2004 - Liberman R y Kopellwicz a. Un Enfoque Empírico Recuperación Esquizofrenia - Definir La...

Objetivo. A menudo los clnicos, al igual que losinvestigadores, tienen un concepto de la esquizofreniacomo una enfermedad crnica con sntomas persistentes,recurrentes y debilitantes y sin esperanza de una remisinsostenida ni de una recuperacin del funcionamiento. Encontra de esta perspectiva, estudios retrospectivos yprospectivos tanto con pacientes crnicos como conpacientes de comienzo reciente sugieren que laesquizofrenia tiene una evolucin heterognea que puedeverse favorecida por un tratamiento global y continuo, ascomo por factores personales tales como el apoyo familiar yun buen funcionamiento cognitivo. Los factores queinfluyen en la recuperacin son en su mayora susceptiblesal cambio mediante el tratamiento, que a menudo puedellevar a una remisin sostenida de los sntomas y a nivelesnormales o casi normales de funcionamiento.Mtodos. Para facilitar la investigacin en este campo, seplantea una definicin operativa de la recuperacin de laesquizofrenia que incluye la remisin de los sntomas,participacin plena o a tiempo parcial en un empleo o en laescuela, una vida independiente sin la supervisin defamiliares o de cuidadores sustitutos, no dependertotalmente de la ayuda econmica del seguro dediscapacidad y tener amigos con los que compartiractividades de manera regular. Para cumplir la definicinde recuperacin de esta enfermedad prolongada que sellama esquizofrenia, hay que cumplir cada uno de loscriterios anteriormente descritos durante un perodo detiempo no inferior a los dos aos consecutivos. Sesometieron estos criterios a los focus groups (gruposfocalizados) formados por clientes, familiares, clnicos einvestigadores para su validacin. Utilizando estadefinicin operativa, se llev a cabo un estudio piloto paraidentificar las autoatribuciones, caractersticas clnicas ycorrelatos neurocognitivos de 23 individuos que se hanrecuperado de la esquizofrenia.

Resultados. Los grupos focalizados refrendaron la mayorade los criterios como relevantes para el constructo derecuperacin, aunque hubo diferencias entre losinvestigadores y los otros grupos. El estudio piloto generhiptesis para estudios futuros, que sugieren que lacalidad del tratamiento sostenido, una neurocognicincasi normal y la ausencia del sndrome deficitario fueronfactores clave asociados a la recuperacin. Conclusiones. Con definiciones operativas y variablesidentificadas como posibles facilitantes de larecuperacin, se puede avanzar con la generacin dehiptesis e investigacin de comprobacin con el objetivo deidentificar los factores que son maleables y que puedenconvertirse en dianas para la intervencin teraputica.Siguen existiendo muchos tratamientos bioconductualesbasados en la evidencia, as como sistemas de servicio desalud mental para su aplicacin que podran servir de basepara un progreso rpido en la promocin de la recuperacin.Sin embargo, habra que superar los obstculos con respectoa la diseminacin, reinvencin y utilizacin de terapiasempricamente validadas, a la vez que se d comienzo a lainvestigacin rigurosa y controlada de los determinantes dela recuperacin.

Palabras clave:Grupos focales, rehabilitacin, esquizofrenia.

An empirical approach to schizophreniarecovery: define recovery and identify thefactors trough wich it can be facilitaled

Objective. Schizophrenia is often conceptualized byclinicians and researches alike as a chronic illness withpersisting, relapsing or deteriorating symptoms and nohope for sustained remission and recovery offunctioning. Countering this perspective, retrospectiveand prospective studies with both chronic and recentonset patients suggest that schizophrenia has aheterogeneous course which can be favorably influencedby comprehensive and continuous treatment as well aspersonal factors such as family support and good

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Un enfoque emprico de la recuperacin de laesquizofrenia: definir la recuperacin e identificarlos factores que pueden facilitarla R. P. Liberman y A. KopelwiczDepartamento de Psiquiatra y Ciencias de la Conducta. Universidad de California. Los ngeles.Centro de Salud Mental de San Fernando.

ORIGINALES

Correspondencia: R. P. Liberman, M.D.UCLA Psych REHAB Program (C8-639).UCLA Neuropsychiatric Institute.760 Westwood Plaza.Los Angeles, California 90024, USA.

Liberman R y Kopellwicz A. Un enfoque emprico de la recuperacin de la esquizofrenia: definir la recuperacin e identificar los factoresque pueden facilitarla

neurocognitive functioning. Methods. To facilitate future research in this area, anoperational definition of recovery from schizophrenia isproposed that includes symptom remission; full orpart-time involvement in work or school; independentliving without supervision by family or surrogatecaregivers; not fully dependent on financial support fromdisability insurance; and having friends with whomactivities are shared on a regular basis. To satisfy thedefinition of recovery from the long-term illness ofschizophrenia, each of the above criteria should besustained for at least two consecutive years. Forvalidation, these criteria where submitted to focusgroups comprising clients, family members,practitioners, and researches. Using this operationaldefinition, a pilot study was conducted to identify theself-attributions, clinical characteristics andneurocognitive correlates of 23 individuals who haverecovered from schizophrenia. Results. The focus groups endorsed most of the criteria asbeing relevant to the construct of recovery, althoughthere were differences between research investigatorsand others. The pilot study generated hypotheses forfuture testing, suggesting that quality of sustainedtreatment, near-normal neurocognition, and absence ofthe deficit syndrome were key factors associated withrecovery. Conclusions. With operational definitions and variablesidentified as possible facilitators of recovery, bothhypothesis-generating and testing research can proceedwith the aim to identify factors that are malleable andcan become targets for therapeutic intervention. Thereare many extant, evidence-based biobehavioraltreatments, as well as mental health service systems fortheir delivery, that could form the basis for rapid progressin promoting recovery. However, obstacles would have tobe dissemination, re-invention and utilization ofempirically validated treatments, while rigorous,controlled research on determinants of recovery aresimultaneously begun.

Key words:focus groups, rehabilitation, schizophrenia.

Introduccin

Al comienzo del siglo XX, la esquizofrenia se percibi co-mo un trastorno crnico, inexorablemente debilitante conpoca posibilidad de que se produjese una recuperacinsintomtica ni funcional. Kraepelin1 describi la evolucinde la esquizofrenia, que l denomin dementia praecox, co-mo un proceso que lleva al deterioro psquico, falta de vo-licin e incompetencia social. Aunque se ha reconocido la

heterogeneidad de los resultados en pacientes con esquizo-frenia 2, 3, la percepcin pesimista de Kraepelin ha perdu-rado hasta los sistemas diagnsticos modernos. Porejemplo, el DSM-III describi la esquizofrenia como untrastorno de tal naturaleza que la vuelta total a nivelespremrbidos de funcionamiento en individuos con undiagnstico de esquizofrenia es tan infrecuente que poneen duda la precisin del diagnstico 4. De manera pareci-da, los autores del DSM-IV advirtieron que Probable-mente, la remisin completa (es decir, el retorno total alnivel premrbido) no es habitual en este trastorno 5.

Con este nihilismo tan afianzado en la nosologa de laesquizofrenia, no es sorprendente que muchos clnicos,pacientes y familias se resignen con tanta facilidad a laidea de que las personas con un diagnstico de esquizo-frenia estn sentenciadas a una vida de discapacidad conpocas expectativas de participar de forma productiva enla sociedad. Esta visin fatalista de la esquizofrenia tam-bin tiene repercusiones prcticas; debido a que el tras-torno es objeto de gran estigma, los enfermos a menudoniegan su enfermedad y evitan tratamientos bioconduc-tuales efectivos. Es ms, los clnicos tienden a limitar sutiempo y sus habilidades profesionales, con el resultadode que con frecuencia los pacientes con esquizofrenia re-ciben el mnimo comn denominador del tratamiento,una sesin de revisin de la medicacin que dura entre 5y 15 minutos una vez al mes.

Sin embargo, la verdad de la esquizofrenia se encuen-tra en otro lugar. Hay cada vez ms estudios empricosque revelan que la recuperacin de la esquizofrenia sepuede dar bajo dos condiciones: a) cuando el trastorno setrata en un momento precoz de su evolucin con unagestin enrgica del caso y el empleo juicioso de los fr-macos antipsicticos, y b) cuando las formas ms crni-cas o con mayor nmero de recidivas del trastorno setratan durante perodos prolongados de tiempo con ser-vicios globales, bien coordinados y continuos. Procedere-mos a hacer una revisin de la bibliografa referente aestas dos vas hacia la recuperacin y haremos un esbozode los factores que pueden favorecer la recuperacin enlos estadios ms precoces y ms tardos del trastorno.Posteriormente, plantearemos una definicin operativade la recuperacin de la esquizofrenia para facilitar la ge-neracin de hiptesis para promocionar la investigacinque tanto necesitamos en este campo.

Recuperacin sintomtica tras un tratamiento precoz

Varios centros de investigacin han referido altos ndi-ces de remisin sintomtica en casos de comienzo recien-te cuando el tratamiento se proporciona de manera

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enrgica y especfica. Por ejemplo, los investigadores en elHillside Hospital Long Island Jewish Medical Center in-cluyeron pacientes que experimentaban su primer episo-dio esquizofrnico en un estudio abierto que utilizaba unalgoritmo teraputico normalizado que inclua el ajustede las dosis de la medicacin neurolptica a dosis ptimasy el cambio de frmacos en caso necesario para controlarlos sntomas. Con una definicin rigurosa de remisin(puntuaciones de 3 o menos en la SADS-C y en los temsde psicosis en la Escala de Psicosis y Desorganizacin, unapuntuacin en el tem de intensidad de la ICG de leve omenos y una puntuacin de al menos mucho mejor enel tem de mejora de la ICG, todas ellas durante al menos8 semanas consecutivas), se consider que el 74% de losparticipantes presentaban una remisin total en un ao6.En un trabajo posterior del mismo grupo de investigacin7,los autores llegaron a la conclusin de que la mayorade los pacientes se recuperan de su primer episodio de es-quizofrenia y logran una remisin total de los sntomas.

En el Early Psychosis Prevention and Intervention Center(Centro de Prevencin e Intervencin Precoz de la Psico-sis) en Melbourne, Australia, el 91% de los jvenes conun comienzo reciente de psicosis presentaba una remisinrelativamente completa de sus sntomas positivos y nega-tivos despus de un ao de gestin enrgica del caso, me-dicacin antipsictica y terapia cognitivoconductual 8, 9.Estudios adicionales apoyan estos hallazgos.

En el UCLA Aftercare Clinic (Clnica de CuidadosPosteriores de la Universidad de California en Losngeles) 10, el 80% de las personas con esquizofrenia decomienzo reciente logr una remisin clnica de los sn-tomas positivos y negativos durante su primer ao detratamiento. En Nueva Escocia, el 89% de los indivi-duos con su primer episodio de esquizofrenia pasaronel primer ao sin necesidad de reingreso en el hospital yde stos, ms de la mitad trabajaba o estudiaba a jorna-da completa o parcial 11, 12. Lo que resulta ms relevantees que un diagnstico posterior de los individuos inclui-dos en estos estudios demostr que ms del 95% seguasatisfaciendo los criterios del DSM-IV de esquizofreniao trastorno esquizoafectivo. Por lo tanto, se contradecala idea de que el diagnstico original fuese errneo enestos individuos 13.

Recuperacin social entre personas con esquizofrenia crnica

En el otro extremo del espectro agudo-crnico de laesquizofrenia, investigadores de Europa, Estados Unidosy Asia han informado de estudios de seguimiento a largoplazo que han documentado la maleabilidad de la esqui-zofrenia crnica ante programas de intervencin y de re-habilitacin globales, bien ejecutados 14-19. Cada uno de

estos estudios internacionales sigui una cohorte de per-sonas con esquizofrenia durante al menos 20 aos y en-contraron tasas de restauracin social de al menos el50%20. En el estudio ms riguroso, el Vermont Longitudi-nal Research Project (Proyecto de Investigacin Longitu-dinal de Vermont)16,17, se detect la tasa de recuperacinsocial ms alta (68%) en una muestra que inclua la ma-yor proporcin de pacientes crnicos y retrasados en suevolucin de todos los estudios a largo plazo. Ms dedos tercios de esta muestra no presentaban sntomas psi-cticos en el momento de entrevistarse de 20 a 30 aosdespus de pasar largos perodos de tiempo hospitaliza-dos.

Se ha de sealar que un elemento clave en estos resul-tados favorables a largo plazo era el acceso a servicios desalud mental continuos y razonablemente integrales. Es-tudios realizados en personas mayores con esquizofre-nia21, as como estudios controlados, han demostradoque la recuperacin social y sintomtica de los enfermosno es consecuencia de ningn tipo de proceso de enveje-cimiento o de consuncin y han puesto de manifiestola necesidad de llevar a cabo un tratamiento coordinadopara alcanzar resultados saludables 22-24.

Hacia una definicin global de recuperacin

Con un tratamiento apropiado, parece que muchos in-dividuos con esquizofrenia son capaces de lograr una re-misin sintomtica y niveles altos de funcionamientosocial. Si es as, por qu ha sido tan difcil diseminar estainformacin a todo lo largo y ancho del mundo de la in-vestigacin y de la prctica clnica? Uno de los factorescontribuyentes tiene que ver con la amplia variedad dedefiniciones de mejora y de recuperacin utilizadas enlos estudios de investigacin. Por ejemplo, los criterios devaloracin que se emplean con mayor frecuencia en losestudios clnicos de la esquizofrenia han incluido nivelesde sntomas positivos, la presencia de todos o algn sn-toma psiquitrico, incluida la depresin, ansiedad y/osntomas negativos, cambios en el tipo y cantidad de me-dicacin, el funcionamiento social y/u ocupacional y lautilizacin de servicios psiquitricos (por ejemplo, elreingreso en el hospital). La falta de constancia en la con-ceptuacin y definicin de un resultado de xito dificultala interpretacin y descarta la posibilidad de compararlos distintos estudios.

Lo ms frecuente es que el resultado se determine sola-mente mediante la presencia o ausencia de sntomas psi-cticos positivos. Tal y como sugiere el trmino survivalanalysis (anlisis de supervivencia), se considera queaquellos pacientes que cumplen un perodo de segui-miento sin volver a experimentar sntomas positivos han

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sobrevivido y, por tanto, presentan un buen resultado;se define a aquellos que vuelven a experimentar sntomaspositivos como pacientes con un mal resultado. Al de-finir el resultado operativo en trminos de la presencia oausencia de sntomas positivos, en vez del logro de unmejor nivel de funcionamiento en una amplia gama dedominios psicosociales, no se proporciona una represen-tacin comprensiva del resultado de la persona, ya quelos sntomas positivos experimentados durante un pero-do de seguimiento dado pueden ser breves, durar das osemanas y tener un impacto mnimo en su funciona-miento social u ocupacional.

Por el contrario, el no reconocer los efectos debilitantesde sntomas como la depresin, ansiedad y/o sntomasnegativos puede infravalorar el nivel de discapacidad ex-perimentado por un individuo con esquizofrenia. TantoStrauss y Carpenter 25 como Harding et al 16, 17 mostraronla independencia parcial de la sintomatologa, funciona-miento social y funcionamiento ocupacional o educativo.De hecho, Harding y sus colaboradores describieron amuchos sujetos que tenan un funcionamiento adecuadoen la sociedad a pesar de la presencia de sntomas persis-tentes. Se observ que muchos de estos individuos habandesarrollado mecanismos de afrontamiento que compen-saron sus sntomas persistentes y por tanto, causaban po-co o ningn deterioro de su funcionamiento.

Otra consideracin importante a la hora de formularun concepto de recuperacin de la esquizofrenia tieneque ver con las diferencias que pueden mostrar los inves-tigadores, clnicos y usuarios de los servicios de saludmental a la hora de definir el trmino recuperacin. Amenudo, los investigadores definen la recuperacin co-mo un perodo amplio de remisin de los sntomas psi-cticos. Los clnicos pueden definir la recuperacin comouna mejora en el funcionamiento global. Los usuarios amenudo definen la recuperacin como la capacidad devolver a la sociedad general y volver a funcionar enausencia de frmacos psicotrpicos. Sin embargo, casisiempre hay que continuar con el tratamiento farmacol-gico de mantenimiento para poder sostener un alto nivelde funcionamiento en personas con diagnstico de es-quizofrenia y por lo tanto, distinguir recuperacin decura. As pues, ser importante modificar las percep-ciones que tienen los usuarios de lo que es la recupera-cin para incluir el uso continuado de medicacin.Existen antecedentes de esto en la literatura mdica. Porejemplo, es frecuente clasificar a los enfermos cardacoscomo recuperados despus de sufrir un infarto, a pesar deseguir con una pauta de tratamiento farmacolgico y re-gmenes de alimentacin y de ejercicio. Al centrarse en elfuncionamiento en vez de en la sintomatologa, los con-ceptos de recuperacin y medicacin de mantenimientodeben resultar ms compatibles. Tal y como se ha obser-vado con la depresin, el empleo de medicacin de man-

tenimiento no debe percibirse como un impedimento enel camino hacia la recuperacin 26.

Por lo tanto, una definicin global y operativa de recu-peracin incluir niveles estandarizados de funciona-miento social y ocupacional, una vida independiente y laremisin o no-intrusin de los sntomas psiquitricos.Un espectro de definiciones operativas de recuperacines deseable porque las definiciones variadas, cada unacon sus propios criterios operativos, pueden entrar encompeticin las unas con las otras respecto a su utilidad,viabilidad, lgica y confirmacin en investigaciones queincluyen una validacin concurrente, del constructo, dis-criminante y social. Si bien la definicin basada en crite-rios y desarrollada en este trabajo resulta categrica en suenfoque, recibiramos de buen grado clasificaciones basa-das en continuos dentro de los dominios u otras defini-ciones alternativas con criterios cuantificables. Se esperaque la articulacin de definiciones operativas de la recu-peracin pueda fomentar investigaciones que ampliarnnuestra conceptuacin actual y el tratamiento de la es-quizofrenia.

Sugerimos una definicin operativa de recuperacin,descrita en la tabla 1, que suponga un inventario multi-modal, basado en la norma social, de los activos persona-les y ausencia de sntomas psicticos. Esta definicinrequiere la valoracin de resultados en las dimensionesde sintomatologa, funcionamiento ocupacional, vida in-dependiente y relaciones sociales. Se seleccionaron estosdominios porque representan las reas de diagnstico dela esquizofrenia, estn en lnea con la Clasificacin Inter-nacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalasde la Organizacin Mundial de la Salud 27, a menudo soncitados por los usuarios como objetivos que ellos mismosse marcan y porque tienen una relevancia social y econ-mica importantes 28.

Los criterios que hemos desarrollado se aplican a los l-timos dos aos de la vida de los individuos y se refieren a:a) una remisin sostenida de los sntomas psicticos se-gn la Escala Breve de Evaluacin Psiquitrica 29 definidacomo una puntuacin de 4 (es decir, moderado) omenos para los sntomas psicticos bsicos de autoestimaexagerada, suspicacia, contenidos del pensamiento inu-suales, alucinaciones, desorganizacin conceptual, con-ducta estrafalaria, desidia personal, embotamientoafectivo y retraimiento emocional; b) la participacin ajornada completa o parcial en una actividad instrumental(es decir, como trabajador, estudiante, voluntario) que esconstructiva y apropiada a la cultura y edad; c) vivir sin lasupervisin de la familia u otros cuidadores de tal formaque las necesidades cotidianas (por ejemplo, autoadmi-nistracin de medicamentos, gestin del dinero) recae so-bre el individuo, y d) la participacin en una amistad activay/ o relaciones sociales con sus compaeros u otra implica-cin en actividades ldicas que son apropiadas para la edad



e independientes de una supervisin profesional.

Grupos focalizados y validacin de la definicin de recuperacin basadaen criterios

Se convocaron grupos focalizados entre los investiga-dores clnicos, profesionales y paraprofesionales de la sa-lud mental y los usuarios bajo tratamiento para laesquizofrenia. Los 55 miembros de los grupos focalizadosse afiliaron a una clnica de esquizofrenia patrocinadapor un departamento de psiquiatra acadmico y por uncentro comunitario pblico de salud mental. A cada gru-po se le administr una entrevista estructurada que pre-guntaba si estaban de acuerdo o no con afirmacionestales como: la recuperacin significa un empleo o estu-dios al menos a tiempo parcial durante dos aos conse-cutivos y la recuperacin significa asistir a una reunino acontecimiento social al menos una vez por semanacon un compaero fuera de la familia.

Tres cuartos de todos los participantes refrendaron elcriterio relacionado con llevar una vida sin supervisin ypoder administrar el dinero y su medicacin; ms de dostercios aprobaron los criterios relacionados con el em-pleo o el estudio, las relaciones sociales, y la mitad refren-d los criterios relacionados con la gravedad de lossntomas. Sin embargo, tan solo una minora estaba deacuerdo con la idea de que las relaciones cordiales con fa-miliares deberan ser un criterio en la definicin de la re-cuperacin. Ms del 90% afirmaron que era posiblerecuperarse de la esquizofrenia si se empleaba el trminorecuperacin sin adjetivos. La mayora de los partici-pantes tambin crean que la presencia de sntomas psi-

cticos intermitentes o residuales e ingresos hospitalariosocasionales no eran incompatibles con la recuperacin,siempre y cuando los individuos fuesen capaces de volvera llevar una vida funcional y plena.

Una proporcin mayor de investigadores frente ausuarios y clnicos apoy nuestro enfoque operativo ymultimodal para definir los criterios de recuperacin,mientras que una proporcin mayor de usuarios y clni-cos opin que la recuperacin se defina mejor medianteun proceso de afrontamiento y esfuerzo indefinido queen trminos de alcanzar algn criterio de valoracin uobjetivo. Resulta tranquilizador ver el consenso transver-sal entre las distintas poblaciones de participantes encuanto a los criterios que elegimos para desarrollar nues-tra definicin operativa de la recuperacin; las opinionesdivergentes con respecto a definiciones basadas en proce-sos frente a resultados es congruente con el valor diferen-cial de las prcticas basadas en la evidencia de losusuarios e investigadores 30.

Un caso prctico que demuestra los criterios de recuperacin

El siguiente caso prctico servir para ilustrar nuestradefinicin operativa de la recuperacin. Se trata de unhombre, blanco soltero, de 27 aos de edad que vive soloy trabaja a tiempo parcial como ayudante de abogado. Setraslad a Los ngeles hace tan solo unos meses, pero di-ce que se adapta bien, disfruta con su trabajo y ha hechovarios amigos, tanto con hombres como con mujeres. Engeneral, dice que Las cosas van muy bien. Antes de suprimer episodio psictico, era un joven de gran xito. So-bresala en sus estudios y se gradu del instituto con una


Remisin de los sntomasUna puntuacin de 4 o menos (moderado) en cada uno de los tems relacionados con sntomas positivos y negativos de la

Escala Breve de Evaluacin Psiquitrica durante dos aos consecutivosFuncionamiento ocupacional

Actividad laboral satisfactoria de al menos media jornada en un empleo en el sector competitivo o asistencia satisfactoria de almenos media jornada en una escuela durante dos aos consecutivos. Si tiene edad para jubilarse (por ejemplo ms de 60aos), una participacin activa en actividades ldicas, familiares o de voluntariado

Vida independienteVive independientemente sin una supervisin diaria para poder administrar su dinero, hacer la compra, prepara la comida,

lavar la ropa, el aseo personal y sin necesitar actividades ldicas o no laborales estructuradas. Capaz de iniciar sus propiasactividades y gestionar su tiempo sin que se lo recuerden familiares ni otros cuidadores. Aunque la mayora de los individuos viven solos o con un compaero de piso, persona allegada o amigo, algunas personas podrn cumplir este criterio si viven encasa con la familia si se considera que es apropiado dada la cultura o edad. El individuo puede ser beneficiario de pensionespor discapacidad siempre y cuando participe de manera constructiva en actividades instrumentales durante media jornada o ms

Relaciones con sus compaerosAsistir a una reunin, acontecimiento social, actividad ldica, conversacin telefnica u otra interaccin conjunta con un

compaero que no sea un familiar al menos una vez por semana

TABLA 1. Definicin operativa de recuperacin de la esquizofrenia


media de 9,25. Tambin era miembro del equipo de te-nis del instituto, tocaba la trompeta en la banda y llevabauna vida social plena y activa. Estas cualidades, juntocon una puntuacin excelente en los exmenes de pre-paracin para la universidad, le llev a ser aceptado paraestudiar en una universidad de prestigio cerca de su do-micilio.

Varios meses despus de empezar su primer ao, su-fri su primer episodio psictico. Dicho episodio se desa-rroll repentinamente, con un perodo prodrmico detan slo dos semanas durante las cuales presentaba un re-traimiento social, cambios de humor y falta de atencin ala higiene personal. Durante la fase psictica activa, expe-riment percepciones inadecuadas, delirios persecutoriosy de referencia, insercin de pensamientos y alucinacio-nes auditivas. Especficamente, crea que su profesor enla universidad comunicaba con l telepticamente y quele mandaba mensajes por televisin. Dentro de un mesdel comienzo de los sntomas psicticos, se le ingresdespus de que destrozara su televisor en respuesta a unaalucinacin imperativa.

A su ingreso en el hospital psiquitrico, no se le encon-tr evidencia de haber consumido ni alcohol ni drogas, loque apoyaba su afirmacin en este sentido. Respondirpidamente a haloperidol, con una remisin casi com-pleta de los sntomas positivos en el plazo de un mes.Posteriormente, pudo volver a su nivel de funcionamien-to premrbido y seguir con sus estudios. Se gradu en launiversidad con algunos ajustes, retrasos y acuerdos parareducir el estrs. En vez de solicitar su ingreso en la facul-tad de derecho, tal y como haba planeado, se form co-mo ayudante de abogado y ha tenido empleo de formaregular desde entonces.

Durante los primeros aos de la enfermedad, tuvo labuena fortuna de ser tratado por un psiquiatra que cre-a en el valor de la educacin para el paciente. Utilizan-do los mdulos de Gestin de los Medicamentos yManejo de los Sntomas del programa de HabilidadesSociales y para Vivir Independiente de la Universidadde California en Los ngeles 31, el psiquiatra dedicaba45 minutos cada semana durante 6 meses ensendolea: a) autoadministrar y evaluar los efectos de la medica-cin antipsictica de manera correcta, b) identificar losefectos secundarios de las medicaciones, c) identificarlos signos de advertencia de una recidiva y d) interve-nir precozmente para evitar la recada una vez estossignos apareciesen. En el transcurso de muchas de estassesiones, el psiquiatra y el paciente invitaron a los pa-dres a asistir para que pudiesen reforzar y apoyar suautogestin y uso de la medicacin. La familia tambinparticip en un programa psicoeducativo familiar y seconvirtieron en miembros activos de la asociacin localde la Alliance for the Mentally III (Alianza para los En-fermos Mentales). A lo largo de los aos, sus padres

han seguido siendo un elemento clave de apoyo en suprograma teraputico.

Hasta el ao pasado, llevaba 10 aos con tratamientocon haloperidol y benzotropina, con la nica excepcinde los 4 episodios cuando dej de tomar la medicacin.Cada vez que dej de tomar el haloperidol, volvan susdelirios paranoides, precedidos de ideas de referencia yretraimiento social. No ha intentado discontinuar la me-dicacin desde 1991, que fue la ltima vez que experi-ment sntomas psicticos. Hace un ao, empez amanifestar signos precoces de discinesia tarda. l y supsiquiatra acordaron intentar cambiar de haloperidol arisperidona. El cambio se produjo sin incidentes y al po-co tiempo del cambio, pudo discontinuar el uso de labenzotropina. Desde que cambi a la risperidona, ha no-tado que se siente ms despejado cognitivamente hablan-do, con una mejor concentracin, atencin y memoria.Las ltimas evaluaciones realizadas por sus supervisoresen el trabajo han apoyado sus observaciones al hacermencin de su mejor rendimiento laboral.

Aunque lleva casi 8 aos sin sufrir psicosis, de vez encuando se ha preocupado por si realmente les cae bien asus compaeros de trabajo. Antes de mudarse a Losngeles, viva en una casa con varios compaeros. A ve-ces se senta incmodo en compaa de estos compae-ros y tambin se preguntaba si tambin les caa mal aellos. Sin embargo, estos pensamientos solan ser fugacesy puede dejar de pensar en estas dudas cuando surgencon unas frases de autocuestionamiento y al reconocerque pueden ser indicadores de estrs.

Despus de unas semanas de su traslado a Los nge-les, hizo varios amigos a los que ve en el trabajo y duran-te los fines de semana. Adems, disfruta corriendo yhaciendo senderismo y mantiene un estilo de vida sana yactiva. Sigue sin beber y sin usar drogas de uso recreati-vo. Aunque en la actualidad no tiene ninguna relacinsentimental, afirma que le gustara tener una novia enalgn momento, pero est bastante contento de mo-mento, centrndose en su trabajo y pasando tiempo consus amigos. Se alegra de la direccin que lleva su vida yse siente satisfecho con su decisin de trasladarse a Losngeles.

El ao que viene piensa asistir a clases nocturnas convistas a largo plazo de conseguir su ttulo de abogado.Es consciente de que puede ser estresante y est prepa-rado para aumentar la frecuencia de su comunicacin yel apoyo de su psiquiatra despus de ingresar en la fa-cultad de derecho. Tambin piensa asistir a algunas se-siones de recuerdo para reforzar el reconocimiento yseguimiento de los signos de alerta de recidiva, ya quecomprende que la exacerbacin de su enfermedad esposible an con la proteccin continuada que ofrece lamedicacin.



Factores asociados a la recuperacinsintomtica y social

El caso prctico que se acaba de presentar ha sealadoalgunos factores que pueden haber facilitado su recupe-racin, incluidos un buen funcionamiento premrbido,una red social de apoyo, una duracin breve de psicosissin tratar, una buena respuesta a la medicacin antipsic-tica, un buen nivel neurocognitivo y la disponibilidad deatencin psiquitrica continua, coordinada y global. Conel objetivo de promocionar el estudio sistemtico de fac-tores relacionados con la recuperacin de la esquizofre-nia, introdujimos las palabras recuperacin,remisin y esquizofrenia en una bsqueda de Medli-ne de la literatura psiquitrica de la ltima dcada e iden-tificamos 10 factores que se asocian a la recuperacinsintomtica, social y educativa u ocupacional. Dichosfactores se presentan en la tabla 2.

Como primer paso en la generacin de hiptesis que sepudieran estudiar mediante una investigacin con con-trol ms riguroso, examinamos los datos obtenidos de lasentrevistas estructuradas y pruebas neurocognitivas deuna muestra de 23 individuos que cumplan con nuestroscriterios operativos de recuperacin de la esquizofreniapara determinar los factores identificados en la revisinbibliogrfica que recibieron un apoyo preliminar. Se re-clutaron participantes de nuestras consultas clnicas, ba-ses de datos de investigacin y a travs de derivaciones depersonas que se enteraron porque corri la voz de lo quese buscaba e incluimos a 16 hombres y a 7 mujeres conuna edad media de 37,7 aos (DE= 11,4) y un nivel deeducacin medio de 15,4 aos (DE= 1,8). La distribucintnica de la muestra fue 82,6% de raza blanca, 4,3% afro-americanos, 4,3% latina y 8,7% asitica. Su estado civilfue el siguiente: 65,2% eran solteros, 17,4% estaban casa-dos y el 17,4% estaban divorciados. Todos los sujetoscumplieron los criterios del DSM-IV para esquizofrenia(n= 17; 74%) o trastorno esquizoafectivo (n= 6; 26%) ytenan una duracin de la enfermedad que oscilaba entrelos 12 y los 23 aos. En comparacin con la mayora de

los estudios sobre esquizofrenia, nuestra muestra alta-mente seleccionada gozaba de un mayor nivel de educa-cin y una mayor proporcin de personas que se habancasado al menos una vez. A continuacin, se presenta ladiscusin de cada uno de los 10 factores asociados con larecuperacin junto con la informacin obtenida de lossujetos a los que estudiamos.

Factores familiares

Aunque no hay estudios que comprueben directamen-te la hiptesis de que el tener una familia que apoya alenfermo es importante para alcanzar unos buenos resul-tados a largo plazo, hay dos lneas de investigacin queapoyan dicha suposicin. En primer lugar, muchos estu-dios internacionales han replicado los hallazgos de estrsfamiliar, tal y como se refleja en las actitudes de altos ni-veles de emocin expresada de crtica y una sobreimpli-cacin para con el familiar enfermo mental, que es unfactor pronstico importante de la recidiva en la esquizo-frenia y en los trastornos del estado de nimo 32, 33. Dadoque la frecuencia de la recidiva es un indicador de malpronstico, se podra pronosticar que las personas esqui-zofrnicas con familias que les apoyan y que expresan suaceptacin, calor, comprensin y nimo tendrn unamayor probabilidad de recuperarse.

En segundo lugar, la relacin entre el estrs familiar y larecidiva ha llevado al desarrollo de varios modos de inter-vencin familiar que se han diseado y validado de mane-ra emprica por su capacidad de equiparar a los familiarescon las habilidades de comunicacin, resolucin de pro-blemas y otros mecanismos de afrontamiento, mejorar elclima emocional de la familiar y reducir la incidencia derecadas y reingresos. Ms de dos docenas de estudiosbien controlados en la ltima dcada realizados en distin-tos pases han demostrado que la psicoeducacin familiary formacin en habilidades de afrontamiento y resolucinde problemas redujeron el ndice de recidiva y hospitali-zacin subsiguiente en los pacientes que participaron eneste tipo de tratamiento 34. Es ms, los enfermos que par-ticiparon en esta clase de intervenciones familiares tam-bin ganaron significativamente en el dominio del ajustesocial a la vez que necesitaban menos medicacin antipsi-ctica en general. Conjuntamente estos hallazgos sugierenque una familia que les apoya con expectativas realistas demejora y amplios refuerzos para lograr un progreso gra-dual puede resultar ser un factor crtico en el resultado alargo plazo de las personas con esquizofrenia 35.

Si bien nuestras entrevistas con sujetos recuperados noincluyeron valoraciones formales de sus familias, 16 suje-tos (70%) dijeron que las relaciones actuales con sus fa-milias de origen eran buenas o muy buenas. Es ms, deaquellos sujetos que haban estado casados (n= 4) o que


Factores familiaresAusencia de abuso de sustanciasDuracin menor de la psicosis sin tratarUna buena respuesta inicial a los neurolpticosAdhesin al tratamientoTerapia de apoyo con una alianza teraputica colaboradoraBuen funcionamiento neurocognitivoAusencia del sndrome deficitarioBuenos antecedentes premrbidosAcceso a tratamiento global, coordinado y continuo

TABLA 2. Factores asociados con la recuperacinidentificados en la revisin bibliogrfica


estaban casados en el momento de la evaluacin (n= 4),6 (75%) afirmaron que su pareja haba desempeado unpapel decisivo en su recuperacin. Ya que los lazos fami-liares cordiales constituan uno de nuestros criterios derecuperacin, sern necesarios estudios prospectivos lon-gitudinales y de intervencin con personas con esquizo-frenia para demostrar que los tratamientos que mejoranel clima emocional familiar aumentan la tasa de recupe-racin. La utilizacin de diseos de este tipo permitira alos investigadores evitar la relacin tautolgica entre elproceso familiar y los resultados en la recuperacin de laesquizofrenia.

Abuso de sustancias

Un estudio epidemiolgico realizado por el NIMH(Instituto Nacional de Salud Mental) situ la prevalenciade abuso de drogas en algn momento de la vida entrepacientes esquizofrnicos en un 47%, muy superior a laprevalencia en la poblacin general 36. Las consecuenciasclnicas graves a las que se enfrentan los enfermos esqui-zofrnicos que consumen drogas merecen una atencinespecial. Se ha observado que los pacientes que consu-men drogas o alcohol presentan ms sntomas durante suingreso, sufren recidivas con mayor frecuencia, tienen unpeor funcionamiento psicosocial y un pronstico msdesfavorable de recuperacin 37-40. Presentan tasas msaltas de violencia y de suicido, tienen menos probabilida-des de ver satisfechas sus necesidades bsicas de vivienday alimentacin y es menos probable que cumplan con sutratamiento 41-43. Estos hallazgos se han de matizar puesexisten informes ocasionales en la literatura de investiga-cin que indican que cantidades limitadas de alcohol y demarihuana, cuando stos se consumen en contextos so-ciales controlados, pueden ser relativamente inocuas paralos individuos con esquizofrenia 44.

Existen varios factores que pueden contribuir a la inte-raccin deletrea de la mayora de las drogas ilegales y lapsicopatologa de la esquizofrenia. Es posible que los en-fermos dejen de tomar su medicacin por miedo a sufririnteracciones negativas entre las drogas de la calle y losneurolpticos o porque el alcohol y las drogas de abusointerfieren con la memoria. Algunos no acuden a las citasya concertadas como parte de su programa teraputico siestn colocados, sobre todo porque el consumo o abu-so activo de drogas puede poner en peligro las ayudasque reciben del tratamiento. Es posible que los pacientesesquizofrnicos que abusan de las drogas tengan menosrecursos que los pacientes que no abusan de ellas (porejemplo, una vivienda, un coche) y, por lo tanto, tienenmayores dificultades a la hora de adherirse a su programade tratamiento aun cuando se sientan motivados paraparticipar en los servicios. El consumo de cocana puede

resultar especialmente daino en los sujetos con esquizo-frenia debido a las consecuencias econmicas y socialestan graves que conlleva, as como al hecho de que la co-cana, al igual que otros estimulantes, ejerce su efecto enel sistema dopaminrgico, el cual se ha relacionado conla fisiopatologa de las psicosis de la esquizofrenia y lasrecidivas 45.

Tan slo 4 (17,4%) de nuestros sujetos recuperados di-jeron haber consumido sustancias ilegales o haber abusa-do del alcohol despus del comienzo de su trastornopsictico, a pesar de tener antecedentes de consumo desustancias en algn momento de la vida en las tres cuar-tas partes de la muestra, lo que corrobora la asociacinde abuso de sustancias con un mal pronstico de recupe-racin. Adems, ninguno de nuestros sujetos refera estarconsumiendo drogas en la actualidad y nicamente doshaban tomado alguna bebida alcohlica en el ltimoao.

Duracin de la psicosis sin tratar

Se ha comprobado que una mayor duracin de psicosissin tratar (PST), que se suele definir como el nmero desemanas desde el comienzo de los sntomas psicticoshasta el primer ingreso o el tratamiento neurolptico ini-cial, supone un factor de mal pronstico 6, 46-49. Por ejem-plo, una mayor duracin de los sntomas psicticos antesde instaurar el tratamiento estaba significativamente aso-ciada con un mayor intervalo de tiempo hasta la remi-sin, as como con un grado menor de remisin 6. Unamayor duracin de enfermedad con sntomas prodrmi-cos tambin se asociaba a un mayor tiempo hasta la remi-sin. Una revisin de la literatura concluy que entre unalista de las variables antes del tratamiento, una mayor du-racin de la psicosis sin tratar era el mejor indicador pro-nstico de la recuperacin sintomtica y funcional en losestudios de esquizofrenia de comienzo reciente 50.

Sin embargo, puede resultar difcil comprobar la rela-cin causal entre una mayor duracin de PST y resulta-dos peores o, por el contrario, una menor duracin dePST y mejores resultados 51. Los impedimentos metodo-lgicos a la hora de sacar inferencias de la relacin quepueda tener la PST con la recuperacin surgen de losmuchos otros factores que pueden confundir esta rela-cin. Por ejemplo, puede ser que aquellos enfermos quebuscan tratamientos al poco de comenzar a experimentarla psicosis tengan una red de apoyo social ms firme queles alientan a buscar tratamiento 52. De modo similar,una duracin menor de PST puede relacionarse con ni-veles ms altos de funcionamiento premrbido, un esta-do socioeconmico ms alto, mayor nivel de inteligencia,mejor funcionamiento neurocognitivo o mayor acceso alos recursos de atencin sanitaria. Sin embargo, ya que la



psicosis puede estar asociada a cambios deletreos en elcerebro 7, 50, la intervencin precoz en el tratamiento dela psicosis puede ser especialmente importante para unpronstico favorable.

La evidencia obtenida de varios estudios prospectivosde adultos jvenes tratados por un primer episodio depsicosis, algunos de los cuales haban sido sometidos auna vigilancia estrecha durante perodos previos de sn-tomas prodrmicos, apoyan el valor que tiene la inter-vencin rpida en la reduccin de la duracin de la PST yen la eliminacin de los sntomas psicticos a la hora dealcanzar una recuperacin. Varios investigadores de estosestudios han informado que tanto los sntomas positivoscomo los negativos se resuelven rpidamente dentro delos 6 meses de haber iniciado un tratamiento farmacol-gico antipsictico y servicios psicosociales como trata-miento adjunto. Es ms, el funcionamiento psicosocialde estos adultos jvenes realmente muestra una mejoraposterior al tratamiento hasta alcanzar niveles ms altosque los manifestados antes del episodio psictico 53. Elfuncionamiento neurocognitivo de estos individuos tam-bin mejora, y a menudo alcanza el rango normal. Estoshallazgos sugieren que una implicacin rpida en trata-miento basado en la evidencia puede, de hecho, contenerlas semillas de proteccin contra las aberraciones delneurodesarrollo que con frecuencia se observan en laspersonas con esquizofrenia.

Al no haber entrevistado a los miembros de la familiade nuestros sujetos recuperados y no tener acceso a susexpedientes mdicos en el momento del primer trata-miento, no pudimos determinar con precisin la dura-cin de la PST Sin embargo, 15 (65%) refirieron uncomienzo brusco de sntomas psicticos precedido deuna fase prodrmica corta (en los casos en que huboprdromo, que no eran todos) y seguido muy rpida-mente por un ingreso hospitalario. Solamente tres (13%)dijeron haber tardado ms de un ao entre el comienzode los sntomas psicticos y el tratamiento con medica-ciones antipsicticas.

Buena respuesta a los neurolpticos

Numerosos estudios han puesto de manifiesto que lamejora de los sntomas o la ausencia de un efecto disfri-co en los das posteriores a la administracin de neuro-lpticos predice significativamente el pronstico a lassemanas o meses 54, 55. Se ha sugerido que el beneficio acorto plazo (es decir, un mes) observado en los pacientesque respondieron bien al haloperidol durante tres dasno se deba a ningn efecto farmacolgico especfico, si-no que puede ser un indicador pronstico premrbidorelacionado con la gravedad del trastorno del neurodesa-rrollo 56. Una respuesta clnica ms rpida a los frmacos

antipsicticos puede verse mediada por una falta de efec-tos secundarios y, en consecuencia, una adhesin msfiable al rgimen farmacolgico a ms largo plazo 57. Lallegada de los nuevos antipsicticos atpicos, con menosefectos secundarios subjetivos, puede favorecer el cum-plimiento ms fiable de la medicacin de mantenimientocon tasas ms altas de recuperacin.

Es necesario recoger ms evidencia emprica que con-firme esto antes de llegar a la conclusin de que una res-puesta favorable al tratamiento antipsictico inicial tienealgn beneficio pronstico a largo plazo. En el caso prc-tico anteriormente referido, el paciente inicialmente res-pondi bien al neurolptico que pronostic su mejora yrecuperacin a largo plazo. Es ms, refiri beneficios cog-nitivos y sociales an mayores tras el cambio de haloperi-dol a risperidona. Llama la atencin el hecho de que 20de los sujetos recuperados (87%) en nuestra muestra pi-loto dijeron que el primer antipsictico que se les admi-nistr fue eficaz en el control de sus sntomas psicticos.

Adhesin al tratamiento

Hace ya muchos aos que se reconoce la eficacia de losantipsicticos en el tratamiento de la esquizofrenia 58; sinembargo, el incumplimiento con los regmenes farmaco-lgicos sigue siendo un problema importante para mu-chos individuos que padecen este trastorno 59.Obviamente, el no cumplimiento con la medicacin an-tipsictica de acuerdo con las pautas marcadas por el m-dico impide la estabilizacin tanto a corto como a largoplazo en reas como la psicopatologa, los reingresos, re-laciones interpersonales, consumo de drogas ilegales y dealcohol, la frecuencia de actividades violentas o delictivasde otro tipo, as como la calidad de vida global 60. Porotro lado, la administracin constante de antipsicticos,ajustados juiciosamente a las dosis diseadas para maxi-mizar la eficacia a la vez que minimizan los efectos se-cundarios, es una precondicin necesaria para conseguirun funcionamiento social y comunitario ptimo 6.

Hay que superar una serie de obstculos asociados aluso regular de la medicacin para que puedan surgir losbeneficios del tratamiento. Estos impedimentos se en-cuentran en el paciente, el tratamiento, la relacin tera-putica y el sistema de servicios de salud mental 61. Si bienlos datos que se refieren a la eficacia de las intervencionespsicosociales no son tan robustos como los encontradosen la literatura psicofarmacolgica, la evidencia a favor deterapias como la psicoeducacin familiar, la formacin enhabilidades sociales y la rehabilitacin ocupacional sugie-re que un mayor aprovechamiento de estas modalidadesteraputicas por parte de los mdicos y de sus clientesrendiran efectos saludables parecidos en el resultado alargo plazo de los enfermos con esquizofrenia 62-64.



Globalmente, los sujetos recuperados de nuestra mues-tra mostraban tener actitudes muy positivas con respectoal tratamiento psiquitrico en general y la medicacinantipsictica en particular. Todos los sujetos recuperadosestaban bajo la atencin de un psiquiatra y tomaban me-dicacin antipsictica (el 35% tomaban antipsicticosconvencionales y el 65%, antipsicticos atpicos) en elmomento de la entrevista, lo que apoya la importancia dela adhesin al tratamiento. Adems, 13 participantes(57%) crean que el uso de frmacos antipsicticos cons-titua su estrategia ms eficaz para afrontar su enferme-dad, una conclusin que pareca estar relacionada con laeducacin sobre la medicacin que haban recibido desus psiquiatras. Lgicamente, estas actitudes positivascon respecto al tratamiento eran previsibles, dado el pro-ceso tan riguroso utilizado para la seleccin de estamuestra. Una investigacin de comprobacin de hipte-sis tendra que incluir muestras ms amplias de indivi-duos con esquizofrenia no seleccionados y hacer unseguimiento de varios aos para determinar con claridadlas relaciones existentes entre la adhesin teraputica y larecuperacin.

Terapia de apoyo con una alianza teraputicacolaboradora

Los estudios que han analizado el papel que desempe-a la psicoterapia en las vidas de las personas con esqui-zofrenia han encontrado que la relacin con suspsiquiatras, terapeutas y equipos de tratamiento es claveen la mejora 65-67. La terapia de apoyo se considera esen-cial como cimiento para la administracin de todo tipode tratamientos y para los cambios teraputicos 68, 69. Sinembargo, la terapia de apoyo no es inespecfica ni sebasa nicamente en las conversaciones en la consulta.Ms bien parece que su eficacia est mediada por un es-pectro de implicacin personal de esfuerzo por parte delpsiquiatra o terapeuta que son capaces de desarrollar unaalianza y relacin teraputica positiva con el cliente y susfamiliares, a menudo en presencia de una pasividad con-siderable, falta de conciencia de la enfermedad y una faltade cooperacin.

Las terapias psicosociales efectivas en la esquizofreniarequieren competencias por parte del psiquiatra o del te-rapeuta en la bsqueda activa del cliente (outreach) y desu familia; la resolucin de los problemas que surgen enla vida cotidiana incluidos tratamientos enrgicos in vivo,un enfoque directivo, pero basado en la empata y com-pasin por parte del terapeuta que, cuando sea apropia-do, se sirve de sus propias experiencias en la vida y seabre a su paciente como ejemplo para el enfermo, y elnimo y la educacin de la persona y su familia con res-pecto al uso correcto de los antipsicticos y el tratamien-

to psicosocial 70. La importancia que tiene la terapia deapoyo en el proceso de recuperacin ha sido corroboradapor algunos estudios aleatorizados y bien controlados delarga duracin que han demostrado tasas reducidas derecidivas y un mejor funcionamiento social 71, 72. Pruebasadicionales se consiguen de las historias en primera per-sona de los individuos que se han recuperado de la esqui-zofrenia, que atribuyen una parte de su xito a la relacinque tienen con su terapeuta 73.

En lnea con la literatura referente a los beneficios queofrece la terapia de apoyo en la esquizofrenia, 21 sujetos(91%) incluidos en nuestra muestra reciban algn tipode psicoterapia en el momento de entrevistarse. Diecio-cho participantes (78%) refirieron que la disponibilidadde psiquiatras y terapeutas que les apoyaban y les aporta-ban su ayuda profesional cuando la necesitaban era unfactor que contribua a su recuperacin. La mayora delos sujetos opinaba que su terapeuta era altamente cuali-ficado/a y que saba escuchar, se mostraba educado/a yresponda a sus preocupaciones y necesidades. Estas des-cripciones hechas por nuestros pacientes iban acompaa-das de su impresin de que el tratamiento que recibanestaba impulsado por sus propias metas personales en lavida y que se centraban en mantener y mejorar su nivelde funcionamiento y en la calidad subjetiva de vida.

Factores neurocognitivos en la previsin de recuperacin

Se ha identificado el funcionamiento neurocognitivocomo correlato y factor pronstico del aprendizaje socialy el resultado del papel de utilidad en la esquizofrenia.Por ejemplo, las medidas de memoria de trabajo, la vigi-lancia y el procesamiento perceptivo precoz se encontra-ban entre los mejores factores pronsticos delfuncionamiento laboral tras un ao de tratamiento am-bulatorio en los jvenes con esquizofrenia de comienzoreciente 74. Las revisiones de la literatura han reveladoque ciertos factores neurocognitivos especficos se asocia-ban con el resultado funcional en tres reas: el resultadoen la comunidad, la resolucin de problemas sociales y laadquisicin de habilidades sociales 75. La memoria verbalsecundaria y funciones ejecutivas, como la formacin deconceptos y la flexibilidad cognitiva, fueron identificadascomo factores pronsticos del funcionamiento en la co-munidad. La memoria verbal secundaria y la vigilanciaresultaron ser factores pronsticos de la resolucin deproblemas sociales. La memoria inmediata y la memoriaverbal secundaria y la vigilancia se asociaban habitual-mente con la adquisicin de habilidades sociales. Deforma parecida, los pacientes esquizofrnicos que pre-sentaban un buen rendimiento ocupacional tenan mejo-res resultados que los que tenan un mal rendimiento



ocupacional en la Wisconsin Card Sorting Task, una prue-ba de funcionamiento ejecutivo, as como en varias me-didas de memoria verbal secundaria, pero no en unavariedad de otras medidas neurocognitivas 76. A medidaque va creciendo la investigacin en este campo, se prevla identificacin de enlaces ms especficos entre los fac-tores neurocognitivos seleccionados y las reas focales delfuncionamiento psicosocial.

Una de las vas ms prometedoras para aumentar lasexpectativas de recuperacin de la esquizofrenia se en-cuentra en las medicaciones antipsicticas atpicas que,debido a sus efectos saludables sobre la neurocognicin ysu menor neurotoxicidad, permiten a las personas quepadecen esquizofrenia cumplir mejor con sus regmenesfarmacolgicos y participar ms activamente en la reha-bilitacin psiquitrica 77. Otra lnea nueva de investiga-cin es la educacin cognitiva compensatoria, un campoen el que ya varios trabajos han documentado la maleabi-lidad al entrenamiento de las alteraciones cognitivas aso-ciadas a la esquizofrenia 78. Una estrategia alternativa hasido la de compensar los deterioros cognitivos a travs deuna formacin sistemtica de habilidades sociales muyestructurada, con el apoyo del empleo y programas deaprendizaje social que parecen ser capaces de superar losobstculos planteados por los dficit neurocognitivos enla determinacin de los resultados teraputicos 79, 80.

Como primer paso en la identificacin de los correla-tos neurocognitivos de la recuperacin de la esquizofre-nia, administramos una serie de pruebas neurocognitivasa nuestra muestra de sujetos recuperados. Los dominiosevaluados incluan el aprendizaje verbal, el funciona-miento ejecutivo, la fluidez verbal, la memoria verbaloperativa, la vigilancia y habilidades visuales perceptivas.Se compararon las puntuaciones de los sujetos recupera-dos con los resultados normativos de muestras de las co-munidades de edades y nivel de educacin parecidos.Nuestros sujetos recuperados mostraron un funciona-miento normal o casi normal en las pruebas de funciona-miento ejecutivo (Wisconsin Card Sort Test), memoriaverbal operativa (Auditory Consonant Trigrams) y habili-dades visualperceptivas (Rey-Osterreith Complex FigureTest). Por el contrario, nuestros sujetos recuperados rin-dieron a un nivel de hasta una desviacin estndar pordebajo de los niveles normativos en el aprendizaje verbal(California Verbal Learning Test), fluidez verbal (Contro-lled Oral Word Fluency) y procesamiento visual precoz(Span of Apprehension).

Estos hallazgos sugieren que nuestros sujetos recupera-dos pueden haber adquirido los conocimientos y las ha-bilidades necesarias para un buen ajuste en la comunidadal ajustar la velocidad de aprendizaje en el colegio y en si-tuaciones laborales y as fueron capaces de compensar sumenor velocidad de aprendizaje en las reas de aprendi-zaje verbal y fluidez verbal y de procesamiento visual.

Uno de los sujetos que tena un buen funcionamientocomo profesor de educacin primaria, por ejemplo, nosrelat que tomaba muchos apuntes e incluso grababa lasconferencias en la universidad para despus revisar y es-tudiar repetidamente para poder dominar el material.Otra persona describi su trabajo en el que introducadatos informticos en una empresa financiera como me-diante aprendizaje y memoria procedimental, tareas re-petitivas que se pueden realizar con una carga sobre elaprendizaje verbal intencionado y las capacidades deatencin.

De esta manera, a pesar de las limitaciones de nuestrametodologa, nuestros hallazgos eran coherentes con losanteriores que mostraban una relacin entre la memoriaverbal y el funcionamiento ejecutivo por un lado, y elfuncionamiento en la comunidad por otro en personascon esquizofrenia. Si bien nuestra pequea muestra des-cartaba una separacin estadstica de las relaciones entrefunciones neurocognitivas especficas y las habilidadesinstrumentales especficas, como ancdota, varios denuestros sujetos que utilizaban altos niveles de habilida-des sociales en sus puestos de trabajo y crculos de amis-tad s que sacaron buenos resultados en las pruebas devigilancia, as como de la memoria verbal inmediata y se-cundaria.

Presencia de sntomas negativos en la prediccinde la recuperacin

Una conclusin constante de los artculos revisados hasido que los sntomas negativos o la presencia del sndro-me deficitario se asociaban a un mal resultado, a altera-ciones cognitivas y a incapacidad funcional en losdominios social y laboral 81-84. Por ejemplo, los resulta-dos a largo plazo en los dominios de hospitalizacin, em-pleo, funcionamiento social y el resultado global fueronsignificativamente peores entre los pacientes con sndro-me deficitaria que entre aquellos individuos con esquizo-frenia no deficitario en el Chestnut Lodge Follow UpStudy85. Varios estudios transversales han encontradouna asociacin entre sntomas negativos y disfuncionesmarcadas del lbulo frontal 86-88. Es ms, un estudio lon-gitudinal de 5 aos de duracin de individuos con esqui-zofrenia de comienzo reciente mostr que las mejoras delos sntomas negativos estaban correlacionadas con me-joras en el resultado de las pruebas neurocognitivas 89, loque sugiere que estos dominios se solapan como factorespronsticos de recuperacin.

El ajuste social y ocupacional puede resultar ser espe-cialmente susceptible a la influencia de los sntomas ne-gativos, en parte porque los sntomas negativos sedefinen como dficit en la conducta interpersonal relati-va a las expectativas sociales. De forma emprica, los ni-



veles de sntomas negativos se han correlacionado con elgrado de discapacidad en el funcionamiento en el rol so-cial y ocupacional en la esquizofrenia de comienzo re-ciente 90, 91 y en la esquizofrenia crnica 92, 93. Si bien esverdad que la formacin intensiva en las habilidades so-ciales puede tener efectos duraderos y sustanciosos en lossntomas negativos 94, hasta la fecha, no se ha documen-tado ningn frmaco ni tratamientos psicosociales comoefectivos en la resolucin del sndrome deficitario.

Antecedentes premrbidos como pronstico de recuperacin en la esquizofrenia

Una amplia evidencia de investigacin de seguimientoapoya la nocin de que el deterioro que se observa en laesquizofrenia ocurre en los primeros meses y aos des-pus del comienzo de la enfermedad, seguido de una es-tabilizacin del funcionamiento que puede o no irseguido de una mejora gradual en las fases ms tardasdel trastorno 83, 95, 96. Es difcil decir qu proporcin delos clientes se recuperarn porque parece que predominauna gran heterogeneidad de resultados y porque un buenresultado, definido como una alteracin leve o recupera-cin, puede variar entre el 21% y el 68% 83. Hay un con-senso entre numerosas revisiones de estudios de laesquizofrenia con largos perodos de seguimiento quehan implicado variables premrbidas especficas comopronsticas del resultado 83, 95, 97. Los factores premrbi-dos que sirven de indicadores pronsticos de un mal re-sultado incluyen: ser hombre (frente a ser mujer), edadde comienzo precoz, comienzo insidioso, malos antece-dentes laborales, nivel bajo de ajuste social premrbido yun prdromo prolongado. Se desconoce hasta qu puntoel tratamiento y la rehabilitacin, de forma continuada yglobal, as como hechos a la medida de la fase del trastor-no en la que se encuentra cada individuo, pueden com-pensar estas caractersticas premrbidas del paciente. Sinembargo, se ha visto que la formacin en habilidades so-ciales en rgimen de dos veces por semana durante unmnimo de 6 meses mejora significativamente la compe-tencia social segn cuantificaciones hechas en situacionessimuladas y ajuste social en la comunidad 98.

Uno de los factores de vulnerabilidad importantes, quecon toda probabilidad est relacionado con las anomalasgenticas y del neurodesarrollo con base biolgica queestn presentes en las personas con esquizofrenia, es elfuncionamiento social premrbido. El pronstico de re-cuperacin entre las personas que posteriormente desa-rrollan esquizofrenia es mucho ms positivo cuando suajuste premrbido haya sido mejor en la escuela, en eltrabajo y en las relaciones con sus compaeros. Estafuente de vulnerabilidad o resistencia (resilience) 99 puedeverse influida mediante la formacin sistemtica de estos

individuos en habilidades sociales y de vida independien-te. Se ha visto que as se puede aumentar el nivel de com-petencias sociales y capacidad de afrontamiento enindividuos con esquizofrenia despus del comienzo de suenfermedad 31, 100-102. El refuerzo de la competencia so-cial de los clientes a travs de programas estructurados yapropiados de formacin lleva por tanto a una mayorproteccin contra la discapacidad y mala adaptacin que,de otra forma, disminuira su actividad social y su cali-dad de vida.

Aunque no se valor el funcionamiento premrbidode los sujetos recuperados de nuestra muestra, su nivelde educacin puede servir como medida que sustituye aesta variable. Diecisis sujetos (70%) se haban graduadoen la universidad antes de enfermar. El 13% (n= 3) habacompletado dos aos de estudios universitarios antes delcomienzo de su enfermedad. Tres de los otros cuatro su-jetos tenan un empleo de jornada completa cuando ex-perimentaron sntomas psicticos por primera vez. Enconjunto, parece que casi todos los sujetos recuperadosestaban funcionando en niveles casi normales antes delcomienzo de su trastorno psictico y por lo tanto de-muestra la importancia que tiene un buen funciona-miento premrbido en el pronstico de recuperacin.

Acceso a tratamiento global, coordinado y continuo

Se demostr la contribucin que hace el tratamientocontinuo, global, basado en el cliente y coordinado paraconseguir buenos resultados en la esquizofrenia crnicaen un estudio de seguimiento de larga duracin en el quese compar una muestra de clientes con diagnsticosprecisos de esquizofrenia del estado de Vermont con unacohorte similar en el estado de Maine 23, 24. Mientras queel estado de Vermont estableci un sistema bien articula-do de tratamiento accesible con una relacin flexible conlas necesidades de los clientes con esquizofrenia a princi-pios de la dcada de los sesenta, el estado de Maine noactu del mismo modo. Las cohortes de clientes esquizo-frnicos crnicos de estos dos estados se emparejaronmeticulosamente para edad, educacin, factores demo-grficos y duracin y gravedad de la enfermedad durantelos perodos iniciales de tratamiento. La recuperacin,definida como la remisin de sntomas psicticos y unapuntuacin de al menos 70 en la Global Assessment Scale(Escala de Evaluacin Global), se produjo dos veces msen el grupo de Vermont que en el de Maine.

Para completar los hallazgos derivados de las muestrasde Vermont y Maine, las revisiones de los tratamientospsicosociales en combinacin con medicacin antipsic-tica para la esquizofrenia han identificado otros estudioscon ndices de recidivas de cero y mejores tasas de fun-



cionamiento social cuando los servicios globales, conti-nuos y bien coordinados eran accesibles y utilizados porlos pacientes con un diagnstico meticuloso de esquizo-frenia 103-105. Uno de estos estudios, realizado por Ho-garty et al 106, 107, asign a los pacientes con esquizofreniade forma aleatoria a uno de 4 grupos: a) medicacin an-tipsictica adecuada; b) medicacin ms formacin en lashabilidades sociales; c) medicacin y psicoeducacin fa-miliar, o d) medicacin, formacin en las habilidades so-ciales y psicoeducacin familiar. Los ndices de recidivaen el primer ao para los primeros tres grupos eran del40%, 21% y 19%, respectivamente. Lo que es interesantees que ni uno solo de los sujetos en el grupo que recibi lostres tratamientos experimentaron una recada en el primerao de tratamiento 106. No resulta sorprendente, ya que amedida que los tratamientos psicosociales se iban redu-ciendo y se retiraron durante el segundo ao, los ndicesde recadas empezaron a acercarse a los ndices observadosen sujetos en la condicin teraputica que se basaba exclu-sivamente en el tratamiento farmacolgico 107.

Algunas agencias de salud mental con financiacin p-blica han desviado su enfoque hacia uno de tarifas porpersona para el tratamiento psiquitrico y rehabilitacinpara personas con esquizofrenia. Adems de la interven-cin en casos de crisis, los servicios de apoyo se basan enla comunidad, medicacin y otros tratamientos psiqui-tricos, y algunos de estos programas ahora se sirven delempleo de transicin y con apoyo, viviendas tuteladas,formacin en habilidades sociales, educacin para la fa-milia y un nfasis importante en la autoayuda y activida-des sociales y laborales llevadas por los usuarios. Estosnuevos desarrollos, incluido el Assertive Community Tre-atment (Tratamiento Asertivo Comunitario) 108, la utili-zacin de los servicios basados en la evidencia porequipos con las competencias profesionales requeridas109, la Colorado Health Networks (las redes sanitarias deColorado) 110 y las Integrated Service Agencies (las agen-cias de servicios integrados) patrocinado por el Departa-mento de Salud Mental del Condado de Los ngeles 111,auguran un mayor ndice de recuperacin para los parti-cipantes que padecen esquizofrenia.

Si bien no se procedi a realizar una confirmacin sis-temtica de hasta qu punto nuestros participantes en elestudio piloto recibieron un tratamiento bioconductualde alta calidad, las respuestas de los sujetos aportaronuna indicacin de que haban recibido un tratamientocontinuo y global. Por ejemplo, 21 (91%) de los sujetosrefirieron haber estado bajo tratamiento psiquitrico entodo momento desde el comienzo de su enfermedad.nicamente dos (8,7%) participantes dijeron que habapasado alguna vez hasta dos meses sin medicacin antip-sictica. Es notable que estos dos sujetos fueron los ni-cos en la muestra que haban tenido ms de dos ingresospsiquitricos a lo largo de la evolucin de su enfermedad.

Tal y como se ha indicado en un epgrafe anterior, 21(91%) sujetos reciban tratamiento psicofarmacolgico ypsicoteraputico en el momento de entrevistarse para elestudio. 11 (47,8%) haban recibido formacin en habili-dades sociales, 13 (56,5%) refirieron que sus familiares ohaban participado en un programa de psicoeducacin o pertenecan a la National Alliance for the Mentally III, 6(26%) haban participado en rehabilitacin ocupacionaly 14 (61%) haban asistido a uno o ms grupos de auto-ayuda. En total, los pacientes refirieron que los trata-mientos que recibieron eran buenos o excelentes.

ConclusinDesde los tiempos de Kraepelin, la recuperacin de la

esquizofrenia se ha considerado como un fenmeno ra-ro o incluso, imposible 112. Sin embargo, estudios re-cientes han documentado casos de recuperacinsintomtica y social de la esquizofrenia en personas quesufren su primer episodio de psicosis y en otras despusde muchos aos de enfermedad. Informes personales derecuperacin, aunque solo hayan sido anecdticos, hanaparecido de forma regular en revistas como el Schizoph-renia Bulletin, Psychiatric Services, Psychiatric Rehabilita-tion Journal y Psychiatric Rehabilitation Skills. Estasfuentes convergentes de informacin sugieren que la es-quizofrenia sigue una evolucin heterognea que puedellevar a una remisin sostenida de los sntomas y la vuel-ta a niveles premrbidos de funcionamiento, sobre todocuando son accesibles servicios globales, basados en laevidencia, continuos, coordinados y orientados a losusuarios.

Un participante en nuestro estudio piloto dijo, Acabode cumplir mis 30 aos de trabajo a tiempo completo co-mo ingeniero y tcnico informtico en la misma empre-sa. Me han dado valoraciones buenas de personal ydisfruto con lo que hago en mi trabajo. He recibido tra-tamiento constante para la esquizofrenia durante ms de24 aos y he podido encontrar a psiquiatras que me escu-chan y me ayudan a encontrar medicaciones que no sontxicas. Mi matrimonio ha sido muy feliz, aunque no te-nemos hijos. Acabo de terminar mi formacin para serviren un NIMH Initial Review Committee (Comit de Revi-sin Inicial del Instituto Nacional de Salud Mental) paraevaluar becas de investigacin y me ha satisfecho mi tra-bajo a favor de la investigacin en el capitolio con inves-tigadores, personas de apoyo de los familiares y pacientesrecuperados. Supongo que todo es posible.

El reconocimiento de la existencia de la recuperacinde la esquizofrenia es el primer paso en el estudio del fe-nmeno de manera emprica. Si bien se han propuestodistintos marcos para la conceptualizacin de la recupe-racin de la esquizofrenia 113, 114, hasta la fecha, no han



generado estudios impulsados por hiptesis porque ladefinicin de la recuperacin de estos marcos no ha teni-do la claridad ni especificidad necesarias. Para facilitar lainvestigacin futura en este campo, hemos planteado unadefinicin operativa de la recuperacin de la esquizofre-nia que se encuentra dentro del rango de funcionamientonormal en los dominios de la sintomatologa, actividadlaboral o acadmica, vida independiente y relaciones so-ciales. Reconocemos que nuestra definicin categricabasada en criterios no es la nica manera de medir la re-cuperacin de manera fiable. De hecho, hay que alentarlos enfoques alternativos para operativizar la recupera-cin, incluidos aquellos que perciben de la recuperacincomo un punto o rango de puntos en un continuo y losque usan otros dominios distintos a los que hemos in-cluido nosotros.

Adems, hemos enumerado 10 factores relacionadoscon la recuperacin y hemos aportado evidencia del pa-pel que desempean en el proceso de recuperacin. En lafigura 1, presentamos estos factores con los enlaces pro-puestos entre ellos que pueden ser heursticos en la pro-mocin de la investigacin que comprueba hiptesis. Sinembargo, hay que reconocer que la mayora de la eviden-cia para el papel de estos factores de la recuperacin sebasa en correlaciones y no es experimental. Como tal, laevidencia disponible no puede probar la direccin de la

causalidad. Solamente los estudios para comprobar hip-tesis, sobre todo los estudios clnicos prospectivos, de lar-ga duracin, aleatorizados y controlados que manipulanlas variables dentro de cada factor son capaces de esclare-cer el significado etiolgico de nuestros 10 factores puta-tivos asociados a la recuperacin.

Una de las maneras ms productivas de progresar en lainvestigacin y en el conocimiento de los factores rela-cionados con la recuperacin es mediante el diseo deestudios intervencionistas aleatorizados y controladoscon asesores ciegos que intentan modificar uno o msde los factores en el sentido de favorecer la recuperacin.Dichos estudios permitiran a los investigadoresdeterminar si las intervenciones basadas en hiptesis danlugar a mayor nmero de individuos que satisfagan loscriterios de recuperacin que los sujetos en condicionesde comparacin o de control que no haban recibido di-cha intervencin. Existe una abundancia de intervencio-nes, tanto farmacolgicas como psicosociales, que soncandidatos excelentes para ser empleadas en este tipo deestudio: la formacin en las habilidades sociales; psicoe-ducacin familiar y formacin en la comunicacin; ha-bilidades de resolucin de problemas y de afrontamiento;empleo tutelado; tratamiento asertivo comunitario; pro-gramas de autoayuda como los clubes psicosociales; an-tipsicticos atpicos, incluida la clozapina, y terapia

Rehabilitacin psicosocial 2004; 1(1):12-29 25Fig 1. Factores relacionados con la recuperacin, con los vnculos propuestos para aspectos relevantes de la recuperacin.

Apoyofamiliar

Buenaneurocognicin

Buen ajustepremrbido

Pocossntomasnegativos

Alianzateraputica de

apoyo ycolaboracin

Ausenciade abuso desustancias

Buenarespuestainicial a

antipsicticos

Serviciosglobales,

continuos,coordinados ybasados en los

usuarios

RECUPERACIN

Cumplimientocon el

tratamiento

Duracin brevede psicosis no

tratada

Trabajoo empleo Remisinde los

sntomas

Vidaindependiente

Relacin con los

compaeros


cognitivoconductual. Las combinaciones de estas inter-venciones, cuando se organizan y administran dentro deun programa integrado de servicios, sern ms producti-vas para su investigacin y evaluacin, ya que reflejanms estrechamente las prioridades que los organismospblicos otorgan cada vez ms al tratamiento y rehabili-tacin de las personas con esquizofrenia.

En los ltimos aos, se han documentado los trata-mientos basados en la evidencia y los modos de repartode servicios por el impacto favorable que ejercen en laspersonas con esquizofrenia. Por desgracia, la investiga-cin basada en becas rara vez permite los estudios de in-tervencin de larga duracin que se van a necesitar paraavanzar en nuestros conocimientos acerca de las varia-bles que contribuyan a la recuperacin de la esquizofre-nia. Por lo tanto, uno de los impedimentos que ha deeliminarse para progresar es la renuencia del NIMH yotros organismos responsables de otorgar subvencionespara patrocinar ensayos de tratamiento prospectivos delarga duracin. En la actualidad, hacen falta esfuerzoshercleos por parte de los clnicos cientficos carismti-cos para organizar los estudios de larga duracin de la re-cuperacin; un ejemplo de esto es el Optimal TreatmentProject (Proyecto de Tratamiento ptimo) liderado porIan Falloon en varios pases de Europa y Oceana 115.Una vez que se pueda disponer de subvenciones para estetipo de trabajo, se podr proceder a evaluarlos en trmi-nos del impacto que pueden tener sobre los factores quese consideran importantes para mejorar los ndices de re-cuperacin y tambin por el impacto ms distal que pue-dan ejercer sobre los resultados de recuperacin.

Con los factores enumerados en la figura 1 inspirandoeste tipo de investigacin, podemos empezar a considerarel papel de la recuperacin cognitiva compensatoria paranormalizar la memoria verbal, funcionamiento ejecutivo,memoria operativa y la vigilancia 116-118. De entre laspersonas con esquizofrenia cuyas funciones cognitivasestn normalizadas, cuntas van a poder satisfacer loscriterios de recuperacin?

Est claro que el apoyo familiar es susceptible al refuer-zo mediante las intervenciones psicoeducativas familia-res; el funcionamiento social premrbido puede versemitigado por la formacin en habilidades sociales; se hademostrado que el abuso de sustancias responde a pro-gramas bioconductuales globales que integran tratamien-tos para la enfermedad mental y para el abuso desustancias de forma concurrente; los sntomas negativossecundarios se pueden aliviar con los frmacos antipsic-ticos atpicos y formacin en habilidades sociales, y existetoda una variedad de mtodos basados en la evidenciapara mejorar el cumplimiento con el tratamiento 119-121.

Se espera que al promulgar unos criterios y definicionesde recuperacin operativos, se podr promocionar la in-vestigacin que va a ayudarnos a comprender la naturale-

za de la recuperacin, as como el proceso mediante elcual se produce una recuperacin de la esquizofrenia. Enltima instancia, lo que aprendamos de los individuosque se han recuperado de la esquizofrenia debe servir pa-ra que podamos desarrollar intervenciones diseadas paramejorar la probabilidad de una recuperacin o una mejo-ra an mayor aunque no se llegue a la recuperacin, paraaquellos individuos con esquizofrenia que siguen sufrien-do los estragos que conlleva este trastorno. La mejora delndice de recuperacin de la esquizofrenia contribuir engran medida a eliminar el estigma asociado a esta enfer-medad, a reducir la carga emocional que supone para lasfamilias y aligerar el peso econmico que representa la es-quizofrenia para las comunidades, estados y para el pas.

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2004 - Liberman R y Kopellwicz a. Un Enfoque Empírico Recuperación Esquizofrenia - Definir La...

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