dicho, hay jurisprudencia en la corte constitucional colombiana, de condenar a médicos a pesar de que estaba firmado el consentimiento informado porque se demostró que el paciente firmo el

consentimiento informado sin una verdadera comprensión de lo que le iban a hacer, consentimiento informado presupone que el paciente realmente comprenda que le van a hacer, o que le están ofreciendo, de eso además debe quedar constancia en la historia clínica, idealmente debe firmar el paciente también, mas allá de solo la autorización legal, porque la sola autorización legales una falla a la autonomía pensar que solo tiene una escena legalista; Los fundamentos de la autonomía tienen un marco legal y filosófico, derecho a la intimidad, por supuesto contemplado en la constitución del 91, derecho a la elección personal, educación de hijos, selección de cónyuge, preferencias religiosas, métodos anticonceptivos, interrupción de embarazos, rechazo a tratamientos médicos, por supuesto que cada vez se cuestionan mas algunos aspectos, como este, la discusión por ejemplo de personas que pretenden que sus hijos tengan la misma religión, hoy en día cada vez se cuestiona más que realmente los padres tengan derecho de llevar a los hijos a una decisión que ellos tomaron por ellos pero no precisamente por los hijos; filosófico los derechos negativos de Locke, plantea que los derechos a la vida, la salud, la libertad, las posesiones es independiente de que esté en una constitución de manera explícita, el hombre es libre por naturaleza, por lo tanto nadie debe mandar sobre otro sino a través de un contrato social que se establecen las normas, principio del estado social de derecho moral.

Se basa también en el concepto de libertad de Kant la autonomía la idea pues de que nosotros tomamos decisiones y que ningún ser humano debe ser un medio para otro si el no acepta, se supone que los seres humanos somos seres racionales y según Kant en la esfera del mundo de la racionalidad es la relación entre moralidad, libertad y dignidad, ser dignos es que aquello que hagamos lo hagamos porque queremos hacerlo o decidamos hacer algo por otros pero porque lo queremos hacer no porque estemos obligados a hacerlo y en eso hay obligación o también engaño, entonces en los seres humanos una de las cosas que no se perdonan es el engaño, sentirse engañado, ese tipo de sentimiento es muy fuerte porque los seres humanos podemos aceptar voluntariamente ser medio de otros, ser objeto de otros, pero no engañados y esto hace parte del concepto de autonomía.

Stuart Mill que va a influir mucho en las orientaciones de la bioética utilitarista va a plantar este libro “de la libertad”, donde la única restricción de la libertad humana es hacerle daño a terceros, de resto puede hacer lo que quiera con su vida incluso hacerse daño a si mismo, por eso habla de la libertad y su concepto se usa como apoyo teórico para defender la eutanasia, y se ha dado origen al concepto de individualismo del mundo moderno sobretodo en la línea anglosajona. Esto implica además algo que solo desde mitad del siglo XVIII se dio en el mundo occidental y es el descubrimiento de la privacidad, la esfera de la vida privada, antes solo existía en aquellos que mandaban, los mandados no tenían vida privada. Hoy hemos terminado vendiendo eso que se había conseguido, esa idea de que uno solo es si se muestra a los demás, es además una idea de una sociedad que ha renunciado a ser independiente de la mirada de los otros. Una diferencia entre pasar de la adolescencia a la adultez es que el adolescente todavía hace muchas cosas porque los otros lo vean, el adulto hace las cosas porque cree que lo debe hacer no importa si está otro para validarlo, pero hoy con las redes sociales todo el mundo hace lo que hace para que los demás se enteren, cada vez hemos perdido mas el sentido de la vida por si mismos, cada vez l vida nuestra parece estar supeditada a que los otros digan que está bien, cada vez la gente es mas manipulable a través de los medios de comunicación masiva, cada vez hay mas arribismo, cada vez hay mas infelicidad porque si la felicidad suya está en la aprobación de los demás, se jodió y tiene que mentirse y mentirle a los demás.

Cual es el error del principio de autonomía en el marco legal, acentuada calidad legalista, hay que tener el consentimiento informado, la autonomía implica comprensión en este caso del paciente, ninguna autonomía es absoluta, siempre el límite está en el daño potencial a terceros, el ejemplo claro está en el paciente con VIH-SIDA que no le puede exigir al medico que guarde el secreto profesional si hay un tercero que se puede afectar, si ese individuo tiene una pareja sexual estable el

medico está en la obligación de convencer al paciente que su compañera tiene que saber que es VIH positivo, la otra cosa es que decida seguir con el a sabiendas que es su decisión, pero no puede guardar el secreto, porque estaríamos aceptando una decisión autónoma que afecta a terceros; otra cosa es si ese individuo no tiene pareja conocida y usted como médico no tiene que hacer de policía, porque sería una extralimitación en su función de médico. Usted notifica al servicio de salud porque es una enfermedad de notificación obligatoria y ya. Tampoco hay que entender que la autonomía es lo contrario de la beneficencia, la idea es que se llegue a un acuerdo científico.

Peregrino, plantea que no basta la sola autonomía para resguardar la dignidad de los seres humanos, en este caso los pacientes, porque ya lo habíamos visto, la autonomía implica tener funciones cognitivas superiores conservadas, por tanto hay muchos seres humanos que por sus razones estructurales, patologías o circunstancias, no son autónomos, RM severo, coma, EVP, entonces frente a esa idea se ha planteado la idea de combinar autonomía con integridad, integridad entonces sería el respeto que merece un paciente por ser un ser humano independiente de que limitaciones tenga, ahí no hay las exigencias de unas condiciones cognitivas superiores para ser respetado, el respeto implica que es un ser humano independiente de su situación. El concepto de integridad busca que sea un asunto de existencia, que pertenece a la especia un individua así haya perdido todas sus funciones cognitivas superiores y por ese solo hecho merece respeto, así tenga graves problemas. Ese concepto es muy importante porque históricamente hemos visto la importancia de aceptar un ser humano así esté bien limitado por razones equivocadas como fue todo este movimiento Nazi, que había en el trasfondo del discurso Nazi para el asesinato en masa, estaban convencidos que pueblos como los Incanos y los judíos “no eran seres humanos” había toda una perversión conceptual en muchos de ellos, toda una teoría llamada esotérica de por qué los Nazis asesinaros judíos de esa manera y es que le creyeron a 2 o 3 pseudofilosofos que asumían que los judíos no eran verdaderos humanos, entonces en aras de una creencia despojaron completamente del respeto esa parte de la especie, ese es un juego psicológico muy complicado y muy peligroso que lo ejercen las violencias locales. Cuándo alguien es capaz de dañar a otro tan grandemente que no solo lo asesina sino que primer es cruel, cuando lo considera que no es de su misma especie. En los discursos de la violencia incluso en Colombia y en otras partes del mundo usted oye cuando dicen “ese perro” porque si usted cosifica a alguien o lo animaliza en teoría es capaz de agredirlo a tal extremo que no lo haría jampas con alguien de su especie, hay un componente psicológico de inmensa profundidad, entonces la idea de integridad es muy importante para el reconocimiento de cualquier otro ser humano como parte de la especie, incluso mirado en otro contexto hasta el peor ser humano que mas nos gustaría que desapareciera del plantea, si aceptamos que es un ser humano, así estemos muy bravos, no llegaríamos a trasgredir ciertos límites.

Siempre pensar en el limite de terceros

La idea es que la autonomía la ejerce el paciente, pero el principio de beneficencia del medico es llegar a un acuerdo, para llegar a un acuerdo tiene que oír al paciente, si solo pretendemos como médicos imponernos, nuestra creencia o nuestros conocimientos, por supuesto que tenemos mas conocimientos que el paciente, al menos en teoría, pero no oímos los argumentos del paciente, los miedos del paciente, las preguntas del paciente, pues se da un verdadero dialogo de sordos, la palabra “absurdo” etimológicamete significa “dialogo de sordos”, algo es absurdo porque usted habla no lo oyen y el otro habla y usted no oye. Entonces la única manera de que la autonomía implique una decisión donde haya un acuerdo entre la autonomía y el principio de beneficencia es que se escuche al paciente y obviamente que el paciente también escuche al médico, la comunicación es esencial.