TRAUMA ABDOMINAL

DR. ARMANDO ROMÁN V.

GeneralidadesAl trauma mundialmente lo consideran causa de muerte y discapacidad en las primeras cuatro décadas de la vidaSe estima que para el año 2020, el impacto de las lesiones traumáticas derivadas de eventos de tránsito, violencia interpersonal, lesiones auto infringidas y derivadas de guerra, aumentarán drásticamente y estarán entre las primeras causas de muerte en el mundoEn Estados Unidos el traumatismo representa la cuarta causa de muerte y ocasiona más años de vida perdidos (AVPP) que las enfermedades cardiovasculares y el cáncer juntos.

DefinicionesTraumatismo:

Daño tisular producido por una energía dañina, la energía cinética es la más frecuentemente comprometida, pero también puede ser la calórica, química y la radioactiva.Traumatismo AbdominalEs cuando la cavidad abdominal sufre la acción violenta de agentes de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean estos de pared (continente), de vísceras (contenido) o de ambos simultáneamente.

Datos EpidemiológicosEl traumatismo abdominal constituye uno de los traumatismos más frecuentes que precisan ingreso en un centro hospitalario, estimándose en 1 por cada 10 ingresos por traumatismo en los servicios de urgencias. Dos tercios del total de traumatismos abdominales ocurren como consecuencia de violencia interpersonal y 75% de las muertes son ocasionadas por heridas penetrantes. En 32% de los fallecidos por traumatismo se registra compromiso abdominal.El traumatismo abdominal se maneja quirúrgicamente en 5% de hospitales

con 13% de mortalidad, siendo los hallazgos más comunes lesiones del tubo digestivo, hígado y bazo provocadas por herida de arma de fuego

Anatomía ExternaAbdomen Anterior

Superior: El nivel de los complejos areola pezón (IV EIC)Inferior: Ligamentos inguinales y sínfisis del pubisLateral: Líneas axilares anteriores

CostadoLíneas axilares anteriores y posteriores EspaldaDetrás de Líneas axilares posteriores desde punta de la escápula hasta cresta iliaca.

Anatomía InternaCavidad Peritoneal

Superior: Bajo el diafragma y la caja costal. Encontrándose bazo, hígado, estómago, 1ra y 2da porción del duodeno y colon transverso.Inferior: Parte baja de cavidad abdominal; contiene intestino delgado y colon intra-abdominal.Líneas axilares anteriores y posteriores

Espacio RetroperitonealPosterior al peritoneo, contiene la aorta, la vena cava inferior, páncreas, riñones y sus uréteres, 3ra y 4ta porciones del duodeno, y colon.

PelvisSituada por debajo de la reflexión peritoneal, alberga recto, vejiga, la próstata, los vasos iliacos y los órganos genitales femeninos

Mecanismo de LesiónTraumatismo Abdominal Cerrado

Aumento de la presión intraabdominal, que puede producir ruptura de víscera hueca o desgarros de órganos sólidos.Compresión de las vísceras abdominales entre la pared anterior y posterior del tronco, que produce aplastamiento visceral.Movimientos de desaceleración, caída o eyección, que produce laceraciones en las vísceras o pedículos vasculares.

En pacientes laparotomizados por traumatismo abdominal cerrado, los órganos más frecuentemente lesionados el bazo (40 a 55%) el hígado (35 a 45%) y el intestino delgado (10%). Adicionalmente hay un 15 % de hematoma retroperitoneal.

Mecanismo de Lesión

Traumatismo Abdominal PenetranteLas heridas por arma blanca causan daño al tejido por laceración o corte.

Lesionan vísceras adyacentes, más comúnmente, hígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) y colon (15%).Las heridas por proyectil de arma de fuego, a su vez, pueden dañar por laceración o corte, tienen un efecto de cavitación temporal y causan lesiones secundarias en su desviación y fragmentación. Lesiones por misiles secundarios.

Involucran más comúnmente al intestino delgado, colon, hígado y estructuras vasculares abdominales.

Manejo PrehospitalarioLa prestación de atención pre hospitalaria de víctimas de trauma implica la existencia de unos recursos mínimos para permitir un rescate y un traslado seguros. El personal encargado de esta atención debe tener entrenamiento específico Parece más importante el conocimiento y la aplicación de las técnicas y los protocolos específicos y apropiados, que el nivel de cultura médica general que posea el individuo.Los recursos físicos incluyen una ambulancia lo suficientemente espaciosa, los elementos para realizar la extracción, férulas y vendajes para hacer

inmovilizaciones a diferentes niveles, los implementos para hacer el control de la vía aérea y para brindar oxigenoterapia, los elementos para el control temporal de la hemorragia externa, un cardioscopio, un desfibrilador, un oxímetro de pulso y un electrocardiógrafo de 12 derivaciones

Evaluación y Manejo Inicial“el factor primario en la evaluación del

trauma abdominal no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal,

sino más bien determinar si existe alguna lesión intrabdominal”.

Al momento de su ingreso al servicio de trauma, el

protocolo del advanced trauma life support (ATLS) deben ser seguidas cuidadosamente

C= Circulación.A= Vía Aérea.B= Ventilación (Del inglés Breathing).D= Buscar Déficit Neurológico.E= Realizar un Examen completo con el

paciente desnudo. C = Circulación

“El retardo en el procedimiento quirúrgico en un paciente en choque hemorrágico solo lo

conducirá a la muerte indefectiblemente”El estado hemodinámico se evalúa mediante la

presión arterial, la frecuencia cardíaca, la palpación abdominal y las maniobras o radiografías para detectar fractura de pelvis.

A= Vía AéreaDebe determinarse el estado de la vía aérea, la

posibilidad de lesión de columna cervical y la necesidad de controlar la vía aérea e inmovilizar

Historia Clínica Velocidad del vehículo Tipo de colisión (frontal, lateral, derrape,

impacto trasero o vuelco; expulsión) Tipos de cinturón de seguridad Activación de la bolsa de aire Posición del paciente en el vehículo Tipo de arma Distancia del asaltante (escopeta) Numero de puñaladas o balazos recibidos Cantidad de hemorragia externa

Exploración Física:1. Debe ser Completa (según circunstancias)2. Cabeza, Cuello, tórax, Abdomen y extremidades3. No olvidar la cara posterior del torso4. Enfocarse en las huellas del Trauma para deducir topográficamente órganos lesionados.5. En heridas por arma blanca, no olvidar la exploración digital del trayecto.6. La impresión clínica norma la evaluación y el planteamiento terapéutico7. No olvidar signo de Joubert (perf. Víscera hueca)

Examen Rectal:El Examen digital es esencial.*Sangre (lesión en el Colon)*Glándula Prostática en” posición alta”(Fractura de Uretra posterior)*Fracturas Pélvicas*Integridad de las Paredes del Recto*Calidad del Tono del Esfínter

Estudios Diagnósticos en Trauma Abdominal• Laboratorio

• Hb – Hto → Evaluación seriada

• Amilasa sérica → Lesión pancreática (3h pos

trauma / 70% - 85% trauma mayor páncreas)

• Transaminasas → ¿Lesión hepática?

• Hematuria → ¿microscópica?

Rx. simple abdomen

• Neumoperitoneo

• Fx. pelvis – cuerpos vertebrales: Lesiones

asociadas 50 % pacientes

• 800 cc sangre → borramiento psoas

• Útil ubicación y trayectoria del proyectil →

definir la estrategia quirúrgica

Lavado Peritoneal Diagnóstico

• Eficaz en diagnóstico de lesiones de víscera hueca.

• Superior a TAC detección lesión mesentérica. • No descarta confiablemente lesiones

retroperitoneales.

Lavado Peritoneal Diagnóstico:

Indicaciones

1. Hipotensión, taquicardia o anemia inexplicada.2. Examen abdominal dudoso en heridas por arma corto punzante penetrante.3. Examen físico no confiable, por la asociación con trauma craneoencefálico, alteraciones del sensorio o déficit neurológico por trauma raquimedular.4. Examen físico dudoso por posibles lesiones asociadas: fracturas de costillas inferiores, fractura de pelvis, trauma de columna, hematomas de pared.5. Asociación con trauma mayor ortopédico y/o torácico.6. Observación imposible por prioridad de otros procedimientos.

Lavado Peritoneal Diagnóstico:

Criterios de Positividad

• ≥ 10 cc sangre aspirados antes de instilar el

liquido

• ≥ 105 GR, ≥ 500 GB, fibras vegetales, orina,

amilasa aumentada

TAC

• TAC es notoriamente inadecuado dx lesiones mesentéricas, víscera hueca, vejiga.

• TAC complementa LPD (dudosos).TAC Confiable clasificar lesiones vísceras sólidas y retroperitoneales y ayudar a predecir el éxito del manejo no quirúrgico de éstas.

“ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA PACIENTES HEMODINAMICAMENTE

INESTABLES”Focused Assesment with Sonography

for Trauma (FAST)

1. 1. Perihepático

2. 2. Periesplénico

3. 3. Fondos de saco

4. 4. Saco pericárdico

•FAST

Estudios Diagnósticos en Trauma AbdominalFocused Assesment with Sonography

for Trauma (FAST)

• Mayoría examinadores (+) ≥ 200 cc. • Lesiones no asociadas a hemoperitoneo

importante pueden pasar por alto (víscera hueca, diafragma).

• Si se contempla el manejo no operatorio, debe realizarse

• LPD puede ser de utilidad aún en el paciente con FAST dudoso o negativo pero con fuerte sospecha clínica de sangrado intraperitoneal.

Laparoscopía

El potencial terapéutico de la cirugía laparoscópica ha estimulado laInvestigación en trauma abdominal. Sin embargo, su uso en el diagnóstico del trauma abdominal permanece limitado por varias razones:- Necesidad de equipo especial y dependencia de personal entrenado- Necesidad de sala de operaciones y de anestesia general - Costos.

- Riesgo de embolia gaseosa y neumotórax a tensión por el neumoperitoneo.- No puede ser realizado en pacientes inestables.

CONTROL DE DAÑOSProcedimientos a seguir en casos de lesiones intraabdominales serias, en pacientes en malas condiciones.El seguimiento de este Protocolo ha disminuido notablemente la mortalidad en estas graves situacionesLa decisión de abreviar una laparotomía se hace en los primeros minutos de la operación, cuando la magnitud del daño excede los límites fisiológicos del paciente para un intento de una cirugía completa.

Indicaciones1. Necesidad de terminar rápidamente la laparotomía en un paciente exanguinandose, hipotérmico y coagulopático.2. Imposibilidad de controlar un sangrado por hemostasia directa, como en una lesión hepática de grado alto hematoma por fractura pélvica. (Empaquetamiento)3. Incapacidad para cerrar el abdomen sin tensión debido a edema visceral masivo y una pared abdominal inextensible.

4. Decisión después de valorar un procedimiento mayor a los recursos fisiológicos del paciente crítico.

Hematoma RetroperitonealCuadro clínico inespecíficoGray – Turner (equimosis flancos) → 34% (> 24h)Shock no propio HRP → Mortalidad > 80%Hematuria → paleografía y uretrocistografíaRx → aire retroperitoneal (Rx lateral), borramiento psoas o escoliosis lumbarRx contrastada → perforaciones duodeno

Hematoma Retroperitoneal: DiagnósticoUS → NO UTIL

TAC CONTRASTE

ERCP

LPD

ARTERIOGRAFIA SELECTIVA