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Asignatura: Nefrología Tema 3: Enfermedad Renal Crónica. Dr. Pedro L. Quirós. Nefrología. Hospital Univ. Puerto Real.

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TEMA 3:

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

Asignatura: Nefrología Autor del tema: Dr. Pedro L. Quirós.

1. INTRODUCCIÓN, DEFINICIONES Y ESTADÍOS. En este capítulo revisaremos los aspectos clínicos y el manejo conservador (sin diálisis) de la enfermedad renal crónica. Los diagnósticos y tratamientos de enfermedades renales específicas se tratan en los capítulos correspondientes. La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de una alteración estructural o funcional renal (en el sedimento, las pruebas de imagen o la histología) que persiste más de 3 meses, con o sin deterioro de la función renal, o un filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 sin otros signos de lesión renal, y que se deriva, progresivamente, en una insuficiencia de los riñones para mantener de manera adecuada la homeostasis del medio interno. La ERC es un proceso fisiopatológico con múltiples causas, cuya consecuencia es la pérdida inexorable del número y funcionamiento de nefronas, y que a menudo desemboca en insuficiencia renal terminal, término utilizado para referirse a aquella situación subsidiaria de inicio de tratamiento sustitutivo de la función renal, bien mediante diálisis o trasplante. En este contexto, la hipertensión arterial y la proteinuria destacan como los más potentes predictores de progresión y, a su vez, factores de riesgo modificables de la enfermedad renal crónica. La gravedad de la enfermedad renal crónica se ha clasificado en 5 estadios evolutivos en función del filtrado glomerular y de la presencia de proteinuria (tabla 1). El deterioro del filtrado glomerular es una característica de los estadios 3-5, sin que sea necesaria la presencia de otros signos de lesión renal, la cual sí se requiere en los estadios 1 y 2.


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Tabla 1: Estadios de la ERC

Los valores de creatinina sérica normales son de 0,8-1,3 mg/dl en el hombre y 0,6-1,0 mg/dl en la mujer. Comienzan a aumentar cuando el filtrado glomerular (FG) desciende un 50%. En fases avanzadas, pequeños cambios del filtrado provocan aumentos importantes de los valores de creatinina, y al contrario en fases iniciales, donde pequeños cambios de la creatinina sérica significan disminuciones importantes del FG: O sea, un aumento de la creatinina de 1 a 2 mg/dl supone una caída del FG mucho más importante que un aumento de 4 a 8 mg/dl.

Figura 1: Relación hiperbólica entre creatinina plasmática y Tasa de Filtrado Glomerular (GFR)

La determinación de creatinina no es considerada como una buena medida de función renal, ya que no refleja el mismo grado de función en todos los pacientes. La creatinina depende de la masa muscular, edad, sexo y secreción tubular entre otros actores. El riñón es capaz de perder hasta un 50% de su función sin reflejar un incremento en la creatinina sérica. La recogida de orina de 24 horas está sujeta, a su vez, a variaciones importantes y errores considerables. Por ello, en las diferentes guías se recomienda el cálculo estimado de la filtración glomerular, siendo recomendada la utilización de la fórmula de


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Cockroft-Gault o de MDRD. Actualmente la más empleada en investigación y práctica clínica es la fórmula MDRD en su formato simplificado (4 variables: MDRD-4) o completo (6 variables: MDRD-6). La ecuación de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 años o con pesos extremos. Los clínicos recurrimos a estas fórmulas para la estimación del FG mediante calculadoras disponibles en la red (http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg)

2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ERC: Factores de riesgo clásicos, como la hipertensión arterial, la diabetes, la enfermedad vascular y la dislipemia, unidos al propio envejecimiento, han conseguido cambiar la visión epidemiológica de la Enfermedad renal crónica (ERC), de tal forma que actualmente constituye un problema de salud pública importante que según datos del estudio EPIRCE (De Francisco y Otero, 2005) afecta aproximadamente al 10% de la población adulta española (prevalencia), a más del 20% de los mayores de 60 años. Se considera que está infradiagnosticada. En pacientes seguidos en atención primaria con enfermedades tan frecuentes como la hipertensión arterial o la diabetes, su prevalencia puede alcanzar el 35-40%.

3. ETIOLOGÍA DE LA ERC: Varía según la localización geográfica. Los datos disponibles actuales en España (Sociedad Española de Nefrología [SEN]) señalan como causa filiada más frecuente de ERC a la Diabetes mellitus con nefropatía diabética, seguida de las causas vasculares (nefropatía vascular hipertensiva o nefroangiosclerosis y nefropatía arteriosclerótica) y las glomerulonefritis.

Figura 2: Causas de Enfermedad Renal Primaria en los últimos años (Informe SEN 2009)

http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg�


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3. FISIOPATOLOGÍA, PATOGENIA Y FACTORES DE PROGRESIÓN DE LA ERC El deterioro de la función renal es consecuencia de la reducción del número de nefronas. Las nefronas que van quedando (teoría de la nefrona intacta) sufren una “hipertrofia compensadora” que produce el fenómeno de la hiperfiltración, y que hace que el riñón se vaya adaptando a esta pérdida de masa nefronal y que las manifestaciones clínicas y bioquímicas aparezcan cuando el daño ya es avanzado. Sin embargo, este fenómeno de hiperfiltración es a largo plazo pseudoadaptativo, ya que produce esclerosis de las nefronas restantes funcionantes, generándose un ciclo que a la larga producirá un mayor deterioro de la función renal. Por ello, se ha sostenido siempre que la ERC es progresiva (si bien se puede enlentecer o frenar con distintas estrategias, que veremos más adelante)

Figura 3: Mecanismo de progresión de la ERC

Factores de progresión de la ERC: Existen factores no modificables (ver siguiente tabla) y factores modificables con estrategias terapéuticas. Entre estos últimos destacamos:

• La proteinuria y la hipertensión arterial son los dos factores de riesgo de progresión modificables mejor documentados.: La proteinuria induce inflamación y fibrosis túbulo-intersticial al pasar por los túbulos. Hoy se considera a la proteinuria como el más potente predictor de progresión de la ERC, por encima incluso de la hipertensión arterial (HTA), que sería el segundo factor en importancia.

• Mal control glucémico en la diabetes. • Tabaquismo: Cada vez está más demostrada su implicación en la progresión de la ERC. • El sobrepeso y la obesidad. • Otros: Dislipemia, Anemia, Factores metabólicos (Ca/P/ácido úrico), nefrotóxicos

(AINEs, contrastes iodados, algunos antibióticos),….


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Tabla 2: Factores de riesgo para la progresión de la ERC

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ERC: La aparición de los síntomas en la ERC depende de la velocidad de instauración de la insuficiencia renal y del grado de la misma. Recordemos que la creatinina realmente no es un buen parámetro de función renal, pues cuando comienza a elevarse ya existe una reducción del 50 % del FG. Así, cuando la función renal está sólo mínimamente alterada (FG: 70-100% del normal), la adaptación es completa y los pacientes no muestran síntomas urémicos. A medida que la destrucción de las nefronas progresa, disminuye la capacidad de concentración del riñón y para eliminar la carga obligatoria de solutos aumenta la diuresis. La poliuria y la nicturia son los primeros síntomas. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 30 ml/min aparecen progresivamente los síntomas que conforman el síndrome urémico: anorexia y náuseas, astenia, déficit de concentración, retención hidrosalina con edemas, parestesias e insomnio. Sin embargo, especialmente cuando la enfermedad renal evoluciona muy lentamente, hay enfermos que persisten prácticamente asintomáticos hasta etapas terminales, con filtrados glomerulares incluso de 10 ml/min o menos. Las manifestaciones clínicas y bioquímicas más características, agrupadas por aparatos y sistemas, se presentan a continuación y se resumen en la tabla 3...


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Tabla 3: Manifestaciones clínicas y bioquímicas en la ERC


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La incapacidad de concentrar la orina y conservar el sodio y el agua aparece precozmente en la ERC moderada, a partir de FG< 50 %. Esto se manifiesta por poliuria y nictura (por el exceso de aflujo renal con el decúbito).

1.- Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base:

En fases tardías se produce oliguria con retención de sodio y de agua, que conduce a HTA volumen dependiente, edemas periféricos e incluso edema pulmonar. Puede aparecer hiponatremia por dilución.

Acidosis metabólica: Es multifactorial (retención de aniones, lesión tubular, ATR tipo IV, disminución de la reabsorción tubular de bicarbonato): Clínicamente, cuando es severa, cursa con síndrome constitucional (anorexia, náuseas, pérdida de peso), taquipnea (respiración de Kussmaul), debilidad muscular, desmineralización ósea (se utiliza el hueso como tampón), tendencia a la hiperpotasemia y progresión de la ERC.

Hiperpotasemia: Aparece en estadios finales, cuando el FG<25 %. Puede estar favorecida por fármacos que bloqueen el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), como los IECA/ARA II, β-bloqueantes, diuréticos ahorradores de potasio, y por la acidosis metabólica. Las consecuencias de la Hiperpotasemia se estudiaron en el Tema 2 (IRA).

Esfera sexual: Puede aparecer impotencia, disminución de la líbido, amenorrea en la mujer, galactorrea y ginecomastia en el varón, por déficit de la LH y FSH y aumento de la prolactina

2.- Alteraciones endocrino-metabólicas:

Metabolismo: Resistencia periférica a la acción de la insulina (ver figura 4), dislipemia (tendencia a la hipertrigliceridemia y descenso del HDL con colesterol normal), favoreciendo la arteriosclerosis precoz.

Figura 4: Alteraciones del metabolismo de los carbohidratos

Otros: déficit asintomático de la conversión periférica de T3 a T4.

Serie Roja: Anemia normocroma y normocítica: Su principal causa es el déficit de eritropoyetina. También puede contribuir la ferropenia, la disminución de la vida del hematíe por el ambiente urémico, déficit de ácido fólico y vitamina B12…. Consecuencias de la anemia: disminución global de la supervivencia, aumento de comorbilidad, cansancio, disnea, disminución de la calidad de vida, de la capacidad cognitiva y de la agudeza mental.

3.- Alteraciones hematológicas:


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Serie Blanca: Predisposición a infecciones por disfunción de los leucocitos (alteraciones en la quimiotaxis, fagocitosis,…etc.).

Serie plaquetaria y coagulación: Tendencia al sangrado por trombopatía urémica con alteración de la agregación y adhesión plaquetaria, además de déficit de los factores VIII y III, aumento del AMPc y reducción del ADP plaquetario.

En los últimos años se ha demostrado que las alteraciones del metabolismo mineral asociadas a la insuficiencia renal tienen dos dianas principales: el esqueleto y el sistema cardiovascular, existiendo una conexión estrecha entre ambas alteraciones.

4.- ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO Y MINERAL (MUY IMPORTANTE):

La enfermedad del metabolismo óseo y mineral asociado a la ERC se define por una, o la combinación, de las siguientes manifestaciones:

• Alteraciones bioquímicas: Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), parathormona (PTH) y vitamina D.

• Alteraciones esqueléticas: Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto. El clásico término de osteodistrofia renal queda restringido a este epígrafe.

• Calcificaciones extraesqueléticas: Cardiovasculares o de otros tejidos blandos

4.1. Las alteraciones de los parámetros bioquímicos

ocurren progresivamente y en paralelo con el deterioro de filtrado glomerular, tal como se describe sucintamente a continuación:

• Deficiencia de Vitamina D y retención de fósforo (son los dos mecanismos principales iniciadores): La disminución de la síntesis de calcitriol ocurre precozmente, siendo detectable en el estadio 3 de la ERC. La hiperfosforemia ocurre en los estadios 4 y 5.

• Hipocalcemia: Está producida por los dos fenómenos anteriores descritos, por descenso de la absorción intestinal de Ca, resistencia esquelética a la PTH y formación de complejos Ca-P.

• Aumento de la PTH e Hiperplasia paratiroidea, inducido por el descenso de la Vit.D y la retención de fósforo. Cuando el estímulo de la hiperplasia es prolongado aparecen células paratiroideas monoclonales que dan lugar a una hiperplasia nodular. En estas zonas nodulares se ha demostrado una disminución marcada del receptor de vitamina D. Cuando se alcanza esta situación, la producción de PTH se hace autónoma y aparece con frecuencia hipercalcemia e hiperfosforemia (hiperparatiroidismo terciario).


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Figura 5: Patogenia de las alteraciones del metabolismo óseo/mineral en la ERC

4.2. Alteraciones en el remodelado, la mineralización, el volumen, el crecimiento o la fragilidad del esqueleto (osteodistrofia renal):

Se han clasificado clásicamente en enfermedades de alto y bajo remodelado y mixtas, y actualmente con la clasificación TMV.

4.2.1. Clasificación Histológica Clásica:

• Alto remodelado: osteítis fibrosa quística y formas leves: Su única causa en la enfermedad renal crónica es el hiperparatiroidismo secundario. El exceso de PTH provoca un aumento de la actividad celular osteoclástica y osteoblástica, con incremento de áreas resortivas (lagunas de Howship), aparición de fibrosis


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peritrabecular y acelerado depósito de osteoide, a menudo no laminar. El grosor del osteoide no está aumentado, dado que la tasa de mineralización no suele afectarse.

En cuanto a las manifestaciones clínicas:

• Las formas leves cursan asintomáticas.

• Las formas más avanzadas de osteítis fibrosa suelen mostrar alguna de las siguientes manifestaciones: dolores óseos, prurito, deformidades esqueléticas (tórax en tonel, genu valgo, resorciones óseas), desinserciones y roturas tendinosas, calcifilaxis y fracturas patológicas.

• Bajo remodelado: Osteomalacia y Hueso Adinámico:

o Osteomalacia (Déficit de mineralización): Se observa baja actividad celular peritrabecular y gran acumulación de osteoide en grosor y extensión. Las formas más graves fueron causadas por intoxicación alumínica (diálisis). Hoy en día su aparición es rara, asociándose a déficit de vitamina D y bajos niveles de calcio y/o fósforo.

o Hueso adinámico (mineralización normal): Se observa baja actividad celular peritrabecular similar a la osteomalacia, pero sin acumulación de osteoide, ya que no hay un manifiesto defecto de mineralización. Más frecuente en pacientes ancianos y diabéticos, y en aquellos que reciben diálisis peritoneal. Cursa con niveles bajos de PTH.

o Formas mixtas: Suelen ser lesiones avanzadas donde coexisten signos de alto y bajo remodelado. La osteosclerosis u osteoporosis/osteopenia se definen como cambios cuantitativos de masa ósea, en función de que exista ganancia o pérdida, respectivamente. Incluso pueden alternar (imagen de “jersey de rugby”)

En cuanto a las manifestaciones clínicas, en general suelen ser asintomáticas. Dado que cursan con masa ósea baja, se considera que estos huesos tienen una mayor fragilidad y, en consecuencia, un mayor riesgo de fracturas.

4.2.2. Clasificación TMV:

Esta nueva clasificación, publicada por las Guías KDIGO, tiene como principal objetivo alcanzar una armonía de criterios diagnósticos. De esta forma, el informe de las biopsias óseas debe evaluar tres parámetros histológicos:

• Remodelado (Turnover).

• Mineralización.

• Volumen óseo.

Las lesiones clásicas de osteodistrofia renal descritas previamente se redefinen utilizando estos tres criterios.


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En la figura 6 se muestra la nueva propuesta de clasificación KDIGO y las lesiones clásicas sobreimpuestas.

Figura 6: Nueva propuesta de clasificación KDIGO, definida por las siglas TMV y las lesiones clásicas sobreimpuestas en recuadros rojos.

Figura 7: Distintas imágenes radiológicas de la osteodistrofia renal

4.3. Calcificaciones cardiovasculares y de otros tejidos blandos:

El incremento del Ca y del P (producto CaxP>55-60) predispone a la aparición de calcificaciones extraesqueléticas, viscerales y metastásicas, y son predictores independientes de mortalidad cardiovascular. La prevalencia de ambas entidades puede estar además favorecida por el uso abusivo de suplementos de calcio y activadores del receptor de vitamina D (ARVD).


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Las localizaciones más frecuentes son: periarticulares (denominadas calcinosis tumoral, por su apariencia pseudotumoral); vasculares (en la media de arterias de mediano calibre [en tanto que en la población general las calcificaciones que predominan son en la íntima de las placas de ateroma, aunque esto puede coexistir en el enfermo renal]) y en válvulas cardíacas; viscerales (a nivel pulmonar, cardíaco o renal) y en otras localizaciones (oculares, cutáneas y subcutáneas, condrocalcinosis, etc.).

Figura 8: Calcificaciones vasculares

Figura 9: Calcificaciones en tejidos blandos


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Figura 10: Calcificaciones de vasos y tejidos blandos en el HPT 2º de la ERC


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• La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en los pacientes con ERC. Hay tendencia a la arteriosclerosis y sus complicaciones, como IAM, ACV y arteriopatía periférica. Hoy día se considera la ERC un equivalente de riesgo cardiovascular independiente de cara al manejo de los factores de riesgo.

5.- Complicaciones cardiovasculares:

• Hipertensión arterial: A su vez es causa de progresión del proceso de arteriosclerosis y favorece la hipertrofia ventricular.

• Debido a la retención hídrica, HTA, hiperaldosteronismo secundario y arteriosclerosis puede aparecer insuficiencia cardiaca, acompañada o no de edema agudo de pulmón, y el deterioro de la función ventricular, con aparición o progresión de insuficiencia cardiaca y mayor deterioro de la función renal.

• La pericarditis urémica es una indicación de diálisis urgente.

• Anorexia, náuseas y vómitos. Síntomas que mejoran con el inicio de la diálisis.

6.- Complicaciones digestivas:

• Mayor incidencia de hemorragia digestiva alta y ulcus péptico: Por hipersecreción ácida así como tendencia a la hemorragia por la trombopatía urémica.

• Otras: íleo paralítico, colitis urémica,….

• Mayor incidencia de Accidentes Cerebrovasculares (ACV).

7.- Complicaciones neurológicas:

• Polineuropatía urémica: Sensitiva (dolorosa), distal y de predominio en MMII. Clínicamente cursa con dolor neuropático en los pies y síndrome de piernas inquietas. Mejora con la diálisis. Si no se instaura tratamiento sustitutivo renal (TSR) aparecerá afectación motora con debilidad, arreflexia y mioclonías.

• Encefalopatía urémica: Indicación de diálisis.

• Demencia dialítica: Se producía por acúmulo de aluminio (asociado a agua de diálisis mal tratada y exceso de quelantes de aluminio). Hoy en día es muy rara.

• Prurito (la más frecuente): De etiología multifactorial, hallándose como posibles causas el ascenso de PTH y la calcificación de tejido celular subcutáneo. Es de difícil manejo y no mejora con la diálisis.

8.- Complicaciones cutáneas:

• Coloración amarillenta-parduzca de la piel: Por la acumulación de urocromos, Hematomas y equimosis: Por las alteraciones de la agregación y coagulación, y raramente en la actualidad, la “escarcha urémica”: urea precipitada en el sudor, formando un polvo blanquecino.


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5. EVOLUCIÓN DE LA CLÍNICA EN LA ERC: Como ya hemos dicho, en general, las manifestaciones clínicas de la IRC aparecen de forma progresiva, manteniendo una gran variabilidad de un paciente a otro, en función de la velocidad de progresión y de la cantidad de masa renal funcionante. En la tabla 5 se resumiría la evolución natural. Aclaramientos de creatinina inferiores a 30 ml/min marcan habitualmente la frontera en la que la IRC se hace sintomática, desarrollándose a partir de entonces un amplio espectro de manifestaciones clínicas paralelas al estadio evolutivo. A partir de este momento los pacientes son seguidos en las Unidades de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) presentes en los servicios de Nefrología. En los pacientes con FG < 10-15 ml/min, no controlados, es posible ver muchas de las manifestaciones del espectro clínico revisado en el punto 4, denominándose entonces SÍNDROME URÉMICO O UREMIA (figura 11), indicación de diálisis.

Tabla 4: Evolución natural de la ERC. Relación de los síntomas con el FG


Figura 11: Conjunto de manifestaciones clínicas que constituyen el síndrome urémico.


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Figura 12: Conjunto de manifestaciones clínicas que constituyen el Síndrome Urémico (2)


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6. MANEJO CONSERVADOR DE LA ERC Teniendo en cuenta el progresivo incremento en el número de personas afectas de ERC, tanto la monitorización cuidadosa como el tratamiento predialítico adecuado adquieren cada vez mayor importancia. Una valoración temprana por el nefrólogo ha demostrado un aumento en la supervivencia en esta población. El manejo conservador de la enfermedad renal crónica tiene como principal objetivo prevenir o retrasar su progresión. Se trata, fundamentalmente, de instaurar medidas antiproteinúricas y antihipertensivas. Son objetivos del tratamiento:

• Presión arterial: en pacientes con enfermedad renal crónica debe ser " 130/85 mmHg. En caso de proteinuria > 1 g/24 h debe ser " 125/75 mmHg.

• Proteinuria: el objetivo es reducir la proteinuria a < 0,5 g/día, e idealmente llevarla a rango microalbuminúrico.

Los IECAs y los ARA II son considerados, desde el punto de vista farmacológico, como de elección, tanto para el control de la TA como de la proteinuria. Otras medidas del tratamiento conservador se expresan resumidamente en la tabla 5:

Tabla 5: Manejo conservador de la ERC


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7. INDICACIONES DE INICIO DE LA DIÁLISIS EN LA ERC

Dr. Pedro L. Quirós.

Servicio de Nefrología. Hospital Univ. Puerto Real.

• No existe actualmente recomendación sobre el nivel de filtrado glomerular por

debajo del cual está indicado el inicio del TRS cuando no hay complicaciones derivadas de la ERC. Recomendación A

• Pacientes con filtrado glomerular < 15ml/min

y alguna sintomatología asociada a la uremia no corregible con tto convencional , debería valorarse el inicio del TRS (Recomendación C)

• Pacientes con filtrado glomerular menor de 6-8ml/min deberían iniciar el TRS aunque estuvieran mínimamente sintomático (Recomendación C)

• Los pacientes con más comorbilidades o edades extremas (niños, ancianos, cardiópatas, diabéticos) podrían beneficiarse de un inicio más temprano de la diálisis.

Indicaciones clínicas de inicio de diálisis

;

• Absolutas

o Pericarditis o Neuropatía o Encefalopatía avanzada o Sobrecarga de volumen refractaria a tto

conservador (EAP refractario) o HTA severa sin control pese a tto agresivo o Diátesis hemorrágicas o Nauseas y vómitos persistentes

•

o Anorexia, astenia Relativas

o Disminución de la memoria o Depresión o Prurito intenso

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