Dr. Hugo Hernández VidalDirector Departamento Ciencias BiomédicasFacultad de Medicina Universidad Católica del Norte

Artrosis

Definición: Enfermedad degenerativa articular

caracterizada por: Daño progresivo del cartílago articular Sobrecrecimiento del hueso subyacente Remodelación del hueso subyacente Pérdida de la función de dicha articulación Afecta sólo a las articulaciones sinoviales

(móviles) y a la columna Puede tener múltiples causas Una vez instalada es irreversible

Cartílago Articular

Cavidad Articular

Cápsula Articular

Articulación Sinovial

Epidemiología

Es la más frecuente de las enfermedades articulares

En Chile el 40% de las personas mayores de 60 años padece de artralgias asociadas a artrosis

Incidencia real en Chile es desconocida Incidencia radiológica de artrosis (USA) 2% antes de los 40 años 30% de las personas entre 45 y 65 años 68 % mayores de 65 años En los menores de 45 años la prevalencia es

mayor en hombres Sobre 55 años es mayor en mujeres Sobre los 55 años las mujeres sufren mayor

afectación de las manos y rodillas y los hombres las caderas

Artrosis en Chile

Artrosis: Clasificación

Artrosis primarias (idiopáticas)

Artrosis secundarias: Post Traumáticas Post Infecciosas Inestabilidades

articulares Enfermedades congénitas Enfermedades óseas Mal alineamiento articular Enfermedades por depósito

de cristales Enfermedades

reumatológicas Enfermedades metabólicas y

endocrinas Enfermedades neurológicas

Artrosis primarias: Factores de riesgoEdadHistoria familiar positivaObesidadMenopausia precoz

Estructura Básica del Cartílago Articular Tejido conectivo

especializado formado por:

Células (condrocitos)

Matriz extracelular:Agua ( 65-80% peso

tisular)Colágeno (10-30%)Proteoglicanos (5-

10%)

Condrocitos

Producen y mantienen la matriz extracelular

Son los responsables de controlar la actividad metabólica del cartílago en respuesta a estímulos ambientales

Sintetizan colágeno y los proteoglicanes

Colágeno

90% colágeno tipo 2 Tiene una estructura

de triple hélice helicoidal

Proporciona propiedades tensiles

Actúa como un andamio que inmoviliza los proteoglicanes dentro de la matriz extracelular

Proteoglicanos

Se encuentran dentro de la red de colágeno

Son macromoléculas complejas que consisten en un núcleo proteico unido a una cadena larga de polisacáridos

Son altamente hidrofílicos, crean presión por retención de agua

Son los responsables de las propiedades elásticas del cartílago articular, que lo capacita para revertir la deformación

Cartílago articular: Características No posee inervación Es avascular Condrocitos se nutren

por difusión a través del líquido sinovial y desde el hueso subcondral

La producción de energía se hace primariamente por vía anaeróbica

Sus propiedades biomecánicas dependen de la matriz extracecular

Cartílago articular: Características Tiene una limitada

capacidad de reparación Las lesiones superficiales

que no penetran al hueso subcondral generalmente no son reparadas

Las lesiones que comprometen el hueso subcondral, provocan un sangramiento que estimula a células mesenquimatosas sistémicas a producir un fibrocartílago, cuyas propiedades biomecánicas no son las mismas que las del cartílago original

Artrosis Etapas :Etapa 1

Hay aparición de áreas focales de daño en el cartílago, con fibrilación y pérdida de volumen

Se debe a una pérdida gradual de los componentes de la matriz, en especial los PG

Existe un mínimo estrechamiento del espacio articular

El hueso subcondral reacciona con una esclerosis inicial.

Artrosis :Etapa 2

Hay destrucción de las fibras de colágeno, produciéndose ruptura de la matriz cartilaginosa con exposición del hueso del hueso subyacente

Hay liberación de trozos de cartílago al espacio articular

Hay estrechamiento marcado del espacio articular

Hay formación de osteofitos y mayor esclerosis del hueso subcondral

Artrosis: Etapa 3

Hay pérdida de todos los componentes de la matriz , con muerte celular

Hay exposición amplia del hueso subcondral

El espacio articular desaparece

Hay formación de quistes subcondrales

Artrosis

Cuadro Clínico: Síntomas

Dolor Rigidez articular Impotencia

funcional progresiva

No se sabe porque duele, si No hay inervación?

Dolor: Teorías

Aumento de la presión intraósea Inflamación de la membrana sinovial

(sinovitis) Tendinitis y/o bursitis periarticulares,

probablemente por sobrecarga mecánica de la articulación

Cuadro Clínico : Signos

Disminución del arco de movimiento Contractura muscular Atrofia muscular Deformidad articular Derrame articular Crujido articular

Artrosis: Signos Clínicos

Cuadro Clínico: Radiología

Disminución espacio articular

Esclerosis subcondral Formación de

osteofitos Quistes subcondrales Calcificaciones

periarticulares Cuerpos libres

intraarticulares

Artrosis: Radiología

No guarda relación con la clínica

El 60% de las personas con signos radiológicos de artrosis de rodillas no presenta dolor, es mejor tolerada que la de cadera

Este % baja al 10-20% de los pacientes con signos radiológicos de artrosis de caderas

Artrosis: Signos Radiológicos

Artrosis de caderas

Artrosis de Cadera Tratamiento médico incluido en

G.E.S para pacientes > de 55 años

Tratamiento quirúrgico (Artroplastía) incluido en G.E.S. para > 65 años

Dolor referido a la ingle, cara anterior de muslo, incluso hasta la rodilla, pudiendo no doler la cadera y solo la rodilla (la cadera llora por la rodilla)

Multicausal, en Chile la más frecuente es la artrosis primaria.

Otras causas: Alteraciones de la congruencia

articular (displasia, Perthes, epifisiolisis)

Sindromec de pinzamiento fémoro-acetabular (pinzer y CAM)

Enfermedades reumatológicas Postraumáticas Post infecciosas 2ª a Necrosis avascular, en

aumento por HIV, que produce necrosis por triterapia

Sindrome de Pinzamiento Fémoro-Acetabular de Cadera Se define como al conflicto que se

produce entre el  cuello del fémur con el acetábulo.

Existen 2 tipos:

Pinzamiento tipo bump o cam: Hay un crecimiento ósea en el cuello del fémur que pellizca el acetábulo, generando posibles daños del labrum, cartílago articular y posteriormente artrosis de la articulación de cadera. (artrosis supero externa)

Pinzamiento tipo Pincer: crecimiento óseo o sobrecobertura del acetábulo en su porción superoanterior, por lo que el cuello del fémur se pellizca en el movimiento de flexión de la cadera Artrosis inferomedial

Artrosis de rodillas

Atrosis de Rodilla

Tratamiento médico incluido en G.E.S para pacientes > de 55 años

Tratamiento quirúrgico aún no cubierto por G.E.S

Factores causales más importantes:

Obesidad (mujeres mas fr)

Inestabilidad articular (ligamneto cruzado, más frecuente en hombres)

Alteraciones del eje de carga

Mal alineamiento rotuliano

Tratamiento

Objetivo: Alivio del Dolor Secundariamente una mejoría en la

funcionalidad, aunque no es lo principal

Artrosis: Tratamiento

Tratamiento Conservador

Reservado a los casos leves y moderados

Bajar de peso Antiinflamatorios no

esteroidales Fisioterapia Glucosamina Corticoides intraarticulares Acido hialurónico

intraarticular

Tratamiento Quirúrgico

Casos moderados y severos

Cirugías conservadoras Osteotomías

correctoras de ejes Atrodesis Aseo articular

artroscópico Cirugías de

reeemplazo articular

Medidas Generales

Reducir el stress articular:Bajar de pesoSuprimir actividad deportivaUso de Bastón Terapias físicas:Ejercicios suavesCalor local superficialCalor local profundo (US)

Aintiinflamatorios no esteroidales Alivian el dolor y la rigidez al menos en

un corto plazo Indicados en las etapas iniciales de la

enfermedad Su uso prolongado no está exento de

complicaciones. COX 1: gastrointestinales, nefritis

intersticial e hipertensión COX 2 : HTA, nefritis intersticial y

mayor riesgo de eventos cardiovasculares

Glucosamina

Metanálisis de Cochrane en 20 ensayos clínicos aleatorios con 2570 pacientes tratados no logró demostrar un beneficio en el dolor y la función versus placebo estadísticamente significativa

Existe una tendencia a la mejoría del dolor en términos porcentuales, pero sin significación estadística

Esta tendencia era mayor en aquellos estudios en los que el doble ciego no era tan riguroso

Piascledine ha demostrado beneficios

Corticoides intrarticulares Uso controversial No modifican el curso natural de la

enfermedad Indicados en caso de sinovitis aguda con

derrama articular, inducida o no por cristales Efecto impredecible Duración variable, depende si el dolor es

producido por irritación de la sinovial Usar sólo en casos de artrosis severa sin

posibilidad quirúrgica cercana Evitar su uso en pacientes diabéticos

Tratamiento Quirúrgico

Cirugías conservadoras:Aseo articular artroscópicoOsteotomías de realineamientoArtrodesis

Aseo Articular Artroscópico Indicado en pacientes de

mediana edad (40-60) años con artrosis de rodilla o cadera sin daño articular avanzado

Reduce los síntomas en forma importante, pero su efecto es poco predecible

Baja tasa de complicaciones Permite retardar la indicación

de una artroplastía total No modifica el curso natural

de la enfermedad, salvo pellizcamiento acetábulo femoral

No dificultan la realización de una artroplastía posterior

Osteotomía Correctora de Ejes Indicada en pacientes

entre 40-60 años sin daño articular avanzado, con alteración significativa del alineamiento articular

Requiere de una movilidad articular previa completa, o limitada levemente, sin inestabilidad articular

Indicadas correctamente pueden modificar el curso de la enfermedad

Dificultan la realización de una artroplastía a posteriori

Controversia, porque hay que operar A pacientes asintomáticos

Artrodesis

Cirugía que tiene como fin fusionar las superficies óseas articulares, haciendo que desaparezca la articulación como tal

Antiguamente se realizaba en pacientes jóvenes

Hoy, con el desarrollo de la artroplastía su indicación es excepcional en las grandes articulaciones, quedando reservada para articulaciones que aún no tienen un desarrollo adecuado de prótesis (tobillo, a pesar de que ha ido desarrollando un tipo especial de prótesis)

Cirugía de Recambio Articular (Artroplastía) Consiste en el reemplazo de las superficies

articulares óseas por elementos protésicos En teoría cualquier articulación sinovial es

susceptible de recambio No obstante los mejores éxitos se han visto

en las artroplastías de cadera, rodilla y hombro

Artoplastía total: recambio de las 2 superficies articulares

Artroplastía parcial: recambio de sólo una de las superficies articulares.

Cirugía de Recambio Articular

Modelo antiguo, ya no se usa

Artroplastía Total de Cadera Incluida en G.E.S. en

pacientes mayores de 65 años (con artrosis)

Se desarrollo con éxito a partir de las años 60, cuando Sir John Charnley diseñó la 1ª protesis de cadera exitosa, que aún sigue en uso

De acuerdo al medio de fijación de los componentes articulares existen 3 tipos:

Cementadas No cementadas ( a presión) Híbridas (femoral cementado,

acetábulo no cementado)

Prótesis de Caderas

Prótesis de Cadera

Artroplastía Total de Rodilla En Chile se desarrolló a

partir de los años 90, más tarde que la de cadera

Actualmente constituye, después de la artroplastía total de cadera, la cirugía más frecuente por artrosis en los hospitales públicos, siendo que es mas frecuente

Prótesis de Rodilla

Metal polietileno, es la que menos Complicaciones produce,Metal-metal por fricción liberan iones Teratogénicos

Artrosis: Tratamiento Quirúrgico

Prótesis de Rodilla

Prótesis Total de Rodilla

Artroplastías : Complicaciones Infección (1,5-2% USA) (3-5% Chile) Enf. Trombo embólica, se puede

prevenir con heparina de bajo peso molecular

Aflojamiento mecánico, por desgaste