1813

Introduccin

La articulacin de la cadera es excepcio-nalmente estable a la vez que promueveuna amplia variedad de movimientos mul-tiaxiales, lo que permite un gran abanicode actividades complejas. Las enfermeda-des tanto inflamatorias como degenerati-vas de la cadera son muy frecuentes. Poreste motivo, el dolor de la articulacin dela cadera es una causa frecuente y a ve-ces importante de limitacin funcional.Sin embargo, al hablar de dolor de cade-ra hay que considerar otras causas queproducen dolor en la zona y que con ex-traordinaria frecuencia pueden ser factorde confusin. Entre stas hay que incluirlas afectaciones de la columna vertebral,la patologa abdominal, las enfermedadesvasculares perifricas y la afectacin detejidos periarticulares como son las bursi-tis o las tendinitis. As pues, el diagnsti-co diferencial del dolor de cadera es muyamplio (tabla 1).

Historia clnica y exploracin fsicaEl primer aspecto a considerar en la histo-ria clnica es localizar de forma precisa laubicacin del dolor del paciente con el finde delimitar en lo posible el diagnstico di-ferencial. Tpicamente el dolor de la arti-culacin de la cadera se suele notar en lazona inguinal y con frecuencia se refiere ala cara anterior del muslo, pudiendo llegarhasta la rodilla. Sin embargo, de forma nodemasiado infrecuente el dolor de la arti-culacin de la cadera se nota en la cara la-teral hacia el trocnter, en la zona medial

en los adductores o posteriormente en lanalga. Cuando estas ubicaciones menos t-picas coexisten con el dolor inguinal tpi-co, no suele haber problemas para adscri-bir el dolor a la articulacin de la cadera.Sin embargo, incluso en los casos de dolorexclusivamente inguinal, adems de la ca-dera, hay que considerar la bursitis iliop-soas, la tendinitis de los adductores, las her-nias inguinales y que el dolor sea irradiadoa estructuras retroperitoneales.Los problemas suelen surgir cuando el do-lor se encuentra exclusivamente en las zo-nas atpicas. En el caso de dolor en lazona externa de la cadera (trocantrea),adems de la patologa articular hay queconsiderar sobre todo la bursitis trocant-rea y que el dolor sea irradiado desde lacolumna dorsolumbar. El dolor en la nal-ga puede ser originado por enfermedad de la cadera, de la articulacin sacroila-ca, bursitis isquiogltea o insuficiencia vascular.En la anamnesis es fundamental recabarinformacin acerca de la existencia de sn-tomas o signos de alarma tales como fie-bre o alteraciones constitucionales, ascomo datos que orienten a patologa vas-cular, digestiva o genitourinaria. Asimis-mo es fundamental delimitar el carcterdel dolor, esto es, si es inflamatorio o me-cnico. En el primer caso el dolor persis-te en reposo, mientras que en el segundose alivia con la sedestacin o el decbito.Como casos particulares hay que sealarque el dolor causado por la tendinitis tro-cantrea aun siendo de carcter mecni-co empeora con el decbito sobre el ladoafectado. Algo similar ocurre con la ten-dinitis isquitica, que suele doler cuandoel paciente se sienta sobre la zona afec-tada.En la exploracin fsica es preciso ins-peccionar al paciente en decbito y en bi-Medicine 2001; 8(34): 1813-1815

PROTOCOLODIAGNSTICO DEL DOLOR

DE CADERAJ. Mulero Mendoza, J. Sanz Sanz y M.A. Contreras Blasco

Servicio de Reumatologa. Clnica Puerta de Hierro. Madrid.

TABLA 1Causas de dolor en cadera

Articular

Artrosis primaria o secundaria

Lesiones vascularesOsteonecrosisDistrofia refleja simptica

Enfermedades inflamatorias articularesArtritis reumatoideEspondiloartropatasPolimialgia reumtica

Enfermedades metablicasGotaEnfermedad por depsito de pirofosfato

clcicoOcronosisHemocromatosisEnfermedad de WilsonAcromegalia

Infecciones

Tumores

BenignosSinovitis villonodular pigmentadaOsteocondromatosis

MalignosSarcoma sinovialMetstasis sinovial

Hemartrosis

Periarticular

Lesiones seas

TumoresEnfermedades metablicas seasEnfermedad de Paget del huesoOsteoporosis (fracturas de estrs)OsteomalaciaHiperparatiroidismoOsteodistrofia renal

Alteraciones traumticasFractura de cadera

Tejidos blandosBursitis

TrocantreaIliopsoasIsquitica

TendinitisAdductoresTrocantrea

Dolor referidoColumna dorsolumbarEstructuras intraabdominalesEstructuras retroperitoneales

1814

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (X)

pedestacin atendiendo las posibles de-formidades de la columna vertebral, elacortamiento de alguno de los miembrosinferiores, actitud en flexin de la caderao deformidades en rotacin. La zona in-guinal ha de ser inspeccionada para eva-luar tumefaccin local (por ejemplo bur-sitis iliopsoas) que ha de ser diferenciadaa la palpacin de adenopatas inguinaleso hernias.La palpacin de la articulacin de la ca-dera es imposible por ser de localiza-cin profunda. A veces, cuando hay difi-cultad para localizar el dolor, la percusindel maleolo interno del tobillo suele des-

pertar el dolor en el sitio causante del mis-mo. En decbito supino ser obligada lapalpacin abdominal, as como especfi-camente de la espina ilaca anterosuperiory del contenido de la zona inguinal hastala snfisis del pubis. En decbito lateral sepalpa la zona trocantrea, y tras flexinde la cadera la zona isquiogltea. En de-cbito prono se palpa la cresta ilaca, laespina iliaca posterosuperior, la articula-cin sacroilaca, el nervio citico y los ms-culos glteos.Posteriormente hay que completar la explo-racin con la movilizacin articular que va aconfirmar si hay afectacin articular o no.

Diagnstico diferencial del dolor de caderaLa anamnesis y la exploracin fsica suelen ser razonablemente orientati-vas en caso de que el dolor de cadera (fig. 1) sea debido a patologa intraab-dominal, vascular o irradiado desde la columna vertebral. Tambin permite clasificar a los pacientes con afectacinperiarticular en caso de afectacin de partes blandas y localizar de forma bastante fiable la estructura afectada. Asimismo la anamnesis y la exploracinvan a permitir en la prctica totalidad

AnamnesisExploracin fsica

Afectacin vascular,raqudea, abdominal

Proseguir estudiosegn sospecha

clnica

Periarticular Articular

Partes blandas Hueso

Datos de alarma?

Radiografa Radiografa

S No

Tratamiento Diagnstico

AspiracinAnaltica

RadiografaOtros

Dolorinflamatorio

Dolormecnico

AnalticaRadiografa

Otros

Radiografa

Diagnstica?

S No

RM

S No

Gammagrafa, RMTratamiento

Dolor de cadera

Fig. 1. Diagnstico del dolor de cadera. RM: resonancia magntica.

1815

PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL DOLOR DE CADERA

de los casos identificar la afectacin ar-ticular.En el caso de sospecha de afectacin ab-dominal, vascular o de la columna verte-bral, los pasos a seguir dependern de losprocesos que se sospechen. En caso de do-lor periarticular, salvo en la bursitis iliop-soas, y si se descarta razonablemente laafectacin de partes blandas por infeccino infiltracin tumoral, no sern precisosms estudios, salvo quizs la radiografay se puede realizar el tratamiento que seconsidere oportuno (infiltracin, electro-terapia...).Ante un paciente en el que la historia cl-nica permite atribuir el dolor a la articu-lacin de la cadera, hay que preguntarsepor la existencia de datos de alarma (fie-bre, alteraciones constitucionales...). Encaso de que el dolor sea intenso, de apa-

ricin reciente o brusca y sobre todo si seacompaa de fiebre, hay que remitir al pa-ciente para estudio especializado urgente.En estos casos sern precisos segn loscasos la puncin articular (cristales, re-cuento, frmula, Gram, cultivos...), unaanaltica y las tcnicas de imagen que seconsideren precisas, comenzando por elestudio radiolgico, que en caso de seranormal puede ser orientativo.En ausencia de datos de alarma hay quepreguntarse si el dolor es de carcter infla-matorio o mecnico. En el primer caso hayque considerar enfermedades inflamatoriasarticulares mono u oligoarticulares, aunqueocasionalmente puede haber enfermedadespoliarticulares que comiencen de forma mo-noarticular. En estos casos hay que solici-tar la analtica que se considere oportunaas como un estudio radiolgico. En oca-

siones, si lo anterior no es concluyente ha-br que recurrir a otras pruebas de imagencomo la gammagrafa sea y sobre todo ala resonancia magntica.En los casos de dolor articular claramen-te mecnico se ha de realizar un estudioradiolgico. Slo si el mismo no es diag-nstico, se recurrir a la solicitud de unaresonancia magntica.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Mazieres B, Carette B. The hip. En: Klippel JH, Dieppe PAeds. Rheumatology. S Luis: Mosby, 1995, 5.11.1-5.11.10Schapira D, Nahir M, Scharf Y. Trochanteric bursitis: Acommon clinical problem. Arch Phys Me Rehabil. 1986;67: 815-817.Underwood PL, McLeod RA, Ginsburg WW. The varied cli-nical manifestations of iliopsoas bursitis. J Rheumatol1988; 15: 1.683-1.685.